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急性咽喉炎病程記錄2急性咽喉炎病程記錄2急性咽喉炎病程記錄2急性咽喉炎病程記錄2編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:2013年3月23日-13:00患者，女，歲，漢族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽時(shí)加重”于2013年3月23日10:33時(shí)收入我科。一、病歷特點(diǎn)：1.患者中年年女性，起病急，病程短。2.主要表現(xiàn)為咽部干燥、疼痛3天。3.入院查體T：℃P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。雙肺未聞及干鳴音。擬診討論：初步診斷和診斷依據(jù)：1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，查體:口咽及鼻咽粘膜彌漫性充血、腫脹、腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫。鑒別診斷和鑒別要點(diǎn)：（1）扁桃體炎；急性扁桃體炎的咽痛及全身癥狀均比急性咽炎嚴(yán)重，檢查可見(jiàn)扁桃體紅腫，查淋巴濾泡有無(wú)化膿可鑒別。(2)咽白喉：咽白喉全身中毒癥狀明顯，精神萎靡，咽部可見(jiàn)灰白色假膜，取分泌物檢查可鑒別。三、診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，抗感染治療，對(duì)癥支持處理，完善相關(guān)檢查。醫(yī)生簽名：2013年3月24日-9:00主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師今日查房，重點(diǎn)查體，對(duì)診斷、鑒別診斷與診療計(jì)劃提出分析指導(dǎo)意見(jiàn)如下：1、病人病情穩(wěn)定，昨日用藥療效良好，繼續(xù)原有用藥方案。醫(yī)生簽名：2013年3月26日-9:00今日查房患者自訴咽部干燥、疼痛較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，查體：口咽及鼻咽粘膜充血減輕、腭弓及懸壅垂水腫好轉(zhuǎn)，今治療繼續(xù)抗炎對(duì)癥支持治療。醫(yī)生簽名：2013年3月28日-9:00今日查房患者自訴干燥、疼痛較昨好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)其他異常，病情好轉(zhuǎn)，今日出院。

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