多重耐藥護(hù)理查房多重耐藥護(hù)理查房

慢性腎功能衰竭合并多重耐藥菌感染

護(hù)理查房

查房形式：

個案式查房

主要內(nèi)容03護(hù)理措施04出院指導(dǎo)05疾病知識02護(hù)理診斷01病歷摘要姓名：白小蘭性別：女性民族：漢族年齡：89歲病歷號：67122婚姻：喪偶學(xué)歷:初中籍貫：北京宗教信仰：無主管醫(yī)生：sj責(zé)任護(hù)士：hsm入院時間2014年3月3日入院方式：平車陳述者：家屬及患者本人可信程度：基本可靠出院時間2014年

月

日患者一般資料入院原因及經(jīng)過

患者于1個突發(fā)意識障礙于我院ICU治療，診斷為雙側(cè)重癥肺炎、MASA感染、尿毒癥，肺炎好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療?；颊呶迨芳韧诽悄虿∈?0余年，高血壓病史30余年，最高達(dá)160、100mmhg。，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。有多次輸血史。個人史未到過疫區(qū)、牧區(qū)，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙、飲酒嗜好。過敏史無明確食物、藥物過敏史。家族史父母已逝，死因不詳。否認(rèn)家族早發(fā)心腦血管疾病史，否認(rèn)家族遺傳病史?；橛?0歲結(jié)婚，育有2子，均體健。飲食低鹽、低脂、糖尿病飲食自理能力不能自理排泄大便正常、留置導(dǎo)尿睡眠入睡困難嗜好無不良嗜好五方面精神狀態(tài)神志清，精神差對疾病健康的認(rèn)識和理解能正確對待自身疾病，但對疾病的相關(guān)知識一無所知心理狀態(tài)恐懼性格及交往能力性格內(nèi)向、不愿與人交流家庭情況家庭和睦、子女支持治療經(jīng)濟(jì)狀況無經(jīng)濟(jì)顧慮心理社會慢性腎功能衰竭尿毒癥期糖尿病肺部感染腎性貧血入院診斷日期項(xiàng)目2014-3-4血常規(guī)：血紅蛋白53g/L、血小板：44x109/L2014-3-18血常規(guī)：血紅蛋白55g/L、血小板：45x109/LWBC:2.1x109/L，N:56.0%2014-3-14動脈血?dú)夥治鯬H7.46；PCO235mmhg；PO219mmhg;SO294mmhg2014-3-14K3.49mmol/L;Na：131.00mmol/L，Cl：95mmol/L?？偟鞍祝?7g/L白蛋白：33.5g/L2014-3-6痰培養(yǎng)回報：MRSA感染2014-3-19血常規(guī)：血紅蛋白55g/L、血小板：45x109/LWBC:2.x109/L;N:75.0%輔助檢查完善血、尿、便鐵鐵等常規(guī)檢查查，了解患者者一般狀況。。完善24小時尿生化、、BNP、葉酸三項(xiàng)、、鐵三項(xiàng)等相相關(guān)檢查，評估慢慢性腎功能衰衰竭相關(guān)并發(fā)發(fā)癥情況，完善尿尿培養(yǎng)養(yǎng)、痰痰涂片片、痰痰培養(yǎng)養(yǎng)+藥敏敏試驗(yàn)等等檢查查腎內(nèi)科科一級級護(hù)理理、下下病重重給予吸氧、、抗炎、化痰、降壓、降糖糖、補(bǔ)鈣、、糾正貧血血及增增加營養(yǎng)增強(qiáng)免疫力力，繼續(xù)給予予床旁血濾濾治療，監(jiān)監(jiān)測血紅蛋蛋白、生化化、電解質(zhì)質(zhì)及酸堿平平衡變化。。診療原則時間患者情況相對治療3月3日患者入院后給予腎內(nèi)科一級護(hù)理、通知病重?；颊叨俗?，貧血貌，右上肢及會陰部水腫，帶入右股靜脈置管、右鎖骨下深靜脈置管及留置導(dǎo)尿管。給予吸氧，頭孢呋辛抗感染、沐舒坦化痰、、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等藥物對癥治療。3月5日患者今日行床旁血濾治療6小時，結(jié)束血濾治療后，右股靜脈置管處有大量滲血。由李小璐醫(yī)生給予換藥，并予沙袋壓迫止血，密切觀察病情變化?；颊咧委熃?jīng)經(jīng)過時間患者情況相對治療3月6日患者右股靜脈置管處仍有少量滲血，小板44x109/L遵醫(yī)囑給予“O”型血小板2個治療量輸入。3月7日患者主訴咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出。今日痰培養(yǎng)結(jié)果提示：MRSA感染，給予超聲霧化吸入，協(xié)助痰液排出。根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果加用萬古霉素抗感染治療，并予床旁隔離。3月18日患者貧血貌，血常規(guī)回示：血紅蛋白55g/L，血小板：45x109/L遵醫(yī)囑給予“O”型懸浮紅細(xì)胞2U輸入，并予纖維蛋白原50g輸入?；颊咧委熃?jīng)經(jīng)過氣體交換受損與肺部感染、氣道阻塞及通氣不足有關(guān)清理呼吸道低效與痰液粘稠、排痰困難有關(guān)體液過多與尿量明顯減少，水、鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足及鈣、磷吸收異常有關(guān)有關(guān)恐懼焦慮與病程較長、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)有出血的危險與長期透析使用抗凝劑有關(guān)活動無耐力與感染、重度貧血、水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理措施2014-3-10清理呼吸道道低效：與痰液粘稠稠、排痰困困難有關(guān)1、遵醫(yī)囑使使用化痰藥藥及給予霧霧化吸入，，指導(dǎo)患患者霧化吸入入后及時用用清水漱口口。2、觀察痰液液的量、顏顏色、性質(zhì)質(zhì)，留取痰標(biāo)本本及時送檢檢。3、指導(dǎo)患者者有效咳嗽嗽、輔助叩叩背，必要要時給予吸痰。。4、深呼吸，，當(dāng)患者咳咳嗽無力時時給予叩背背。評價：2014-3-19患者主訴咳咳嗽癥狀緩緩解、咳痰痰減少，聽聽診肺部濕啰音音較入院時時減輕。2014-3-4氣體交換受受損：與肺部感染染、氣氣道阻塞及及通氣不足足有關(guān)1、監(jiān)測患者者生命體征征變化，注注意動脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)結(jié)果。2、遵醫(yī)囑給給予鼻塞吸吸氧，告知知患者吸氧氧的注意事事項(xiàng)。3、給患者取取有利呼吸吸的體位，，如半臥位位或高枕臥臥位。4、室內(nèi)保持持合適的溫溫、濕度、、注意保暖暖、每日開開窗通氣，，保持空氣新新鮮。5、觀察患者者咳嗽、咳咳痰及呼吸吸困難程度度，指導(dǎo)患患者深呼吸吸。6、用藥護(hù)理理：遵醫(yī)囑囑正確給藥藥，觀察用用藥后的效效果及反應(yīng)應(yīng)。評價：2014-3-10患者每日鼻鼻導(dǎo)管吸氧氧6小時，3L/min流量給氧下呼呼吸平穩(wěn)。。2014-3-4體液過多：與尿量明顯顯減少，水水、鈉潴留留有關(guān)1、使患者及及家屬了解解限制水、、鈉攝入的的必要性和和重要性，，準(zhǔn)確記錄錄24小時出入量量。2、透析期間間適當(dāng)限制制水分?jǐn)z入入。3、告知病人人及家屬透透析期間也也要適當(dāng)限限制水分?jǐn)z攝入4、遵醫(yī)囑予予血液透析析治療。5、用藥護(hù)理理：遵醫(yī)囑囑正確給藥藥，觀察用用藥后的效效果及反應(yīng)應(yīng)。評價：2014-3-16患者會陰部部及左上肢肢水腫較前前減輕2014-3-5營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需需要量與與攝攝入不不足及及鈣、磷吸吸收異常有有關(guān)1、因患者食食欲較差，，遵醫(yī)囑給給予靜脈補(bǔ)補(bǔ)充能量，，按計(jì)劃輸輸入入，速速度不宜過過快，遵醫(yī)醫(yī)囑給予促促紅素皮下下注射。2、指導(dǎo)患者者家屬給予予高熱量、、優(yōu)質(zhì)蛋白白飲食。3、飲食宜清清淡、易消消化富含維維生素，注注意烹調(diào)藝藝術(shù)，增加加病人食欲欲。4、因患者長長期臥床，，觀察患者者餐后有無無腹脹、腹腹痛、腹瀉瀉等胃腸道道反應(yīng)，宜宜少量多餐餐并定期期監(jiān)測電解解質(zhì)情況。。5、保持口腔腔清潔，避避免異味刺刺激。6、每周測體體重，了解解體重變化化，記錄患患者24小時出入量量評價：2014-3-21患者白蛋白白、血紅蛋白白等化驗(yàn)值值較入院時時有所升高、營營養(yǎng)狀況有有所改善。。2014-3-5恐懼與病程較長長擔(dān)心疾病病預(yù)后等有有關(guān)重視首因效效應(yīng)把握與病人人交流的機(jī)機(jī)會做好家屬的的支持工作作為病人建立立友情關(guān)系系評價：2014-3-19患者情緒穩(wěn)穩(wěn)定，可積極配合合治療。2014-3-6潛在并發(fā)癥癥有交叉叉感染的危危險與多重耐藥藥引起的感感染有關(guān)根據(jù)藥敏結(jié)結(jié)果，選擇擇敏感的抗抗生素，做做到現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，確保保療效。觀察患者病病情變化。。保持清潔舒舒適，做好好床旁隔離離，加強(qiáng)手手衛(wèi)生知識識宣傳。配備速干手手消毒劑，，督促醫(yī)護(hù)護(hù)人員、家家屬及護(hù)工工洗手及手手消毒。限制探視、、陪護(hù)，床床頭配備專專用物品（（如：聽診診器、體溫溫計(jì)、血壓壓計(jì)等），，防止交叉叉感染。床旁備專用用垃圾桶，，接觸患者者體液、血血液等污染染的物品一一律按照醫(yī)醫(yī)用垃圾處處理。加強(qiáng)強(qiáng)清潔和消消毒（尤其其患者接觸觸的物體表表面）。評價：2014-3-22患者多重耐耐藥菌感染染化驗(yàn)仍顯顯陽性，同同病室間未未發(fā)生交叉叉感染。出院指導(dǎo)疾病知識指指導(dǎo)：講解疾病治治療的相關(guān)關(guān)知識，幫幫助患者及及家屬提高高自己健康康生活的意意識，告知知患者及家家屬定期透透析的必要要性、防止止左股靜脈脈置管滑脫脫的危險性性及注意事事項(xiàng)。生活指導(dǎo)：：告知患者充充分休息，，避免疲勞勞，不宜做做劇烈活動動，避免二二手煙、煙煙霧及粉塵塵的刺激。。因患者是是帶左股靜靜脈置管出出院，因此此建議穿寬松松的褲子，，睡前固定定好管的外外露部分，，出汗或貼貼膜潮濕、、卷邊，應(yīng)應(yīng)及時來院院更換，防防止管路脫脫出。1、講解加強(qiáng)強(qiáng)營養(yǎng)對機(jī)機(jī)體康復(fù)的的作用，使使病人能主主動攝取必必須的營養(yǎng)養(yǎng)素，以增增加機(jī)體抗抗病能力。。2、告知家屬為為患者提供供易消化吸吸收、高能能量、優(yōu)質(zhì)質(zhì)蛋白白的軟質(zhì)食食物為主。。3、不要躺著著進(jìn)食，飯飯后不要馬馬上平臥，，避免食物物返流流。4、禁食霉變變、腐爛變變質(zhì)的食物物，少食含含磷較高、、熏烤及腌腌制的食物物。飲食指導(dǎo)：：心理指導(dǎo)：：保持心情快快有利于疾疾病康復(fù)，，只有調(diào)整心心態(tài)，樹立立信心，積積極配合治治療，才能能調(diào)動身體體內(nèi)部的抗抗病機(jī)制，，消極悲觀觀對康復(fù)是是非常不利利的。用藥指導(dǎo)：：告知患者用用藥的必要要性，囑患患者按醫(yī)囑囑服藥并教教會患者觀觀察藥物的的療效和不不良反應(yīng)，，一旦病情情加重，應(yīng)應(yīng)立即就醫(yī)醫(yī)。隨訪：告知患者及及家屬應(yīng)堅(jiān)堅(jiān)持長期、、定期進(jìn)行血血液透析及及復(fù)診，出出現(xiàn)不適，，及時就診診。如果還有任任何其它問問題，隨時時歡迎來醫(yī)醫(yī)院咨詢。。我們腎科門診時間間：周一至周五五上午8:00-11:30下午13:30-17:30多重耐藥菌菌（MDROs）感染是指被被對多種常常用的抗微微生物藥物物發(fā)生耐藥藥性的病原原菌感染。。回顧疾病相相關(guān)概念耐藥菌產(chǎn)生生增加：由于醫(yī)生生抗菌藥物的的不合理應(yīng)應(yīng)用、泛用用、量大、、多種聯(lián)合合用藥、無無指針用藥藥、用藥期期長等造成對基因因突變及耐耐藥基因轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的耐藥藥菌進(jìn)行了了篩選耐藥菌傳播播增加：由于醫(yī)護(hù)護(hù)人員手衛(wèi)生不到到位、醫(yī)院隔離措施不不到位以及未進(jìn)行有效效的監(jiān)測與與控制，使使細(xì)菌在病人人間交叉寄寄生造成耐耐藥菌株在在醫(yī)院內(nèi)的的傳播，以以及隨后通通過宿主病病人的轉(zhuǎn)移移，耐藥菌菌在醫(yī)院間間甚至社區(qū)區(qū)進(jìn)行傳播播。耐藥菌增加加的原因分分析MRSA耐甲氧西林林金黃色葡葡萄球菌VRE耐萬古霉素素的腸球菌菌ESBLs產(chǎn)超光譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB多重耐藥鮑鮑曼不動桿桿菌臨床常見的的多重耐藥藥菌嚴(yán)格規(guī)范抗抗生素使用用---降低細(xì)菌耐耐藥性的產(chǎn)產(chǎn)生加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人人員手衛(wèi)生生---減少多重耐耐藥菌的傳傳播嚴(yán)格實(shí)施隔隔離措施---提高防控措措施的執(zhí)行行力切實(shí)遵守?zé)o無菌技術(shù)操操作規(guī)程---預(yù)防、控制制傳播加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)環(huán)境衛(wèi)生管管理減少多重耐耐藥菌感染染的措施32接觸隔離33預(yù)防和控制制多重耐藥藥菌的傳播播（相關(guān)文件件）（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人人員的手衛(wèi)衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員對對患者實(shí)施施診療護(hù)理理活動過程程中，應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格遵循循手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范。醫(yī)務(wù)務(wù)人員在直直接接觸患患者前后、、對患者實(shí)實(shí)施診療護(hù)護(hù)理操作前前后、接觸觸患者體液液或者分泌泌物后、摘摘掉手套后后、接觸患患者使用過過的物品后后以及從患患者的污染染部位轉(zhuǎn)到到清潔部位位實(shí)施操作作時，都應(yīng)應(yīng)當(dāng)實(shí)施手手衛(wèi)生。手手上有明顯顯污染時，，應(yīng)當(dāng)洗手手；無明顯顯污染時，，可以使用用速干手消消毒劑進(jìn)行行手部消毒毒。（二）嚴(yán)格實(shí)施隔隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)對多重重耐藥菌感感染患者和和定植患者者實(shí)施隔離離措施，首首選單間隔隔離，也可可以將同類類多重耐藥藥菌感染患患者或者定定植患者安安置在同一一房間。不不能將多重重耐藥菌感感染患者或或者定植患患者與氣管管插管、深深靜脈留置置導(dǎo)管、有有開放傷口口或者免疫疫功能抑制制患者安置置在同一房房間。醫(yī)務(wù)人員實(shí)實(shí)施診療護(hù)護(hù)理操作中中，有可能能接觸多重重耐藥菌感感染患者或或者定植患患者的傷口口、潰爛面面、粘膜、、血液和體體液、引流流液、分泌泌物、痰液液、糞便時時，應(yīng)當(dāng)使使用手套，，必要時使使用隔離衣衣。完成對對多重耐藥藥菌感染患患者或者定定植患者的的診療護(hù)理理操作后，，必須及時時脫去手套套和隔離衣衣。（三）切實(shí)遵守守?zé)o菌技技術(shù)操作作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格遵遵守?zé)o菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程，特別別是實(shí)施施中心靜靜脈置管管、氣管管切開、、氣管插插管、留留置尿管管、放置置引流管管等操作作時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)避免免污染，，減少感感染的危危險因素素。（四）加強(qiáng)醫(yī)院院環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生管理理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加加強(qiáng)診療療環(huán)境的的衛(wèi)生管管理，對對收治多多重耐藥藥菌感染染患者和和定植患患者的病病房，應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用專用的的物品進(jìn)進(jìn)行清潔潔和消毒毒，對患患者經(jīng)常常接觸的的物體表表面、設(shè)設(shè)備設(shè)施施表面，，應(yīng)當(dāng)每每天進(jìn)行行清潔和和擦拭消消毒。出出現(xiàn)或者者疑似有有多重耐耐藥菌感感染暴發(fā)發(fā)時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)增加加清潔和和消毒頻頻次。37四、加強(qiáng)強(qiáng)抗菌藥藥物的合合理應(yīng)用用醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)《抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦辦公廳關(guān)關(guān)于進(jìn)一一步加強(qiáng)強(qiáng)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理的通通知》（衛(wèi)辦醫(yī)醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求求，嚴(yán)格格執(zhí)行抗抗菌藥物物臨床