系統(tǒng)綜述與meta分析課件

系統(tǒng)綜述與meta分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院王波

wangbo.epi@系統(tǒng)綜述與meta分析1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)：使用當(dāng)前最佳的證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀制定個(gè)體病人的醫(yī)學(xué)決策（DavidSackett，1996）循證臨床指南主流趨勢(shì)與共識(shí)連接科學(xué)研究與臨床實(shí)踐的橋梁更具科學(xué)性和權(quán)威性過(guò)去十多年里臨床領(lǐng)域最實(shí)質(zhì)性的改變循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)：使用當(dāng)前最佳的證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患2MedicalResearchLibraryofBrooklyn/ebm/2100.htm

RCT的系統(tǒng)綜述RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照研究病例系列病例報(bào)告觀點(diǎn)、述評(píng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)體外實(shí)驗(yàn)干預(yù)有效性證據(jù)金字塔RCT結(jié)果存在差異：

研究質(zhì)量研究樣本量研究異質(zhì)性MedicalResearchLibraryofBr3系統(tǒng)綜述的優(yōu)點(diǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Meta分析探索異質(zhì)性來(lái)源研究質(zhì)量研究樣本量研究異質(zhì)性系統(tǒng)綜述的優(yōu)點(diǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究質(zhì)量4概念針對(duì)一項(xiàng)具體的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究，在質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)這些研究的結(jié)果進(jìn)行定量或定性綜合的方法。系統(tǒng)綜述/系統(tǒng)評(píng)價(jià)systematicreview概念針對(duì)一項(xiàng)具體的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表和未發(fā)5系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有6系統(tǒng)綜述與meta分析課件7系統(tǒng)綜述與meta分析課件8替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局vs.替代結(jié)局隨訪時(shí)間樣本量成本可靠性替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局vs.替代結(jié)局9常見(jiàn)的替代結(jié)局藥物替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局降鈣素骨密度骨折奈非那韋（Nelfinavir）血漿病毒載量AIDS、死亡阿巴卡韋（Abacavir）血漿病毒載量AIDS、死亡奈非那韋（Nelfinavir）CD4計(jì)數(shù)AIDS、死亡阿巴卡韋（Abacavir）CD4計(jì)數(shù)AIDS、死亡新噻嗪類利尿劑血壓腦卒中、死亡阿伐他?。ˋtorvastatin）LDL心梗、死亡苯扎貝特（Bezafibrate）LDL心梗、死亡常見(jiàn)的替代結(jié)局藥物替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局降鈣素骨密度骨折奈非那韋（10無(wú)效的替代結(jié)局疾病臨床治療替代結(jié)局RCT終點(diǎn)結(jié)局RCT心室疾病異波帕胺心輸出量和心搏出量↑增加死亡心衰扎莫特羅耐久力和活動(dòng)量↑

最大運(yùn)動(dòng)心率↓增加死亡心跳驟停ACD-CPRvs.STD-CPR呼氣末二氧化碳↓

舒張期充盈時(shí)間↓死亡無(wú)改變附加效應(yīng)衰減效應(yīng)無(wú)效的替代結(jié)局疾病臨床治療替代結(jié)局RCT終點(diǎn)結(jié)局RCT心室疾11NIH和FDA接受的替代結(jié)局LDL、總膽固醇濃度和血壓作為心血管疾病的替代結(jié)局骨礦物質(zhì)密度可以作為骨質(zhì)疏松的替代結(jié)局腺瘤狀結(jié)腸息肉可以作為結(jié)腸癌的替代結(jié)局NIH和FDA接受的替代結(jié)局LDL、總膽固醇濃度和血壓作為心12系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有13檢索相關(guān)研究檢索渠道Databases:Pubmed,Embase,CochraneLibraryHandsearch:Journals,Books,ConferenceproceedingsExpertsReferencesandCitations檢索策略LimitsChineseDatabases檢索相關(guān)研究檢索渠道Limits14系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有15納入合格研究納入過(guò)程2名綜述者獨(dú)立完成題目和摘要，全文全文獲取PubmedGoogle,journalwebsitesLibraryAuthors納入合格研究16系統(tǒng)綜述與meta分析課件17系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有18提取有關(guān)數(shù)據(jù)提取過(guò)程2名綜述者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取表格缺失數(shù)據(jù)提取內(nèi)容文獻(xiàn)特征：題目、期刊、作者、發(fā)表時(shí)間研究特征：PICO方法學(xué)特征：研究設(shè)計(jì)、偏倚控制措施研究結(jié)果聯(lián)系研究者計(jì)算或估算不納入meta分析提取有關(guān)數(shù)據(jù)提取過(guò)程聯(lián)系研究者19連續(xù)數(shù)據(jù)干預(yù)組：研究對(duì)象例數(shù)N，均數(shù)mean，標(biāo)準(zhǔn)差SD對(duì)照組：研究對(duì)象例數(shù)N，均數(shù)mean，標(biāo)準(zhǔn)差SD

分類數(shù)據(jù)干預(yù)組發(fā)生結(jié)局事件的例數(shù)n，總例數(shù)N對(duì)照組發(fā)生結(jié)局事件的例數(shù)n，總例數(shù)N

研究結(jié)果的提取研究結(jié)果的提取20系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有21評(píng)價(jià)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程2名綜述者獨(dú)立完成評(píng)價(jià)工具：量表、清單高偏倚危險(xiǎn)的研究評(píng)價(jià)工具隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：SIGN,Cochrane,GATE病例對(duì)照研究/隊(duì)列研究：NOS評(píng)價(jià)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程22項(xiàng)目判斷標(biāo)準(zhǔn)偏倚危險(xiǎn)具體標(biāo)準(zhǔn)序列產(chǎn)生低危險(xiǎn)隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列高危險(xiǎn)通過(guò)出生/入院日期等確定的分組分配隱藏低危險(xiǎn)中心分配、連續(xù)編碼的容器或不透明信封高危險(xiǎn)公開(kāi)的隨機(jī)序列、未密封或透明的信封盲法低危險(xiǎn)實(shí)施高危險(xiǎn)未實(shí)施隨訪低危險(xiǎn)各組數(shù)據(jù)缺失數(shù)量相似高危險(xiǎn)各組數(shù)據(jù)缺失數(shù)量不平衡Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)清單項(xiàng)目判斷標(biāo)準(zhǔn)偏倚危險(xiǎn)具體標(biāo)準(zhǔn)序列產(chǎn)生低危險(xiǎn)隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)23系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有24合并研究結(jié)果包括定性合并與meta分析通過(guò)對(duì)異質(zhì)性的評(píng)價(jià)選擇合并方法相當(dāng)于1個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)的結(jié)果合并研究結(jié)果相當(dāng)于1個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)的結(jié)果25來(lái)源臨床異質(zhì)性：PICO方法學(xué)異質(zhì)性：研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性異質(zhì)性檢驗(yàn)檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否一致研究數(shù)量少時(shí)把握度較低P界值0.10

異質(zhì)性三種情形：嚴(yán)重的臨床異質(zhì)性沒(méi)有異質(zhì)性存在異質(zhì)性來(lái)源異質(zhì)性三種情形：26假定：所有研究估計(jì)的是同一個(gè)干預(yù)效應(yīng)；研究結(jié)果之間的差異完全來(lái)源于機(jī)會(huì)，即沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。例如：估計(jì)同一個(gè)人的身高

固定效應(yīng)模型假定：固定效應(yīng)模型27假定：所有研究估計(jì)的不同的、但服從某個(gè)對(duì)稱分布的多個(gè)干預(yù)效應(yīng)。對(duì)稱分布的中心反映了這些效應(yīng)的平均值。研究結(jié)果之間的差異不僅來(lái)源于機(jī)會(huì)，也來(lái)源于干預(yù)效應(yīng)的不同。例如：估計(jì)不同人的身高

隨機(jī)效應(yīng)模型假定：隨機(jī)效應(yīng)模型28異質(zhì)性的處理

異29連續(xù)數(shù)據(jù)原始研究：MD（meandifference）Meta分析：WMD加權(quán)均差SMD標(biāo)準(zhǔn)化均差（不同的測(cè)量單位） 分類數(shù)據(jù)原始研究：RR（相對(duì)危險(xiǎn)度）,OR（比值比）Meta分析：RR,OR

數(shù)據(jù)類型與效應(yīng)指標(biāo)連續(xù)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)類型與效應(yīng)指標(biāo)30

森林圖forestplotComparison:ARBsvsplaceboOutcome:MI森林圖forestplotComparison:A31系統(tǒng)綜述與meta分析課件32

發(fā)表偏倚Publicationbias具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義或陽(yáng)性的研究結(jié)果較無(wú)顯著性意義或無(wú)效的結(jié)果被發(fā)表的可能性更大。醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)存在發(fā)表偏倚時(shí)，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效。發(fā)表偏倚Publicationbias具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性33

漏斗圖Funnelplot漏斗圖Funnelplot34針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析（TangJL,ZhanSY,BMJ.

1999,

319:

160-161）針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析（TangJL,Zh35檢查結(jié)果的穩(wěn)定性研究質(zhì)量的高低英文與非英文文獻(xiàn)無(wú)法判斷個(gè)別研究是否應(yīng)納入對(duì)分析錯(cuò)誤研究的調(diào)整分析進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)差估算的研究

敏感性分析檢查結(jié)果的穩(wěn)定性敏感性分析36異質(zhì)性來(lái)源的調(diào)查意義有助于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為新的研究提供線索可能具有重要的臨床意義本質(zhì)交互作用效應(yīng)修正方法亞組分析Meta回歸異質(zhì)性來(lái)源的調(diào)查37亞組分析實(shí)例血紅蛋白濃度加權(quán)均差的亞組分析結(jié)果

分層變量亞組數(shù)量效應(yīng)估計(jì)P基線Hb＜120g/L413.23（6.50，19.95）＜0.001≥120g/L32.53（1.01，4.04）0.001干預(yù)劑量＜10mg/天55.92（-0.65，12.48）0.080≥10mg/天215.14（2.60，27.69）0.020亞組分析實(shí)例血紅蛋白濃度加權(quán)均差的亞組分析結(jié)果分層變量亞組38系統(tǒng)綜述與meta分析的關(guān)系兩者并不等同meta分析是系統(tǒng)綜述中定量合并的統(tǒng)計(jì)方法系統(tǒng)綜述中不一定包含meta分析Meta分析不一定出現(xiàn)在系統(tǒng)綜述中幾個(gè)研究可以做meta分析？系統(tǒng)綜述與meta分析的關(guān)系兩者并不等同39系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有40進(jìn)行證據(jù)整合對(duì)任何研究結(jié)果：證據(jù)質(zhì)量：結(jié)果的可信度有多高研究的結(jié)果證據(jù)質(zhì)量許多系統(tǒng)綜述忽略了對(duì)證據(jù)總體質(zhì)量的評(píng)價(jià)直接影響循證建議的分級(jí)進(jìn)行證據(jù)整合對(duì)任何研究結(jié)果：41GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)

質(zhì)量分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中具有1個(gè)降低質(zhì)量因素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低具有2個(gè)降低質(zhì)量因素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很低具有3個(gè)降低質(zhì)量因素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的間接性發(fā)表偏倚精度不足原始研究偏倚危險(xiǎn)高較大的異質(zhì)性GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)質(zhì)量分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中具有42系統(tǒng)綜述特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化客觀性嚴(yán)格性采用的組織Cochrane,SIGN,NICE,FDA,USPSTF,PASSCLAIM,TFCPS,NZGG,CRD,NGCWHO,WCRF/AICR系統(tǒng)綜述特點(diǎn)43Cochranehandbook/Cochranehandbookhttp://www.co44系統(tǒng)綜述與meta分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院王波

wangbo.epi@系統(tǒng)綜述與meta分析45循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)：使用當(dāng)前最佳的證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀制定個(gè)體病人的醫(yī)學(xué)決策（DavidSackett，1996）循證臨床指南主流趨勢(shì)與共識(shí)連接科學(xué)研究與臨床實(shí)踐的橋梁更具科學(xué)性和權(quán)威性過(guò)去十多年里臨床領(lǐng)域最實(shí)質(zhì)性的改變循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)：使用當(dāng)前最佳的證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患46MedicalResearchLibraryofBrooklyn/ebm/2100.htm

RCT的系統(tǒng)綜述RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照研究病例系列病例報(bào)告觀點(diǎn)、述評(píng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)體外實(shí)驗(yàn)干預(yù)有效性證據(jù)金字塔RCT結(jié)果存在差異：

研究質(zhì)量研究樣本量研究異質(zhì)性MedicalResearchLibraryofBr47系統(tǒng)綜述的優(yōu)點(diǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Meta分析探索異質(zhì)性來(lái)源研究質(zhì)量研究樣本量研究異質(zhì)性系統(tǒng)綜述的優(yōu)點(diǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究質(zhì)量48概念針對(duì)一項(xiàng)具體的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究，在質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)這些研究的結(jié)果進(jìn)行定量或定性綜合的方法。系統(tǒng)綜述/系統(tǒng)評(píng)價(jià)systematicreview概念針對(duì)一項(xiàng)具體的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表和未發(fā)49系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有50系統(tǒng)綜述與meta分析課件51系統(tǒng)綜述與meta分析課件52替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局vs.替代結(jié)局隨訪時(shí)間樣本量成本可靠性替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局vs.替代結(jié)局53常見(jiàn)的替代結(jié)局藥物替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局降鈣素骨密度骨折奈非那韋（Nelfinavir）血漿病毒載量AIDS、死亡阿巴卡韋（Abacavir）血漿病毒載量AIDS、死亡奈非那韋（Nelfinavir）CD4計(jì)數(shù)AIDS、死亡阿巴卡韋（Abacavir）CD4計(jì)數(shù)AIDS、死亡新噻嗪類利尿劑血壓腦卒中、死亡阿伐他?。ˋtorvastatin）LDL心梗、死亡苯扎貝特（Bezafibrate）LDL心梗、死亡常見(jiàn)的替代結(jié)局藥物替代結(jié)局終點(diǎn)結(jié)局降鈣素骨密度骨折奈非那韋（54無(wú)效的替代結(jié)局疾病臨床治療替代結(jié)局RCT終點(diǎn)結(jié)局RCT心室疾病異波帕胺心輸出量和心搏出量↑增加死亡心衰扎莫特羅耐久力和活動(dòng)量↑

最大運(yùn)動(dòng)心率↓增加死亡心跳驟停ACD-CPRvs.STD-CPR呼氣末二氧化碳↓

舒張期充盈時(shí)間↓死亡無(wú)改變附加效應(yīng)衰減效應(yīng)無(wú)效的替代結(jié)局疾病臨床治療替代結(jié)局RCT終點(diǎn)結(jié)局RCT心室疾55NIH和FDA接受的替代結(jié)局LDL、總膽固醇濃度和血壓作為心血管疾病的替代結(jié)局骨礦物質(zhì)密度可以作為骨質(zhì)疏松的替代結(jié)局腺瘤狀結(jié)腸息肉可以作為結(jié)腸癌的替代結(jié)局NIH和FDA接受的替代結(jié)局LDL、總膽固醇濃度和血壓作為心56系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有57檢索相關(guān)研究檢索渠道Databases:Pubmed,Embase,CochraneLibraryHandsearch:Journals,Books,ConferenceproceedingsExpertsReferencesandCitations檢索策略LimitsChineseDatabases檢索相關(guān)研究檢索渠道Limits58系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有59納入合格研究納入過(guò)程2名綜述者獨(dú)立完成題目和摘要，全文全文獲取PubmedGoogle,journalwebsitesLibraryAuthors納入合格研究60系統(tǒng)綜述與meta分析課件61系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有62提取有關(guān)數(shù)據(jù)提取過(guò)程2名綜述者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取表格缺失數(shù)據(jù)提取內(nèi)容文獻(xiàn)特征：題目、期刊、作者、發(fā)表時(shí)間研究特征：PICO方法學(xué)特征：研究設(shè)計(jì)、偏倚控制措施研究結(jié)果聯(lián)系研究者計(jì)算或估算不納入meta分析提取有關(guān)數(shù)據(jù)提取過(guò)程聯(lián)系研究者63連續(xù)數(shù)據(jù)干預(yù)組：研究對(duì)象例數(shù)N，均數(shù)mean，標(biāo)準(zhǔn)差SD對(duì)照組：研究對(duì)象例數(shù)N，均數(shù)mean，標(biāo)準(zhǔn)差SD

分類數(shù)據(jù)干預(yù)組發(fā)生結(jié)局事件的例數(shù)n，總例數(shù)N對(duì)照組發(fā)生結(jié)局事件的例數(shù)n，總例數(shù)N

研究結(jié)果的提取研究結(jié)果的提取64系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有65評(píng)價(jià)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程2名綜述者獨(dú)立完成評(píng)價(jià)工具：量表、清單高偏倚危險(xiǎn)的研究評(píng)價(jià)工具隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：SIGN,Cochrane,GATE病例對(duì)照研究/隊(duì)列研究：NOS評(píng)價(jià)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程66項(xiàng)目判斷標(biāo)準(zhǔn)偏倚危險(xiǎn)具體標(biāo)準(zhǔn)序列產(chǎn)生低危險(xiǎn)隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列高危險(xiǎn)通過(guò)出生/入院日期等確定的分組分配隱藏低危險(xiǎn)中心分配、連續(xù)編碼的容器或不透明信封高危險(xiǎn)公開(kāi)的隨機(jī)序列、未密封或透明的信封盲法低危險(xiǎn)實(shí)施高危險(xiǎn)未實(shí)施隨訪低危險(xiǎn)各組數(shù)據(jù)缺失數(shù)量相似高危險(xiǎn)各組數(shù)據(jù)缺失數(shù)量不平衡Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)清單項(xiàng)目判斷標(biāo)準(zhǔn)偏倚危險(xiǎn)具體標(biāo)準(zhǔn)序列產(chǎn)生低危險(xiǎn)隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)67系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量合并研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)整合系統(tǒng)綜述的主要步驟形成綜述問(wèn)題檢索相關(guān)研究納入合格研究提取有68合并研究結(jié)果包括定性合并與meta分析通過(guò)對(duì)異質(zhì)性的評(píng)價(jià)選擇合并方法相當(dāng)于1個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)的結(jié)果合并研究結(jié)果相當(dāng)于1個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)的結(jié)果69來(lái)源臨床異質(zhì)性：PICO方法學(xué)異質(zhì)性：研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性異質(zhì)性檢驗(yàn)檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否一致研究數(shù)量少時(shí)把握度較低P界值0.10

異質(zhì)性三種情形：嚴(yán)重的臨床異質(zhì)性沒(méi)有異質(zhì)性存在異質(zhì)性來(lái)源異質(zhì)性三種情形：70假定：所有研究估計(jì)的是同一個(gè)干預(yù)效應(yīng)；研究結(jié)果之間的差異完全來(lái)源于機(jī)會(huì)，即沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。例如：估計(jì)同一個(gè)人的身高

固定效應(yīng)模型假定：固定效應(yīng)模型71假定：所有研究估計(jì)的不同的、但服從某個(gè)對(duì)稱分布的多個(gè)干預(yù)效應(yīng)。對(duì)稱分布的中心反映了這些效應(yīng)的平均值。研究結(jié)果之間的差異不僅來(lái)源于機(jī)會(huì)，也來(lái)源于干預(yù)效應(yīng)的不同。例如：估計(jì)不同人的身高

隨機(jī)效應(yīng)模型假定：隨機(jī)效應(yīng)模型72異質(zhì)性的處理

異73連續(xù)數(shù)據(jù)原始研究：MD（meandifference）Meta分析：WMD加權(quán)均差SMD標(biāo)準(zhǔn)化均差（不同的測(cè)量單位） 分類數(shù)據(jù)原始研究：RR（相對(duì)危險(xiǎn)度）,OR（比值比）Meta分析：RR,OR

數(shù)據(jù)類型與效應(yīng)指標(biāo)連續(xù)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)類型與效應(yīng)指標(biāo)74

森林圖forestplotComparison:ARBsvsplaceboOutcome:MI森林圖forestplotComparison:A75系統(tǒng)綜述與meta分析課件76

發(fā)表偏倚Publicationbias具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義或陽(yáng)性的研究結(jié)果較無(wú)顯著性意義或無(wú)效的結(jié)果被發(fā)表的可能性更大。醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)存在發(fā)表偏倚時(shí)，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效。發(fā)表偏倚Publicationbias具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性77

漏斗圖Funnelplot漏斗圖Funnelplot78針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析（TangJL,ZhanSY,BMJ.

1999,

319:

160-161）針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析（TangJL,Zh79檢查結(jié)果的穩(wěn)定性研究質(zhì)量的高低英文與非英文文獻(xiàn)無(wú)法判斷個(gè)別研究是否應(yīng)納入對(duì)分析錯(cuò)誤研究的調(diào)整分析進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)差估算的研究

敏感性分析檢查結(jié)果的穩(wěn)定性敏感性分析80異質(zhì)性來(lái)源的調(diào)查意義