按病種收費知情告知書和同意書

按病種收費知情告知書和同意書按病種收費知情告知書和同意書按病種收費知情告知書和同意書按病種收費知情告知書和同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:×××醫(yī)院按病種收付費知情告知書患者：您好！您的診斷為：。為了切實減輕患者負擔，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照樂山市發(fā)改委、樂山市衛(wèi)計局、樂山市人社局《關(guān)于推進我市公立醫(yī)院按病種收付費改革的通知》（樂發(fā)改價格﹝2017﹞671號）文件要求，該病種可以納入按病種收費管理，該病種限價標準為人民幣元?，F(xiàn)就相關(guān)事項告知如下：一、按病種收費是指醫(yī)療機構(gòu)在向患者提供醫(yī)療服務時，以病種為計價單位向患者收取費用的收費方式，包括診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗、護理、床位、藥品以及一般醫(yī)用耗材等費用?；颊甙床》N支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。二、按病種收費的治療以該病種臨床路徑和診治指南為指導原則，確保按病種付費患者的治療質(zhì)量，達到規(guī)定的臨床質(zhì)量標準要求?；颊呒凹覍偬岢雠R床路徑和診治指南以外的要求，不屬于按病種收費范圍，該費用自理。三、按病種收費治療的疾病是指第一診斷在《樂山市二級以上公立醫(yī)院111個病種收費標準表》病種范圍內(nèi)，且無合并或并發(fā)影響第一診斷病種治療的疾病。四、治療過程中因合并癥、并發(fā)癥等原因，導致實際進行的臨床治療偏離病種臨床路徑，應退出按病種收費管理，并采取適宜的方式繼續(xù)治療，實行按項目收費。五、按病種收費僅是收費方式的改變，并不是治療方式的改變。因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其他相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風險。上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)師。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種收費治療，請您簽署意見。患方意見：（同意/不同意）按病種收費管理?；挤胶炞郑号c患者關(guān)系：簽字日期：年月日醫(yī)務人員簽字：簽字日期：年月日

×××醫(yī)院按病種收付費知情同意書患者：您的診斷為：。根據(jù)樂山市發(fā)改委、樂山市衛(wèi)計局、樂山市人社局《關(guān)于推進我市公立醫(yī)院按病種收付費改革的通知》（樂發(fā)改價格﹝2017﹞671號）文件要求，該病種可以納入按病種收費管理，該病種限價標準為人民幣元。限價費用只包括住院過程中所發(fā)生的與該病種相關(guān)的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗、護理、床位、藥品以及一般醫(yī)用耗材等費用。對于患者自愿選擇超出我市基本醫(yī)保支付標準的床位費、超出收費標準包含的高值耗材費以及政策范圍外的費用，此類項目費用須全額由患者個人承擔?；颊呖梢宰杂蛇x擇是否同意使用。序號1超標準的床位費、高值耗材費及政策范圍外的費用項目患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此類項目需要患者個人承擔費用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細告知。我們對醫(yī)生的告知已理解、知情并簽字認可（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）。醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同