南華大內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)04泌尿系統(tǒng)疾病

第四單元

泌尿系統(tǒng)疾病一、\t"/kecheng/2013/_blank"急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)1.病因

急性腎小球腎炎多由鏈球菌(亦可見于其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲)感染后,導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)引起。2.診斷 ⑴起病較急,病情輕重不一。⑵有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"血尿、蛋白尿、\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓及水鈉潴留癥狀,有時(shí)有短暫的氮質(zhì)血癥。⑶血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體常下降,8周內(nèi)恢復(fù)正常。B超檢查雙腎無縮小，病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎,電鏡觀察在上皮下可見駝峰狀大塊電子致密物。⑷部分患者有急性鏈球菌或\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后1～3周發(fā)病。⑸大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月內(nèi)臨床自愈。3.治療⑴休息：起病后應(yīng)臥床休息2~4周。⑵飲食：早期低鹽（＜3g/d)或忌鹽、低蛋白高糖飲食,\t"/kecheng/2013/_blank"水腫明顯者應(yīng)限制水分。⑶感染灶治療：若行扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素。⑷對(duì)癥治療：①利尿消腫，降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生；②透析治療用于\t"/kecheng/2013/_blank"急性腎功能衰竭有透析指征時(shí)。二、\t"/kecheng/2013/_blank"慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)1.病因慢性腎小球腎炎的病因尚不清楚。少部分由急性腎炎轉(zhuǎn)化而來。發(fā)病機(jī)制以免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小球損害為主,非免疫非炎癥因素也占有重要作用。2.診斷⑴起病緩慢隱襲,病情遷延,臨床表現(xiàn)可輕可重或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展,可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況。⑵臨床表現(xiàn)多樣性?；九R床表現(xiàn)可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等。有時(shí)可伴有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"腎病綜合征或重度高血壓。⑶病程中可有腎炎急性發(fā)作,常因感染誘發(fā),發(fā)作時(shí)有時(shí)類似急性腎炎,其中部分可自動(dòng)緩解,部分出現(xiàn)病情加重。⑷可表現(xiàn)為各種病理類型,但進(jìn)展到晚期都可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。3.治療⑴一般治療：休息,水腫或高血壓者低鹽飲食。氮質(zhì)血癥者給予優(yōu)質(zhì)蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白及低磷飲食。⑵積極控制高血壓：①限鹽,<3g/d；②明顯水鈉潴留者首選利尿劑(見"急性腎炎")；③酌情單用或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)。如\t"/kecheng/2013/_blank"美托洛爾口服12.5～50mg.一日2次，或\t"/kecheng/2013/_blank"氨氯地平5～10mg一日1次，\t"/kecheng/2013/_blank"哌唑嗪口服0.5mg,一日2次,可逐漸增大至5mg一日2次;\t"/kecheng/2013/_blank"貝那普利口服10mg,一日1次。⑶抗凝和血小板解聚藥：①小劑量\t"/kecheng/2013/_blank"肝素5000u/12h靜脈滴注,連續(xù)5～7日。注意監(jiān)測凝血時(shí)間,使保持在正常值的1.5～2倍之間；②大劑量\t"/kecheng/2013/_blank"雙嘧達(dá)莫口服100～200mg,一日3次；③小劑量\t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林口服40～80mg,一日1次。⑷防治能引起腎損害的其他因素。\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)⑸糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑適用于腎功能正常或輕度受損,尿蛋白≥2.0g/24h,病理類型為輕度系膜增殖性腎炎、輕微病變或病變較輕者。三、腎病綜合征（nephroticsyndrome)腎病綜合征是由多種病理類型的腎小球病引起的臨床征候群。可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。1.病因

⑴原發(fā)性：①\t"/kecheng/2013/_blank"原發(fā)性腎小球腎病；②原發(fā)性腎小球腎炎。⑵繼發(fā)性：①系統(tǒng)性\t"/kecheng/2013/_blank"紅斑狼瘡；②\t"/kecheng/2013/_blank"過敏性紫癜；③\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿??；④腎\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉樣?。虎輴盒阅[瘤如\t"/kecheng/2013/_blank"多發(fā)性骨髓瘤；⑥感染及\t"/kecheng/2013/_blank"藥物反應(yīng)等。2.診斷⑴有三高一低表現(xiàn)：①大量蛋白尿（＞3.5g/d)；②低蛋白血癥（血清\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白＜30g/L；③明顯水腫；④\t"/kecheng/2013/_blank"高脂血癥。其中①②為診斷之必需。⑵原發(fā)性腎病綜合征：主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。主要病理類型有微小病變腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、腎小球局灶硬化性腎炎。⑶繼發(fā)性腎病綜合征：①\t"/kecheng/2013/_blank"系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

有系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)及血清免疫學(xué)異常；②過敏性\t"/kecheng/2013/_blank"紫癜性腎炎

皮膚有紫癜,有時(shí)有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"腹痛、\t"/kecheng/2013/_blank"關(guān)節(jié)痛或\t"/kecheng/2013/_blank"便血，多伴血尿；③\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病腎病

有糖尿病史l0年以上，有視網(wǎng)膜病變；④\t"/kecheng/2013/_blank"腎淀粉樣變

血蛋白電泳α球蛋白升高、β與γ可高可不高，可伴有其他臟器淀粉樣變的癥狀；⑤骨髓瘤性腎病

多發(fā)于中老年病人。有骨痛及貧血,并伴有高丙球蛋白血癥。3.治療

繼發(fā)性腎病綜合征以治療原發(fā)病為主。原發(fā)性腎病綜合征的治療：⑴一般治療：休息,正常量優(yōu)質(zhì)蛋白〈1g/kg.d〉,低脂飲食,限鹽。⑵糖皮質(zhì)激素：\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松1mg/kg每日頓服或分次口服,共8～12周。有效者每2～3周減原量的5%～10%,減至5~15mg/d時(shí),作為維持量再服半年至1年或更久。⑶細(xì)胞毒藥物：常用于激素?zé)o效型或"激素依賴型"腎病綜合征或?qū)に赜薪勺C者。①\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)磷酰胺日量100～150mg,分2～3次口服,或200mg每日或隔日靜脈滴注1次,總量6～8g。②\t"/kecheng/2013/_blank"硫唑嘌呤一日100～150mg,分次口服,產(chǎn)生療效后減至25～50mg/d,做維持治療。③\t"/kecheng/2013/_blank"氮芥靜脈注射,第1次1mg,以后每次遞增lmg,至每次5mg后不再增加,并改為每周用藥2～3次,療程累積總量1.5～2mg/kg。⑷\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)孢素A

用于激素及細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征。用量為每日5mg/kg,分2次口服,服2～3個(gè)月后緩慢減量,共服半年左右。⑸降血脂：\t"/kecheng/2013/_blank"洛伐他汀40mg,每日2次口服；\t"/kecheng/2013/_blank"普伐他汀或\t"/kecheng/2013/_blank"辛伐他汀均為20mg,每日1～2次口服。⑹對(duì)癥治療：利尿,降壓,抗感染，抗凝(見慢性腎炎),慎用血漿制品,。四、\t"/kecheng/2013/_blank"尿路感染（urinary

tract

infection)尿路感染（簡稱尿感)是由很多微生物直接侵襲引起的尿路炎癥。尿路感染分為上尿路感染（\t"/kecheng/2013/_blank"腎盂腎炎)和下尿路感染（\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱炎)，統(tǒng)稱為尿路感染。1．診斷（1)膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、下腹部不適或脹感、排尿不暢，可有血尿，全身癥狀不明顯。尿白細(xì)胞增多。（2)\t"/kecheng/2013/_blank"急性腎盂腎炎：①急起畏寒、\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、惡心、乏力等全身表現(xiàn)；②尿頻、尿急、尿痛及下腹部墜脹感，腰部鈍痛或酸痛；③腎區(qū)及肋脊點(diǎn)有壓痛和叩擊痛；④尿白細(xì)胞增多；⑤尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。（3)\t"/kecheng/2013/_blank"慢性腎盂腎炎：①病史較長；②反復(fù)發(fā)作尿感史；③影像學(xué)檢查腎皮質(zhì)瘢痕，腎盞變形；④腎小管功能持續(xù)損害。（4)感染性尿道綜合征：患者有尿頻，尿急，尿痛癥狀。尿白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)衣原體、淋球菌陽性。常有不潔性交史。2．輔助檢查（1)尿常規(guī)：尿蛋白陰性或微量，尿白細(xì)胞明顯增加，腎盂腎炎可有白細(xì)胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿。（2)尿細(xì)胞學(xué)：尿沉渣涂片作革蘭染色找細(xì)菌，每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌，為有意義細(xì)菌尿。清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，尿菌量≥105/ml，有診斷意義。（3)影像學(xué)：X線靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，B超檢查等，對(duì)慢性腎盂腎炎的診斷，尋找引起尿路感染的不利因素有一定的幫助。（4)其他：血白細(xì)胞檢查，血沉增快，腎功能，亞硝酸鹽還原試驗(yàn)，β2－MG以及Tamm－Horsfall蛋白抗體測定，在腎盂腎炎可有異常改變。3．治療（1)\t"/kecheng/2013/_blank"急性膀胱炎：①單劑療法\t"/kecheng/2013/_blank"磺胺甲噁唑6片頓服；\t"/kecheng/2013/_blank"氧氟沙星或\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)丙沙星膠囊0.6g頓服；②3日療法

磺胺甲噁唑2片，2次/日，氧氟沙星或環(huán)丙沙星膠囊0.2，2次/日。治療效果不佳時(shí)，可給予14日常規(guī)療程治療或按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)給藥。（2)急性腎盂腎炎：①癥狀較輕者的患者，先按單劑或三天療法給藥，無效時(shí)應(yīng)換藥或按藥敏試驗(yàn)給藥。②癥狀較重的患者靜脈給予殺菌劑，如\t"/kecheng/2013/_blank"慶大霉素，\t"/kecheng/2013/_blank"頭孢噻肟鈉，\t"/kecheng/2013/_blank"氨芐西林，喹諾酮類等，效果不佳時(shí)多采用聯(lián)合用藥或按藥敏試驗(yàn)選藥。（3)慢性腎盂腎炎：復(fù)發(fā)和重新感染者，先按急性腎盂腎炎治療，感染控制后，可給予長程抑菌療法，時(shí)間1～2年或更長。（4)感染性尿路綜合征：選用對(duì)衣原體和支原體有效的藥，如米諾環(huán)素等。（5)其他尿感的處理：妊娠并尿路感染，宜選用毒性小，對(duì)胎兒副作用小的藥物；男性尿路感染，經(jīng)常再發(fā)者可選用長程抑菌療法；無癥狀性菌尿除兒童及孕婦予以治療外，其余患者可不予治療。五、慢性腎衰竭（Chronic

renal

failure)慢性腎衰竭是指各種原因造成腎實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性的損害，致使腎功能減退至衰竭，而出現(xiàn)的各系統(tǒng)受累的一個(gè)臨床綜合征。1．診斷（1)有基礎(chǔ)病及慢性腎臟病病史。（2)各系統(tǒng)病變的表現(xiàn)：①高血壓、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎及動(dòng)脈硬化等；②食欲不振、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、口中有尿味，甚至\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血；③不明原因的貧血、出血傾向；④深而長的\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒呼吸；⑤無其他原因的乏力、\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、注意力不集中、對(duì)外界反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、煩躁、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷等神經(jīng)精神癥狀；⑥皮膚騷癢、尿色素沉著；⑦腎性骨\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良、代謝紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)等。（3)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)＜70ml/min,腎小球?yàn)V過率（GFR)＜70ml/min,血肌酐（堿性苦味酸法)女＞97μmol/L，男＞103μmol/L。B超：雙腎彌漫性炎性改變伴雙腎萎縮。2．輔助檢查貧血，酸中毒，血鉀升高，高血磷，血鈣降低，\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳結(jié)合率降低，血\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。X線檢查骨質(zhì)異常，B超雙腎可有萎縮，腎圖掃描異常改變。3．治療（1)治療基礎(chǔ)病和防治使腎衰惡化的因素：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防治尿路感染，解除尿路梗阻，停止使用腎毒性藥物及糾正心衰等：②治療原發(fā)病

如SLE，糖尿病等。（2)飲食治療：限制高蛋白飲食，以高質(zhì)量蛋白飲食為主。食用含維生素多易消化的食物，每天供給熱量約為125.6J/kg。水腫時(shí)限制鈉鹽攝入和入水量，給予低磷飲食，適當(dāng)補(bǔ)充必須\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸及a-酮酸，以防止低蛋白血癥和降低BUN水平。（3)ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：①ACE抑制劑\t"/kecheng/2013/_blank"卡托普利25mg3次/日或\t"/kecheng/2013/_blank"依那普利5～10mg，1次/日，嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。②血管緊張素Ⅱ拮抗劑\t"/kecheng/2013/_blank"氯沙坦50mg，1次/日，以上藥物可以減少蛋白尿和保護(hù)腎臟的作用。（4)并發(fā)癥的治療：①水、電解質(zhì)失調(diào)：水腫明顯者可用呋噻米20mg，3次/日。補(bǔ)液量為先天尿量再加500ml，高血鉀癥者，限制鉀鹽攝入，用50％

\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖液50～100ml加普通\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素6～12單位靜脈注射；5％\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氫鈉100～200ml稀釋后靜脈注射；10％\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后靜脈注射。以上處理無效時(shí)作血液透析治療。\t"/kecheng/2013/_blank"低鈣血癥可口服葡萄糖酸等。HYPERLINK"