脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理羅宇

一、概述第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。（一）脊髓解剖頸椎7塊、

胸椎12塊、

腰椎5塊、

骶椎、尾椎各融合成1塊

四個(gè)生理彎曲

第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。成人脊髓直徑為1.5cm,長(zhǎng)約40～45cm脊髓上端與延髓在枕骨大孔處相連下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣終絲第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。

脊髓功能傳導(dǎo)功能：反射：軀體反射：指骨骼肌的反射活動(dòng)，如牽張反射（膝反射、肱二頭肌反射等）、屈曲反射（保護(hù)性反射，受刺激肢體回縮等）、淺反射等內(nèi)臟反射：如豎毛反射、膀胱排尿反射、直腸排便反射等。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。（二）脊髓損傷

定義：脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是因脊柱骨各種致病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起脊髓的結(jié)構(gòu)與功能的損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。

第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。

病因外傷性：車禍、墜落、跌倒、砸傷、體育等約70％；最易損傷部位：C5-7、T4-7和T10-L2非外傷性：先天和后天因素(炎癥、血管異常、腫瘤、脊髓變性疾病、脊椎變形)第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

分類1.按脊髓損傷平面分類（1）四肢癱：頸段脊髓損傷而導(dǎo)致四肢和軀干的完全或不完全癱瘓（2）截癱：胸段、腰段或骶段（包括馬尾和圓錐）損傷導(dǎo)致的下肢及軀干的完全或不完全癱瘓2.按損傷程度分類不完全癱瘓（肛周有感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)）完全性癱瘓第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生活自理，部分患者

能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動(dòng)，

重返職業(yè)、社會(huì)和家庭第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)，我國(guó)北京地區(qū)為6.8/100萬(wàn)，上海地區(qū)為每13.3/100萬(wàn)人近年來(lái)隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢(shì)脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜Y壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)頸髓損傷

四肢癱胸1以下水平損傷

截癱2.循環(huán)系統(tǒng)交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對(duì)交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩：HR<50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。主要功能障礙3.疼痛非常常見(jiàn)類型運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺(jué)異常4.神經(jīng)源性皮膚損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配

壓瘡第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱

尿潴留，尿失禁6.神經(jīng)源性直腸

排便費(fèi)力，便秘第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。二、康復(fù)護(hù)理評(píng)定第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。（一）神經(jīng)平面的評(píng)定

神經(jīng)平面是指具有雙側(cè)正常感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。如C6損傷則意味這C6及以上仍然完好，C7以下有功能障礙

運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)平面可以不一致

左右兩側(cè)也可以不同，以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)T2-L1損傷的運(yùn)動(dòng)平面無(wú)法評(píng)定，主要根據(jù)感覺(jué)平面2000年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。1.運(yùn)動(dòng)平面的確定

運(yùn)動(dòng)評(píng)分

確定運(yùn)動(dòng)平面注意事項(xiàng)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。MMT檢查方法評(píng)分

滿分100分第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

根據(jù)肌力至少是3級(jí)的關(guān)鍵肌來(lái)確定

關(guān)鍵肌肌力為3級(jí)，而其上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力為5級(jí)，則3級(jí)肌力的關(guān)鍵肌平面可確定為運(yùn)動(dòng)平面第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。

當(dāng)患者處于臥床期或頸椎牽引時(shí)，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下

在醫(yī)生未下處方前不得進(jìn)行脊拄的旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等運(yùn)動(dòng)

中后期至少每月進(jìn)行一次肌力評(píng)價(jià)第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2.感覺(jué)平面的確定

正常感覺(jué)功能（痛、觸）評(píng)2分，異常為1分，消失為0分，ＮＴ＝無(wú)法檢查人體左右各28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)（皮節(jié)）正常者一側(cè)感覺(jué)總積分為112分

選擇項(xiàng)目：位置覺(jué)和深壓痛覺(jué)，查左右側(cè)食指和拇指第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。（二）神經(jīng)平面對(duì)功能的影響C4及C4以上患者：四肢肌、呼吸肌及軀干肌完全癱瘓C5患者：膈肌功能存在。軀干和下肢完全癱瘓無(wú)功能。上肢前臂、腕、手的活動(dòng)喪失，只有三角肌、肱二頭肌尚有功能C6患者，上肢手的功能喪失，不能伸肘、屈腕，但可以屈肘、伸腕。下肢和軀干完全性癱瘓。C7-T2患者：這種病人上肢功能完好，下肢癱瘓。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。（二）神經(jīng)平面對(duì)功能的影響T3-T12患者：上肢完全正常，肋間肌也正常，下肢完全麻痹，軀干部分麻痹。L1-2患者：這些患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸肌正常，但下肢大部分肌肉麻痹。L3及L3以下的患者：上肢和軀干完全正常，下肢仍有部分肌肉麻痹。第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

脊髓損傷程度評(píng)定

級(jí)

別

指

標(biāo)A：完全性損害

骶段無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能保留B：不完全損傷

神經(jīng)平面以下包括骶段（S4~5），有感覺(jué)的功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C：不完全損傷

神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力在

3級(jí)以下D：不完全損傷

神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)E：正常

運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。三、康復(fù)護(hù)理第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動(dòng)能力第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)?？祻?fù)護(hù)理措施(早期)生命體征的觀察；正確的體位和體位的變換；呼吸系統(tǒng)的管理；神經(jīng)源性膀胱和腸道功能的訓(xùn)練；預(yù)防壓瘡；防止關(guān)節(jié)攣縮和痙攣；防止深靜脈血栓；調(diào)節(jié)患者及家屬的心理；補(bǔ)充機(jī)體所必須的營(yíng)養(yǎng)等第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。正確的體位和體位的變換第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過(guò)伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，

以確保雙肩不后縮肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對(duì)掌第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。側(cè)臥位雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭踝背屈腳趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個(gè)枕頭之間，以減少肩部受壓肘伸展，前臂旋后上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。在正確體位的同時(shí)，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生壓瘡。在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過(guò)渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以減輕體位性低血壓?；颊哌M(jìn)行體位變換后密切觀察有無(wú)低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。

截癱患者獨(dú)立下完成翻身訓(xùn)練第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。心理護(hù)理一般心理狀態(tài)演變：震驚-否定-抑郁-對(duì)抗、承認(rèn)、獨(dú)立、適應(yīng)震驚期要給以心理安慰;否定期要讓病人接受事實(shí);抑郁期要耐心規(guī)勸并預(yù)防病人自殺，對(duì)于患者的問(wèn)題給予鼓勵(lì)性的回答，幫助患者建立信心。承認(rèn)期應(yīng)積極協(xié)助病人安排新的生活，多予以鼓勵(lì)、幫助他們重新生活，積極配合各種康復(fù)治療第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。呼吸道護(hù)理通氣功能低下的原因是肌無(wú)力。

呼吸肌主要由膈肌、肋間肌、斜角肌和腹肌組成，當(dāng)C4脊髓以上損傷時(shí)，所有呼吸肌均麻痹，自主呼吸困難，可以采用氣管切開(kāi)，人工呼吸機(jī)帶動(dòng)呼吸。當(dāng)C4脊髓以下?lián)p傷時(shí)，除膈肌外，其余呼吸肌均麻痹，導(dǎo)致肺容量下降，O2和CO2交換下降，咳嗽困難、排泄不暢，造成低O2血癥和肺部感染呼吸鍛煉深呼吸技術(shù)膈肌呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。

吸氣訓(xùn)練

呼氣訓(xùn)練

上肢上舉呼吸訓(xùn)練

排痰訓(xùn)練叩擊排痰振動(dòng)排痰第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練

對(duì)脊柱有影響的肩關(guān)節(jié)屈曲外展限制在90°、直腿抬高不超過(guò)45°

頸髓損傷患者禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)其余原則和方法與腦血管疾病方法被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)一致第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練在支具保護(hù)下抬高床頭30°，耐受1.5小時(shí)后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過(guò)度到坐位有條件者進(jìn)行起立床訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。起立床調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。早期床上訓(xùn)練

1、上肢鍛煉：上肢做伸、屈等動(dòng)作，或借助啞鈴、拉力器以增強(qiáng)上肢的臂力，或練習(xí)俯臥撐。為練坐、站、走打基礎(chǔ)。

2、下肢鍛煉：仰臥時(shí)可將雙下肢懸空吊起，借助滑輪的滾動(dòng)，練習(xí)屈膝、屈髖動(dòng)作；俯臥時(shí)練習(xí)屈、伸膝動(dòng)作。

第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3、腹部肌肉鍛煉：床頭拉繩或利用帶鉤的手杖鉤在床頭上練習(xí)起坐。進(jìn)而練習(xí)自由仰臥起坐仰臥抬骨盆。

第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。4、練習(xí)左右翻身；

5、練習(xí)俯臥背屈第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)?？祻?fù)護(hù)理措施(中、后期)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練自助具和雙下肢矯形器使用護(hù)理第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)1.肌力訓(xùn)練重點(diǎn)是肌力3級(jí)的肌肉，可以采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)；肌力2級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)；肌力1級(jí)時(shí)只有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上,以恢復(fù)肌肉功能脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時(shí)可采用舉重、支撐，坐位時(shí)利用倒立架、支撐架等。

第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。2.肌肉與關(guān)節(jié)牽張包括月國(guó)繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張?jiān)聡?guó)繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90°以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進(jìn)行步行訓(xùn)練。牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過(guò)程中必須始終進(jìn)行的項(xiàng)目。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。

第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3.坐位訓(xùn)練正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長(zhǎng)坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)坐才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是月國(guó)繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)90度。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時(shí)平衡訓(xùn)練相似。

第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。4.步行訓(xùn)練第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。5.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括獨(dú)立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭?。獨(dú)立轉(zhuǎn)移指患者獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)可以借助一些輔助具，例如滑板。

第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)護(hù)理技術(shù)

飲食訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)

穿脫衣物康復(fù)護(hù)理技術(shù)

排泄訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)

清潔（個(gè)人衛(wèi)生）康復(fù)護(hù)理技術(shù)第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。輔助工具的使用一、竹板

適用于損傷部位較高，痙攣比較嚴(yán)重和腰、胯、膝均無(wú)力者。

使用方法：竹板寬10-15厘米，長(zhǎng)50-60厘米，放在膝關(guān)節(jié)后面，用裹腿纏好（板的上端稍偏腿外側(cè)，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量帶動(dòng)膝部時(shí)，可逐步改為拉繩法。二、拉繩法

膝部拉繩法：用10×15厘米的皮革或帆布，放在髕骨部位，四角系繩，由護(hù)理員在病人身后牽拉，用力不可過(guò)大，以免影響邁步第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。踝部拉繩法：有足下垂者，可用一無(wú)彈性之小繩，一端固定于鞋底腳尖，另一端拴在小腿或腰帶上，糾正足下垂

第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部Ｃ5肘前窩的外側(cè)面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)Ｔ1肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6第六肋間(劍突水平)第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)Ｔ7第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)Ｔ8第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)Ｔ9第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)Ｔ10第十肋間(臍水平)Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之