多器官功能障礙綜合征衛(wèi)生部第七輪《急診醫(yī)學(xué)》課件

第四章多器官功能障礙綜合征《急診醫(yī)學(xué)》多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭多器官功能障礙綜合征——周榮斌第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第四章多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌一、概念

是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克DIC重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類(lèi)多器官功能障礙綜合征——周榮斌感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)多器官功能障礙綜合征——周榮斌炎癥介質(zhì)釋放多器官功能障礙綜合征——周榮斌SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過(guò)度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌促炎炎介介質(zhì)質(zhì)過(guò)度度產(chǎn)產(chǎn)生生原始始病病因因感染染非感感染染抗炎炎介介質(zhì)質(zhì)過(guò)度度產(chǎn)產(chǎn)生生全身身反反應(yīng)應(yīng)全身身炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)綜綜合合征征（（SIRS）代償償性性炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)綜綜合合征征（（CARS）混合合性性抗抗炎炎反反應(yīng)應(yīng)綜綜合合征征（（MARS）平衡衡SIRS、CARS細(xì)胞胞調(diào)調(diào)亡亡SIRS過(guò)度度免疫疫功功能能障障礙礙CARS過(guò)度度MODSSIRS過(guò)度度休克克SIRS過(guò)度度局部部促促炎炎介介質(zhì)質(zhì)局部部抗抗炎炎介介質(zhì)質(zhì)SIRS臨床床發(fā)發(fā)病病過(guò)過(guò)程程多器器官官功功能能障障礙礙綜綜合合征征————周周榮榮斌斌三、、臨臨床床特特點(diǎn)點(diǎn)及及診診斷斷1T＞38℃℃或＜36℃℃2Ｒ＞20次/分分PaCO2＜32mmHg3HR＞90次次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌四、治療療1.去除除誘因2.病因因治療3.拮抗抗炎癥介介質(zhì)和免免疫調(diào)理理4.對(duì)癥癥支持5.中醫(yī)醫(yī)中藥多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌第二節(jié)多多器器官功能能障礙綜綜合征第四章多多器器官功能能障礙綜綜合征多器官功功能障礙礙綜合征征不同的的命名多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌多器官功功能障礙礙綜合征征不同的的命名多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌主要教學(xué)學(xué)內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

4多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌1發(fā)病前器器官功能能基本正正常，或或器官功功能受損損但處于于相對(duì)穩(wěn)穩(wěn)定的生生理狀態(tài)態(tài)2衰竭的器器官往往往不是原原發(fā)致病病因素直直接損害害的器官官，而發(fā)發(fā)生在原原發(fā)損害害的遠(yuǎn)隔隔器官3從初次打打擊到器器官功能能障礙有有一定間間隔時(shí)間間，常超超過(guò)24小時(shí)，，多者為為數(shù)日概念MODS區(qū)別其他他疾病致致功能衰衰竭的特特點(diǎn)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)

5病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他他疾病致致功能衰衰竭特點(diǎn)點(diǎn)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌7單個(gè)急性性致病因因素引發(fā)發(fā)的MODS過(guò)程，器器官功能能障礙和和病理?yè)p損害都是是可逆的的8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他他疾病致致功能衰衰竭特點(diǎn)點(diǎn)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌器官衰竭竭發(fā)生率率及次序序多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累MODS需排除的的情況概念多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌病因①嚴(yán)嚴(yán)重感染染②休休克克③心心肺復(fù)蘇蘇后④?chē)?yán)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷⑤大大手術(shù)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌⑥嚴(yán)重重?zé)C燙、凍））傷⑦擠壓壓綜合征征⑧重癥癥胰腺炎炎⑨急性性藥物或或毒物中中毒等病因多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌誘發(fā)MODS主要高危危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食高危因素素營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌發(fā)病機(jī)制制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)學(xué)說(shuō)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌第一次打打擊休克、創(chuàng)創(chuàng)傷、感感染、燒燒傷嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打打擊休克、感感染、缺缺氧康復(fù)SIRS康復(fù)MODS多器官功功能障礙礙綜合征征的二次次打擊學(xué)學(xué)說(shuō)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌組織器官官低灌注注組織缺缺氧無(wú)氧代謝謝血流再分分布酸中毒再灌注損損傷細(xì)胞功能能障礙炎癥反應(yīng)應(yīng)/全身身性感染染MODS缺血再灌灌注導(dǎo)致致的MODS多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌預(yù)后后MODS病情危重重，可發(fā)發(fā)展為不不可逆的的MOF，尚無(wú)有有效特異異治療方方法，預(yù)預(yù)后差多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌多器官功功能衰竭竭死亡率率與累及及臟器數(shù)數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌

臨床表現(xiàn)

分期

分類(lèi)分型

臨床監(jiān)測(cè)

二、臨床床表現(xiàn)多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌臨床特特征征有一定的的時(shí)間間間隔多是受損損器官的的遠(yuǎn)隔器器官循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)處于高高排低阻阻狀態(tài)持續(xù)性高高代謝狀狀態(tài)氧利用障障礙,氧氧供需矛矛盾突出出臨床特征征多器官功功能障礙礙綜合征征——周周榮斌分類(lèi)分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS分類(lèi)多器官功能障障礙綜合征———周榮斌MODS分型單相速發(fā)型雙相遲發(fā)型反復(fù)型1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙多器官功能障障礙綜合征———周榮斌MODS臨床分期及臨臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障障礙綜合征———周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分多器官功能障障礙綜合征———周榮斌四、急診處理理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療MODS治療療多器官功能障障礙綜合征———周榮斌器官功能支持持---提高氧供氧療機(jī)械通氣補(bǔ)充循環(huán)血容容量增加血紅蛋白白濃度紅細(xì)胞比容多器官功能障障礙綜合征———周榮斌YourTextHere器官功能支持持---降低氧耗控制驚厥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛呼吸支持降溫多器官功能障障礙綜合征———周榮斌第三節(jié)膿膿毒癥第四章多多器官功能障障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容容概念1病理生理機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療4多器官功能障障礙綜合征———周榮斌是指嚴(yán)重膿毒毒癥患者在給給予足量補(bǔ)液液后仍無(wú)法糾糾正持續(xù)的低低血壓，或血血壓下降超過(guò)過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，，伴有組織低低灌注又稱重癥感染染，是指膿毒毒癥伴器官功功能障礙或衰衰竭是感染因素引引起的全身炎炎癥反應(yīng)，嚴(yán)嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致致器官功能障障礙和（或））循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念念多器官功能障障礙綜合征———周榮斌膿毒癥特特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過(guò)程和規(guī)規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)無(wú)關(guān)血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)在各種種臨床危重癥疾病過(guò)過(guò)程中多器官功能障障礙綜合征———周榮斌二、病理生理理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障障礙綜合征———周榮斌4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙礙及微血栓形形成病理生理機(jī)制制多器官功能障障礙綜合征———周榮斌7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良

8腸道細(xì)菌/內(nèi)內(nèi)毒素移位及及金黃色葡萄萄球菌外毒素素9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)

10基因多態(tài)性

病理生理機(jī)制制多器官功能障障礙綜合征———周榮斌內(nèi)皮細(xì)胞和微微循環(huán)變化多器官功能障障礙綜合征———周榮斌凝血機(jī)制變化化多器官功能障障礙綜合征———周榮斌三、臨床表表現(xiàn)及診斷斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)組織灌注變變化化血流動(dòng)力學(xué)學(xué)全身表現(xiàn)感染代謝變化器官功能障障礙多器官功能能障礙綜合合征——周周榮斌膿毒癥診斷斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)學(xué)指標(biāo)組織灌注指指標(biāo)器官功能障障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)熱②心率＞＞90次/分③呼吸＞＞30次/分④意識(shí)狀狀態(tài)改變⑤明顯水水腫⑥高糖血血癥①白細(xì)胞胞增多②C反反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素素原＞正常值2個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓壓②混合靜靜脈血氧飽飽和度＞70%③心排出出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）①低氧血血癥②少尿，，肌酐增加加③凝血異異常④血小板板減少⑤腹脹⑥高膽紅紅素血癥①高乳酸酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細(xì)血血管再充盈盈時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)＞2秒或皮膚出出現(xiàn)花斑多器官功能能障礙綜合合征——周周榮斌四、治療療膿毒癥抗感染治療療糖皮質(zhì)激素素低潮氣量通通氣對(duì)癥治療器官功能監(jiān)監(jiān)測(cè)和支支持免疫調(diào)理治治療液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥治治療多器官功能能障礙綜合合征——周周榮斌1．補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP達(dá)