肥胖病的營(yíng)養(yǎng)治療課件

肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療李百花中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查

——超重與肥胖（2002年）超重和肥胖患病率呈明顯上升趨勢(shì)成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)人數(shù)分別為2.0億和6000多萬(wàn)大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30.0%和12.3%，兒童肥胖率已達(dá)8.1%與1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%。動(dòng)物性食物的人均每日消費(fèi)區(qū)域1992年2002年城市210克248克農(nóng)村69克126克肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療肥胖癥是一組常見(jiàn)的、古老的代謝性疾病，當(dāng)人體進(jìn)食能量多于消耗能量時(shí)，多余能量以脂肪形式儲(chǔ)存于體內(nèi)，使體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和（或）分布異常，體重增加，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。超重和肥胖癥會(huì)引發(fā)一系列健康、社會(huì)和心理問(wèn)題。已有證據(jù)表明超重和肥胖癥是心血管病、糖尿病、某些癌癥和其它一些慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素。在我國(guó)，肥胖人數(shù)日益增多，肥胖已經(jīng)成為不可忽視的嚴(yán)重威脅國(guó)民健康的危險(xiǎn)因素。能量平衡能量需要量與能量攝入的動(dòng)態(tài)平衡能量消耗基礎(chǔ)代謝（basalmetabolism）體力活動(dòng)（physicalactivity）食物特殊動(dòng)力作用（specificdynamicaction）對(duì)于兒童、孕婦和乳母，能量消耗還包括滿足組織生長(zhǎng)和分泌乳汁的需要肥胖（Obesity)

肥胖定義:

指體內(nèi)脂肪過(guò)量?jī)?chǔ)存，與其它組織失去正常比例的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞增多和（或）細(xì)胞體積增大，即全身脂肪組織塊增大，是一種由多因素導(dǎo)致的慢性代謝性疾病。一、肥胖癥的分類

按發(fā)病機(jī)制及病因，肥胖癥可分為單純性和繼發(fā)性兩大類：（一）單純性肥胖癥無(wú)內(nèi)分泌分疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因，占95%以上，根據(jù)發(fā)病年齡及脂肪組織病理又可分二型：一、肥胖癥的分類2.獲得性肥胖癥（成年起病型肥胖癥）其特點(diǎn)為：（1）起病于20-25歲，由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)度及遺傳因素而肥胖；（2）以四肢肥胖為主，脂肪細(xì)胞呈單純肥大而無(wú)明顯增生；（3）飲食控制和運(yùn)動(dòng)的療效較好，胰島素的敏感性經(jīng)治療可恢復(fù)正常。一、肥胖癥的分類1.腹部型肥胖（向心性肥胖、蘋果型肥胖、內(nèi)臟型肥胖）：脂肪主要分布在腹部的皮下以及腹腔內(nèi)，四肢則相對(duì)較細(xì)；2.臀部型肥胖（梨型肥胖）：脂肪主要分布在臀部和腿部。一般來(lái)說(shuō)，腹部型肥胖者并發(fā)癥的發(fā)生率比臀部型高，但與非肥胖者相比，臀部型肥胖仍然對(duì)人體有不利的影響。按發(fā)病年齡分類早期肥胖——胎兒后期至4歲左右晚期肥胖——4歲以后二、肥胖癥的病因

（一）內(nèi)在因素1.遺傳因素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類流行病學(xué)研究表明，單純性肥胖可呈一定的家族傾向。肥胖的父母常有肥胖的子女；父母體重正常者，其子女肥胖的機(jī)率約10%，而父母中1人或2人均肥胖者，其子女肥胖機(jī)率分別增至50%和80%，但未確定遺傳方式。對(duì)肥胖者收養(yǎng)子女患病情況有類似家庭聚集情況。二、肥胖癥的病因遺傳因素是肥胖的易發(fā)因素，肥胖是多基因遺傳、多后天因素的疾病2.瘦素又稱脂肪抑制素，是肥胖基因所編碼的蛋白質(zhì)，由脂肪細(xì)胞合成和分泌的一種激素。瘦素對(duì)機(jī)體能量代謝和肥胖的發(fā)生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘腦的攝食中樞，產(chǎn)生飽食感而抑制攝食行為；另一方面瘦素廣泛作用于肝臟、腎臟、腦組織、脂肪組織等的瘦素受體，使其活躍，增加能量消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在內(nèi)源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。二、肥胖癥的病因3.胰島素抵抗表現(xiàn)為高胰島素血癥，使食欲旺盛，進(jìn)食量大，促進(jìn)脂肪的合成和積蓄。4.脂肪組織的變化一般認(rèn)為脂肪細(xì)胞數(shù)目的逐漸增多與年齡增長(zhǎng)及脂肪堆積程度有關(guān)，很多從兒童時(shí)期開(kāi)始肥胖的人，成年后體內(nèi)脂肪細(xì)胞的數(shù)目就會(huì)明顯增多；而緩慢持續(xù)的肥胖則既有脂肪細(xì)胞的肥大又有脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多，一個(gè)肥胖者的全身脂肪細(xì)胞可比正常人體脂肪細(xì)胞增加3倍以上。二、肥胖癥的病因人體脂肪組織有白色脂肪組織和褐色脂肪組織之分。白色脂肪組織是一種儲(chǔ)能組織，將過(guò)剩的能量轉(zhuǎn)化為甘油三脂儲(chǔ)存在脂肪細(xì)胞，可以無(wú)限儲(chǔ)存，白色脂肪細(xì)胞的大小隨儲(chǔ)存的脂肪量而變化；褐色脂肪組織是一種產(chǎn)能器官，當(dāng)攝食和寒冷環(huán)境下，褐色脂肪細(xì)胞中的脂肪燃燒功能。肥胖人的褐色脂肪組織功能低下。二、肥胖癥的病因進(jìn)食行為：也是影響肥胖癥發(fā)生的重要因素，不吃早餐常常導(dǎo)致其午餐和晚餐時(shí)攝入的食物較多，無(wú)論是男性還是女性，進(jìn)餐次數(shù)較少的人發(fā)生肥胖的機(jī)會(huì)和程度高于進(jìn)餐次數(shù)稍多的人；快餐食品往往富含高脂肪和高能量；進(jìn)食速度一般較快；進(jìn)食行為不良：如經(jīng)常性的暴飲暴食、夜間加餐、喜歡零食，在家備餐量往往超出實(shí)際需要較多。二、肥胖癥的病因2.體力活動(dòng)過(guò)少：隨著現(xiàn)代交通工具的日漸完善，職業(yè)性體力勞動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)量減輕，人們處于靜態(tài)生活的時(shí)間增加。不愛(ài)活動(dòng)；坐著看電視；某些人因肢體傷殘或患某些疾??；某些運(yùn)動(dòng)員在停止經(jīng)常性鍛煉后末能及時(shí)相應(yīng)地減少其能量攝入。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理

肥胖病本身的癥狀多為非特異性癥狀，涉及多個(gè)系統(tǒng)，牽涉到臨床各個(gè)?？啤６鄶?shù)癥狀與肥胖病的嚴(yán)重程度和年齡有關(guān)。主要由機(jī)械性壓力和代謝性紊亂兩方面所引起，并導(dǎo)致了許多并發(fā)癥。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理（一）一般表現(xiàn)1.氣喘：氣喘是超重者的常見(jiàn)癥狀和特有主訴，由于肥胖常導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性壓迫，患者往往感覺(jué)呼吸困難，同時(shí)代謝率升高也使患者需要吸入更多的氧氣，排出更多的二氧化碳，因此就像負(fù)重行走一樣。另外肥胖易導(dǎo)致原有呼吸系統(tǒng)疾病加重、呼吸道感染，特別是手術(shù)后感染機(jī)會(huì)明顯增多。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理（二）內(nèi)分泌代謝紊亂近期研究表明，脂肪細(xì)胞不僅僅是脂肪庫(kù)，而且還可作為內(nèi)分泌細(xì)胞，生成某些激素，也可作為許多激素的靶細(xì)胞。肥胖患者的激素作用模式有所改變，尤其是腹內(nèi)脂肪過(guò)多積聚者。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理1.高胰島素血癥胰島素抵抗與肥胖者有關(guān)，尤其是腹部脂肪量增加明顯的患者，表現(xiàn)為高胰島素血癥。特定器官或組織的抗胰島素性不同，可能是造成局部脂肪堆積的原因，腹內(nèi)脂肪對(duì)胰島素敏感性相對(duì)較差被認(rèn)為是中心性脂肪堆積的原因。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理2.對(duì)生殖激素分泌的影響體脂過(guò)多尤其是腹部肥胖與排卵功能障礙、雄性激素過(guò)多。肥胖者雄烯二酮及睪酮濃度通常增加，而性激素結(jié)合蛋白（SHBG）濃度卻降低，血漿雌酮與雌二醇之比也顯著升高，激素的平衡失調(diào)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中度肥胖與多囊卵巢綜合征的發(fā)生有關(guān)，肥胖者常有月經(jīng)紊亂，體重恢復(fù)正常上述癥狀改善。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理3.紫紺隨缺氧加重而加重，動(dòng)脈血氧飽和度可降到80％以下，二氧化碳分壓增高可達(dá)到60mmHg～70mmHg；4.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多，血液粘度增加；5.肌攣縮由于肌肉缺血缺氧而導(dǎo)致；

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及病理生理6.中心靜脈壓增高，心臟擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，肝腫大，下肢浮腫，肺動(dòng)脈壓力增加；7.肺活量降低，肺順應(yīng)性降低，阻力增加，生理性死腔增加；8.心功能檢查心排血量正?；蛟黾印?/p>

四、肥胖癥的診斷

（一）體重指數(shù)（BMI），是較常用的指標(biāo)。BMI=體重（kg）/身高（m）2表1WHO成年人BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1997年）分類BMI（kg/m2）發(fā)病危險(xiǎn)體重過(guò)低<18.5高（非肥胖相關(guān)疾病）正常范圍18.5-24.9平均水平超重≥25

肥胖前期25-29.9增加Ⅰ度肥胖30-34.9中等Ⅱ度肥胖35-39.9嚴(yán)重Ш度肥胖≥40極為嚴(yán)重表2亞太地區(qū)肥胖及意義的重新定義（1999年）分類BMI（kg/m2）發(fā)病危險(xiǎn)體重過(guò)低<18.5高（非肥胖相關(guān)疾?。┱７秶?8.5-22.9平均水平超重≥23

肥胖前期23-24.9增加Ⅰ度肥胖25-29.9中等Ⅱ度肥胖≥30嚴(yán)重表3、中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系分類體重指數(shù)（kg/m2）

男：<85女：<80腰圍（cm）男：85-95女：80-90

男：≥95女：≥90體重過(guò)低**<18.5———體重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集**體重過(guò)低可能預(yù)示有其他健康問(wèn)題四、肥胖癥的診斷BMI有其局限性：1、對(duì)肌肉很發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員或有水腫的病人，體重指數(shù)值可能過(guò)高估計(jì)其肥胖程度；2、老年人的肌肉組織與其脂肪組織相比，肌肉組織的減少較多，計(jì)算的體重指數(shù)值可能過(guò)低估計(jì)其肥胖程度。一般來(lái)說(shuō)相等BMI值女性的體脂百分含量一般大于男性。

四、肥胖癥的診斷（二）腰圍（WC）及腰臀比（W/H）腰圍是指腰部周徑的長(zhǎng)度，目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。評(píng)價(jià)腹型肥胖的腰圍切點(diǎn)性別腰圍（cm）WHO亞洲中國(guó)男>102>90>85女>88>80>80預(yù)防TG、BP、DM四、肥胖癥的診斷（三）理想體重（kg）=身高（cm）-105，實(shí)際體重超過(guò)理想體重的20%者為肥胖；超過(guò)理想體重10%-20%之間者為超重。（四）體脂率（%）指體內(nèi)的脂肪含量占身體重量的百分比。可用專門的儀器測(cè)量，正常成人男性的體脂率>25%，正常成人女性的體脂率>30%，即可視為肥胖。％BF隨年齡變化年齡段男性女性出生12%12%6m25%25%青春期前(10Y)15%~18%15%~18%18Y15%~18%20%~25%成年期15%~20%20%~25%以％BF判定超重與肥胖超重或肥胖男性女性超重20％~25％25％~30％輕度肥胖25％~30％30％~35％中度肥胖30％~35％35％~40％重度肥胖35％~40％~五、肥胖癥的藥物治療

（一）適應(yīng)癥食欲旺盛、餐前饑餓難忍、每餐進(jìn)食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；

五、肥胖癥的藥物治療（二）設(shè)定藥物減重目標(biāo)比原來(lái)體重減輕5-10%，最好能逐步接近理想體重；減重后維持低體重不再反彈和增加；使與肥胖相關(guān)癥狀有所緩解，使降壓、降糖、降脂藥物能更好地發(fā)揮作用。

五、肥胖癥的藥物治療（三）減重藥物的選擇1.中樞性作用減重藥：西布曲明（曲美）：作用為抑制中樞對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。抑制5-羥色胺的再攝取可增加飽腹感。劑量：5-10mg/d，3-6個(gè)月可減重10kg左右；副作用：口干、失眠、乏力、便秘、月經(jīng)紊亂、心率增快和血壓升高。

五、肥胖癥的藥物治療2.非中樞性作用減重藥：奧利司他（賽尼可）：是一種對(duì)腸道胰脂肪酶的選擇性抑制劑。攝入的脂肪中約有1/3因不能被吸收而從腸道排出。劑量為進(jìn)餐前一次口服120mg，3-6個(gè)月可減重7-10kg，其最常見(jiàn)的反應(yīng)是使大便量和油脂排出量增加。

六、臨床指標(biāo)

身高、體重、BMI、W/H、體脂率、肝功能、血壓、血脂、血糖、血尿酸

七、肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療原則

營(yíng)養(yǎng)治療是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)，適當(dāng)控制攝入的總能量和增加體力活動(dòng)，促進(jìn)能量負(fù)平衡，即使在用藥物減肥情況下，二者仍是不可缺少的主要措施。

七、肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療原則（一）適當(dāng)限制總能量的攝入：合理的減重膳食應(yīng)在膳食平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總能量，即要滿足人體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需要，又要使能量的攝入低于機(jī)體的能量消耗，讓身體中一部分脂肪氧化以供機(jī)體能量消耗所需。最好使其每天膳食中的能量比原來(lái)日常水平減少約1/3，這是達(dá)到降低體重0.5kg/w的一個(gè)重要步驟。低能量減重膳食一般設(shè)計(jì)女性1000-1200kcal/d，男性1200-1600kcal/d，或比原來(lái)習(xí)慣攝入的能量低300-500kcal/d。避免用極低能量膳食（即能量總攝入低于800kcal/d的膳食），如有需要，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，且應(yīng)適量攝入含維生素A、B2、B6、C和鋅、鐵、鈣等微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑。

七、肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療原則（二）適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：應(yīng)供給充足的蛋白質(zhì)，占總能量的15-20%，且優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%左右，可適當(dāng)選擇一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的瘦肉類、魚(yú)蝦和大豆制品類，在能量負(fù)平衡時(shí)，攝入足夠蛋白質(zhì)可以減少人體肌肉等瘦體組織中的蛋白質(zhì)被動(dòng)用作為能量而被消耗。（三）低脂肪：嚴(yán)格限制脂肪攝入量，應(yīng)占總能量的20-25%，避免吃油膩食物，飲食宜清淡。血脂異常者尤應(yīng)限制富含飽和脂肪和膽固醇的食物，如肥肉、各種動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等。

七、肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療原則（四）適量的多糖類碳水化合物：應(yīng)占總能量的50-60%，嚴(yán)格限制簡(jiǎn)單糖的攝入，以谷類中的淀粉作為碳水化合物的主要來(lái)源，多糖類食物具有維持血糖水平的作用，不致使進(jìn)食后血糖升高太快，也不致很快出現(xiàn)低血糖。不吃或少食谷類主食的做法是不可取的。（五）增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重：蔬菜和水果的體積大而能量密度較低，又富含人體必需的維生素和礦物質(zhì)，以蔬菜和水果替代部分其他食物能給人以飽腹感而不致攝入過(guò)多能量。

七、肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療原則（六）改變膳食的結(jié)構(gòu)和食量：少食油炸食品、少吃鹽（限制鈉的攝入，以免體重減輕時(shí)發(fā)生水鈉潴留，對(duì)降低血壓及減少食欲有好處）；盡量減少吃點(diǎn)心和加餐，控制食欲，七分飽即可；盡量采用涼拌、蒸、煮、煨、燉、烤和微波加熱的烹調(diào)方法，用少量油炒菜；適當(dāng)減少飲用含糖飲料，養(yǎng)成飲用白水和茶水的習(xí)慣；限制酒的攝入（1g的酒精可產(chǎn)7kcal的能量），進(jìn)食應(yīng)有規(guī)律，不暴飲暴食，也不要漏餐。七、肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)治療原則在飲食控制的同時(shí)一定要加強(qiáng)有氧的體力活動(dòng)和鍛煉。八、病例舉例

患者男性、45歲、身高173cm，體重90kg，單純性肥胖，肝腎功能正常，血脂正常其一日食譜舉例：

餐別內(nèi)容食物重量（g或ml）早餐(7：30)牛奶煮雞蛋全麥面包片牛奶雞蛋富強(qiáng)粉2505050午餐（12：00）米飯醬牛肉熗西蘭花紫菜湯大米瘦牛肉西蘭花紫菜755020010加餐（15：00）西紅柿西紅柿150晚餐（18：30）饅頭熬小米粥涼拌豆腐絲香菇炒油菜富強(qiáng)粉小米豆腐絲油菜香菇50255025010加餐（21：00）柚子柚子200

全日用油全日用鹽

155八、病例舉例蛋白質(zhì)71g(19%)脂肪38g(23%)碳水化合物218g(58%)總能量6262kJ(1498kcal)

歡迎提問(wèn)!食物選擇及忌食可選擇的食物忌用食物谷類（莜面、蕎面等）高糖、高脂的糕點(diǎn)蜜餞等肉、禽、魚(yú)類（適量）肥肉、各種動(dòng)物脂肪、臘肉奶、蛋類（適量）奶油、全脂奶粉、奶酪蔬菜類（不限）有色的蔬菜含淀粉高的薯類、芋類豆類、尤其豆制品水果類（適量）新鮮水果含糖高的水果、脂肪高的干果、糖制水果罐頭飲料及其它：茶、咖啡含高糖飲料、酒精飲料，巧克力肥胖的治療—其它措施非藥物治療：

針刺療法；艾灸療法；藥物穴位貼療；循經(jīng)點(diǎn)穴推拿；耳穴貼壓；刮痧等。常用減肥藥膳1.健脾利水類：用于肥胖脾虛濕甚者。薏苡仁粥、赤小豆粥、茯苓粥、蘆根粥、冬瓜粥等。例舉冬瓜粥：鮮冬瓜250克，大米100克。

2、降脂消食類用于肥胖膏脂凝聚者。玉米須飲、玉米粥、萊菔子粥、山楂粥、荷葉粥、薏苡仁防風(fēng)粥、澤瀉粥、涼拌芹菜、芹菜炒香菇等。例舉荷葉粥：荷葉一張，大米100克，冰糖少許。3、化痰降脂類杏陳薏苡仁粥、芥菜粥、木耳湯、蘿卜湯等。例舉：薏米杏仁粥：（痰濁內(nèi)盛）薏苡仁30克，杏仁10克，大米100克,冰糖少許食物使體內(nèi)脂肪減少的食物：烏龍茶：多酚和咖啡因咖啡：咖啡因富含卵磷脂的食物：溶解排出脂肪蛋黃、