按病種收費(fèi)知情告知書(shū)和同意書(shū)

按病種收費(fèi)知情告知書(shū)和同意書(shū)按病種收費(fèi)知情告知書(shū)和同意書(shū)按病種收費(fèi)知情告知書(shū)和同意書(shū)按病種收費(fèi)知情告知書(shū)和同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:×××醫(yī)院按病種收付費(fèi)知情告知書(shū)患者：您好！您的診斷為：。為了切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照樂(lè)山市發(fā)改委、樂(lè)山市衛(wèi)計(jì)局、樂(lè)山市人社局《關(guān)于推進(jìn)我市公立醫(yī)院按病種收付費(fèi)改革的通知》（樂(lè)發(fā)改價(jià)格﹝2017﹞671號(hào)）文件要求，該病種可以納入按病種收費(fèi)管理，該病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣元。現(xiàn)就相關(guān)事項(xiàng)告知如下：一、按病種收費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用的收費(fèi)方式，包括診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、藥品以及一般醫(yī)用耗材等費(fèi)用。患者按病種支付自付的費(fèi)用后，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。二、按病種收費(fèi)的治療以該病種臨床路徑和診治指南為指導(dǎo)原則，確保按病種付費(fèi)患者的治療質(zhì)量，達(dá)到規(guī)定的臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求?；颊呒凹覍偬岢雠R床路徑和診治指南以外的要求，不屬于按病種收費(fèi)范圍，該費(fèi)用自理。三、按病種收費(fèi)治療的疾病是指第一診斷在《樂(lè)山市二級(jí)以上公立醫(yī)院111個(gè)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表》病種范圍內(nèi)，且無(wú)合并或并發(fā)影響第一診斷病種治療的疾病。四、治療過(guò)程中因合并癥、并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致實(shí)際進(jìn)行的臨床治療偏離病種臨床路徑，應(yīng)退出按病種收費(fèi)管理，并采取適宜的方式繼續(xù)治療，實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)。五、按病種收費(fèi)僅是收費(fèi)方式的改變，并不是治療方式的改變。因此在治療過(guò)程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請(qǐng)您認(rèn)真閱讀其他相關(guān)治療同意書(shū)，并了解疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)。上述內(nèi)容請(qǐng)您認(rèn)真閱讀，如有不理解之處，請(qǐng)咨詢您的主管醫(yī)師。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種收費(fèi)治療，請(qǐng)您簽署意見(jiàn)?；挤揭庖?jiàn)：（同意/不同意）按病種收費(fèi)管理。患方簽字：與患者關(guān)系：簽字日期：年月日醫(yī)務(wù)人員簽字：簽字日期：年月日

×××醫(yī)院按病種收付費(fèi)知情同意書(shū)患者：您的診斷為：。根據(jù)樂(lè)山市發(fā)改委、樂(lè)山市衛(wèi)計(jì)局、樂(lè)山市人社局《關(guān)于推進(jìn)我市公立醫(yī)院按病種收付費(fèi)改革的通知》（樂(lè)發(fā)改價(jià)格﹝2017﹞671號(hào)）文件要求，該病種可以納入按病種收費(fèi)管理，該病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣元。限價(jià)費(fèi)用只包括住院過(guò)程中所發(fā)生的與該病種相關(guān)的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、藥品以及一般醫(yī)用耗材等費(fèi)用。對(duì)于患者自愿選擇超出我市基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)、超出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含的高值耗材費(fèi)以及政策范圍外的費(fèi)用，此類項(xiàng)目費(fèi)用須全額由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊呖梢宰杂蛇x擇是否同意使用。序號(hào)1超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)、高值耗材費(fèi)及政策范圍外的費(fèi)用項(xiàng)目患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：有關(guān)此類項(xiàng)目需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。我們對(duì)醫(yī)生的告知已理解、知情并簽字認(rèn)可（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）。醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同