工傷死亡賠償協(xié)議書

第4頁共4頁工傷死亡賠償協(xié)議書?甲方：__?_乙方：?___系受?害人父親，?___號：?___）?___（系?受害人妻子?，___號?：___）?受害人_?__，姓別?___，_?__年__?_月___?日出生，_?__號：_?__，其于?___年_?__月__?_日在甲方?單位工作期?間發(fā)生工傷?傷害，經(jīng)甲?方全力搶救?，及時送往?___醫(yī)院?因搶救無效?于當(dāng)日死亡??，F(xiàn)乙方受?受害人供養(yǎng)?的全體親屬?委托（特別?授權(quán)）處理?王建明死亡?的相關(guān)善后?事宜，與甲?方本著平等?自愿、協(xié)商?一致的原則?，依據(jù)《工?傷保險條例?》等法律法?規(guī)的規(guī)定，?達(dá)成如下協(xié)?議：一、?本次事件，?就乙方親屬?王建明的死?亡后果，甲?方愿意承擔(dān)?工亡賠償責(zé)?任。二、?賠償對象（?供養(yǎng)親屬）?：父親：?___，出?生日期__?_，職業(yè)，?家庭住址_?__，__?_號：__?_母親：?___，出?生日期__?_，職業(yè)，?家庭住址_?__，__?_號：__?_妻子：?___，出?生日期__?_，職業(yè)，?家庭住址_?__，__?_號：__?____?：___，?出生日期_?__，職業(yè)?，家庭住址?___，_?__號：_?____?_：___?，出生日期?___，職?業(yè)，家庭住?址___，?___號：?___乙?方承諾已得?到所有王建?明供養(yǎng)親屬?的特別授權(quán)?及認(rèn)可，保?證具有代表?所有賠償權(quán)?利主體的資?格簽訂本協(xié)?議。乙方已?清楚了解自?己在協(xié)議中?的權(quán)利義務(wù)?，已就協(xié)議?中所涉及的?法律問題及?其他問題咨?詢相關(guān)專業(yè)?人士，并清?楚明白，甲?乙雙方在平?等自愿基礎(chǔ)?上簽訂本協(xié)?議。第三?條賠償金額?甲方向乙?方支付各項?賠償金共計?人民幣大寫?壹佰零柒萬?伍仟元整元?（小寫__?_元），該?費(fèi)用包含《?工傷保險條?例》甲方依?法應(yīng)支付的?全部費(fèi)用，?包括但不限?于一次性工?亡補(bǔ)助金、?喪葬補(bǔ)助金?、供養(yǎng)親屬?撫恤金，以?及死者家屬?處理后事的?食宿、交通?以及死者親?屬困難撫慰?等全部費(fèi)用?。除上述?費(fèi)用外，甲?方不再支付?任何其他費(fèi)?用。其他在?殯儀館所產(chǎn)?生的諸如為?死者穿衣服?、燒紙，化?妝、運(yùn)尸以?及處理后事?過程中因民?間習(xí)俗產(chǎn)生?的全部費(fèi)用?，均有乙方?自行承擔(dān)。?第四條付?款方式及期?限本協(xié)議?簽訂后次日?內(nèi)，由甲方?一次性將上?述賠償金打?入乙方指定?銀行賬戶，?賬號為__?_。第五?條賠償效果?1、乙方?自行負(fù)責(zé)賠?償款項在供?養(yǎng)親屬間依?法合理分配?，如由此引?發(fā)爭議，概?由乙方負(fù)責(zé)?，與甲方無?關(guān)，甲方亦?無權(quán)干涉。?2、乙方?承諾同意代?表受害人王?建明所有供?養(yǎng)親屬接受?本起工亡賠?償事宜為一?次性了結(jié)，?排除其他權(quán)?利主體的存?在。甲方履?行本協(xié)議項?下的賠償義?務(wù)后，乙方?及其近親屬?不得再就工?傷賠償事宜?向甲方提出?仲裁、訴訟?等任何形式?的賠償要求?；不再以任?何理由，通?過任何渠道?再次重復(fù)主?張賠償要求?或至甲方處?鬧事或向有?關(guān)媒體、網(wǎng)?絡(luò)、政府部?門投訴本事?件或有任何?異議。3?、乙方需在?簽訂本協(xié)議?之日起兩日?內(nèi)負(fù)責(zé)消除?記者因不實?報道導(dǎo)致的?不良影響。?4、受害?人王建明尸?體的搬運(yùn)、?遷移、火化?等善后處理?概由乙方負(fù)?責(zé)。第六?條違約責(zé)任?1、甲方?遲延付款的?，乙方有權(quán)?要求甲方一?次性支付余?款。乙方違?約的，除需?返還已付賠?償款外，還?需向甲方支?付人民幣伍?拾萬元整作?為違約金。?2、因任?何一方違約?而導(dǎo)致仲裁?、訴訟或申?請強(qiáng)制執(zhí)行?的，應(yīng)當(dāng)向?對方支付實?現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)?用，包括但?不限于調(diào)查?取證費(fèi)、交?通費(fèi)、通訊?費(fèi)、訴訟費(fèi)?、律師費(fèi)等?。七、陳?述與保證?1、乙方需?向甲方提供?證明自己身?份及與死者?關(guān)系的有效?___件及?___明（?___、戶?口本、戶籍?證明、公安?機(jī)關(guān)的證明?等），并需?在甲方將原?件及復(fù)印件?核對無異后?在復(fù)印件上?注明為乙方?提供，并保?證其真實性?。2、本?協(xié)議條款是?在甲乙雙方?充分考慮到?對方實際情?況的基礎(chǔ)上?形成的，各?個條款均系?雙方的真實?意思表示，?不存在違背?法律規(guī)定的?情形，同時?，雙方對本?協(xié)議條款不?存在文字理?解上的歧義?。八、其?他1、甲?、乙雙方如?發(fā)生爭議，?應(yīng)當(dāng)友好協(xié)?商解決。如?協(xié)商不成的?，任何一方?均可向本協(xié)?議簽訂地人?民法院訴訟?解決并不得?違反級別管?轄的規(guī)定。?2、本協(xié)?議一式肆份?，甲乙雙方?各執(zhí)貳份，?自雙方簽字?或蓋章后生?效，任何