惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件

惡性膽道梗阻的

射頻消融治療EndoscopicradiofrequencyablationformalignantbiliaryobstructionWernerDolak.etalSurgEndosc(2014)28:854–860惡性膽道梗阻的

射頻消融治療Endoscopicradio1背景膽道惡性腫瘤患者的生存期和生存質(zhì)量往往取決于膽道梗阻的狀況。一些潛在的腫瘤，例如胰腺癌、肝外膽管癌、直腸癌肝轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時往往已是晚期。其中大部分只能采取姑息性治療。因此，預(yù)防阻黃、膽管炎等并發(fā)癥是延長生存期和提高生活治療的關(guān)鍵。背景膽道惡性腫瘤患者的生存期和生存質(zhì)量往往取決于膽道梗阻的狀2放置內(nèi)支架引流是一種安全、易行的治療途徑。除了支架引流之外，直接針對局部腫瘤組織的治療方案在最近幾年也得到了發(fā)展。光動力（PDT）治療對于減小腫瘤組織，維持膽道通常有著非常顯著的效果。但是，需要避光等問題仍舊困擾著病患和醫(yī)生。放置內(nèi)支架引流是一種安全、易行的治療途徑。3近來，內(nèi)鏡下射頻消融治療（RFA）導(dǎo)管（HabibEndoHBPprobe）被引進用于治療膽道惡性梗阻。經(jīng)皮途徑應(yīng)用射頻消融治療肝內(nèi)的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤已被廣泛認可。2008年，首次有人采用經(jīng)皮途徑治療肝內(nèi)膽管癌。1年后，Habib導(dǎo)管得到了美國FDA認可用于治療膽管惡性梗阻。近來，內(nèi)鏡下射頻消融治療（RFA）導(dǎo)管（HabibEndo4在前期的動物試驗和人體預(yù)試驗中，RFA在安全性以及保持支架通暢性上有著令人鼓舞的結(jié)果。本次研究的目的在于全國范圍內(nèi)評估內(nèi)鏡下RFA治療的安全性以及可行性。在前期的動物試驗和人體預(yù)試驗中，RFA在安全性以及保持支架通5方法研究在澳大利亞11所三級醫(yī)院的內(nèi)鏡中心進行。評估項目包括：操作相關(guān)并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后30天內(nèi)不良事件、支架通暢期、再治療率、死亡率方法研究在澳大利亞11所三級醫(yī)院的內(nèi)鏡中心進行。6HabibEndoHBP探頭為雙極，8F，有2個金屬標記。可用于ERCP途徑和PTC途徑。導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入并覆蓋惡性狹窄后，通過高頻電發(fā)生器，于7-10w功率下燒灼最高120秒。這將在電極周圍產(chǎn)生熱能區(qū)域，導(dǎo)致組織凝固。建議在射頻消融后保持電極原位1分鐘，以免組織粘附于探頭。根據(jù)狹窄的大小，可以在一次操作中于不同位點分別進行射頻。射頻后可以立即放置金屬或塑料支架。HabibEndoHBP探頭為雙極，8F，有2個金屬標記。7惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件8結(jié)果2010年11月～2012年12月，總共有58位病人進行了84次RFA治療膽道的惡性梗阻。包括45例肝門部膽管癌（I-5、II-1、III-6、IV-33）、5例膽管下段癌、4例胰腺癌，以及肝細胞癌、混合性肝癌、膽囊癌、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移各1例。27位患者僅有ERCP+RFA治療，24位患者同時還進行了化療，4位患者做過肝臟手術(shù)，2位患者做過PDT治療，2位患者做過放療，還有1位混合性肝癌的患者做過TACE。結(jié)果2010年11月～2012年12月，總共有58位病人進行9惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件10所有84例RFA均成功完成，78例為ERCP途徑，6例為PTC途徑。針對SEMS內(nèi)生長的RFA有15例次。中位功率：10w（10-30w）中位燒灼次數(shù)：2次（1-6次）中位燒灼時間：90秒（60-90秒）中位住院時間：2天（1-24）所有84例RFA均成功完成，78例為ERCP途徑，6例為PT11大部分病人僅進行1次RFA治療，有12人進行了多次RFA。RFA治療后，大部分病人（35/58）放置了金屬支架，19人放置了塑料支架，4人沒放任何支架。大部分病人僅進行1次RFA治療，有12人進行了多次RFA。12有一位49歲的IV型肝門部膽管癌患者發(fā)生了肝栓塞，可能是肝動脈受到了損傷。幸運的是，患者經(jīng)保守治療后得到了好轉(zhuǎn)，住院8天后出院。3個月后復(fù)查CT提示梗死區(qū)域恢復(fù)正常灌流。有一位49歲的IV型肝門部膽管癌患者發(fā)生了肝栓塞，可能是肝動13術(shù)后第三天術(shù)后第三天14術(shù)后3月術(shù)后3月15不良事件膽管炎（5）化膿性膽管炎（2）膽道出血（3）膽囊膿腫（1）肝昏迷（1）左束支傳導(dǎo)阻滯（1）←其中1例再次ERCP←行膽囊切除術(shù)←死亡不良事件膽管炎（5）←其中1例再次ERCP←行膽囊切除術(shù)←死16通暢期中位支架通暢期：170天（63-277天）金屬支架vs塑料支架：218天vs115天，p=0.051通暢期17惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件18在RFA術(shù)后的隨訪中：8例患者需要額外的PTCD13例患者因支架堵塞再次行ERCP其中2例患者再次行ERCP的同時進行了RFA在RFA術(shù)后的隨訪中：19RFA術(shù)后30天死亡率：1.7%RFA術(shù)后90天死亡率：19.0%RFA術(shù)后中位生存期：10.6M（6.9-14.4M）整體中位生存期（初次診斷至死亡）：17.9M（10.3-25.6M）RFA術(shù)后30天死亡率：1.7%20RFA術(shù)后生存曲線RFA術(shù)后生存曲線21討論本研究是針對RFA治療最大樣本量的研究總體來說，采用HabibEndoHBP導(dǎo)管進行RFA治療是安全、易行的。肝臟栓塞是RFA引起的并發(fā)癥，雖然患者最后預(yù)后較好，但也提醒了我們RFA會對血管造成損傷，這項技術(shù)還需要再改進。討論本研究是針對RFA治療最大樣本量的研究22RFA以往用于房顫、Barrett食管等疾病的治療，相對于膽道的RFA治療，最接近的經(jīng)驗來源于針對肝臟原發(fā)性/繼發(fā)性腫瘤的RFA治療。許多其他研究報道RFA有對腫瘤附近的組織造成熱損傷的潛在風(fēng)險。因此，在每個準備進行PTC下的RFA治療之前，都要通過影像檢查準確的評估腫瘤周圍的軟組織，尤其是血管和膽道。RFA以往用于房顫、Barrett食管等疾病的治療，相對于膽23RFA的能量應(yīng)該調(diào)整到適合周圍組織的范圍，如果對周圍的副損傷過大且無法避免，應(yīng)考慮采用其他治療方案。HabibEndoHBP導(dǎo)管在不同功率和時間下的組織效應(yīng)已在動物實驗中得到論證。熱效應(yīng)的范圍約為：21.3±1.6mm×8.3±1.2mmRFA的能量應(yīng)該調(diào)整到適合周圍組織的范圍，如果對周圍的副損傷24發(fā)生肝臟栓塞的患者是一位IV型的肝門部膽管癌患者，術(shù)中對膽總管以及各個主要分支膽管的6個不同部位進行10w-90s的燒灼。在燒灼右側(cè)的分支膽管時可能對附近的動脈分支造成了損傷，從而引起了栓塞。對于這位患者，隨訪CT及PET-CT至術(shù)后9個月，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍存在局部風(fēng)險。發(fā)生肝臟栓塞的患者是一位IV型的肝門部膽管癌患者，術(shù)中對膽總25回顧性研究是本文的一大缺點，患者的異質(zhì)性較大，并存在有選擇偏移，許多患者都是無法手術(shù)選擇的姑息性治療，還有許多患者同時接受了其他治療（31/58）。而且RFA往往不是首選的。因此，不能從本研究中得知RFA的有效性。盡管如此，我們估計出了RFA后支架的通暢期，也間接的反應(yīng)了RFA的有效性。回顧性研究是本文的一大缺點，患者的異質(zhì)性較大，并存在有選擇偏26既往的研究表明金屬支架的通暢期（＞6M）優(yōu)于塑料支架（＜3M），與本次研究的結(jié)論相符。此外，金屬支架的中位通暢期（218天）與塑料支架的中位通暢期（115天）要比單獨放置支架的通暢期長。既往的研究表明金屬支架的通暢期（＞6M）優(yōu)于塑料支架（＜3M27在術(shù)后的不良事件中，膽管炎的發(fā)生率是最高的。但是和其他治療方案（例如PDT和單獨放置支架）相比，這樣的結(jié)果也是相似的。這樣的結(jié)果更可能是由于患者總體情況較差，而不是治療所引起。在術(shù)后的不良事件中，膽管炎的發(fā)生率是最高的。但是和其他治療方28在30天和90天的生存率上，本次研究和其他研究的結(jié)果是相符的。此外，我們納入的患者大多是把RFA作為二線的治療方案，甚至是其他治療失敗后才采用的RFA。RFA術(shù)后中位生存期仍高達10.6個月。整體中位生存期（17.9M）也比其他支持治療的時間（12M）要長，也比PDT和單獨放置支架的時間要長。在30天和90天的生存率上，本次研究和其他研究的結(jié)果是相符的29總結(jié)盡管有1例并發(fā)癥的發(fā)生，采用HabibEndoHBP導(dǎo)管進行內(nèi)鏡下RFA治療是安全、易行的。應(yīng)該在術(shù)前通過影像檢查對腫瘤組織的周圍做出準確的評估，尤其是針對近端的狹窄。支架的通暢期和中位生存期令人影響深刻，但仍需前瞻性的研究來量化RFA治療的有效性?？偨Y(jié)盡管有1例并發(fā)癥的發(fā)生，采用HabibEndoHBP導(dǎo)30謝謝謝謝31惡性膽道梗阻的

射頻消融治療EndoscopicradiofrequencyablationformalignantbiliaryobstructionWernerDolak.etalSurgEndosc(2014)28:854–860惡性膽道梗阻的

射頻消融治療Endoscopicradio32背景膽道惡性腫瘤患者的生存期和生存質(zhì)量往往取決于膽道梗阻的狀況。一些潛在的腫瘤，例如胰腺癌、肝外膽管癌、直腸癌肝轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時往往已是晚期。其中大部分只能采取姑息性治療。因此，預(yù)防阻黃、膽管炎等并發(fā)癥是延長生存期和提高生活治療的關(guān)鍵。背景膽道惡性腫瘤患者的生存期和生存質(zhì)量往往取決于膽道梗阻的狀33放置內(nèi)支架引流是一種安全、易行的治療途徑。除了支架引流之外，直接針對局部腫瘤組織的治療方案在最近幾年也得到了發(fā)展。光動力（PDT）治療對于減小腫瘤組織，維持膽道通常有著非常顯著的效果。但是，需要避光等問題仍舊困擾著病患和醫(yī)生。放置內(nèi)支架引流是一種安全、易行的治療途徑。34近來，內(nèi)鏡下射頻消融治療（RFA）導(dǎo)管（HabibEndoHBPprobe）被引進用于治療膽道惡性梗阻。經(jīng)皮途徑應(yīng)用射頻消融治療肝內(nèi)的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤已被廣泛認可。2008年，首次有人采用經(jīng)皮途徑治療肝內(nèi)膽管癌。1年后，Habib導(dǎo)管得到了美國FDA認可用于治療膽管惡性梗阻。近來，內(nèi)鏡下射頻消融治療（RFA）導(dǎo)管（HabibEndo35在前期的動物試驗和人體預(yù)試驗中，RFA在安全性以及保持支架通暢性上有著令人鼓舞的結(jié)果。本次研究的目的在于全國范圍內(nèi)評估內(nèi)鏡下RFA治療的安全性以及可行性。在前期的動物試驗和人體預(yù)試驗中，RFA在安全性以及保持支架通36方法研究在澳大利亞11所三級醫(yī)院的內(nèi)鏡中心進行。評估項目包括：操作相關(guān)并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后30天內(nèi)不良事件、支架通暢期、再治療率、死亡率方法研究在澳大利亞11所三級醫(yī)院的內(nèi)鏡中心進行。37HabibEndoHBP探頭為雙極，8F，有2個金屬標記?？捎糜贓RCP途徑和PTC途徑。導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入并覆蓋惡性狹窄后，通過高頻電發(fā)生器，于7-10w功率下燒灼最高120秒。這將在電極周圍產(chǎn)生熱能區(qū)域，導(dǎo)致組織凝固。建議在射頻消融后保持電極原位1分鐘，以免組織粘附于探頭。根據(jù)狹窄的大小，可以在一次操作中于不同位點分別進行射頻。射頻后可以立即放置金屬或塑料支架。HabibEndoHBP探頭為雙極，8F，有2個金屬標記。38惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件39結(jié)果2010年11月～2012年12月，總共有58位病人進行了84次RFA治療膽道的惡性梗阻。包括45例肝門部膽管癌（I-5、II-1、III-6、IV-33）、5例膽管下段癌、4例胰腺癌，以及肝細胞癌、混合性肝癌、膽囊癌、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移各1例。27位患者僅有ERCP+RFA治療，24位患者同時還進行了化療，4位患者做過肝臟手術(shù)，2位患者做過PDT治療，2位患者做過放療，還有1位混合性肝癌的患者做過TACE。結(jié)果2010年11月～2012年12月，總共有58位病人進行40惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件41所有84例RFA均成功完成，78例為ERCP途徑，6例為PTC途徑。針對SEMS內(nèi)生長的RFA有15例次。中位功率：10w（10-30w）中位燒灼次數(shù)：2次（1-6次）中位燒灼時間：90秒（60-90秒）中位住院時間：2天（1-24）所有84例RFA均成功完成，78例為ERCP途徑，6例為PT42大部分病人僅進行1次RFA治療，有12人進行了多次RFA。RFA治療后，大部分病人（35/58）放置了金屬支架，19人放置了塑料支架，4人沒放任何支架。大部分病人僅進行1次RFA治療，有12人進行了多次RFA。43有一位49歲的IV型肝門部膽管癌患者發(fā)生了肝栓塞，可能是肝動脈受到了損傷。幸運的是，患者經(jīng)保守治療后得到了好轉(zhuǎn)，住院8天后出院。3個月后復(fù)查CT提示梗死區(qū)域恢復(fù)正常灌流。有一位49歲的IV型肝門部膽管癌患者發(fā)生了肝栓塞，可能是肝動44術(shù)后第三天術(shù)后第三天45術(shù)后3月術(shù)后3月46不良事件膽管炎（5）化膿性膽管炎（2）膽道出血（3）膽囊膿腫（1）肝昏迷（1）左束支傳導(dǎo)阻滯（1）←其中1例再次ERCP←行膽囊切除術(shù)←死亡不良事件膽管炎（5）←其中1例再次ERCP←行膽囊切除術(shù)←死47通暢期中位支架通暢期：170天（63-277天）金屬支架vs塑料支架：218天vs115天，p=0.051通暢期48惡性膽道梗阻的射頻消融治療課件49在RFA術(shù)后的隨訪中：8例患者需要額外的PTCD13例患者因支架堵塞再次行ERCP其中2例患者再次行ERCP的同時進行了RFA在RFA術(shù)后的隨訪中：50RFA術(shù)后30天死亡率：1.7%RFA術(shù)后90天死亡率：19.0%RFA術(shù)后中位生存期：10.6M（6.9-14.4M）整體中位生存期（初次診斷至死亡）：17.9M（10.3-25.6M）RFA術(shù)后30天死亡率：1.7%51RFA術(shù)后生存曲線RFA術(shù)后生存曲線52討論本研究是針對RFA治療最大樣本量的研究總體來說，采用HabibEndoHBP導(dǎo)管進行RFA治療是安全、易行的。肝臟栓塞是RFA引起的并發(fā)癥，雖然患者最后預(yù)后較好，但也提醒了我們RFA會對血管造成損傷，這項技術(shù)還需要再改進。討論本研究是針對RFA治療最大樣本量的研究53RFA以往用于房顫、Barrett食管等疾病的治療，相對于膽道的RFA治療，最接近的經(jīng)驗來源于針對肝臟原發(fā)性/繼發(fā)性腫瘤的RFA治療。許多其他研究報道RFA有對腫瘤附近的組織造成熱損傷的潛在風(fēng)險。因此，在每個準備進行PTC下的RFA治療之前，都要通過影像檢查準確的評估腫瘤周圍的軟組織，尤其是血管和膽道。RFA以往用于房顫、Barrett食管等疾病的治療，相對于膽54RFA的能量應(yīng)該調(diào)整到適合周圍組織的范圍，如果對周圍的副損傷過大且無法避免，應(yīng)考慮采用其他治療方案。HabibEndoHBP導(dǎo)管在不同功率和時間下的組織效應(yīng)已在動物實驗中得到論證。熱效應(yīng)的范圍約為：21.3±1.6mm×8.3±1.2mmRFA的能量應(yīng)該調(diào)整到適合周圍組織的范圍，如果對周圍的副損傷55發(fā)生肝臟栓塞的患者是一位IV型的肝門部膽管癌患者，術(shù)中對膽總管以及各個主要分支膽管的6個不同部位進行10w-90s的燒灼。在燒灼右側(cè)的分支膽管時可能對附近的動脈分支造成了損傷，從而引起了栓塞。對于這位患者，隨訪CT及PET-CT至術(shù)后9個月，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍存在局部風(fēng)險。發(fā)生肝臟栓塞的患者是一位IV型的肝門部膽管癌患者，術(shù)中對膽總56回顧性研究是本文的一大缺點，患者的異質(zhì)性較大，并存在有選擇偏移，許多患者都是無法手術(shù)選擇的姑息性治療，