病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明

住院病案首頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：一）醫(yī)療付費(fèi)方式：健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào):姓名性別1.男2.女出生日期年—月—日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省（區(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號(hào)職業(yè)婚姻1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編戶地址省（區(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑1.急診2.門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入名稱9.其他入院時(shí)間年月日時(shí)一分入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月B時(shí)分出院科別病房實(shí)際住院天出院診斷-疾病7編碼入院病情出院"情況出院診斷、疾病’編碼入院病情'切院情況主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)出院情況：1.治愈，2.好轉(zhuǎn)，3.未愈，4.死亡，5.其他損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào)TNM分期藥物過(guò)敏1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：死亡患者尸檢1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查隨診1.是2.否隨診期限周月年科主任主任（副主任）醫(yī)師主診醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期年月日I類手術(shù)切預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1.是2.否使用持續(xù)時(shí)間：小時(shí)聯(lián)合用藥1.是2.否手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助TT助///_/_////是否實(shí)施臨床路徑管理1.是2.否是否完成臨床路徑1.是2.否，退出原因：是否變異1是2.否，變異原因：離院方式1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃1.無(wú)2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘是否因同一病種再入院1.是2.否與上次出院日期間隔天數(shù)天住院費(fèi)用(元)：總費(fèi)用—(自付金額：其他支付：)綜合醫(yī)療服務(wù)類：(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：(2)一般治療操作費(fèi)：(3)護(hù)理費(fèi)：(4)其他費(fèi)用：診斷類：(5)病理診斷費(fèi)：(6)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：(7)影像學(xué)診斷費(fèi)：(8)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：治療類：(9)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：(臨床物理治療費(fèi)：)(10)手術(shù)治療費(fèi)：(麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：)康復(fù)類：(11)康復(fù)費(fèi)：中醫(yī)類：(12)中醫(yī)治療費(fèi)：西藥類：(13)西藥費(fèi)：(抗菌藥物費(fèi)用：)中藥類：(14)中成藥費(fèi)：(15)中草藥費(fèi)：血液和血液制品類：(16)血費(fèi)：(17)白蛋白類制品費(fèi)：(18)球蛋白類制品費(fèi)：(19)凝血因子類制品費(fèi)：(20)細(xì)胞因子類制品費(fèi)：耗材類：(21)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：(22)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔21〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-22衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶所在地填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十三）出院情況：分為五類1.治愈；2.好轉(zhuǎn)；3.未愈；4.死亡；5.其他。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。（指患者在住院期間死亡。）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因（產(chǎn)婦、健康體檢等）而離院的病人及健康人。（二十四）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十五）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。（二十六）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十七）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（二十八）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（二十九）簽名。醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師并由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師本人簽名，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。（三十）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十一）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔29〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：一級(jí)手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十二）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十三）切愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：切分組切等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切有手術(shù)，但體表無(wú)切或腔鏡手術(shù)切1類切1/甲無(wú)菌切/切愈合良好1/乙無(wú)菌切/切愈合欠佳1/丙無(wú)菌切/切化膿1/其他無(wú)菌切/出院時(shí)切愈合情況不確定11類切11/甲沾染切/切愈合良好11/乙沾染切/切愈合欠佳11/丙沾染切/切化膿11/其他沾染切/出院時(shí)切愈合情況不確定I/乙感染切/切欠佳I/丙感染切/切化膿I/其他感染切/出院時(shí)切愈合情況不確定感染切/切愈合良好III/甲111類切1.0類切：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切未達(dá)到拆線時(shí)間，切未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十四）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十五）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。其他（代碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十六）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十七）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。（三十）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用?？祻?fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)院管理附頁(yè)次住院病案號(hào):次住院手術(shù)操作補(bǔ)充填寫(xiě)表填寫(xiě)項(xiàng)目1、主要手術(shù)及操作2、其他手術(shù)及操作3、其他手術(shù)及操作4、其他手術(shù)及操作手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作編碼擇期手術(shù)1.是2.否，術(shù)前隹備時(shí)間天1.是2.否1.是2.否1.是2.否手術(shù)開(kāi)始時(shí)間年—月—日—時(shí)—分—年—月—日時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分—年—月一日時(shí)分手術(shù)結(jié)束時(shí)間年—月—日—時(shí)—分時(shí)分時(shí)分時(shí)分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間年一月一日一時(shí)一分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉開(kāi)始時(shí)間年—月—日—時(shí)—分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉方式ASA麻醉分級(jí)IIIIIIIV￥IIIIIIIVVIIIIIIIVVIIIIIIIVV切部位有無(wú)重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有重返手術(shù)室目的手術(shù)切感染1.無(wú)2.有，1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有手術(shù)并發(fā)癥1.無(wú)2.有，1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有1.無(wú)2.有填寫(xiě)人員：1、術(shù)者或I助—麻醉醫(yī)師2、術(shù)者或I助—麻醉醫(yī)師3、術(shù)者或I助麻醉醫(yī)師—4、術(shù)者或I助麻醉醫(yī)師—_主診醫(yī)師患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：1.無(wú)2.有次數(shù)ICU類型入住時(shí)間轉(zhuǎn)出時(shí)間再次入住ICU計(jì)劃及原因1一年一月一日一時(shí)一分月日時(shí)分2一年一月一日一時(shí)一分月日時(shí)分1.無(wú)2.有，原因：3一年一月一日一時(shí)一分月——日——時(shí)——分1.無(wú)2.有，原因：4一年一月一日一時(shí)一分月—日—時(shí)—分1.無(wú)2.有，原因：5一年一月一日一時(shí)一分月日時(shí)分1.無(wú)2.有，原因：6一年一月一日一時(shí)一分月日時(shí)分1.無(wú)2.有，原因：患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況：1.無(wú)2.有ICU類型使用器械及導(dǎo)管類型開(kāi)始使用時(shí)間結(jié)束使用時(shí)間是否發(fā)生器械或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染及累計(jì)時(shí)間（單位小時(shí)：分）—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)分1.是2.否小時(shí)分一年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)——分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)—分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)—分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)—分1.是2.否小時(shí)分—年—月—日—時(shí)—分月日時(shí)—分1.是2.否小時(shí)分醫(yī)院感染情況：1.有2.無(wú)醫(yī)院感染是否與手術(shù)相關(guān)：是否1.確診日期：年月日，感染部位:—，醫(yī)院感染名稱：__—2.確診日期：年月日，感染部位:—，醫(yī)院感染名稱：__—3.確診日期：年月日，感染部位:—，醫(yī)院感染名稱：__—4.確診日期：年月日，感染部位:—，醫(yī)院感染名稱：__—標(biāo)本來(lái)源:血液病原學(xué)代碼—.年月日血液病原學(xué)代碼—年月日尿液病原學(xué)代碼—年月日尿液病原學(xué)代碼—年月日糞便病原學(xué)代碼—年月日糞便病原學(xué)代碼—年月日痰液病原學(xué)代碼—年月日痰液病原學(xué)代碼—年月日其他其他分泌物病原學(xué)代碼——年月日分泌物病原學(xué)代碼—年月日抗菌藥物名稱1——抗菌藥物名稱2抗菌藥物名稱3抗菌藥物名稱4——抗菌藥物名稱5抗菌藥物名稱6抗菌藥物使用情況：I種II聯(lián)111聯(lián)0聯(lián)＞&聯(lián)患者護(hù)理相關(guān)情況:是否發(fā)生壓瘡1.是2.否是否住院期間發(fā)生1.是2.否壓瘡分期1期2期3期4期輸液反應(yīng)0.未輸1.無(wú)2.有，引發(fā)反應(yīng)的藥物：，臨床表現(xiàn)住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床1.是2.否住院期間跌倒或墜床的傷害程度1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.未造成傷害跌倒或墜床的原因1.健康原因2.治療、藥物、麻醉原因3.環(huán)境因素9.其他原因住院期間身體約束1.有2.無(wú)離院時(shí)透析（血透、腹透）尿素氮值：四川省醫(yī)院管理附頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明一、基本要求（一）增加“四川省醫(yī)院管理附頁(yè)”，在患者出院后，由相關(guān)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)，與病歷統(tǒng)一保存，醫(yī)院醫(yī)政質(zhì)量部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作時(shí)使用，屬于醫(yī)院內(nèi)部管理資料，不提供患者復(fù)印。（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的項(xiàng)目，均可在患者出院后由醫(yī)院信息系統(tǒng)生成。（三）凡本次修訂的四川省醫(yī)院管理附頁(yè)項(xiàng)目未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔21〕286號(hào)）執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明1、抗菌藥物名稱書(shū)寫(xiě)順序從DDD數(shù)最高的抗菌素按降序書(shū)寫(xiě)。根據(jù)WHO規(guī)定一個(gè)ATC代碼輸入藥物的英文名對(duì)應(yīng)的DDD值，用藥物的使用量即克除以對(duì)應(yīng)的DDD值算出DDD數(shù)累加各類藥物的DDD數(shù)得到的就是累積DDD數(shù)。比如用頭孢地尼，它的累積使用量是1克，對(duì)應(yīng)的DDD值是4.0克則它的DDD數(shù)就是1/4為25.把所有抗菌藥物的DDD數(shù)相加得到就是累積DDD數(shù)2、臨床路徑管理相關(guān)項(xiàng)目：根據(jù)患者是否進(jìn)入臨床路徑管理的實(shí)際情況填寫(xiě)，如果出現(xiàn)變異或退出臨床路徑管理，需要填寫(xiě)變異、退出臨床路徑管理的主要原因。3、會(huì)診情況：指患者住院期間，根據(jù)患者病情組織的相關(guān)會(huì)診情況，分別統(tǒng)計(jì)院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診次數(shù)。4、檢查情況：填寫(xiě)患者住院診療期間進(jìn)行的特殊檢查項(xiàng)目使用情況，主要包括PETCT、雙源CT、CT、X線片、B超、超聲心動(dòng)圖、MRI、同位素檢查。1、陽(yáng)性2、陰性3、未做5、輸血品種：指本次住院期間使用的成分血及血液制品，根據(jù)患者實(shí)際使用情況填寫(xiě)。6、輸血反應(yīng)，是輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。由于供、受者間血細(xì)胞表面同種異型抗原型別不同所致，常見(jiàn)于紅細(xì)胞ABO血型不符導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。除了溶血性反應(yīng)還有非溶血性反應(yīng)。7、手術(shù)操作補(bǔ)充填寫(xiě)表請(qǐng)按照手術(shù)分級(jí)降序排列，該表內(nèi)容是病歷首頁(yè)中已填寫(xiě)手術(shù)操作的補(bǔ)充填寫(xiě)項(xiàng)目。8、（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：P1：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；P2：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%；P3：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；P4：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%；P5：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%；P6：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。P1、P2為I、II級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。P3為III級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。P4為IV級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。P5、P6為V級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。9、有無(wú)重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃：指患者此次手術(shù)后有無(wú)二次手術(shù)的計(jì)劃和安排，如燒傷患者多次植皮的計(jì)劃等。10、重返手術(shù)室目的：指患者本次入院手術(shù)接受第2次以上手術(shù)的目的，如術(shù)后出血需要再次止血、行二期手術(shù)等。11、手術(shù)切感染：如果存在手術(shù)部位感染，需要填寫(xiě)感染部位及原因。12、手術(shù)并發(fā)癥：如果患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則需要填寫(xiě)并發(fā)癥名稱。13、患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫(xiě)以下內(nèi)容：（1）.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括EICU（急診內(nèi)外科病區(qū)ICU）、CCU（心內(nèi)科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神經(jīng)科ICU）、PICU（兒科ICU）、SICU（外科ICU）、綜合ICU等ICU單元。（2）.入住時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。（3）.再次入住ICU計(jì)劃及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有計(jì)劃及其原因。14、患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況：ICU中使用器械類型主要包括：ICU中使用器械及導(dǎo)管類型主要包括：1.呼吸機(jī)、2.中心靜脈導(dǎo)管、3.泌尿道置管、4.PICC、5.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、6.體外氧合膜肺支持（ECMO）、7.人工心臟ICU中使用器械類型主要包括器械類型的代碼8.呼吸機(jī)9.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)多功能監(jiān)護(hù)儀10.主動(dòng)脈球囊反博儀IADP11.動(dòng)脈導(dǎo)管12.漂浮導(dǎo)管。記錄開(kāi)始使用時(shí)間、結(jié)束使用時(shí)間、發(fā)生相關(guān)感染等情況。15、醫(yī)院感染情況：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔21〕2號(hào)）執(zhí)行。如果發(fā)生醫(yī)院感染，則需要填寫(xiě)確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處在潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其列為病案首頁(yè)“主要診斷”，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中仍要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。16、病原學(xué)標(biāo)本來(lái)源：住院期間進(jìn)行過(guò)病原學(xué)檢查的，在相應(yīng)標(biāo)本前“”內(nèi)劃“"”，填寫(xiě)連續(xù)兩次送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性的病原學(xué)名稱代碼和送檢時(shí)間。主要監(jiān)測(cè)的病原學(xué)名稱：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)對(duì)應(yīng)代碼病原學(xué)名稱代碼表：代碼病原學(xué)名稱1.1金黃色葡萄球菌（MRSA）（耐甲氧西林葡萄球菌）1.2表皮葡萄球菌（MRSE）（耐甲氧西林葡萄球菌）2耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）3耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌4.1大腸埃希菌（產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（EsBLs））4.2肺炎克雷伯菌（產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（EsBLs））5不動(dòng)桿菌屬6銅綠假單胞菌7艱難梭菌8耐青霉素肺炎鏈球菌9嗜麥芽窄食假單胞菌10.1耐藥結(jié)核分歧桿菌10.2耐萬(wàn)古金黃葡萄球菌11其他17、抗菌藥使用情況：根據(jù)患者住院期間使用抗菌藥物DDD數(shù)降序排列，在相應(yīng)選項(xiàng)前填寫(xiě)使用菌藥物的名稱。18、護(hù)理相關(guān)情況：壓瘡分期。采用美國(guó)壓瘡學(xué)會(huì)的分期方法：（1）1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；（2）2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面；（3）3期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面；（4）4期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）。19、輸液反應(yīng)：指患者本次住院治療期間使用輸液治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)則需要填寫(xiě)引發(fā)反應(yīng)的藥物，并簡(jiǎn)要描述臨床表現(xiàn)，如：皮疹、過(guò)敏性休克。20、跌倒或墜床造成傷害的嚴(yán)重程度，分為三級(jí)：（1）一級(jí)：不需或者只需要輕微處理的傷害，如輕微的擦傷、挫傷，不需要包扎、縫合；（2）二級(jí)：需要處理的較為嚴(yán)重的傷害，如大的擦傷、挫傷，皮膚撕裂傷需要包扎、縫合的；（3）三級(jí)：需要處理的嚴(yán)重傷害，如骨折、意識(shí)喪失、嚴(yán)重的組織的傷害或功能的損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費(fèi)方式：中醫(yī)住院病案首頁(yè)第次住院病案號(hào):健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào):姓名性別1.男2.女出生日期年月日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號(hào)職業(yè)婚姻1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址省（區(qū)、市）市縣電話郵編戶地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑1.急診2.門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他治療類別1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)入院時(shí)間年—月—日—時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年—月—日—時(shí)出院科別病房實(shí)際住院天門(mén)（急）診診斷（中醫(yī)診斷）疾病編碼門(mén)（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病編碼實(shí)施臨床路徑：1.中醫(yī)2.西醫(yī)3否使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：1.是2.否住院期間是否相關(guān)知情告知：1.是2.否是否為疑難重癥病例：1.是2.否入住重癥監(jiān)護(hù)病房：1.無(wú)2.有搶救次成功次是否辨證使用中成藥：1.是2.否：辨證施護(hù)：1.是2.否使用中醫(yī)診療設(shè)備：1.是2.否使用中醫(yī)診療技術(shù)：1.是2.否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院情況出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院情況主病主要診斷主證其他診斷入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)出院情況；1.治愈，2.好轉(zhuǎn)，3.未愈，4.死亡5.其他損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào)妊娠梅毒篩查妊娠出血出血量ml新生兒疾病篩查：CHPKUCAHG6PD聽(tīng)力藥物過(guò)敏1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：死亡患者尸檢1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師—質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期年—月—日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助///////離院方式1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃1.無(wú)2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前—天—小時(shí)—分鐘入院后—天—小時(shí)—分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用（自付金額：）綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（中醫(yī)辨證論治費(fèi)：中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)：）（2）一般治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷：（13）中醫(yī)治療（中醫(yī)外治:中醫(yī)骨傷:針刺與灸法:中醫(yī)推拿治療:中醫(yī)肛腸治療:中醫(yī)特殊治療：）（14）中醫(yī)其他:（中藥特殊調(diào)配加工：辨證施膳：）西藥類：（15）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）中藥類：（16）中成藥費(fèi)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：）（17）中草藥費(fèi)：血液和血液制品類：（18）血費(fèi)：（19）白蛋白類制品費(fèi)：（20）球蛋白類制品費(fèi)：（21）凝血因子類制品費(fèi)：（22）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：耗材類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：其他類：（26）其他費(fèi)：抗菌藥物使用情況:：""1聯(lián)11聯(lián)111聯(lián)~~6V聯(lián)O>W<輸液反應(yīng)0.未輸1.無(wú)2.有，引發(fā)反應(yīng)的藥物：，臨床表現(xiàn)住院有無(wú)跌倒或墜床及傷害程度1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.未造成傷害5.無(wú)跌倒或墜床的原因1.健康原因2.治療、藥物、麻醉原因3.環(huán)境因素9.其他原因醫(yī)院感染情況：1.無(wú)2.有感染部位：，醫(yī)院感染名稱：說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3