運動系統(tǒng)慢性疾病

大綱1.粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）治療2.肱骨外上髁炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）治療3.狹窄性腱鞘炎4.股骨頭壞死（1）病因（2）臨床表現(xiàn)

（3）影像學(xué)檢查（4）診斷（5）治療5.頸椎?。?）分型（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷與鑒別診斷（4）治療6.腰椎間盤突出癥（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（肩關(guān)節(jié)周圍炎——五十肩）

一、臨床特點

1.有自限性，病程12-24個月，約60%不能恢復(fù)到正常功能。

2.發(fā)病率2%-5%，年齡40-70歲，女多于男。

3.臨床癥狀：

肩部某一處疼痛，與動作、姿勢有明顯關(guān)系。嚴(yán)重時患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。

夜間因翻身移動肩部而痛醒。

初期尚能指出疼痛點，后期范圍擴大，感覺疼痛來源于肱骨。

4.體格檢查：壓痛。

以肩袖間隙區(qū)、肱二頭肌長腱常見。

肩關(guān)節(jié)各方向主動、被動活動均不同程度受限，以外展、外旋和內(nèi)旋、后伸最重。

5.輔助檢查：

（1）MRI：關(guān)節(jié)囊增厚，厚度大于4mm對診斷本病的特異性達95%；

（2）肩關(guān)節(jié)造影：容量小于10ml（正常15-18ml）；

（3）X線平片：肩部結(jié)構(gòu)正常，可有不同程度骨質(zhì)疏松。

二、診斷及鑒別診斷

（一）診斷：

發(fā)病年齡、疼痛特點、查體。

（二）鑒別診斷（教材過細(xì)，建議從略）

1.肩袖損傷2.肩峰撞擊綜合征

3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)4.神經(jīng)根型頸椎病

5.其他

①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征；

③鎖骨遠(yuǎn)端骨折，鎖骨溝鋼板使用后；

④肩部炎癥、腫瘤。

三、治療——目的：緩解疼痛，恢復(fù)功能。

每日進行肩關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，活動時以不引起劇痛為限。

其他包括：

1.早期——理療、針灸、適度的推拿按摩。

2.痛點局限——局部注射醋酸潑尼松龍或得寶松，緩解疼痛。

3.疼痛嚴(yán)重——短期服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及肌松弛劑。

4.癥狀持續(xù)且重，以上治療無效時——在麻醉下行手法復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡松解粘連，然后注入類固醇或透明質(zhì)酸鈉。

5.肩外因素，除局部治療外，還需要原發(fā)病進行治療。肱骨外上髁炎

一、臨床表現(xiàn)

1.逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，用力握拳、屈腕時加重，以致不能持物。

2.肱骨外上髁、橈骨頭及二者間局限性、極敏銳的壓痛。

3.伸肌腱牽拉試驗（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前時，肘部外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。

伸肌腱牽拉試驗（Mills征）

肘伸直，握拳、屈腕。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛者為陽性。

二、治療

基本原則：限制腕關(guān)節(jié)活動尤其是握拳伸腕的動作。

在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性保護帶。

其他：

1.壓痛點：局部藥物封閉治療（醋酸潑尼松龍或得寶松1ml與2%利多卡因1-2ml混合液）。

2.早期治療不當(dāng)，病程長、癥狀頑固者：手術(shù)。手部狹窄性腱鞘炎

一、臨床表現(xiàn)——最多見于中、環(huán)指

1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，緩慢活動后癥狀可消失，疼痛常在近側(cè)指間關(guān)節(jié)。

2.彈響指或彈響拇：隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動。

3.體檢：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)，屈伸患指，該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象，并感到彈響即發(fā)生于此處。

二、治療

1.局部制動和腱鞘內(nèi)局部藥物封閉。

2.無效——手術(shù)切除狹窄的腱鞘。

小兒先天性狹窄性腱鞘炎——應(yīng)手術(shù)（保守治療無效）。成人股骨頭缺血性壞死

一、病因

多種學(xué)說，包括：

①股骨頸骨折；

②沒有骨折的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；

③減壓??；

④長期應(yīng)用激素；

⑤酒精中毒。

二、X線分期又名X線表現(xiàn)1期軟骨下溶解期股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙正常在股骨頭持重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)中，可見1-2cm寬的弧形透明帶，構(gòu)成“新月征”——有重要診斷價值2期股骨頭修復(fù)期在股骨頭持重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高，周圍可見點狀、斑片狀密度減低區(qū)，并見一密度增高的硬化帶3期股骨頭塌陷期股骨頭失去圓而光滑的外形，持重區(qū)的軟骨下骨質(zhì)變平、碎裂、塌陷，軟骨下骨質(zhì)密度增高。關(guān)節(jié)間隙正常，Shenton線連續(xù)4期股骨頭脫位期股骨頭持重區(qū)（內(nèi)上方）嚴(yán)重塌陷，股骨頭變扁平；外上方成為一較高的殘存突起，股骨頭向外上方移位，Shenton線不連續(xù)。

虛線——Shenton線（健側(cè)相連續(xù)）

【補充】Shenton線——正常骨盆X線中，恥骨下緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線連成的弧度。

髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位時，此線完整性消失。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

1.臨床表現(xiàn)

最先出現(xiàn)的癥狀：髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛?？捎絮诵?，行走困難，甚至扶拐行走。

體格檢查：隨疾病的發(fā)展可有內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展活動受限最明顯。

2.診斷

（1）MRI：是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法，最早可以發(fā)現(xiàn)有確定性意義的骨壞死的信號是在脂肪細(xì)胞死亡之后（12-48小時）。

（2）CT：可達到兩個目的，即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶，和鑒別是否有骨的塌陷存在及其延伸的范圍，為手術(shù)或治療提供信息。

（3）X線：看到股骨頭密度改變，至少需2個月或更長時間。

（4）骨的血流動力學(xué)檢查：對X線表現(xiàn)正?；騼H有輕度骨質(zhì)疏松，臨床無癥狀或有輕度疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限者，有助于早期確診。

（5）動脈造影：可為早期診斷提供依據(jù)。

（6）放射性核素掃描：?？商崆邦A(yù)報股骨頭缺血性壞死。

四、治療

1.非手術(shù)療法——適用于0期和1期。

單側(cè)病變——嚴(yán)格避免持重；

如雙髖同時受累——臥床或坐輪椅；

如髖部疼痛嚴(yán)重——臥床+下肢牽引，以緩解癥狀。

2.手術(shù)治療——教材5個，重點掌握3個。病情選擇術(shù)式早期股骨頭外形完整且無半月征者A.股骨頭鉆孔及植骨術(shù)病程較短、股骨頭已有塌陷，但髖臼尚未發(fā)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者B.人工股骨頭置換術(shù)晚期由于髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，活動明顯受限，股骨頭嚴(yán)重塌陷、脫位，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者C.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單側(cè)、晚期、體力勞動者或不愿行人工關(guān)節(jié)置換者術(shù)D.關(guān)節(jié)融合術(shù)頸椎病

一、分型及臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)根型——最常見

2.脊髓型——最嚴(yán)重

3.交感神經(jīng)型——最麻煩

4.椎動脈型——最突然

1.神經(jīng)根型頸椎病——發(fā)病率最高（50%-60%）

（1）癥狀：開始為頸肩痛，短期加重，并向上肢放射?？捎衅つw麻木、過敏，上肢肌力下降、手指動作不靈活。

（2）體格檢查：因患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)，肩部上聳。病程長者上肢肌萎縮?；贾吓e、外展和后伸有不同程度受限。局部有壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征。

上肢牽拉試驗（+），壓頭試驗（+）。

（3）影像學(xué)：

X線：頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，退行性改變。

CT或MRI：椎間盤突出、椎管和神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓。

2.脊髓型頸椎病——約占10%-15%。

最先出現(xiàn)的癥狀：四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，而頸痛不明顯。

病情進展，發(fā)生自下而上的上運動神經(jīng)元性癱瘓。

3.交感神經(jīng)型頸椎病

通過脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀：

①交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈；視力下降，瞳孔擴大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高；出汗異常；耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等。

②交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。

4.椎動脈型頸椎病

①眩暈——主要癥狀，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性眩暈；

②頭痛；

③視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)；

④猝倒：因椎動脈受到刺激突然痙攣引起；

⑤其他：運動及感覺障礙，以及精神癥狀。

二、診斷及鑒別診斷

（一）診斷

中年以上，病史、體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查；

X線；

必要時+CT、MRI。

（二）鑒別診斷（較多，盡力了解）

1.神經(jīng)根型

（1）粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。

（2）胸廓出口綜合征：X線片可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄+鎖骨下血管造影。

（3）肌萎縮型側(cè)索硬化癥：①對稱性發(fā)??；②感覺正常；③無神經(jīng)根性疼痛。

（4）頸神經(jīng)根腫瘤：進行性根性疼痛+MRI。

2.脊髓型

（1）頸椎骨折、脫位、結(jié)核和腫瘤——脊髓壓迫癥；

（2）后縱韌帶骨化癥：X線、CT可確診。

3.椎動脈型、交感神經(jīng)型

（1）能引起眩暈者：

①梅尼埃?。滥釥柌。a充：反復(fù)發(fā)作眩暈，伴惡心、嘔吐，一側(cè)耳鳴、耳堵、聽力下降；

②鏈霉素——內(nèi)耳前庭損害；

③頭部外傷——眩暈；

④神經(jīng)官能癥——眩暈。

（2）冠狀動脈供血不足：

與交感神經(jīng)型相似之處：心前區(qū)痛、心律紊亂；

不同：沒有上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常，心電圖（+），血管擴張劑可緩解癥狀。

（3）鎖骨下動脈缺血綜合征：

有椎-基底動脈供血不足表現(xiàn)，患側(cè)上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。

檢查：患側(cè)上肢血壓低于健側(cè)、橈動脈搏動減弱、患側(cè)鎖骨處可聞及血管雜音。

三、治療

1.非手術(shù)治療

（1）推拿按摩：對脊髓型以外的早期頸椎病有效。

（2）領(lǐng)枕帶牽引：除脊髓型外，其他各型均適用。

（3）理療。（4）自我保健。（5）頸托和圍領(lǐng)。

（6）藥物：癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用非甾體抗炎藥、肌松弛劑及鎮(zhèn)靜劑等。

2.手術(shù)治療

手術(shù)指征：非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者。

手術(shù)方式（略）

一、臨床表現(xiàn)

常見于20-50歲，男女之比約為4-6：1。

1.腰痛——大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。

2.坐骨神經(jīng)痛——絕大多數(shù)患者是腰4-5，腰5-骶1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見。

典型癥狀：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。在腹壓增加（噴嚏或咳嗽）時疼痛加劇。

早期為痛覺過敏，病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。

高位腰椎間盤突出（腰2-3、腰3-4）也可引起股神經(jīng)痛。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——十分重要！必須徹底記住！腰5神經(jīng)根受累（病變在L4-5）骶1神經(jīng)根受壓

（病變在L5-S15）馬尾神經(jīng)受壓①感覺異常（痛、觸覺減退）小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)外踝附近及足外側(cè)鞍區(qū)②肌力下降踝及趾背伸力下降趾及足跖屈力下降③反射異常踝反射減弱或消失肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失4.直腿抬高試驗及加強試驗：陽性率約90%。

正常：下肢抬高到60度～70度時感腘窩不適。

患者：抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛

5.壓痛及骶棘肌痙攣

6.腰椎側(cè)凸：姿勢性代償畸形，有輔助診斷價值。

7.腰部活動受限。

8.特殊檢查——重要！

（1）CT：有較大診斷價值，目前已普遍采用。

（2）MRI：可全面觀察各腰椎間盤是否病變，也可了解髓核突出的程度和位置，并鑒別占位性病變。

（3）B超：一種簡單的無損傷方法。

（4）X線平片：不能直接反映是否存在椎間盤突出。

（5）其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）：協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。

二、診斷及鑒別診斷

診斷：如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。

鑒別診斷：

1.以腰痛為主的疾病

（1）腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷——最常見的腰痛原因。

（2）第3腰椎橫突綜合征。（3）椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。

（4）腰椎結(jié)核或腫瘤。

2.以坐骨神經(jīng)痛為主的疾病

（1）梨狀肌綜合征。

（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。

梨狀肌綜合征

3.以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾病

（1）腰椎管狹窄癥。（2）神經(jīng)根或馬尾腫瘤。

三、治療

1.非手術(shù)治療——約80%可緩解或治愈。

適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄。

（1）絕對臥床休息：初次發(fā)作時，立即臥床休息，臥床3周后帶腰圍起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。（2）持續(xù)牽引。（3）理療和推拿、按摩。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射。（5）髓核化學(xué)溶解法：選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根，緩解癥狀。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)——適用于：膨出或輕度突出型且不合并側(cè)隱窩狹窄者。

3.手術(shù)——經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者,行髓核摘除術(shù)。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

肩周炎的臨床特點為（）

A.活動時疼痛、功能受限

B.靜息時疼痛、功能受限

C.活動時疼痛、功能無受限

D.靜息時無痛、功能受限

E.活動時無痛、功能受限[答疑編號700428080201：針對該題提問]

【參考答案】A

肱骨外上髁炎診斷依據(jù)是（）

A.Mills征陽性

B.Thomas征陽性

C.Dugas征陽性

D.Lasegue試驗陽性

E.Finkelstein試驗陽性[答疑編號700428080202：針對該題提問]

【參考答案】A

57歲女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出現(xiàn)該處的腫脹及活動受限，被動活動患指可出現(xiàn)伴疼痛的彈響。臨床診斷最可能是（）

A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

B.關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

E.狹窄性腱鞘炎[答疑編號700428080203：針對該題提問]

【參考答案】E

女性，52歲，右拇指疼1個月，早晨明顯，屈伸活動有彈響，查體：右拇指掌側(cè)有0.3cm×0.3cm痛性結(jié)節(jié)。治療時應(yīng)考慮（）

A.熱敷

B.推拿、按摩

C.針灸

D.局部封閉

E.功能鍛煉[答疑編號700428080204：針對該題提問]

【參考答案】D

肩周炎不正確的治療方法是（）

A.封閉

B.理療

C.按摩

D.服用非類固醇消炎藥物

E.限制肩關(guān)節(jié)活動[答疑編號700428080205：針對該題提問]

【參考答案】E

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病好發(fā)年齡是（）

A.3～9歲

B.10～11歲

C.12～14歲

D.15～17歲

E.18～20歲[答疑編號700428080206：針對該題提問]

【參考答案】C

13歲男孩，喜踢足球，近1周左右小腿上端前側(cè)疼痛。查體：右小腿上端前側(cè)隆起，皮膚無紅腫發(fā)熱及靜脈怒張，壓痛明顯。X線片示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大、致密。應(yīng)首先考慮的診斷是脛骨結(jié)節(jié)（）

A.撕脫骨折

B.骨髓炎

C.骨結(jié)核

D.骨軟骨瘤

E.骨軟骨病[答疑編號700428080207：針對該題提問]

【參考答案】E

67歲男性，因右上肢放射痛伴手指麻木、動作不靈活2年就診。檢查發(fā)現(xiàn)頸肩部壓痛，神經(jīng)牽拉試驗及壓頭試驗陽性，右上肢橈側(cè)皮膚感覺減退，握力減弱，肌張力減低。最可能的診斷是（）

A.交感神經(jīng)型頸椎病

B.脊髓型頸椎病

C.椎動脈型頸椎病

D.神經(jīng)根型頸椎病

E.混合型頸椎病[答疑編號700428080208：針對該題提問]

【參考答案】D

女，52歲，四肢無力，站立不穩(wěn)，進行性加重半年，無外傷史。查體：雙下肢張力高、腱反射亢進。Hoffmann征（+），Babinski征（+）。其診斷為（）

A.脊髓型頸椎病

B.神經(jīng)根型頸椎病

C.頸動脈型頸椎病

D.交感神經(jīng)型頸椎病

E.混合型頸椎病[答疑編號700428080209：針對該題提問]

【參考答案】A

腰椎間盤突出癥最常見的部位是（）

A.T12-L1

B.L1～2

C.L2～3

D.L3～4

E.L4～5[答疑編號700428080210：針對該題提問]

【參考答案】E

腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄的鑒別，主要依據(jù)（）

A.CT檢查

B.腰部疼痛的程度

C.有無向下肢放射性疼痛

D.X線平片

E.有無間歇性跛行[答疑編號700428080211：針對該題提問]

【參考答案】A

腰椎間盤經(jīng)皮髓核切除術(shù)適用于（）

A.脫出型病人

B.突出型病人

C.合并側(cè)隱窩狹窄者

D.年輕，初次發(fā)病病程短者

E.膨出型病人[答疑編號700428080212：針對該題提問]

【參考答案】E

首次急性發(fā)作的腰椎間盤突出癥治療首選（）

A.絕對臥床休息，同時牽引

B.避免負(fù)重

C.口服鎮(zhèn)靜、止痛藥物

D.潑尼松龍局封

E.手術(shù)治療[答疑編號700428080213：針對該題提問]

【參考答案】A

（1