社會保障學(xué)第九章醫(yī)療社會保障制度課件

第六章醫(yī)療社會保障制度第六章醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)

為補(bǔ)償因疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用損失的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險(xiǎn)的方式和手段給予事后補(bǔ)償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用控制上。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是為被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生時(shí)提供的費(fèi)用補(bǔ)償嗎？從理論上講，保險(xiǎn)不僅是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理人，還應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制人，疾病風(fēng)險(xiǎn)能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險(xiǎn)？重要的就是重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)防和保健。從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費(fèi)為主要形式的疾病保險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險(xiǎn)，這是一種積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。每100萬元理療費(fèi)用中，有99%用于治療，只有1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國家，其比例為7：3，這表明國人健康意識還有很大差距。醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保二、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

福利性經(jīng)濟(jì)性公益性普遍性復(fù)雜性二、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)福利性三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者政府四、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則保障人們平等享有健康權(quán)利的原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金效用最大化的原則四、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄作為起付線分級共同付費(fèi)方式不同年齡段自付比例不同一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付線方式共同付費(fèi)方二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑對醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用控制途徑明確政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的職責(zé)中國的醫(yī)療費(fèi)用為何高居不下？二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑返回返回

中國醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？越來越多的人都意識到中國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高居不下是一個(gè)很嚴(yán)重的問題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時(shí)間增長了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫(yī)療費(fèi)用增長更快，1993年全國公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用總額為459.8億元，1995年達(dá)653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國職工醫(yī)療費(fèi)用增長了28倍，年遞增約19%，增長速度驚人，而同期財(cái)政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長速度超過了同期財(cái)政的增長速度。據(jù)2004年衛(wèi)生部《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接結(jié)果就是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導(dǎo)致我國的一些衛(wèi)生和健康指標(biāo)惡化，在世界衛(wèi)生組織對191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。

中國醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？越來越多的人都意識到中我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生

1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險(xiǎn)條例》1952年政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》1952年12月底全國實(shí)行《勞動保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工有330萬人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬人。公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征

免費(fèi)特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含勞動者及直系親屬一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革1.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的探索2.加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)提供者的約束3.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)

——有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費(fèi)用來源；社會化程度低。二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革1.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的三、社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)1.三段直通（兩江試點(diǎn)）個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資額—社會統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個(gè)人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運(yùn)作）3.混合型（深圳）賬戶分開多樣費(fèi)用償付方式三、社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)1.三段直通（兩江試點(diǎn)問題：醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速

1978年到1997年，全國職工醫(yī)療費(fèi)用增長28倍，每年遞增19％。

20世紀(jì)90年代初，平均每人次的診療費(fèi)用是10元多，每人次住院費(fèi)用是400多元，到1997年，這兩項(xiàng)分別提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3億151.2億元459.8億元774億元問題：醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速1978年1988年1993年1997醫(yī)療費(fèi)用增長的合理和不合理成份

合理成分：（1）物價(jià)水平上漲（2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。

不合理成分：（1）超前消費(fèi)（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療費(fèi)用增長的合理和不合理成份四、1998年我國城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療制度改革方案

16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合四、1998年我國城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療制度改革幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右

“2”為個(gè)人繳費(fèi)2%

“3”為單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的10%左右第一個(gè)“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個(gè)“4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)過財(cái)政部門核準(zhǔn)可以列入成本；最后一個(gè)“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起伏標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）個(gè)人賬戶用人單位個(gè)人單位繳費(fèi)70%支付單位繳費(fèi)30%1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用社會保障學(xué)第九章醫(yī)療社會保障制度課件五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員2.“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴(yán)重3.醫(yī)患關(guān)系緊張一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功的。

五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員返回返回醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點(diǎn)爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點(diǎn)爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制

國家財(cái)政投入藥品生產(chǎn)與流通體制

醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度醫(yī)醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動權(quán)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知病人不能討價(jià)還價(jià)醫(yī)療消費(fèi)的不確定性醫(yī)療需求彈性對價(jià)格的反映比較遲鈍醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療保障模式分析醫(yī)療保障模式分析一、國外醫(yī)療保障模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以德國為例全民健康服務(wù)制模式

——以英國為例商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以美國為例儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以新加坡為例一、國外醫(yī)療保障模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式—德國

社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國家有德國、日本、韓國等，其中德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會統(tǒng)籌，實(shí)行互助共濟(jì)，費(fèi)用主要由雇主和雇員承擔(dān)，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)前世界上有上百個(gè)國家實(shí)行這種模式。德國模式的特點(diǎn)為：

(1)保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)人所交保險(xiǎn)費(fèi)的多少并無關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而得到治療；

(2)由雇主、雇員、國家共同籌集保險(xiǎn)資金；

(3)在保險(xiǎn)資金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移；

(4)對月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)由雇主承擔(dān)，失業(yè)者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的大部分由國家負(fù)責(zé)，不足部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。18歲以下無收入者及其家庭收入低于一定數(shù)額的，可免繳某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用；

(5)德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)來劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的代表委員會實(shí)行自主管理，合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式—德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國家有德全民健康服務(wù)制模式—英國

全民健康服務(wù)制模式的代表國家有加拿大、英國等，其特點(diǎn)是政府直接建立醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，并將稅收的一部分調(diào)給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)(或收費(fèi))服務(wù)。其中，英國的全民健康服務(wù)制模式的特點(diǎn)：（1）經(jīng)費(fèi)來源于稅收，國家醫(yī)療保障基金絕大部分來源于稅收，其他費(fèi)用來自社會保險(xiǎn)繳費(fèi)、患者自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用以及其他收入。（2）覆蓋范圍一般是本國的全體公民，較好地體現(xiàn)了社會公平原則（3）醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)療服務(wù)的提供等都由國家集中統(tǒng)一管理，政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。全民健康服務(wù)制模式—英國全民健康服務(wù)制模式的代表國家商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式—美國

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是按市場法則自由經(jīng)營，它是一種以市場為主導(dǎo)的模式，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品自愿買賣。賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營利性商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)保險(xiǎn)模式的最主要代表是美國。美國模式是以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主，依據(jù)市場規(guī)律以贏利為目的保險(xiǎn)制度。其特點(diǎn)有：

1．多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度：商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)模式包括多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即包括國家各級政府舉辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和各種私人及團(tuán)體舉辦的保險(xiǎn)項(xiàng)目。前者屬于醫(yī)療困難補(bǔ)助型，后者屬于私人健康保險(xiǎn)，并且以后者為住。

2．以市場調(diào)節(jié)為主：在這種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式其長處在于自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會多層次需要。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間互相競爭，主動吸引入保顧客，設(shè)立多種多樣的保險(xiǎn)服務(wù)，采用不同種類的籌資方式與保險(xiǎn)提供方式，以滿足消費(fèi)者的多種需要。消費(fèi)者的自由選購促使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開展競爭，在醫(yī)療市場上提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式—美國商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是按市場法則自儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式—新加坡

儲蓄醫(yī)療保障模式是強(qiáng)制性儲蓄保險(xiǎn)的一種形式，其籌集形式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種制度。其主要代表國家是新加坡，特點(diǎn)為：

(1)保險(xiǎn)基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地將個(gè)人消費(fèi)基金的一部分以個(gè)人儲蓄公積金形式轉(zhuǎn)化為保障基金；

(2)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率占員工工資總額的40％，由雇主和雇員分別交納，同時(shí)雇員的保健儲蓄金再由雇主和雇員分?jǐn)偅?/p>

(3)實(shí)施大病保險(xiǎn)計(jì)劃。其以保險(xiǎn)儲蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用；

(4)保健基金計(jì)劃，政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國民支付醫(yī)療費(fèi)。在新加坡所有國民均享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式—新加坡儲蓄醫(yī)療保障模式是強(qiáng)制性儲蓄衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式

2006年10月份各媒體網(wǎng)站上都流傳這這樣的消息，說即將出爐的新的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式將是英國模式、德國模式以及美國模式的混合體，即：新的醫(yī)療衛(wèi)生體制這個(gè)軀體腦袋將是英國的，身體是德國的，而胳膊是美國的。

小新聞衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式2006年1

針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上表示，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是要探索一個(gè)適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人說，國務(wù)院在不久前決定成立了由十多個(gè)部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上將要擬定下一步改革的方案。衛(wèi)生部也是參與協(xié)調(diào)小組的成員之一，作為衛(wèi)生行政主管部門，衛(wèi)生部承擔(dān)著比其他部門更重的任務(wù)。衛(wèi)生部表示，前一段時(shí)間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關(guān)于方案模式的爭論。這位發(fā)言人說，關(guān)于模式之爭，本來就是一個(gè)不存在的問題，許多衛(wèi)生領(lǐng)域的專家對國際上有影響的、有一定實(shí)際成效的衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都進(jìn)行了比較系統(tǒng)的研究，但只是學(xué)習(xí)、借鑒，不等于簡單照搬。針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新二、中國全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》?！兑庖姟繁硎?，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是：2010年實(shí)現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)?！钡某兄Z。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。應(yīng)該說一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。因此，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。二、中國全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《全民醫(yī)保的實(shí)踐探索

--------河南的舞鋼市和鄭州市舞鋼市是河南省一座工業(yè)城市，全市總面積646平方公里，人口32萬，其中，城市人口約10萬，農(nóng)村人口約22萬。2006年7月1日之前，舞鋼市約有6萬名城市居民沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到89.5%。而從2006年7月1日開始，該市范圍內(nèi)的4萬多名失地農(nóng)民、下崗職工、學(xué)生、幼兒，通過“城市居民合作醫(yī)療”開始享有社會醫(yī)療保障.全民醫(yī)保的實(shí)踐探索

--------河南的舞鋼市和鄭州市舞舞鋼市城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋范圍基金籌集基金結(jié)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)管理機(jī)構(gòu)失地農(nóng)民,失業(yè)人員、下崗職工、幼兒、學(xué)生等；參保人員每人每年繳納10元醫(yī)療保障金，市政府每人每年40元基金分為住院（大額）醫(yī)療基金、門診（小額）醫(yī)療基金和風(fēng)險(xiǎn)儲備金：分別占72%、24%和4%.按照規(guī)定的比例報(bào)銷，每人每年可獲門診醫(yī)療保險(xiǎn)12元，住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償設(shè)立起付線和封頂線，住院醫(yī)療補(bǔ)助最高限額每人每年累計(jì)1萬元。和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)同一機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管理成本零增長。舞鋼市城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋范圍基金籌集基金結(jié)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)管2006年12月15日，《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》征集意見稿正式出爐。將覆蓋鄭州市6個(gè)行政區(qū)域內(nèi)的253.8萬城鎮(zhèn)居民.凡具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍(從外地遷入的需滿二年)、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的居民，包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、職工家屬、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市低保人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒以及城區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生等，都可申報(bào).如果一切順利，從2007年7月1日起，鄭州市253．8萬未參保城鎮(zhèn)居民每人每年只要掏280元，就可每年報(bào)銷最高6萬元的醫(yī)藥費(fèi)。2006年12月15日，《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》征鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)人群個(gè)人繳納市財(cái)政補(bǔ)助區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)籌資數(shù)額18周歲以下城鎮(zhèn)居民50元30元10元90元18周歲及以上城鎮(zhèn)居民250元60元20元330元全日制在校大中專學(xué)生50元40元90元享受本市最低生活保障的人員270元60元330元鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)人群個(gè)人繳納市財(cái)政補(bǔ)社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶鄭州市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金也設(shè)置了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩個(gè)部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。參保居民個(gè)人賬戶資金具體劃入比例和數(shù)額為：18周歲以下為籌資數(shù)額的25%左右，每人每年25元；18周歲及以上的位籌資數(shù)額的15%左右，每人每年50元；全日制在校大中專學(xué)生不建立個(gè)人賬戶;居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶鄭州市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金也設(shè)置了統(tǒng)籌基費(fèi)用支付情況按規(guī)定，參保居民因病住院，一年最高可報(bào)銷2.5萬元，其中包括住院和門診規(guī)定病種費(fèi)用。另外，為解決看大病問題，同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的居民，18周歲以下的每年再繳10元，18周歲以上的每年再繳30元，每年可再多報(bào)銷3.5萬元醫(yī)療費(fèi)。費(fèi)用支付情況按規(guī)定，參保居民因病住院，一年最高可報(bào)銷2.5萬在中國實(shí)行全民醫(yī)保的可行性幾種不同的聲音：南京醫(yī)科大學(xué)教授陳家應(yīng)認(rèn)為：“全民醫(yī)?！蓖耆敲撾x實(shí)際乃至嘩眾取寵的口號。我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保每人每年平均約1000元，如果把此標(biāo)準(zhǔn)推至全民，則會高達(dá)1.3萬億元，等于全國財(cái)政收入的近半數(shù)，從財(cái)力上就無法接受。國務(wù)院發(fā)展研究中心某專家認(rèn)為：構(gòu)建全民醫(yī)保體系基本可行。我國目前構(gòu)建全民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障體系初步的匡算結(jié)果是1500－2000億元，相當(dāng)于ＧＤＰ的1－1．5％、國家財(cái)政收入的5－7％、目前衛(wèi)生總支出的1／4－1／3。根據(jù)中國過去的經(jīng)驗(yàn)以及其他發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)，這一投入可以使低投入人群獲得很好的健康結(jié)果。中華醫(yī)院管理協(xié)會副秘書長張寶庫認(rèn)為，什么樣的模式不重要，下一步重點(diǎn)解決的是，社會和政府在醫(yī)療體系的責(zé)任如何體現(xiàn)。中國各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，醫(yī)保方案設(shè)計(jì)應(yīng)該考慮整個(gè)社會的發(fā)展?fàn)顩r，要因時(shí)因地來探索醫(yī)療保障體制。在中國實(shí)行全民醫(yī)保的可行性幾種不同的聲音：三、中國補(bǔ)充醫(yī)療保障建立的必要性與定位建立補(bǔ)充醫(yī)療保障的必要性基本醫(yī)療有限責(zé)任的要求減少疾病風(fēng)險(xiǎn)損害的要求補(bǔ)充醫(yī)療保障的定位

分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用。三、中國補(bǔ)充醫(yī)療保障建立的必要性與定位建立補(bǔ)充醫(yī)療保障的必要我國的補(bǔ)充醫(yī)療保障體系

社會性補(bǔ)充醫(yī)療保障

——大額醫(yī)療費(fèi)用互助保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會醫(yī)療救助我國的補(bǔ)充醫(yī)療保障體系社會性補(bǔ)充醫(yī)療保障商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)社會性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（面向基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)（面向城鎮(zhèn)全體職工）社會醫(yī)療救助（面向城鎮(zhèn)特困人員）補(bǔ)充醫(yī)療保障體系框架圖商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系公務(wù)員醫(yī)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療社會性城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌個(gè)人賬戶補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大額醫(yī)療互助+企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（團(tuán)體險(xiǎn)+個(gè)人險(xiǎn)）社會醫(yī)療救助（城市低保人員基本醫(yī)療）住院醫(yī)療門診醫(yī)療超額部分超額部分城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療救北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度企業(yè)按職工工資總額的9%繳納在職職工個(gè)人按本人工資2%繳納（工資超過300%部分不做為基數(shù)）一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院（職工統(tǒng)籌基金支付比重、其余自付）起付－1萬元85%82%80%

1－3萬元90%87%85%

3－4萬元95%92%90%

4萬元以上97%97%95%（退休人員個(gè)人支付比例為職工的60%）第一次上年職工平均工資10%（其他次5%）上年職工平均工資4倍個(gè)人賬戶35歲以下2%+0.8%35－45歲2%+1%45歲以上－退休2%+2%退休－不滿70歲

4.3%滿70歲以上4.8%門診、急診、藥店的費(fèi)用統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金自付比例段社會統(tǒng)籌基金資金來源統(tǒng)賬比例住院費(fèi)用支付范圍起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額30%劃入個(gè)人賬戶按上年本人月繳費(fèi)工資按上年職工月平均工資北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度企業(yè)按職工工資總額的9%繳納在職職工個(gè)第六章醫(yī)療社會保障制度第六章醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)

為補(bǔ)償因疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用損失的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險(xiǎn)的方式和手段給予事后補(bǔ)償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用控制上。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是為被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生時(shí)提供的費(fèi)用補(bǔ)償嗎？從理論上講，保險(xiǎn)不僅是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理人，還應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制人，疾病風(fēng)險(xiǎn)能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險(xiǎn)？重要的就是重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)防和保健。從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費(fèi)為主要形式的疾病保險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險(xiǎn)，這是一種積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。每100萬元理療費(fèi)用中，有99%用于治療，只有1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國家，其比例為7：3，這表明國人健康意識還有很大差距。醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保二、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

福利性經(jīng)濟(jì)性公益性普遍性復(fù)雜性二、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)福利性三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者政府四、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則保障人們平等享有健康權(quán)利的原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金效用最大化的原則四、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄作為起付線分級共同付費(fèi)方式不同年齡段自付比例不同一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付線方式共同付費(fèi)方二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑對醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用控制途徑明確政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的職責(zé)中國的醫(yī)療費(fèi)用為何高居不下？二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑返回返回

中國醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？越來越多的人都意識到中國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高居不下是一個(gè)很嚴(yán)重的問題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時(shí)間增長了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫(yī)療費(fèi)用增長更快，1993年全國公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用總額為459.8億元，1995年達(dá)653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國職工醫(yī)療費(fèi)用增長了28倍，年遞增約19%，增長速度驚人，而同期財(cái)政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長速度超過了同期財(cái)政的增長速度。據(jù)2004年衛(wèi)生部《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接結(jié)果就是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導(dǎo)致我國的一些衛(wèi)生和健康指標(biāo)惡化，在世界衛(wèi)生組織對191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。

中國醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？越來越多的人都意識到中我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生

1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險(xiǎn)條例》1952年政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》1952年12月底全國實(shí)行《勞動保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工有330萬人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬人。公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征

免費(fèi)特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含勞動者及直系親屬一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革1.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的探索2.加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)提供者的約束3.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)

——有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費(fèi)用來源；社會化程度低。二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革1.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的三、社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)1.三段直通（兩江試點(diǎn)）個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資額—社會統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個(gè)人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運(yùn)作）3.混合型（深圳）賬戶分開多樣費(fèi)用償付方式三、社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)1.三段直通（兩江試點(diǎn)問題：醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速

1978年到1997年，全國職工醫(yī)療費(fèi)用增長28倍，每年遞增19％。

20世紀(jì)90年代初，平均每人次的診療費(fèi)用是10元多，每人次住院費(fèi)用是400多元，到1997年，這兩項(xiàng)分別提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3億151.2億元459.8億元774億元問題：醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速1978年1988年1993年1997醫(yī)療費(fèi)用增長的合理和不合理成份

合理成分：（1）物價(jià)水平上漲（2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。

不合理成分：（1）超前消費(fèi)（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療費(fèi)用增長的合理和不合理成份四、1998年我國城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療制度改革方案

16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合四、1998年我國城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療制度改革幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右

“2”為個(gè)人繳費(fèi)2%

“3”為單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的10%左右第一個(gè)“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個(gè)“4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)過財(cái)政部門核準(zhǔn)可以列入成本；最后一個(gè)“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起伏標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）個(gè)人賬戶用人單位個(gè)人單位繳費(fèi)70%支付單位繳費(fèi)30%1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用社會保障學(xué)第九章醫(yī)療社會保障制度課件五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員2.“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴(yán)重3.醫(yī)患關(guān)系緊張一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功的。

五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員返回返回醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點(diǎn)爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點(diǎn)爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制

國家財(cái)政投入藥品生產(chǎn)與流通體制

醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度醫(yī)醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動權(quán)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知病人不能討價(jià)還價(jià)醫(yī)療消費(fèi)的不確定性醫(yī)療需求彈性對價(jià)格的反映比較遲鈍醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療保障模式分析醫(yī)療保障模式分析一、國外醫(yī)療保障模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以德國為例全民健康服務(wù)制模式

——以英國為例商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以美國為例儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以新加坡為例一、國外醫(yī)療保障模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式—德國

社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國家有德國、日本、韓國等，其中德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會統(tǒng)籌，實(shí)行互助共濟(jì)，費(fèi)用主要由雇主和雇員承擔(dān)，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)前世界上有上百個(gè)國家實(shí)行這種模式。德國模式的特點(diǎn)為：

(1)保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)人所交保險(xiǎn)費(fèi)的多少并無關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而得到治療；

(2)由雇主、雇員、國家共同籌集保險(xiǎn)資金；

(3)在保險(xiǎn)資金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移；

(4)對月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)由雇主承擔(dān)，失業(yè)者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的大部分由國家負(fù)責(zé)，不足部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。18歲以下無收入者及其家庭收入低于一定數(shù)額的，可免繳某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用；

(5)德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)來劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的代表委員會實(shí)行自主管理，合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式—德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國家有德全民健康服務(wù)制模式—英國

全民健康服務(wù)制模式的代表國家有加拿大、英國等，其特點(diǎn)是政府直接建立醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，并將稅收的一部分調(diào)給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)(或收費(fèi))服務(wù)。其中，英國的全民健康服務(wù)制模式的特點(diǎn)：（1）經(jīng)費(fèi)來源于稅收，國家醫(yī)療保障基金絕大部分來源于稅收，其他費(fèi)用來自社會保險(xiǎn)繳費(fèi)、患者自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用以及其他收入。（2）覆蓋范圍一般是本國的全體公民，較好地體現(xiàn)了社會公平原則（3）醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)療服務(wù)的提供等都由國家集中統(tǒng)一管理，政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。全民健康服務(wù)制模式—英國全民健康服務(wù)制模式的代表國家商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式—美國

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是按市場法則自由經(jīng)營，它是一種以市場為主導(dǎo)的模式，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品自愿買賣。賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營利性商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)保險(xiǎn)模式的最主要代表是美國。美國模式是以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主，依據(jù)市場規(guī)律以贏利為目的保險(xiǎn)制度。其特點(diǎn)有：

1．多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度：商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)模式包括多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即包括國家各級政府舉辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和各種私人及團(tuán)體舉辦的保險(xiǎn)項(xiàng)目。前者屬于醫(yī)療困難補(bǔ)助型，后者屬于私人健康保險(xiǎn)，并且以后者為住。

2．以市場調(diào)節(jié)為主：在這種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式其長處在于自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會多層次需要。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間互相競爭，主動吸引入保顧客，設(shè)立多種多樣的保險(xiǎn)服務(wù)，采用不同種類的籌資方式與保險(xiǎn)提供方式，以滿足消費(fèi)者的多種需要。消費(fèi)者的自由選購促使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開展競爭，在醫(yī)療市場上提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式—美國商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是按市場法則自儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式—新加坡

儲蓄醫(yī)療保障模式是強(qiáng)制性儲蓄保險(xiǎn)的一種形式，其籌集形式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種制度。其主要代表國家是新加坡，特點(diǎn)為：

(1)保險(xiǎn)基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地將個(gè)人消費(fèi)基金的一部分以個(gè)人儲蓄公積金形式轉(zhuǎn)化為保障基金；

(2)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率占員工工資總額的40％，由雇主和雇員分別交納，同時(shí)雇員的保健儲蓄金再由雇主和雇員分?jǐn)偅?/p>

(3)實(shí)施大病保險(xiǎn)計(jì)劃。其以保險(xiǎn)儲蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用；

(4)保健基金計(jì)劃，政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國民支付醫(yī)療費(fèi)。在新加坡所有國民均享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式—新加坡儲蓄醫(yī)療保障模式是強(qiáng)制性儲蓄衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式

2006年10月份各媒體網(wǎng)站上都流傳這這樣的消息，說即將出爐的新的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式將是英國模式、德國模式以及美國模式的混合體，即：新的醫(yī)療衛(wèi)生體制這個(gè)軀體腦袋將是英國的，身體是德國的，而胳膊是美國的。

小新聞衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式2006年1

針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上表示，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是要探索一個(gè)適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人說，國務(wù)院在不久前決定成立了由十多個(gè)部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上將要擬定下一步改革的方案。衛(wèi)生部也是參與協(xié)調(diào)小組的成員之一，作為衛(wèi)生行政主管部門，衛(wèi)生部承擔(dān)著比其他部門更重的任務(wù)。衛(wèi)生部表示，前一段時(shí)間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關(guān)于方案模式的爭論。這位發(fā)言人說，關(guān)于模式之爭，本來就是一個(gè)不存在的問題，許多衛(wèi)生領(lǐng)域的專家對國際上有影響的、有一定實(shí)際成效的衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都進(jìn)行了比較系統(tǒng)的研究，但只是學(xué)習(xí)、借鑒，不等于簡單照搬。針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新二、中國全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》?！兑庖姟繁硎?，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是：2010年實(shí)現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)?！钡某兄Z。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。應(yīng)該說一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。因此，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。二、中國全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《全民醫(yī)保的實(shí)踐探索

--------河南的舞鋼市和鄭州市舞鋼市是河南省一座工業(yè)城市，全市總面積646平方公里，人口32萬，其中，城市人口約10萬，農(nóng)村人口約22萬。2006年7月1日之前，舞鋼市約有6萬名城市居民沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到89.5%。而從2006年7月1日開始，該市范圍內(nèi)的4萬多名失地農(nóng)民、下崗職工、學(xué)生、幼兒，通過“城市居民合作醫(yī)療”開始享有社會醫(yī)療保障.全民醫(yī)保的實(shí)踐探索

--------河南的舞鋼市和鄭州市舞舞鋼市城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋范圍基金籌集基金結(jié)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)管理機(jī)構(gòu)失地農(nóng)民,失業(yè)人員、下崗職工、幼兒、學(xué)生等；參保人員每人每年繳納10元醫(yī)療保障金，市政府每人每年40元基金分為住院（大額）醫(yī)療基金、門診（小額）醫(yī)療基金和風(fēng)險(xiǎn)儲備金：分別占72%、24%和4%.按照規(guī)定的比例報(bào)銷，每人每年可獲門診醫(yī)療保險(xiǎn)12元，住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償設(shè)立起付線和封頂線，住院醫(yī)療補(bǔ)助最高限額每人每年累計(jì)1萬元。和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)同一機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管理成本零增長。舞鋼市城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋范圍基金籌集基金結(jié)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)管2006年12月15日，《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》征集意見稿正式出爐。將覆蓋鄭州市6個(gè)行政區(qū)域內(nèi)的253.8萬城鎮(zhèn)居民.凡具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍(從外地遷入的需滿二年)、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的居民，包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、職工家屬、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市低保人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒以及城區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生等，都可申報(bào).如果一切順利，從2007年7月1日起，鄭州市253．8萬未參保城鎮(zhèn)居民每人每年只要掏280元，就可每年報(bào)銷最高6萬元的醫(yī)藥費(fèi)。2006年12月15日，《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》征鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)人群個(gè)人繳納市財(cái)政補(bǔ)助區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)籌資數(shù)額18周歲以下城鎮(zhèn)居民50元30元10元90元18周歲及以上城鎮(zhèn)居民250元60元20元330元全日制在校大中專學(xué)生50元40元90元享受本市最低生活保障的人員270元60元330元鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)人群個(gè)人繳納市財(cái)政補(bǔ)社會統(tǒng)籌