肥胖病的營養(yǎng)治療課件

肥胖癥的營養(yǎng)治療李百花中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查

——超重與肥胖（2002年）超重和肥胖患病率呈明顯上升趨勢成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)人數(shù)分別為2.0億和6000多萬大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30.0%和12.3%，兒童肥胖率已達(dá)8.1%與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%。動物性食物的人均每日消費(fèi)區(qū)域1992年2002年城市210克248克農(nóng)村69克126克肥胖癥的營養(yǎng)治療肥胖癥是一組常見的、古老的代謝性疾病，當(dāng)人體進(jìn)食能量多于消耗能量時，多余能量以脂肪形式儲存于體內(nèi)，使體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。超重和肥胖癥會引發(fā)一系列健康、社會和心理問題。已有證據(jù)表明超重和肥胖癥是心血管病、糖尿病、某些癌癥和其它一些慢性疾病的重要危險因素。在我國，肥胖人數(shù)日益增多，肥胖已經(jīng)成為不可忽視的嚴(yán)重威脅國民健康的危險因素。能量平衡能量需要量與能量攝入的動態(tài)平衡能量消耗基礎(chǔ)代謝（basalmetabolism）體力活動（physicalactivity）食物特殊動力作用（specificdynamicaction）對于兒童、孕婦和乳母，能量消耗還包括滿足組織生長和分泌乳汁的需要肥胖（Obesity)

肥胖定義:

指體內(nèi)脂肪過量儲存，與其它組織失去正常比例的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞增多和（或）細(xì)胞體積增大，即全身脂肪組織塊增大，是一種由多因素導(dǎo)致的慢性代謝性疾病。一、肥胖癥的分類

按發(fā)病機(jī)制及病因，肥胖癥可分為單純性和繼發(fā)性兩大類：（一）單純性肥胖癥無內(nèi)分泌分疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因，占95%以上，根據(jù)發(fā)病年齡及脂肪組織病理又可分二型：一、肥胖癥的分類2.獲得性肥胖癥（成年起病型肥胖癥）其特點(diǎn)為：（1）起病于20-25歲，由于營養(yǎng)過度及遺傳因素而肥胖；（2）以四肢肥胖為主，脂肪細(xì)胞呈單純肥大而無明顯增生；（3）飲食控制和運(yùn)動的療效較好，胰島素的敏感性經(jīng)治療可恢復(fù)正常。一、肥胖癥的分類1.腹部型肥胖（向心性肥胖、蘋果型肥胖、內(nèi)臟型肥胖）：脂肪主要分布在腹部的皮下以及腹腔內(nèi)，四肢則相對較細(xì)；2.臀部型肥胖（梨型肥胖）：脂肪主要分布在臀部和腿部。一般來說，腹部型肥胖者并發(fā)癥的發(fā)生率比臀部型高，但與非肥胖者相比，臀部型肥胖仍然對人體有不利的影響。按發(fā)病年齡分類早期肥胖——胎兒后期至4歲左右晚期肥胖——4歲以后二、肥胖癥的病因

（一）內(nèi)在因素1.遺傳因素動物實(shí)驗(yàn)和人類流行病學(xué)研究表明，單純性肥胖可呈一定的家族傾向。肥胖的父母常有肥胖的子女；父母體重正常者，其子女肥胖的機(jī)率約10%，而父母中1人或2人均肥胖者，其子女肥胖機(jī)率分別增至50%和80%，但未確定遺傳方式。對肥胖者收養(yǎng)子女患病情況有類似家庭聚集情況。二、肥胖癥的病因遺傳因素是肥胖的易發(fā)因素，肥胖是多基因遺傳、多后天因素的疾病2.瘦素又稱脂肪抑制素，是肥胖基因所編碼的蛋白質(zhì)，由脂肪細(xì)胞合成和分泌的一種激素。瘦素對機(jī)體能量代謝和肥胖的發(fā)生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘腦的攝食中樞，產(chǎn)生飽食感而抑制攝食行為；另一方面瘦素廣泛作用于肝臟、腎臟、腦組織、脂肪組織等的瘦素受體，使其活躍，增加能量消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在內(nèi)源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。二、肥胖癥的病因3.胰島素抵抗表現(xiàn)為高胰島素血癥，使食欲旺盛，進(jìn)食量大，促進(jìn)脂肪的合成和積蓄。4.脂肪組織的變化一般認(rèn)為脂肪細(xì)胞數(shù)目的逐漸增多與年齡增長及脂肪堆積程度有關(guān)，很多從兒童時期開始肥胖的人，成年后體內(nèi)脂肪細(xì)胞的數(shù)目就會明顯增多；而緩慢持續(xù)的肥胖則既有脂肪細(xì)胞的肥大又有脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多，一個肥胖者的全身脂肪細(xì)胞可比正常人體脂肪細(xì)胞增加3倍以上。二、肥胖癥的病因人體脂肪組織有白色脂肪組織和褐色脂肪組織之分。白色脂肪組織是一種儲能組織，將過剩的能量轉(zhuǎn)化為甘油三脂儲存在脂肪細(xì)胞，可以無限儲存，白色脂肪細(xì)胞的大小隨儲存的脂肪量而變化；褐色脂肪組織是一種產(chǎn)能器官，當(dāng)攝食和寒冷環(huán)境下，褐色脂肪細(xì)胞中的脂肪燃燒功能。肥胖人的褐色脂肪組織功能低下。二、肥胖癥的病因進(jìn)食行為：也是影響肥胖癥發(fā)生的重要因素，不吃早餐常常導(dǎo)致其午餐和晚餐時攝入的食物較多，無論是男性還是女性，進(jìn)餐次數(shù)較少的人發(fā)生肥胖的機(jī)會和程度高于進(jìn)餐次數(shù)稍多的人；快餐食品往往富含高脂肪和高能量；進(jìn)食速度一般較快；進(jìn)食行為不良：如經(jīng)常性的暴飲暴食、夜間加餐、喜歡零食，在家備餐量往往超出實(shí)際需要較多。二、肥胖癥的病因2.體力活動過少：隨著現(xiàn)代交通工具的日漸完善，職業(yè)性體力勞動和家務(wù)勞動量減輕，人們處于靜態(tài)生活的時間增加。不愛活動；坐著看電視；某些人因肢體傷殘或患某些疾病；某些運(yùn)動員在停止經(jīng)常性鍛煉后末能及時相應(yīng)地減少其能量攝入。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理

肥胖病本身的癥狀多為非特異性癥狀，涉及多個系統(tǒng)，牽涉到臨床各個?？?。多數(shù)癥狀與肥胖病的嚴(yán)重程度和年齡有關(guān)。主要由機(jī)械性壓力和代謝性紊亂兩方面所引起，并導(dǎo)致了許多并發(fā)癥。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理（一）一般表現(xiàn)1.氣喘：氣喘是超重者的常見癥狀和特有主訴，由于肥胖常導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性壓迫，患者往往感覺呼吸困難，同時代謝率升高也使患者需要吸入更多的氧氣，排出更多的二氧化碳，因此就像負(fù)重行走一樣。另外肥胖易導(dǎo)致原有呼吸系統(tǒng)疾病加重、呼吸道感染，特別是手術(shù)后感染機(jī)會明顯增多。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理（二）內(nèi)分泌代謝紊亂近期研究表明，脂肪細(xì)胞不僅僅是脂肪庫，而且還可作為內(nèi)分泌細(xì)胞，生成某些激素，也可作為許多激素的靶細(xì)胞。肥胖患者的激素作用模式有所改變，尤其是腹內(nèi)脂肪過多積聚者。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理1.高胰島素血癥胰島素抵抗與肥胖者有關(guān)，尤其是腹部脂肪量增加明顯的患者，表現(xiàn)為高胰島素血癥。特定器官或組織的抗胰島素性不同，可能是造成局部脂肪堆積的原因，腹內(nèi)脂肪對胰島素敏感性相對較差被認(rèn)為是中心性脂肪堆積的原因。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理2.對生殖激素分泌的影響體脂過多尤其是腹部肥胖與排卵功能障礙、雄性激素過多。肥胖者雄烯二酮及睪酮濃度通常增加，而性激素結(jié)合蛋白（SHBG）濃度卻降低，血漿雌酮與雌二醇之比也顯著升高，激素的平衡失調(diào)。文獻(xiàn)報導(dǎo)中度肥胖與多囊卵巢綜合征的發(fā)生有關(guān)，肥胖者常有月經(jīng)紊亂，體重恢復(fù)正常上述癥狀改善。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理3.紫紺隨缺氧加重而加重，動脈血氧飽和度可降到80％以下，二氧化碳分壓增高可達(dá)到60mmHg～70mmHg；4.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多，血液粘度增加；5.肌攣縮由于肌肉缺血缺氧而導(dǎo)致；

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理6.中心靜脈壓增高，心臟擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，肝腫大，下肢浮腫，肺動脈壓力增加；7.肺活量降低，肺順應(yīng)性降低，阻力增加，生理性死腔增加；8.心功能檢查心排血量正?；蛟黾印?/p>

四、肥胖癥的診斷

（一）體重指數(shù)（BMI），是較常用的指標(biāo)。BMI=體重（kg）/身高（m）2表1WHO成年人BMI分級標(biāo)準(zhǔn)（1997年）分類BMI（kg/m2）發(fā)病危險體重過低<18.5高（非肥胖相關(guān)疾?。┱７秶?8.5-24.9平均水平超重≥25

肥胖前期25-29.9增加Ⅰ度肥胖30-34.9中等Ⅱ度肥胖35-39.9嚴(yán)重Ш度肥胖≥40極為嚴(yán)重表2亞太地區(qū)肥胖及意義的重新定義（1999年）分類BMI（kg/m2）發(fā)病危險體重過低<18.5高（非肥胖相關(guān)疾病）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23

肥胖前期23-24.9增加Ⅰ度肥胖25-29.9中等Ⅱ度肥胖≥30嚴(yán)重表3、中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系分類體重指數(shù)（kg/m2）

男：<85女：<80腰圍（cm）男：85-95女：80-90

男：≥95女：≥90體重過低**<18.5———體重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集**體重過低可能預(yù)示有其他健康問題四、肥胖癥的診斷BMI有其局限性：1、對肌肉很發(fā)達(dá)的運(yùn)動員或有水腫的病人，體重指數(shù)值可能過高估計(jì)其肥胖程度；2、老年人的肌肉組織與其脂肪組織相比，肌肉組織的減少較多，計(jì)算的體重指數(shù)值可能過低估計(jì)其肥胖程度。一般來說相等BMI值女性的體脂百分含量一般大于男性。

四、肥胖癥的診斷（二）腰圍（WC）及腰臀比（W/H）腰圍是指腰部周徑的長度，目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡單、實(shí)用的指標(biāo)。評價腹型肥胖的腰圍切點(diǎn)性別腰圍（cm）WHO亞洲中國男>102>90>85女>88>80>80預(yù)防TG、BP、DM四、肥胖癥的診斷（三）理想體重（kg）=身高（cm）-105，實(shí)際體重超過理想體重的20%者為肥胖；超過理想體重10%-20%之間者為超重。（四）體脂率（%）指體內(nèi)的脂肪含量占身體重量的百分比?？捎脤ｉT的儀器測量，正常成人男性的體脂率>25%，正常成人女性的體脂率>30%，即可視為肥胖。％BF隨年齡變化年齡段男性女性出生12%12%6m25%25%青春期前(10Y)15%~18%15%~18%18Y15%~18%20%~25%成年期15%~20%20%~25%以％BF判定超重與肥胖超重或肥胖男性女性超重20％~25％25％~30％輕度肥胖25％~30％30％~35％中度肥胖30％~35％35％~40％重度肥胖35％~40％~五、肥胖癥的藥物治療

（一）適應(yīng)癥食欲旺盛、餐前饑餓難忍、每餐進(jìn)食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；

五、肥胖癥的藥物治療（二）設(shè)定藥物減重目標(biāo)比原來體重減輕5-10%，最好能逐步接近理想體重；減重后維持低體重不再反彈和增加；使與肥胖相關(guān)癥狀有所緩解，使降壓、降糖、降脂藥物能更好地發(fā)揮作用。

五、肥胖癥的藥物治療（三）減重藥物的選擇1.中樞性作用減重藥：西布曲明（曲美）：作用為抑制中樞對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。抑制5-羥色胺的再攝取可增加飽腹感。劑量：5-10mg/d，3-6個月可減重10kg左右；副作用：口干、失眠、乏力、便秘、月經(jīng)紊亂、心率增快和血壓升高。

五、肥胖癥的藥物治療2.非中樞性作用減重藥：奧利司他（賽尼可）：是一種對腸道胰脂肪酶的選擇性抑制劑。攝入的脂肪中約有1/3因不能被吸收而從腸道排出。劑量為進(jìn)餐前一次口服120mg，3-6個月可減重7-10kg，其最常見的反應(yīng)是使大便量和油脂排出量增加。

六、臨床指標(biāo)

身高、體重、BMI、W/H、體脂率、肝功能、血壓、血脂、血糖、血尿酸

七、肥胖癥的營養(yǎng)治療原則

營養(yǎng)治療是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)，適當(dāng)控制攝入的總能量和增加體力活動，促進(jìn)能量負(fù)平衡，即使在用藥物減肥情況下，二者仍是不可缺少的主要措施。

七、肥胖癥的營養(yǎng)治療原則（一）適當(dāng)限制總能量的攝入：合理的減重膳食應(yīng)在膳食平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總能量，即要滿足人體對各種營養(yǎng)素的需要，又要使能量的攝入低于機(jī)體的能量消耗，讓身體中一部分脂肪氧化以供機(jī)體能量消耗所需。最好使其每天膳食中的能量比原來日常水平減少約1/3，這是達(dá)到降低體重0.5kg/w的一個重要步驟。低能量減重膳食一般設(shè)計(jì)女性1000-1200kcal/d，男性1200-1600kcal/d，或比原來習(xí)慣攝入的能量低300-500kcal/d。避免用極低能量膳食（即能量總攝入低于800kcal/d的膳食），如有需要，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，且應(yīng)適量攝入含維生素A、B2、B6、C和鋅、鐵、鈣等微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。

七、肥胖癥的營養(yǎng)治療原則（二）適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：應(yīng)供給充足的蛋白質(zhì)，占總能量的15-20%，且優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%左右，可適當(dāng)選擇一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的瘦肉類、魚蝦和大豆制品類，在能量負(fù)平衡時，攝入足夠蛋白質(zhì)可以減少人體肌肉等瘦體組織中的蛋白質(zhì)被動用作為能量而被消耗。（三）低脂肪：嚴(yán)格限制脂肪攝入量，應(yīng)占總能量的20-25%，避免吃油膩食物，飲食宜清淡。血脂異常者尤應(yīng)限制富含飽和脂肪和膽固醇的食物，如肥肉、各種動物內(nèi)臟、蛋黃等。

七、肥胖癥的營養(yǎng)治療原則（四）適量的多糖類碳水化合物：應(yīng)占總能量的50-60%，嚴(yán)格限制簡單糖的攝入，以谷類中的淀粉作為碳水化合物的主要來源，多糖類食物具有維持血糖水平的作用，不致使進(jìn)食后血糖升高太快，也不致很快出現(xiàn)低血糖。不吃或少食谷類主食的做法是不可取的。（五）增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重：蔬菜和水果的體積大而能量密度較低，又富含人體必需的維生素和礦物質(zhì)，以蔬菜和水果替代部分其他食物能給人以飽腹感而不致攝入過多能量。

七、肥胖癥的營養(yǎng)治療原則（六）改變膳食的結(jié)構(gòu)和食量：少食油炸食品、少吃鹽（限制鈉的攝入，以免體重減輕時發(fā)生水鈉潴留，對降低血壓及減少食欲有好處）；盡量減少吃點(diǎn)心和加餐，控制食欲，七分飽即可；盡量采用涼拌、蒸、煮、煨、燉、烤和微波加熱的烹調(diào)方法，用少量油炒菜；適當(dāng)減少飲用含糖飲料，養(yǎng)成飲用白水和茶水的習(xí)慣；限制酒的攝入（1g的酒精可產(chǎn)7kcal的能量），進(jìn)食應(yīng)有規(guī)律，不暴飲暴食，也不要漏餐。七、肥胖癥的營養(yǎng)治療原則在飲食控制的同時一定要加強(qiáng)有氧的體力活動和鍛煉。八、病例舉例

患者男性、45歲、身高173cm，體重90kg，單純性肥胖，肝腎功能正常，血脂正常其一日食譜舉例：

餐別內(nèi)容食物重量（g或ml）早餐(7：30)牛奶煮雞蛋全麥面包片牛奶雞蛋富強(qiáng)粉2505050午餐（12：00）米飯醬牛肉熗西蘭花紫菜湯大米瘦牛肉西蘭花紫菜755020010加餐（15：00）西紅柿西紅柿150晚餐（18：30）饅頭熬小米粥涼拌豆腐絲香菇炒油菜富強(qiáng)粉小米豆腐絲油菜香菇50255025010加餐（21：00）柚子柚子200

全日用油全日用鹽

155八、病例舉例蛋白質(zhì)71g(19%)脂肪38g(23%)碳水化合物218g(58%)總能量6262kJ(1498kcal)

歡迎提問!食物選擇及忌食可選擇的食物忌用食物谷類（莜面、蕎面等）高糖、高脂的糕點(diǎn)蜜餞等肉、禽、魚類（適量）肥肉、各種動物脂肪、臘肉奶、蛋類（適量）奶油、全脂奶粉、奶酪蔬菜類（不限）有色的蔬菜含淀粉高的薯類、芋類豆類、尤其豆制品水果類（適量）新鮮水果含糖高的水果、脂肪高的干果、糖制水果罐頭飲料及其它：茶、咖啡含高糖飲料、酒精飲料，巧克力肥胖的治療—其它措施非藥物治療：

針刺療法；艾灸療法；藥物穴位貼療；循經(jīng)點(diǎn)穴推拿；耳穴貼壓；刮痧等。常用減肥藥膳1.健脾利水類：用于肥胖脾虛濕甚者。薏苡仁粥、赤小豆粥、茯苓粥、蘆根粥、冬瓜粥等。例舉冬瓜粥：鮮冬瓜250克，大米100克。

2、降脂消食類用于肥胖膏脂凝聚者。玉米須飲、玉米粥、萊菔子粥、山楂粥、荷葉粥、薏苡仁防風(fēng)粥、澤瀉粥、涼拌芹菜、芹菜炒香菇等。例舉荷葉粥：荷葉一張，大米100克，冰糖少許。3、化痰降脂類杏陳薏苡仁粥、芥菜粥、木耳湯、蘿卜湯等。例舉：薏米杏仁粥：（痰濁內(nèi)盛）薏苡仁30克，杏仁10克，大米100克,冰糖少許食物使體內(nèi)脂肪減少的食物：烏龍茶：多酚和咖啡因咖啡：咖啡因富含卵磷脂的食物：溶解排出脂肪蛋黃、