皖醫(yī)大《內(nèi)科學(xué)》實(shí)驗(yàn)大綱

《內(nèi)科學(xué)》實(shí)驗(yàn)大綱

一、前言為適應(yīng)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)的需要，經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，內(nèi)科學(xué)教研室積極組織臨床教學(xué)豐富的專家組對(duì)第八版《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）（以下簡(jiǎn)稱第八版《內(nèi)科學(xué)》）實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱的進(jìn)行編寫(xiě)。嚴(yán)格貫徹第八版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的意見(jiàn)，優(yōu)化人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，構(gòu)建發(fā)展以"5+3"模式為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，切實(shí)落實(shí)好"早臨床、多臨床、反復(fù)臨床"的要求，遵循培養(yǎng)目標(biāo)，適用于本科五年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，突出三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、和基本技能）、五性（思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性、啟發(fā)性和適用性），提倡創(chuàng)新，遵循培養(yǎng)目標(biāo)，突出臨床實(shí)驗(yàn)課的重要性，加強(qiáng)內(nèi)科學(xué)理論與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)理論課的理解，并更好地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從校園向醫(yī)院過(guò)渡，熟悉醫(yī)院的基本的規(guī)章制度、醫(yī)學(xué)生禮儀，特制訂本臨床實(shí)驗(yàn)課的大綱。本大綱實(shí)驗(yàn)課的學(xué)時(shí)共40學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)40分鐘；分為五個(gè)部分：1.醫(yī)院規(guī)章制度介紹、醫(yī)學(xué)生禮儀；2.醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)；3.病史采集和體格檢查；4.病例討論；5.臨床實(shí)踐。由于是初次制定臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱，難免存在不妥之處，希望各授課教師、各附屬醫(yī)院、各臨床學(xué)院在使用過(guò)程中能夠多提寶貴意見(jiàn)，反饋使用信息，以逐步修改和完善大綱內(nèi)容、提高臨床實(shí)驗(yàn)課大綱質(zhì)量。二、總的課時(shí)安排內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)分配表內(nèi)容實(shí)驗(yàn)課時(shí)醫(yī)院規(guī)章制度介紹、醫(yī)學(xué)生禮儀2醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)4病史采集和體格檢查6病例討論10臨床實(shí)踐18三、主要內(nèi)容第一部分醫(yī)院規(guī)章制度介紹、醫(yī)學(xué)生禮儀1．醫(yī)院的規(guī)章制度與工作流程1）行政管理制度2）醫(yī)療管理制度（1）醫(yī)療核心制度（十四項(xiàng)）首診負(fù)責(zé)制及臨界患者管理制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度危重病人搶救制度值班與交接班制度手術(shù)分級(jí)管理制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程技術(shù)準(zhǔn)入制度—"三新"項(xiàng)目管理辦法分級(jí)護(hù)理制度（2）各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)臨床科主任臨床主任醫(yī)師臨床主治醫(yī)師臨床住院醫(yī)師住院總醫(yī)師科室教學(xué)秘書(shū)3）患者權(quán)益、安全制度（1）醫(yī)患溝通制度2）知情同意制度（3）醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案（4）醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案實(shí)施細(xì)則（5）醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度（6）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定（7）保護(hù)患者隱私制度與措施（8）關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度（9）尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度4）醫(yī)療技術(shù)管理制度（1）醫(yī)療技術(shù)管理制度（2）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（3）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法（4）手術(shù)、介入、高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)授權(quán)管理規(guī)范5）手術(shù)管理相關(guān)制度（1）圍手術(shù)期管理制度（2）患者評(píng)估與再評(píng)估制度（3）住院患者出、入院制度6）醫(yī)務(wù)管理相關(guān)制度（1）醫(yī)療規(guī)范性文件制定（修訂）管理規(guī)定（2）傳染病防治管理辦法（3）出院患者隨訪、預(yù)約制度（4）收住科室無(wú)床位調(diào)配管理辦法（5）患者身份識(shí)別制度及流程（6）患者轉(zhuǎn)科交接制度（7）臨床危急值報(bào)告制度（8）住院總醫(yī)師管理辦法（9）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度（10）住院超過(guò)30天的患者管理規(guī)定（試行）7）病案管理制度（1）病案管理委員會(huì)職責(zé)和工作制度（2）病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（3）住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4）電子病歷管理暫行規(guī)定（5）病案安全保密制度（6）病歷復(fù)印管理制度（7）病歷復(fù)印程序（8）病案復(fù)印室工作制度（9）病案閱覽制度（10）病案外借制度（11）病案翻拍管理制度（12）非紙質(zhì)病歷借用制度（13）病案管理科各崗位工作人員職責(zé)8）門(mén)診管理制度（1）門(mén)診部工作制度（2）門(mén)診分診預(yù)檢制度（3）門(mén)診日志登記制度（4）門(mén)診醫(yī)師出診管理制度（5）門(mén)診首診負(fù)責(zé)制（6）傳染病預(yù)檢、分診制度（7）門(mén)診急危重癥優(yōu)先處置制度（8）門(mén)診首問(wèn)負(fù)責(zé)制度（9）門(mén)診會(huì)診制度（10）雙休日門(mén)診工作制度（11）雙休日門(mén)診管理辦法（12）預(yù)約診療服務(wù)管理制度（13）門(mén)診安全管理制度（14）門(mén)診辦公室工作制度（15）醫(yī)療文書(shū)及處方質(zhì)量管理制度（16）方便門(mén)診管理制度……9）輸血管理制度（1）臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則（2）臨床輸血質(zhì)量管理工作流程（3）輸血管理委員會(huì)工作制度與職能（4）血液安全法律法規(guī)全員培訓(xùn)和檢查考核制度（5）臨床輸血管理考核辦法（6）合理用血評(píng)價(jià)及公示制度（7）合理用血評(píng)價(jià)個(gè)人業(yè)績(jī)考核及用血權(quán)限認(rèn)定制度（8）臨床用血應(yīng)急預(yù)案（9）緊急特殊用血（稀有血型）預(yù)案與協(xié)調(diào)（10）緊急用血預(yù)案實(shí)施流程（11）輸血申請(qǐng)及審批制度（12）輸血申請(qǐng)及審批流程（13）血液標(biāo)本采集、送檢、保存管理制度（14）血液標(biāo)本采集、送檢、保存流程（15）輸血前和輸血期間的血液管理制度（16）輸血前和輸血期間管理流程……10）重癥醫(yī)學(xué)科管理制度（1）重癥醫(yī)學(xué)科管理制度（2）重癥醫(yī)學(xué)科病人危重程度評(píng)分制度（3）重癥醫(yī)學(xué)科病人收治及轉(zhuǎn)出制度11）麻醉科管理制度（1）麻醉科管理制度（2）麻醉科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（3）麻醉醫(yī)師能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度（4）麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范及流程12）急診管理制度（1）急診工作制度（2）急診科管理制度（3）急診預(yù)檢分診工作制度（4）院前急救與急診科交接制度（5）院前急救與院內(nèi)急診銜接流程（6）急診患者病情分級(jí)管理制度（7）急診留觀制度……13）放射管理制度（1）放射工作人員安全管理制度（2）放射裝置或放射源使用程序管理制度（3）放射性突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案14）落實(shí)核心制度的相關(guān)途徑：(1)醫(yī)療核心制度單行本(2)組織考試(3)病歷質(zhì)控(4)定期檢查(5)定期質(zhì)控2．醫(yī)學(xué)生禮儀1）定義："禮儀"就是社交場(chǎng)合人際交往中的行為規(guī)范。所謂禮儀實(shí)際上就是我們?cè)谌穗H交往中，待人接物的標(biāo)準(zhǔn)化做法。2）醫(yī)學(xué)的特殊性（1）醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：科學(xué)理論+實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)+人文關(guān)懷（2）做醫(yī)生：做好醫(yī)生；做醫(yī)學(xué)大家（3）兩類知識(shí)：自然科學(xué)+人文科學(xué)（4）對(duì)象：人（5）風(fēng)險(xiǎn)：人命（6）個(gè)體差異：世界上沒(méi)有一個(gè)完全相同的人3）交流為醫(yī)者不可或缺，掌握技巧，善于溝通（1）交流與診斷（2）交流與治療（3）交流與防范醫(yī)療糾紛4）醫(yī)生工作的特點(diǎn)（1）醫(yī)生技能的要求：基本功的培訓(xùn)相關(guān)能力的培養(yǎng)(接受和表達(dá)能力、理論與實(shí)踐結(jié)合的能力、終身學(xué)習(xí)的能力（2）人文素質(zhì)：職業(yè)道德、人文修養(yǎng)、人格魅力、心理素質(zhì)、臨床思維（3）醫(yī)生的最高境界：靠品德做人、靠本事做事、靠踏實(shí)做學(xué)問(wèn)[教學(xué)方法]1．課堂教學(xué)、集中教學(xué)，結(jié)合臨床進(jìn)行講解；由臨床教學(xué)部組織專家進(jìn)行講解。2．實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)。第二部分醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)主要參照2010年3月1日將施行國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，見(jiàn)附件。1．病歷1）定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。2）應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3）用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。4）應(yīng)當(dāng)使用中文，或恰當(dāng)?shù)耐馕摹?）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。6）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2．門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1）門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2）門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。3．住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3）入院記錄的要求及內(nèi)容。見(jiàn)病史采集和體格檢查(1)一般情況；(2)主訴；(3)現(xiàn)病史；(4)既往史；(5)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史；(6)體格檢查；(7)?？魄闆r；(8)輔助檢查；(9)初步診斷；(10)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。（11）病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄：當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊?，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。疑難病例討論記錄。交(接)班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄術(shù)前小結(jié)

13術(shù)前討論記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄手術(shù)同意書(shū)麻醉同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)病危(重)通知書(shū)醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。輔助檢查報(bào)告單體溫單為表格式4．打印病歷內(nèi)容及要求1）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。3）打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！窘虒W(xué)方法與學(xué)時(shí)】1．課堂教學(xué)、集中教學(xué)，結(jié)合臨床進(jìn)行講解；由臨床教學(xué)部組織老師進(jìn)行講解。2．實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)。第三部分病史采集和體格檢查1．病史采集1）問(wèn)診的概念及重要性是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱為病史采集問(wèn)診的重要性何在？通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義2）問(wèn)診的方法與技巧（1）醫(yī)生作自我介紹，語(yǔ)言親切和藹、友善，縮短醫(yī)患之間的距離，使問(wèn)診順利進(jìn)行（2）問(wèn)診從主訴開(kāi)始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)，如問(wèn)"你哪里不舒服？"（3）避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)如"你的胸痛放射到左手嗎？"恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)"你除胸痛外還有什么地方痛嗎？"（4）避免重復(fù)提問(wèn)，要全神貫注傾聽(tīng)病人的回答（5）問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如隱血、里急后重，尿頻尿急等（6）及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況，如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。3）完整病歷的格式，（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）一般資料姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，籍貫，住址，入院時(shí)間，記錄日期，病史敘述者，可靠程度病歷主體病史：主訴，現(xiàn)病史，既往史，系統(tǒng)查詢，個(gè)人史，婚姻史，月經(jīng)史、生育史，家族史體格檢查：內(nèi)科體格檢查內(nèi)容?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）病史摘要初步診斷:1．慢性腎炎2．腎結(jié)石醫(yī)師簽名：/XXX4）病史采集（1）主訴定義：癥狀或體征或檢查結(jié)果+持續(xù)的時(shí)間內(nèi)容：a)感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱b)功能障礙：吞咽困難、癱瘓c)身體某部形態(tài)異常：水腫、腹部膨隆d)其他：消瘦、食欲不振、體檢發(fā)現(xiàn)的異常要求：a)主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字b)有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天c)不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀d)能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性e）要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞（發(fā)挲、打被子）（2）現(xiàn)病史是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)a)起病情況b)主要癥狀特點(diǎn)c)病情的發(fā)展及演變d)診斷與治療經(jīng)過(guò)e)有意義的陰性病史f)一般情況（3）既往史既往健康狀況和曾患過(guò)疾病、外傷手術(shù)史、預(yù)防注射、食物和藥物過(guò)敏、輸血史（4）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)（5）個(gè)人史出生地、居住地、居留時(shí)間、工作條件、嗜好（煙酒嗜好及時(shí)間、量）、冶游史（6）婚育史未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶身體狀況妊娠次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、存活（如1—0—0—1）（7）月經(jīng)史行經(jīng)期(天)初潮年齡—————末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期(天)經(jīng)血量和顏色，有無(wú)痛經(jīng)，白帶情況（8）家族史家庭成員之健康狀況有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病史:如血友病、糖尿病2．體格檢查1）血壓測(cè)量：（1）儀器：水銀柱式血壓計(jì)，每年要經(jīng)計(jì)量部門(mén)檢測(cè)合格。測(cè)壓前，需核正零點(diǎn)，檢查是否漏氣（2）環(huán)境：室內(nèi)安靜明亮，理想室溫21攝氏度左右，有休息座位（3）測(cè)量前注意事項(xiàng)：①囑受檢者至少休息5-10分鐘，精神放松，排空膀胱，不飲酒、茶、咖啡等飲料，前15分鐘不吸煙，避免在過(guò)冷過(guò)熱環(huán)境中呆太長(zhǎng)時(shí)間。②高血壓患者已規(guī)律服藥者，還按規(guī)律服藥不必停，測(cè)得的血壓提示藥物控制下的血壓狀態(tài)。（4）血壓測(cè)量操作規(guī)程：①受檢者取坐位，雙足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉墊支撐，手掌向上。②血壓計(jì)平放于心臟水平。袖帶要平整縛于右上臂，下緣在肘窩上2.5厘米處，不可過(guò)緊或過(guò)松，使氣帶中心正好位于肱動(dòng)脈部位，然后將聽(tīng)診器膜式聽(tīng)頭放在肱動(dòng)脈部位，但不與袖帶或皮管接觸，輕按使聽(tīng)診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重，否則影響聲音。③最高充氣壓：脈搏音消失后再充20-30mmHg。放氣速度2mmHg/s。脈搏音消失后再聽(tīng)20mmHg左右，以肯定聲音消失。④血壓讀數(shù)：取水銀液面頂端，平視刻度上值，只能為偶數(shù)。⑤間隔40秒左右，反復(fù)測(cè)量二次，取其平均值。每次測(cè)量前必須放氣充分。2）一般檢查：一般檢查是對(duì)全身狀態(tài)的概括性觀察，其檢查方法以視診為主，有時(shí)配合觸診。在健康體檢中，一般檢查包含的內(nèi)容有：發(fā)育體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)、面容表情、皮膚毛發(fā)等。綜合評(píng)判后，如有明顯異常，應(yīng)寫(xiě)在體檢表內(nèi)科建議欄內(nèi)。3）頭部（1）頭顱大小、外形（2）頭部器官眼眉毛（脫落）、眼瞼（水腫、下垂），結(jié)膜（蒼白、充血、出血點(diǎn)、水腫），鞏膜（黃染），角膜（潰瘍），眼球（突出、運(yùn)動(dòng)、震顫），瞳孔（大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)）。耳外耳道（分泌物），乳突（壓痛）。鼻鼻道（分泌物），鼻竇（壓痛）。口腔口唇（顏色、皰疹），口腔粘膜（色素沉著、斑疹），舌（顏色、運(yùn)動(dòng)、舌苔），扁桃體（大小、滲出物）。4）頸部（1）頸部：活動(dòng)、頸抵抗、頸部血管（靜脈怒張、動(dòng)脈雜音）。（2）甲狀腺：檢查方法，檢查內(nèi)容（大小、對(duì)稱性、軟硬度、結(jié)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、壓痛、震顫、雜音），甲狀腺腫大的常見(jiàn)病因。5）氣管：檢查方法，移位的臨床意義。6）淺表淋巴結(jié)檢查7）肺部檢查（1）受檢者取仰臥位，必要時(shí)配合坐位檢查。（2）望診：胸廓有無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱，注意呼吸節(jié)律與頻率。（3）聽(tīng)診：由上而下，兩側(cè)對(duì)稱部位比較，注意呼吸音的強(qiáng)弱，有無(wú)異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音。如有異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音，應(yīng)詳細(xì)描述具體部位、性質(zhì)。（4）必要時(shí)配合觸診、叩診。8）心臟檢查：望診：觀察心尖搏動(dòng)的位置以及有無(wú)異常搏動(dòng)。觸診：檢查有無(wú)震顫、有無(wú)心包摩擦感。叩診：按先左后右、由外向內(nèi)、自上而下的順序進(jìn)行心界的叩診，目測(cè)即可。聽(tīng)診：按主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、二尖瓣聽(tīng)診區(qū)、尖瓣聽(tīng)診區(qū)的順序進(jìn)行。聽(tīng)診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。心率：心律勻齊時(shí)最少數(shù)15秒；心律不齊時(shí)最少數(shù)60秒。心律：如有早搏應(yīng)記錄每分鐘幾次，如心律紊亂無(wú)規(guī)律應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。心音：注意有無(wú)異常心音，若有應(yīng)詳細(xì)描述。雜音：如有雜音應(yīng)詳細(xì)描述具體聽(tīng)診區(qū)、分期、性質(zhì)、傳導(dǎo)否、傳導(dǎo)方向。與呼吸、體位的關(guān)系。9）腹部檢查：采取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。望診：觀察腹部有無(wú)隆起，包塊，腹壁靜脈曲張等。觸診：檢查一般從左下腹開(kāi)始，按"S"形順序，由淺入深，分別觸診腹部九個(gè)區(qū)，注意腹壁的緊張度，有無(wú)壓痛，反跳痛以及包塊等。肝臟觸診：一般在右鎖骨中線上由臍平開(kāi)始深觸診，囑受檢者深呼吸，當(dāng)呼氣時(shí)，指端壓向深部；吸氣時(shí)，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移，如肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后還要在劍突下觸診。最后觸感肝臟的硬度，有否結(jié)節(jié)、壓痛、搏動(dòng)等。脾臟觸診：取仰臥位或右側(cè)臥位，多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部7-10肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓成垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進(jìn)行脾臟觸診。如脾臟增大明顯，應(yīng)按三線測(cè)量。10）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：針對(duì)受檢者的特殊身體狀況，可增加相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，本操作規(guī)程不做具體項(xiàng)目規(guī)定，神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法，以《診斷學(xué)》為指導(dǎo)。【教學(xué)方法與學(xué)時(shí)】1．課堂教學(xué)、集中教學(xué)，結(jié)合臨床進(jìn)行講解；由臨床教學(xué)部組織老師進(jìn)行講解。2．實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)6學(xué)時(shí)：病史采集4學(xué)時(shí)；體格檢查2學(xué)時(shí)。第四部分病例討論1．教學(xué)病歷討論的意義進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量，為將來(lái)培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生縝密的邏輯思維能力、敏銳的觀察能力、良好的語(yǔ)言表達(dá)能力和解決臨床問(wèn)題的能力。2．教學(xué)病歷討論要求1）基本模式：以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)2）病例選擇：典型、危重、疑難或罕見(jiàn)病3）討論重點(diǎn)：根據(jù)實(shí)習(xí)要求及病例特點(diǎn)選擇目標(biāo)——診斷、治療等4）做好準(zhǔn)備（1）老師準(zhǔn)備：熟悉病人和病例，查閱相關(guān)資料，準(zhǔn)備病歷摘要（指導(dǎo)學(xué)生書(shū)寫(xiě)），書(shū)寫(xiě)病例討論教案，其他（準(zhǔn)備幻燈等）（2）醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備：熟悉病例（病歷），準(zhǔn)備病歷摘要（指定一個(gè)人），書(shū)寫(xiě)討論言提綱（大家），準(zhǔn)備要老師講解的問(wèn)題，準(zhǔn)備回答老師提出的問(wèn)題（找資料）5）提出討論的問(wèn)題：根據(jù)目標(biāo)提出2~3各問(wèn)題6）主導(dǎo)有方：合理把握知識(shí)深度、理論聯(lián)系實(shí)際，控制場(chǎng)面好——積極互動(dòng)、及時(shí)引導(dǎo)、講評(píng)到位7）主體積極：思維活躍、發(fā)言踴躍8）形式多樣：可以象平時(shí)一樣討論，耶可以用幻燈9）注意收集教學(xué)資料：記錄、病歷摘要等要留檔。3．組織形式在臨床教室集中教學(xué)，至少主治醫(yī)師以上擔(dān)任主持教師4．討論方法1）學(xué)生代表報(bào)告病例摘要2）老師將病例討論的目的和討論題告訴學(xué)生3）學(xué)生發(fā)言：先由代表發(fā)言（可以是不同的代表），大家補(bǔ)充4）學(xué)生發(fā)言的主要內(nèi)容：病情特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、診療方案、需要補(bǔ)充的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的措施5．老師總結(jié)和講評(píng)1）結(jié)合臨床實(shí)際分析，得出結(jié)論2）糾正診療中的錯(cuò)誤或不完整處3）找出同學(xué)們好的思路和方法4）指出本次討論還存在的不足之處5）布置下次教學(xué)病例討論內(nèi)容6．有關(guān)注意事項(xiàng)1）病歷報(bào)告時(shí)可看摘要或提綱2）發(fā)言時(shí)要自然，不要象背書(shū)3）師生不要用一問(wèn)一答的方式互動(dòng)4）老師不要用小講課方法總結(jié)5）要密切結(jié)合臨床實(shí)踐6）不要離題太遠(yuǎn)或面面俱到7）不超時(shí)【教學(xué)方法與學(xué)時(shí)】1．課堂教學(xué)、集中教學(xué)，結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解。由主治醫(yī)師以上級(jí)別臨床醫(yī)生進(jìn)行講解。2．理論學(xué)時(shí)10學(xué)時(shí)，安排如下：呼吸衰竭的診斷與治療2學(xué)時(shí)高血壓病的診斷與治療2學(xué)時(shí)消化性潰瘍的診斷與治療2學(xué)時(shí)慢性腎炎的診斷與治療2學(xué)時(shí)血液系統(tǒng)疾病的診斷與治療2學(xué)時(shí)。第五部分臨床實(shí)踐1.內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)課的主要內(nèi)容1)內(nèi)科學(xué)各系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病的主要癥狀、體征、并發(fā)癥；2)各科室典型病例及典型體征；3)臨床問(wèn)診技巧；4)各種檢體診斷的操作；5)典型的X光片診斷；6)各種穿刺操作；7)病歷書(shū)寫(xiě)格式等。2.內(nèi)科學(xué)各系統(tǒng)須實(shí)踐的疾?。ㄒ赃@些常見(jiàn)疾病為基本，其他疾病選擇實(shí)踐）1)呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、胸腔積液等；2)循環(huán)系統(tǒng)疾病：冠心病、高血壓、心力衰竭等；3)消化系統(tǒng)疾?。杭毙砸认傺?、上消化道大出血、肝硬化等；4)泌尿系統(tǒng)疾?。郝阅I炎、慢性腎功能不全、腎病綜合征等；5)血液系統(tǒng)疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、急性白血病等；6)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：2-糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；7)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；8)理化疾病：急腹癥、有機(jī)磷中毒、高血壓急癥等。3.臨床實(shí)驗(yàn)課注意事項(xiàng)（帶教教師方面）1)提前15分鐘進(jìn)入病房，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的宣教，主要內(nèi)容為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入病房的相關(guān)注意事項(xiàng)；2)組織好醫(yī)學(xué)生參加早交班；3)分配好醫(yī)學(xué)生進(jìn)入各治療組參加日常查房；4)日常查房后集中醫(yī)學(xué)生在示教室，并提前和各護(hù)辦室聯(lián)系，及時(shí)安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)入病房，觀摩新病人入院的整個(gè)處理過(guò)程，時(shí)間約80×2分鐘；5)各科室必須組織醫(yī)學(xué)生觀摩1-2例臨床技能的操作；6)組織教學(xué)講座，時(shí)間約80分鐘；7)病例討論，時(shí)間約80分鐘，并要求醫(yī)學(xué)生積極發(fā)言；8)告知醫(yī)學(xué)生的聯(lián)系方式，并及時(shí)能和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行聯(lián)系，保留好醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)課組長(zhǎng)的聯(lián)系方式；9)做好醫(yī)學(xué)生的第一次、第二次考勤；帶教老師在帶教期間不要離開(kāi)病房；請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真負(fù)責(zé)帶教，不得隨意調(diào)課；10)組織好醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)課下課的事宜，確保準(zhǔn)確、安全到達(dá)學(xué)校的接送車；11)十一、對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)課的完成情況進(jìn)行準(zhǔn)確的打分評(píng)定，并及時(shí)送交內(nèi)科學(xué)教研室，以便及時(shí)網(wǎng)報(bào)實(shí)驗(yàn)課的分?jǐn)?shù)。4.臨床實(shí)驗(yàn)課注意事項(xiàng)（醫(yī)學(xué)生方面）1)明確當(dāng)天所去實(shí)驗(yàn)課的科室，熟悉課本中本科室涉及的有關(guān)病種，有目的做好實(shí)驗(yàn)課準(zhǔn)備；2)注意個(gè)人形象。白大衣整潔，女生不化妝，不留長(zhǎng)指甲，不戴戒指和耳環(huán)，不穿高跟鞋、拖鞋。男生不留長(zhǎng)發(fā)、怪發(fā)。不準(zhǔn)背背包進(jìn)入病房，不許大聲喧嘩、交頭接耳；3)尊重帶教老師及醫(yī)院相關(guān)人員，在實(shí)驗(yàn)課過(guò)程中做到謙遜禮讓，文明禮貌；4)遵守學(xué)校及醫(yī)院規(guī)章制度，不遲到、早退。愛(ài)護(hù)醫(yī)院公共設(shè)施；5)視病人如親人，態(tài)度溫和，動(dòng)作輕柔；6)積極配合帶教教師做好考勤、早交班、日常查房、新病人處理觀摩、臨床技能操作觀摩；7)及時(shí)完成所要求的多發(fā)病、常見(jiàn)病的診治觀摩，方法主要為通過(guò)病歷了解臨床現(xiàn)有病人的診治過(guò)程，如有不解的地方，可咨詢治療組的老師或帶教教師；8)必須參加科室組織的講座和病例討論，并積極發(fā)言；9)及時(shí)填寫(xiě)好觀摩臨床技能的種類和帶教教師的姓名；及時(shí)填寫(xiě)好觀摩病例的住院號(hào)，并及時(shí)上繳給帶教教師。5．主要安排第一節(jié)臨床查房（8學(xué)時(shí)，2次×4學(xué)時(shí)）第二節(jié)臨床新病人入院時(shí)病史采集和體格檢查（4學(xué)時(shí)）第三節(jié)病例討論（2學(xué)時(shí)）第四節(jié)臨床技能操作、步驟和注意事項(xiàng)的討論（2學(xué)時(shí)）第五節(jié)教學(xué)講座及互動(dòng)討論（2學(xué)時(shí)）【教學(xué)方法與學(xué)時(shí)】1．內(nèi)科學(xué)各科室臨床教學(xué)。2．學(xué)時(shí)18學(xué)時(shí)。3．由各科室教學(xué)主任、教學(xué)干事、帶教老師帶教。附件一：級(jí)專業(yè)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐課帶教通知（教師用表）地點(diǎn)：號(hào)樓層班級(jí)：實(shí)踐課科室：科實(shí)踐課內(nèi)容：日常工作和臨床技能（共50分）姓名第一次考勤第二次考勤早交班日常查房新病人觀摩胸部X線讀片肺功能檢查胸腔穿刺其他評(píng)分觀摩2項(xiàng)臨床技能操作，每項(xiàng)記10分，并填寫(xiě)好操作老師的姓名。

附件二：級(jí)專業(yè)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐課帶教通知（學(xué)生用表）地點(diǎn)：號(hào)樓層班級(jí)：實(shí)踐課科室：科常見(jiàn)病、多發(fā)病其他姓名慢支COPD支氣管肺癌胸腔積液病種住院號(hào)病種住院號(hào)病種住院號(hào)評(píng)分請(qǐng)?zhí)顚?xiě)好觀摩患者的住院號(hào)，前三項(xiàng)為必選病例，在其他項(xiàng)選兩種及以上病例；每一種病例記10分，共50分。

附件三：2010年最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范全文2010年3月1日將施行國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。2010年最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范全文如下第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)("")以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡