2022年醫(yī)學專題-曲儀慶侵襲性肺真菌病

侵襲性肺真菌感染治療時機與藥物(yàowù)選擇

山東大學(shāndōnɡdàxué)齊魯醫(yī)院

曲儀慶第一頁，共五十四頁。國內(nèi)外侵襲(qīnxí)性真菌病診治指南2006年《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會的“侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)”2007年《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會的“血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(修訂版)”2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會的“重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南”2008年修訂2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組及《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會的“肺真菌病診斷和治療專家共識”2008年歐洲癌癥研究和治療組織／侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組(EORTC／MSG)的“侵襲性真菌病修訂定義(dìngyì)”2008年美國感染性疾病學會(IDSA)的“曲霉病診斷指南”2009年IDSA的“念珠菌病診斷指南”2011年ATS發(fā)布了新版成人肺部真菌感染治療指南

第二頁，共五十四頁。侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染（IPFI)IPFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學四部分組成臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病診斷IPFl分確診(quèzhěn)、臨床診斷及擬診3個級別第三頁，共五十四頁。侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染診斷—宿主因素宿主因素1.外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L，且持續(xù)>10d⑥

持續(xù)應用類固醇激素3周以上⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等⑤存在移植物抗宿主病2.T<36℃或>38℃和以下之一：①60d內(nèi)有過持續(xù)性中性粒細胞減少，>10d②30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療③有侵襲性真菌感染病史④患有艾滋病第四頁，共五十四頁。臨床特征侵襲性肺部真菌感染(gǎnrǎn)診斷—臨床特征主要(zhǔyào)特征1.侵襲性肺曲霉的影象(yǐnɡxiànɡ)像學特征：早期結(jié)節(jié)實變影數(shù)天后出現(xiàn)暈輪征10-15天肺實變區(qū)液化出現(xiàn)空洞，或新月征次要特征2.肺孢子菌的影像學特征：毛玻璃樣間質(zhì)病變低氧血癥（細胞免疫抑制患者）1.肺部感染的癥狀和體征2.出現(xiàn)新的肺部浸潤影3.持續(xù)發(fā)熱96小時，經(jīng)積極抗菌治療無效第五頁，共五十四頁。侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染診斷—微生物學1.合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）3.合格痰或支氣管肺泡灌洗液新生隱球菌(qiújūn)培養(yǎng)陽性4.血液標本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）連續(xù)2次陽性（Elisa）5.血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性6.血液、胸液標本標本隱球菌抗原陽性微生物學2.支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性第六頁，共五十四頁。確診(quèzhěn)侵襲性肺部真菌感染宿主因素臨床特征+組織侵入證據(jù)+真菌學+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和下列1項組織病理學或微生物學依據(jù)霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。2.酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。3.肺組織標本、痰液或支氣管肺泡(fèipào)灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。第七頁，共五十四頁。宿主因素臨床診斷侵襲(qīnxí)性肺部真菌感染臨床特征+真菌學+

至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和1項微生物學檢查(jiǎnchá)依據(jù)第八頁，共五十四頁。擬診侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染宿主因素臨床特征+至少符合1項宿主因素，1項主要(zhǔyào)或2項次要臨床特征第九頁，共五十四頁。侵襲性肺部真菌感染(gǎnrǎn)的診斷要點級別宿主因素臨床(línchuánɡ)特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：原發(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學檢查是指肺組織、胸液血液(xuèyè)真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）第十頁，共五十四頁。IPFI的治療(zhìliáo)遵循指南原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療(確診治療)。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療(經(jīng)驗治療)或臨床診斷治療治療時機(shíjī)：預防，經(jīng)驗，搶先？藥物選擇：？第十一頁，共五十四頁。預防治療經(jīng)驗治療搶先治療確診治療IPFI的治療(zhìliáo)策略具有危險因素(yīnsù)的全部患者粒缺伴抗生素無效的發(fā)熱(fārè)患者等，尤其高危患者獲益更大基于癥狀和體征、影像學和實驗室檢查治療更為準確，取決于開始治療的依據(jù)治療最為精確根據(jù)病原學選擇藥物以及治療療程不同的治療人群第十二頁，共五十四頁。IPFI的治療(zhìliáo)策略高危因素高危因素＋既往真菌感染持續(xù)抗生素治療無效的發(fā)熱發(fā)熱+異常實驗室/影像學檢查臨床診斷或確診真菌感染預防治療二級預防經(jīng)驗治療搶先治療確診治療抗真菌治療(zhìliáo)起始點不同的治療(zhìliáo)起始點第十三頁，共五十四頁。為什么進行(jìnxíng)經(jīng)驗性治療

IPFI在高危病人中發(fā)病率增高定植還是侵襲(qīnxí)性感染很難區(qū)別IPFI的診斷（確診）有一定困難延遲治療可明顯增加死亡率第十四頁，共五十四頁。侵襲性念珠菌病的診斷(zhěnduàn)難題臨床表現(xiàn)缺乏特異性，經(jīng)常誤診深部感染菌株培養(yǎng)(péiyǎng)很難獲得血培養(yǎng)陽性率低（55-70％）1-3尸檢發(fā)現(xiàn)播散性念珠菌病生前診斷率很低，多數(shù)未經(jīng)抗真菌治療4-5早期治療則顯著改善預后1.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989；8：825-31.2.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998；36：1601-3.3.HorvathLL,HospenthalDR,etal.JCM.2003；41：4714-17.4.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT1995；16：675-81.5.BrandtG.MMW–MunchenerMedizinischeWocheschrift.1976；118：1453-56.第十五頁，共五十四頁。侵襲(qīnxí)性肺曲霉病診斷陽性率低標本(biāoběn)陽性率（%）痰8-34BALF45-6250-67經(jīng)皮針吸肺活檢(huójiǎn)KotloffRM,AmJRespirCritCareMed,2004,107:22第十六頁，共五十四頁。為什么進行(jìnxíng)經(jīng)驗治療疾病種類侵襲性曲霉菌感染發(fā)生率（%，范圍）發(fā)生時間（移植后天數(shù)，范圍）相關(guān)死亡率（%）同基因移植4.8(2-6)20(7-456)78-92異基因移植10(5-26)78(46-120)78-92非清髓性移植11(8-23)107(4-282)63-67肺移植6(3-14)120(4-1410)68肝移植2(1-8)17(6-1107)87腎移植0.7(0-4)82(20-801)77移植患者(huànzhě)侵襲性曲霉菌感染的死亡率仍較高ClinMicrobiolRev,2005,18:44–69.第十七頁，共五十四頁。85%93%91%Casefatalityrate(%)100%100%100%COPD系統(tǒng)性疾病肝硬化其他疾病整體死亡率SOT確診/臨床(línchuánɡ)診斷曲霉病的粗死亡率非惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)患者IA死亡率極高InvasiveAspergillosisinCriticallyIllPatientswithoutMalignancyAmJRespirCritCareMed2004,170:621–625第十八頁，共五十四頁。JournalofCriticalCare(2006)21,322–327 曲霉菌氣道定植(dìngzhí)患者預后差預后患者數(shù)（N=104）臨床診斷/擬診IPA患者(n=29)氣道定植(n=75)P值ICU平均入住時間（天）90023.50.11預期死亡率35.5%35.8%35.5%0.95實際死亡率50%59%47%0.38曲霉氣道定植患者組與臨床(línchuánɡ)診斷/擬診IPA患者組死亡率無顯著差異第十九頁，共五十四頁。經(jīng)驗(jīngyàn)治療的療效持續(xù)粒缺發(fā)熱患者應用廣譜抗生素并隨機分組（n=50例）16例同前抗生素治療16例停止抗細菌治療18例加兩性霉素B0.5mg/kg/d1例曲霉菌病1例細菌真菌混合感染4例念珠菌病1例曲霉菌病1例波氏假性阿利什霉病真菌感染6%真菌感染

36%真菌感染6%Pizzoetal.AmJMed,1982;72:101-110.最早的經(jīng)驗(jīngyàn)治療報道經(jīng)驗治療(zhìliáo)可降低IFI的發(fā)生率第二十頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)的優(yōu)勢擬診IFI的患者(huànzhě)治療療效優(yōu)于確診或臨床診斷患者（P=0.004）擬診82%確診/臨床(línchuánɡ)診斷58%對于造血干細胞移植患者早期開始治療十分重要O.A.Cornely,Mycoses,2010,11.第二十一頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)的優(yōu)勢侵襲性曲霉菌感染的發(fā)生率增加盡早開始治療使得死亡率較前下降ClinInfectDis,2007;44:1524–5時間（年）急性白血病患者化療后發(fā)生IA的比例及接受經(jīng)驗(jīngyàn)治療的療效第二十二頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)的缺陷40%~50%粒缺發(fā)熱廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素無效抗真菌治療(zhìliáo)血液腫瘤或移植等免疫低下患者真正IFI的發(fā)生率10%~15%約35%的患者可能接受過度治療過度有效無效J.Maertens，ClinInfectDis,2005,41:1242–50第二十三頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)的缺陷藥物的副作用新型抗真菌藥物的出現(xiàn)，使得抗真菌藥物的副作用明顯降低癥狀的非特異性發(fā)熱并非IFI的特異性表現(xiàn)，因而經(jīng)驗性治療的缺陷是特異性較差，存在過度治療的可能診斷新方法GM、G實驗以及PCR檢測方法的建立、影像學診斷技術(shù)的發(fā)展，為鑒別出真正需要抗真菌治療的患者提供了有力幫助搶先治療第二十四頁，共五十四頁。搶先(qiǎngxiān)治療的概念定義尚不統(tǒng)一：?對粒缺或免疫低下患者，出現(xiàn)感染的癥狀和體征、血清真菌(zhēnjūn)標志物檢測陽性（GM、G試驗或真菌PCR等）、影像學典型改變（如肺部暈輪征等）時給予的抗真菌治療培養(yǎng)

+GM/G實驗+PCR+影像學

第二十五頁，共五十四頁。搶先(qiǎngxiān)治療的可行性136例次急性白血病高危(ɡāowēi)患者117例次發(fā)熱(fārè)并伴粒細胞缺乏19例次無發(fā)熱41例次應進行抗真菌經(jīng)驗性治療（35%）最終只有9例早期開始抗真菌搶先治療（7.7%）繼續(xù)GM及其他檢測和臨床觀察GM連續(xù)兩次≥0.5（19例）+肺部CT異常和BALF培養(yǎng)陽性JohanMaertens,etal.CID,2005,41,1242-50.9例確診或臨床診斷IA2例死于IA，無患者出現(xiàn)肺外播散性曲霉菌感染只有1例毛霉菌感染患者漏治減少78%的治療第二十六頁，共五十四頁。搶先(qiǎngxiān)治療的可行性結(jié)果提示：

*GM實驗與肺CT聯(lián)合指導的搶先治療只漏治了1例毛霉菌感染患者

*采取搶先治療策略對于(duìyú)IA患者3個月的生存率為63.1%，與IFI患者總體生存率63.6%相當136例次急性白血病高危(ɡāowēi)患者JohanMaertens,etal.CID,2005,41,1242-50.第二十七頁，共五十四頁。臨床表現(xiàn)及高危因素血清學真菌標記物真菌PCR檢測影像學

以哪種或哪些指標(ZHǐBIāO)作為搶先治療開始治療的標志？

第二十八頁，共五十四頁。搶先治療(zhìliáo)的起始標志（1）根據(jù)(gēnjù)患者的臨床癥狀和體征、高危因素進行抗真菌治療的研究提示：選擇性地給予抗真菌治療是安全有效的，并且可以減少過度治療347例中性粒細胞減少(jiǎnshǎo)伴發(fā)熱患者中性粒細胞減少伴發(fā)熱≥5天：66例嚴重的敗血癥或休克肺,CNS,靜脈竇,腹部,皮膚感染且患者具有高危因素接受抗真菌治療，N=26確診和臨床診斷IFI=11.5%未接受抗真菌治療，N=40確診和臨床診斷IFI=0%30天死亡率=31%

30天死亡率=5%因真菌感染死亡=8%因真菌感染死亡=0%Aquillar-Guisadoetal.BoneMarrowTransplant,2010;45:159-164

第二十九頁，共五十四頁。搶先治療(zhìliáo)的起始標志（2）Greeneetal.ClinInfectDis,2007,44:373-9.一項回顧研究：分析235例IPA患者，其中143例（61%）有暈輪征，79例為其他影像學表現(xiàn)。前者對抗真菌治療的反應(fǎnyìng)明顯優(yōu)于后者，治療后12周的生存率明顯高于后者。提示肺部CT可作為搶先治療的起始標志第三十頁，共五十四頁。搶先治療(zhìliáo)的起始標志（2）連續(xù)(liánxù)入組造血干細胞移植患者(N=99)移植(yízhí)后發(fā)熱患者(N=89)中性粒細胞減少伴抗生素治療72小時無效的持續(xù)發(fā)熱患者(N=53)54%HRCT陰性(N=29)無HRCT(N=7)HRCT陽性(N=15)有臨床癥狀的患者(N=2)未接受抗真菌治療(N=36)接受卡泊芬凈搶先治療(N=17)17%100天內(nèi)無IFI11例有效，6例換兩性霉素B治療其中1例臨床診斷IA患者死亡Dignanetal.BoneMarrowTransplant,2009;44:51-56.下降68%第三十一頁，共五十四頁。搶先(qiǎngxiān)治療的起始標志（3）Linetal.ClinInfectDis,2001;33:1621–7.以巢式PCR連續(xù)(liánxù)兩次陽性作為搶先治療起點的研究42例粒缺發(fā)熱的腫瘤(zhǒngliú)患者進入研究18例患者巢式PCR陰性未接受抗真菌治療無發(fā)生IFI者7例患者PCR陽性血培養(yǎng)陰性17例患者PCR陽性且血培養(yǎng)陽性全部接受AmB治療13例存活，4例死亡但無死于IC者全部接受AmB治療7例全部確診IC3例死于IC結(jié)果顯示：PCR陽性早于血培養(yǎng)1~8天，5例患者(23%)在發(fā)熱的3天內(nèi)出現(xiàn)PCR陽性，因此基于PCR的搶先治療可以達到早期治療的目標?？傮w死亡率29%，明顯低于47%-75%的文獻報道。第三十二頁，共五十四頁。經(jīng)驗(JīNGYàN)治療和搶先治療策略

哪種更好？第三十三頁，共五十四頁。經(jīng)驗(jīngyàn)治療vs.搶先治療從發(fā)熱(fārè)4-14天開始治療經(jīng)驗治療組以持續(xù)發(fā)熱(fārè)為治療起點搶先治療組伴肺炎，感染性休克，鼻竇炎，眼眶病變,肝膿腫，4級粘膜炎，曲霉定植，或GM抗原陽性為起點化療患者隨機分組：經(jīng)驗治療和搶先治療組根據(jù)每天對肌酐清除率的評估結(jié)果，兩組均使用兩性霉素B(1mg/kg/天)或兩性霉素B脂質(zhì)體(3mg/kg/天）Cordonnieretal.ClinInfectDis2009;48:1042-1051一項前瞻隨機對照研究：第三十四頁，共五十四頁。7dys9dys經(jīng)驗(jīngyàn)治療vs.搶先治療Cordonnieretal.ClinInfectDis2009;48:1042-1051293例粒缺患者(huànzhě)搶先治療組143例根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查影像學檢查開始經(jīng)驗治療組150例根據(jù)持續(xù)72小時以上的發(fā)熱開始接受抗真菌治療(zhìliáo)比例發(fā)熱至開始治療時間治療后持續(xù)發(fā)熱時間治療費用39.2%13dys1475€2252€7dys61.3%p<0.01實驗結(jié)果p<0.001p<0.001第三十五頁，共五十四頁。經(jīng)驗(jīngyàn)治療vs.搶先治療Cordonnieretal.ClinInfectDis2009;48:1042-1051經(jīng)驗治療組（n=150）搶先治療組（n=143）P值主要觀察終點總體生存率146（97.3%）136（95.1%）0.31次要觀察終點IFI累積發(fā)生率IFI相關(guān)死亡率體溫持續(xù)>38?C的天數(shù)4（2.7%）0（0）13（5~21）13（9.1%）3（2.1%）12（5~20）<0.020.11NS副作用

肌酐清除率下降水平-8.7±20.8-5.8±27.2NS盡管搶先治療組的IFI發(fā)生率高于經(jīng)驗治療組，但搶先治療的花費降低且患者總體的生存率療效(liáoxiào)與經(jīng)驗治療相當。實驗(shíyàn)結(jié)果第三十六頁，共五十四頁。經(jīng)驗(jīngyàn)治療vs.搶先治療Cordonnieretal.ClinInfectDis2009;48:1042-1051根據(jù)(gēnjù)不同危險度分層抗真菌治療(zhìliáo)總體生存率P<0.01P<0.01IFI發(fā)生率第三十七頁，共五十四頁。臨床穩(wěn)定：L-AmB1mg/kgL-AmB3mg/kg連續(xù)3天經(jīng)驗治療(zhìliáo)

vs.搶先治療德國的一項隨機對照研究(yánjiū)：異基因造血干細胞移植患者（n=403）1次PCR陽性±臨床癥狀基于單次PCR陽性的搶先治療組（n=196）隨機(suíjī)PCR陰性+粒缺發(fā)熱>120h粒缺發(fā)熱>120hn=112n=76臨床惡化：L-AmB3mg/kgHHebart,etal.BoneMarrowTransplant,

2009;43:553-61.經(jīng)驗治療組（n=207）第三十八頁，共五十四頁。經(jīng)驗(jīngyàn)治療vs.搶先治療HHebart,etal.BoneMarrowTransplant,

2009;43:553-61.搶先治療組n=196經(jīng)驗治療組n=207P值接受治療患者例數(shù)112（57.1%）76（36.7%）<0.0001開始治療標志PCR陽性

粒缺持續(xù)發(fā)熱

肺部浸潤影49.7%27.2%12.4%—58%22.6%IFI的發(fā)生率

接受L-AmB治療

未接受L-AmB治療16/196（8.2%）15/16（93.7%）1/16（6.3%）17/207（8.2%）13/17（76.5%）4/17（23.5%）NS0.335總體死亡率22（19.6%）18（23.7%）NS德國的一項隨機對照研究(yánjiū)：第三十九頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)

vs.搶先治療在接受抗真菌治療的兩組患者(huànzhě)中，IFI的發(fā)生率相當（14.3%vs.15.8%）。至少出現(xiàn)1次PCR陽性(yángxìng)的搶先治療組較經(jīng)驗治療組有更低的IFI發(fā)生率（11.0%vs.18.8%）。HHebart,etal.BoneMarrowTransplant,

2009;43:553-61.IFI發(fā)生率第四十頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)

vs.搶先治療搶先治療(zhìliáo)組早期死亡率低于經(jīng)驗治療組搶先治療(zhìliáo)組IFI相關(guān)死亡率低于經(jīng)驗治療組HHebart,etal.BoneMarrowTransplant,

2009;43:553-61.P=0.015死亡率P=0.106第四十一頁，共五十四頁。經(jīng)驗治療(zhìliáo)

vs.搶先治療經(jīng)驗治療搶先治療關(guān)鍵取決于開始(kāishǐ)搶先治療標志的準確性同時也與不同人群相關(guān)第四十二頁，共五十四頁。經(jīng)驗(jīngyàn)治療vs.搶先治療經(jīng)驗治療搶先治療地位定義明確被廣泛接受和指南推薦定義不明確尚未被廣泛接受和應用開始時間更早稍晚起始標志以持續(xù)或反復的發(fā)熱為抗真菌治療起點基于患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、真菌標志物檢測、影像學檢查結(jié)果，但判斷標準不統(tǒng)一治療精確度治療缺乏特異性，30%左右的粒缺發(fā)熱患者存在過度治療可能治療更有針對性，但存在漏治的可能性，效果取決于指導治療開始的方式或標志治療費用藥物費用高可減少治療費，但檢測費用更高治療效果以聯(lián)合終點評估，各種藥物的治療效果相似；IFI的發(fā)生率低于搶先治療，感染相關(guān)死亡率與搶先治療相似可以減少發(fā)生藥物副作用的風險，減少發(fā)生真菌耐藥的可能第四十三頁，共五十四頁。IPFI治療(zhìliáo)藥物選擇抗真菌藥抗菌譜參照指南(zhǐnán)臨床研究第四十四頁，共五十四頁。第四十五頁，共五十四頁。2008美國感染性疾病學會指南：經(jīng)驗(jīngyàn)治療的建議治療情況一線藥物二線藥物評論經(jīng)驗與搶先抗真菌治療經(jīng)驗性抗真菌治療用藥如下：L-AMB(3-5mg/kg/dIV)；卡泊芬凈（第一天70mgIV，隨后50mg/dIV）；伊曲康唑（200mg/dIV或200mgbid口服）；伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h，隨后3mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h）對于有真菌感染證據(jù)的高?；颊哌M行的搶先治療是經(jīng)驗治療的合理擴展（如肺部浸潤影或半乳甘露聚糖檢測陽性）第四十六頁，共五十四頁。2008美國感染性疾病學會(xuéhuì)：

侵襲性肺曲霉病的治療建議治療情況一線藥物二線藥物評論侵襲性肺曲霉病伏立康唑（靜點第一天6mg/kg12小時1次，隨后4mg/kg12小時1次；口服200mg12小時1次）脂質(zhì)體兩性霉素B（3~5mg/kg/d靜點）安浮特克（5mg/kg/d靜點）卡泊芬凈（第一天70mg靜點，此后50mg/d靜點）米卡芬凈（100～150mg/d靜點，劑量未明確）泊沙康唑（初始200mg每天4次口服，此后為400mg每天2次）伊曲康唑（根據(jù)劑型選擇藥量）初始便進行聯(lián)合治療是不推薦的。阿尼芬凈臨床應用經(jīng)驗較少第四十七頁，共五十四頁。侵襲性肺部真菌感染(gǎnrǎn)的診斷標準與治療原則(草案)傳統(tǒng)治療為兩性霉素B(或含脂制劑)。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇(xuǎnzé)伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。第四十八頁，共五十四頁。美國感染性疾病學會(xuéhuì)－

2009年指南：疑似念珠菌病的經(jīng)驗性治療病情首選治療備選治療評論疑似為念珠菌病的經(jīng)驗性抗真菌治療(非粒缺)①氟康唑，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素①兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)，3–5mg/kgQd；②兩性霉素B(B-III)，0.5–1mg/kgQd①對于中重度患者和/或近期使用過唑類藥物者推薦選擇棘白菌素；②患者選擇需基于臨床高危因素、血清學試驗和培養(yǎng)結(jié)果；③療程尚無定論，但當培養(yǎng)和/或血清學試驗結(jié)果陰性時應停止治療疑似為念珠菌病的經(jīng)驗性抗真菌治療(粒缺)①兩性霉素B脂質(zhì)體，3–5mg/kgQd；②卡泊芬凈，70mg+50mgQd；③伏立康唑400mg(6mg/kg)X2,+200mgQ12h①氟康唑(B-I)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②伊曲康唑(B-I)，200mg(3mg/kg)Bid①對多數(shù)粒缺患者,建議在持續(xù)發(fā)熱4天且抗生素治療無效時開始經(jīng)驗性抗真菌治療；②血清診斷和CT有助診斷；③若先前已使用唑類藥物進行預防治療，則不推薦使用唑類藥物進行經(jīng)驗治療*棘白菌素成人(chéngrén)治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd第四十九頁，共五十四頁。美國感染性疾病(jíbìng)學會－2009年指南：

慢性播散性念珠菌病和呼吸道分泌物中分離出念珠菌的推薦治療病情