心房顫動伴心功能不全案例分析課件

心房顫動伴心功能不全案例分析心房顫動伴心功能不全案例分析病史摘要一般情況女，79歲，身高155cm，體重48kg。因“發(fā)作性心悸、胸悶5個月，加重伴喘憋2天”入院?；颊哂?個月前出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，當時自摸脈搏微弱，伴有頭暈及肢體無力，無胸痛大汗、無咳嗽咳痰及咯血，無一過性暈厥黑曚，無視物旋轉、惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解。Page

2病史摘要一般情況Page24個月前再次出現(xiàn)上述癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療動態(tài)心電圖檢查：陣發(fā)性房速。超聲心動圖檢查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈瓣輕度返流。當?shù)刈≡褐委熢\斷為“老年退行性瓣膜病，心律失常、短陣房速”，出院后未正規(guī)口服藥物。Page

3病史摘要4個月前再次出現(xiàn)上述癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療Page32天前無明顯誘因再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴喘憋，入我院門診既往史高血壓病病史6年，最高達160/90mmHg，未正規(guī)服用藥物治療。無家族遺傳病史。否認食物及藥物過敏史。Page

4病史摘要2天前無明顯誘因再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴喘憋，入我院門診Pag入院查體體溫：36℃，脈搏：107次/分，呼吸：18次/分，血壓：113/67mmHg。口唇紫紺，頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心前區(qū)隆起，心尖搏動向左側移位，可觸及心前區(qū)抬舉性搏動，心濁音界向左側擴大。心室率120次/分，房顫律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，無心包摩擦音。Page

5入院查體體溫：36℃，脈搏：107次/分，呼吸：18次/分，入院查體腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。肝臟肋下3橫指可觸及，脾臟未觸及。雙下肢無浮腫。Page

6入院查體腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。肝臟肋下3橫指可觸及，脾臟入院診斷：1.老年退行性瓣膜病二尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全陣發(fā)性心房顫動心功能Ⅲ級（NYHA分級）2、高血壓?。?級，很高危）Page

7入院診斷入院診斷：Page7入院診斷治療經(jīng)過Page

8治療經(jīng)過Page8治療經(jīng)過4月18日（D1）：患者訴陣發(fā)性心悸，夜間半臥位入睡。查

體:同入院查體。輔助檢查：生化：ALT61.1U/L，

腦利鈉肽前體4935pg/mlPage

9時間藥物名稱給藥劑量給藥途徑給藥頻次4.18(D1)托拉塞米注射液20mgivst4.18(D1)注射用還原型谷胱甘肽鈉1.2g滴斗入qd治療經(jīng)過4月18日（D1）：Page9時間藥物名稱給藥治療經(jīng)過4月19日（D2）：患者訴胸悶氣短較前好轉，夜間半臥位入睡。查

體：口唇紫紺，頸靜脈怒張，右下肺呼吸音減低，雙肺可聞及濕性啰音，心率120次/分、房顫律可聞及雜音，肝大肋下3橫指。雙下肢無水腫。胸片：雙側胸腔積液。血生化：ALT:69.1U/L，K+:2.97mmol/L，腦利鈉肽前體:7519pg/ml。前日出入量：入量：490ml，尿量：2120mlPage

10治療經(jīng)過4月19日（D2）：Page10治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.1909:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.1915:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.19-4.23

氯化鉀緩釋片1gpotid4.19-4.28呋塞米片20mgpoqd4.19-4.28

螺內酯片20mgpoqd4.19-4.27酒石酸美托洛爾片6.25mgpobidPage

114月19日（D2）：治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.1909:0010%治療經(jīng)過4月20日（D3）：患者訴呼吸困難較前好轉，夜間可半臥位入睡。查

體：雙肺呼吸音粗，濕性啰音減少，右下肺呼吸音低，心率115次/分，房顫律，雙下肢無水腫。超聲心動圖：左房、右心稍擴大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主動脈瓣、肺動脈瓣輕度反流。右側大量胸腔積液，左側可見少量胸腔積液。血生化：ALT44.8U/L，K+2.94，腦利鈉肽前體2756pg/ml前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220mlPage

12治療經(jīng)過4月20日（D3）：Page12治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.2009:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.2023:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.20托拉塞米注射液5mgivst4.20華法林片2.5mgpoqdPage

134月20日（D3）：治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.2009:0010%治療經(jīng)過4月23日（D6）：患者訴呼吸困難較前明顯好轉，精神尚可，能進食少量軟飯。測體重患者體重已減輕1.3kg。查

體：BP147/92mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率85次/分，未聞及雜音，雙下肢無水腫。床旁超聲示：右側胸腔積液較前減少，左側未見胸腔積液。生化：K+4.18mmol/L，腦利鈉肽前體647.3pg/ml，血清尿酸465.2μmol/L，凝血功能：INR1.7。前日出入量：入量1725ml，出量1800mlPage

14治療經(jīng)過4月23日（D6）：Page14治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.23氯沙坦鉀片12.5mgpoqd4.23地高辛片0.125mgpoqdPage

154月23日（D6）：停用氯化鉀緩釋片加用：治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.23氯沙坦鉀片12.5m治療經(jīng)過4月26日（D9）：患者未訴活動后呼吸困難，夜間可平臥入睡，能進食少量軟飯。查

體：BP133/70mmHg神清、雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音減低，未聞及干濕性羅音，心率80次/分，未聞及雜音，雙下肢無水腫。生化：3.78mmol/L，腦利鈉肽前體238.2pg/ml凝血功能：INR2.3。前日出入量：入量1260ml，出量1460mlPage

16治療經(jīng)過4月26日（D9）：Page16治療經(jīng)過時間藥物名稱原劑量現(xiàn)劑量途徑頻次4.26氯沙坦鉀片12.5mg25mgpoqd4.26美托洛爾片6.25mg12.5mgpoqdPage

174月26日（D9）：將美托洛爾片和氯沙坦片加量：治療經(jīng)過時間藥物名稱原劑量現(xiàn)劑量途徑頻次4.26氯沙坦鉀片1治療經(jīng)過4月28日（D11）：患者一般狀況好，未訴不適。查

體：BP118/65mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80次/分，心臟雜音性質同前。雙下肢無水腫。目前患者心率控制較好，血壓平穩(wěn)，心衰癥狀改善，病情平穩(wěn)出院。Page

18治療經(jīng)過4月28日（D11）：Page18出院帶藥藥物名稱劑量途徑頻次氯沙坦鉀片25mgpoqd美托洛爾片12.5mgpobid呋塞米片20mgpoqd螺內酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd華法林片2.5mgpoqdPage

19出院帶藥：出院帶藥藥物名稱劑量途徑頻次氯沙坦鉀片25mgpoqd美托洛治療方案分析Page

20治療方案分析Page20AmJCardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步室率快室率不規(guī)則所用藥物毒性容量/壓力負荷間質纖維化不應期改變各向異性傳導AF導致HF，HF導致AFAmJCardiol.2003;91(suppl):Page

21患者心衰治療方案分析Page

22患者心衰治療方案分析Page22慢性心衰的治療目標和推薦藥物

治療目標改善癥狀防止和延緩心室重構減少住院改善生存率心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)慢性心衰的治療目標和推薦藥物

治療目標心衰治療的金三角ACPage

23作用機制：主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通過抑制Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng),使尿中Na+

、Cl-

和水的排泄增加遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量用法用量：通常從小劑量開始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。Page

24HF-REF的藥物治療——利尿劑作用機制：Page24HF-REF的藥物治療——利尿劑不良反應1．電解質丟失：引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時尤易發(fā)生。2．神經(jīng)內分泌的激活：利尿劑的使用可激活內源性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。3．低血壓和氮質血癥Page

25HF-REF的藥物治療——利尿劑不良反應Page25HF-REF的藥物治療——利尿劑適應證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級）應用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5～1.0kg為宜病情控制后以最小有效劑量長期維持每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標Page

26HF-REF的藥物治療——利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓保鉀利尿劑《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證Page26HF-REF的藥物治療——利尿劑首選啰音消失平臥入睡啰音減少呼吸困難減輕半臥位入睡肝大、啰音托拉塞米20mgivst托拉塞米20mgivst本患者利尿劑的應用呋塞米20mgqd螺內酯20mgqd啰音消失啰音減少半臥位入睡托拉塞米托拉塞米本患者利尿劑的應用Page

27本患者利尿劑的應用用藥教育監(jiān)測體重，觀察水腫情況病情控制后以最小有效劑量長期維持服用時間：清晨服用監(jiān)護要點監(jiān)護電解質：低鉀血癥監(jiān)護腎臟功能Page

28本患者利尿劑的應用用藥教育Page28HF-REF的藥物治療——地高辛作用機制：通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用通過降低神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用Page

29HF-REF的藥物治療——地高辛作用機制：Page29HF-REF的藥物治療——地高辛注意事項-地高辛中毒表現(xiàn)胃腸道反應：納差、惡心、嘔吐等心臟反應：各種心律失常、室早、房室傳導阻滯、陣發(fā)性或加速性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯，室速、竇性停搏、室顫

等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈、神志錯亂

視覺改變：黃視或綠視Page

30HF-REF的藥物治療——地高辛注意事項-地高辛中毒PageHF-REF的藥物治療——地高辛地高辛中毒原因年齡：70歲左右半衰期延長，新生兒腎清除↓電解質紊亂：低鉀、低鎂、高鈣腎衰：約80%的地高辛以原形由腎臟排泄藥物相互作用：排鉀利尿藥、抗心律失常藥、鈣鹽、ACEI/ARB等伴隨疾?。汗谛牟?、高心病、肺心病、心梗等伴心肌細胞缺血缺氧疾病，甲亢等投藥過量：0.8～2.0ng/mlPage

31HF-REF的藥物治療——地高辛地高辛中毒原因Page適應證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合對心衰患者總死亡率影響為中性應用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用NYHAⅠ級不應用HF-REF的藥物治療——地高辛——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證（Ⅱa類，B級）HF-REF的藥物治療——地高辛——《Page

32本患者地高辛的應用Page

33地高辛0.125mg本患者地高辛的應用Page33地高辛Page

34本患者地高辛的應用用藥教育不要自行更改服藥劑量合用藥物時告知醫(yī)生在服用地高辛注意識別中毒反應并及時就診：消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、視覺監(jiān)護要點監(jiān)護電解質：低鉀血癥增加心律失常幾率監(jiān)護腎臟功能監(jiān)護中毒反應Page34本患者地高辛的應用用藥教育HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑負性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療b阻滯劑治療心衰的臨床試驗亦表明治療初期對心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低長期治療(>3月時)則一致改善心功能，LVEF明顯增加這種急性藥理作用與長期治療截然不同的效應被認為是內源性心肌功能的“生物學效應”而且是一種時間依賴性生物學效應阻斷神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑Page

35HF-REF的藥物治療受體阻斷劑負性肌力藥，以往一直被交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活Page

36心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血壓，加重心肌缺血，并構成心肌重構，心臟擴大慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志2002,30(1):7-23HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和去甲腎上腺素等心率↑，心肌耗氧↑升高血Page

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受體阻滯劑

慢性心衰的一線治療

改善心功能，抑制心肌重構降低住院率

改善NYHA心功能分級和生活質量預防猝死HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑受體阻滯劑慢性心衰的一線治療改善心功能，抑Page

38適應證所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應用，除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類，A級)禁忌證伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用39HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑分類：1、高心臟選擇性：metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性：propranololsotalol3、兼有及受體阻滯：carvedilollabetalol如何選用：1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：metoprololbisoprololcarvedilol

3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證39HF-REF的藥物治療受體阻斷劑分類：如何選HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑用法用量初始劑量宜小2～4周劑量遞增一次目標劑量心率55～60次/分開始使用時間既往：強調必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用新指南：對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用Page

40——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》HF-REF的藥物治療受體阻斷劑用法用量Page不良反應低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內液體潴留和心衰惡化：用藥期間如有心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑用量心動過緩和房室阻滯：如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應減量或停藥禁忌證支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器）Page

41HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑不良反應Page41HF-REF的藥物治療受體阻本患者受體阻斷劑的應用選擇的藥物酒石酸美托洛爾片應用時機入院第二天初始劑量6.25mgbid加量的時間、劑量用藥后第八天，12.5mgbidPage

42本患者受體阻斷劑的應用選擇的藥物Page42Page

43美托洛爾6.25mgbidPage43美托洛爾Page

44本患者美托洛爾的應用用藥教育不要自行停藥或更改服藥劑量定期監(jiān)測血壓監(jiān)測體重和水腫情況監(jiān)測心率Page44本患者美托洛爾的應用用藥教育ACEI為慢性心衰治療的基石，降低心衰患者病死率可抑制RAAS，對循環(huán)和組織RAAS均有作用可抑制緩激肽降解，提高緩激肽水平ARB能夠提供類似的保護作用阻斷AT1受體增加的AngⅡ與AT2受體結合激活激肽、NO系統(tǒng)及細胞凋亡等許多心臟保護作用Page

45HF-REF的藥物治療ACEI/ARBACEI為慢性心衰治療的基石，降低心衰患者病死率Page適應證所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)。階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應該考慮用ACEI來預防心衰（Ⅱa類，A級）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)46HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證46HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《2應用方法小劑量開始，逐步加至目標劑量盡早應用47HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》應用方法47HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《注意事項不良反應低血壓、腎功能惡化、高血鉀、偶見血管性水腫禁用或慎用嚴重腎功能衰竭妊娠既往喉頭水腫雙側腎動脈狹窄左室流出道梗阻高血鉀48HF-REF的藥物治療ACEI/ARB注意事項48HF-REF的藥物治療ACEI/ARB本患者ACEI/ARB的應用選擇的藥物氯沙坦鉀片額外的降尿酸作用（D6：血清尿酸465.2μmol/L）初始劑量12.5mgqd用藥教育堅持服藥監(jiān)測血鉀、血壓及腎功能Page

49本患者ACEI/ARB的應用選擇的藥物Page49醛固酮對心肌重構的不良影響獨立和疊加于AngII的作用長期應用ACEI/ARB，出現(xiàn)“醛固酮逃逸”降低心衰患者的猝死率適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

50HF-REF的治療——醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構的不良影響獨立和疊加于AngII的作用50H應用方法從小劑量開始，逐漸加量螺內酯不推薦應用大劑量螺內酯：初始10~20mg/d，目標劑量20mg/d禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)不良反應螺內酯可引起男性乳房增生，停藥后可恢復51HF-REF的治療——醛固酮受體拮抗劑應用方法51HF-REF的治療——醛固酮受體拮抗劑患者房顫治療方案分析Page

52患者房顫治療方案分析Page52房顫的藥物治療AF治療的目的預防血栓栓塞控制心率轉復房顫并維持竇性心律預防新發(fā)房顫或房顫復發(fā)的上游治療：針對房顫病人常見基礎疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭及高膽固醇血癥等房顫的藥物治療AF治療的目的Page

53房顫的治療原則本患者年齡：79y房顫類型：持續(xù)性房顫器質性病變：心房增大個人意愿：不愿進行手術治療本患者AF治療的方案預防血栓栓塞控制心率進行上游治療：改善患者心衰糾正心律紊亂不以恢復竇性心律為主要治療目的房顫的治療原則本患者不以恢復竇性心律為主要治療目的Page

54房顫的流行病學房顫（AF）是最常見的慢性持續(xù)性心律失常中國人房顫患病率為0.7%卒中是房顫最常見和最嚴重的并發(fā)癥每6個卒中患者中就有1例患有房顫抗凝治療是房顫卒中預防的重要手段阿司匹林、華法林、新型抗凝藥周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學研究.中華內科雜志,2004,43:4912494.房顫的流行病學房顫（AF）是最常見的慢性持續(xù)性心律失常周自強Page

55使用CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)來預測卒中風險危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。∕)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新使用CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)來預測卒中風險危險因素Page

56本患者卒中風險危險因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)21糖尿?。∕)1卒中/TIA/血栓栓塞史（S)2血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)11性別（女性）(Sc)11總分95本患者卒中風險危險因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰Page

57凝血因子ⅡⅦⅨⅩ華法林藥理作用機制活性結合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相對抵抗蛋白S蛋白C58凝血因子ⅡⅦⅨⅩ華法林藥理作用機制活性結合于磷脂Page

58靜脈血栓和心腔內血栓的機制相似動脈血栓靜脈血栓血流速快血流速慢靜脈血栓和心腔內血栓的機制相似動脈血栓靜脈血栓血流速快血流速Page

59華法林的應用首次給藥后2-7天出現(xiàn)抗凝作用中國人初始劑量為1-3mg不建議負荷劑量不需迅速抗凝時，小劑量開始逐漸調整通常2-4周達到目標范圍下列情況初始劑量應該適當降低門診使用，監(jiān)測不方便老年和具有出血危險患者Page

60華法林的應用首次給藥后2-7天出現(xiàn)抗凝作用Page60華法林的劑量調整以INR為調整劑量的依據(jù)INR應控制在2.0~3.0Page

61INR

臨床事件凝血出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗華法林的劑量調整以INR為調整劑量的依據(jù)Page61I華法林的劑量調整治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動如果INR連續(xù)測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低不急于改變劑量，而應尋找原因劑量調整幅度較小時，可計算每周劑量，比調整每日劑量更精確如INR超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5%-20%，調整劑量后加強監(jiān)測Page

62華法林的劑量調整治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使IINR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴重出血/嚴重過量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術或拔牙，快速逆轉63INR異常升高的處理建議INRPage

63影響華法林療效的因素遺傳因素編碼細胞色素P450的基因突變：CYP2C9VKORC1環(huán)境因素藥物食物疾病Page

64影響華法林療效的因素遺傳因素Page64與華法林相互作用的食物和藥物證據(jù)類型增強抑制無作用I類酒精（如合并肝臟疾?。返馔?，促進合成代謝的類固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普羅帕酮,

普萘洛爾,苯磺唑酮巴比妥酸鹽，立痛定，利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖鋁，富含維生素K的食物，大量食用鱷梨酒精，制酸劑，阿替洛爾，丁尿胺，依諾沙星，氟西汀，痛力克，美托洛爾

II類撲熱息痛，水合氯醛,環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗雙氯青霉素布洛芬，酮康唑III類阿司匹林，丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A，芳香維甲酸，曲唑酮

Ⅳ類頭孢菌素，先鋒霉素Ⅴ，吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑

地爾硫卓，煙草，萬古霉素與華法林相互作用的食物和藥物證據(jù)類型增強抑制無作用I類酒精（Page

65肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。心衰患者胃腸道水腫，可影響華法林的吸收。Page

66影響華法療效的疾病狀態(tài)肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加本患者抗凝藥物的應用藥物的選擇華法林初始劑量2.5mgqd劑量調整Page

67日期INR4月18日1.034月23日1.74月26日2.3本患者抗凝藥物的應用藥物的選擇Page67日期INR4本患者抗凝藥物的應用用藥教育堅持服藥，用藥過程中請不要自行改變服用劑量每天在相對固定的時間服藥，漏服藥物無需補服定期監(jiān)測INR飲食相對固定不同廠家因制劑工藝不同，產(chǎn)品溶出度也會有差異，不要擅自更改藥物廠家;分割藥片時要注意劑量盡可能準確監(jiān)測出血的情況Page

68本患者抗凝藥物的應用用藥教育Page68藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦強度證據(jù)級別主要不良反應室率控制美托洛爾I類C↓BP,傳導阻滯↓HR,HF,哮喘普萘洛爾I類C↓BP,傳導阻滯↓HR,HF,哮喘地爾硫卓I類B↓BP,傳導阻滯,HF維拉帕米I類B↓BP,傳導阻滯,HF,地高辛相互作用合并心衰，無旁道洋地黃類I類C地高辛中毒，傳導阻滯，↓HR胺碘酮IIb類C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦證據(jù)主要不良反應美托洛爾IPage

69本患者控制心室率用藥本患者應用藥物美托洛爾：控制活動時心室率地高辛：控制靜息時心室率兼顧心衰及房顫的治療本患者控制心室率用藥本患者應用藥物Page

70本患者綜合治療方案分析Page

71本患者綜合治療方案分析Page71兼顧心衰及房顫的治療應用利尿劑減輕水腫、改善患者癥狀血鉀正常后，應用地高辛提高患者活動耐量，兼顧患者心室率的控制應用美托洛爾抑制交感興奮，改善心肌重構，兼顧患者心室率的控制，用藥出現(xiàn)水腫加重后加用利尿劑應用氯沙坦鉀抑制心肌重構，兼顧降低患者血尿酸應用華法林預防心房血栓形成，預防卒中的發(fā)生Page

72兼顧心衰及房顫的治療Page72用藥教育按時服藥，不要隨意增減藥物及劑量注意出血的情況發(fā)生自行監(jiān)測血壓、心率注意地高辛中毒的反應定期復查電解質、腎功能、INRPage

73用藥教育按時服藥，不要隨意增減藥物及劑量Page73感謝聆聽！感謝聆聽！Page

74心房顫動伴心功能不全案例分析心房顫動伴心功能不全案例分析病史摘要一般情況女，79歲，身高155cm，體重48kg。因“發(fā)作性心悸、胸悶5個月，加重伴喘憋2天”入院?；颊哂?個月前出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，當時自摸脈搏微弱，伴有頭暈及肢體無力，無胸痛大汗、無咳嗽咳痰及咯血，無一過性暈厥黑曚，無視物旋轉、惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解。Page

76病史摘要一般情況Page24個月前再次出現(xiàn)上述癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療動態(tài)心電圖檢查：陣發(fā)性房速。超聲心動圖檢查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈瓣輕度返流。當?shù)刈≡褐委熢\斷為“老年退行性瓣膜病，心律失常、短陣房速”，出院后未正規(guī)口服藥物。Page

77病史摘要4個月前再次出現(xiàn)上述癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療Page32天前無明顯誘因再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴喘憋，入我院門診既往史高血壓病病史6年，最高達160/90mmHg，未正規(guī)服用藥物治療。無家族遺傳病史。否認食物及藥物過敏史。Page

78病史摘要2天前無明顯誘因再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴喘憋，入我院門診Pag入院查體體溫：36℃，脈搏：107次/分，呼吸：18次/分，血壓：113/67mmHg?？诖阶辖C，頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心前區(qū)隆起，心尖搏動向左側移位，可觸及心前區(qū)抬舉性搏動，心濁音界向左側擴大。心室率120次/分，房顫律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，無心包摩擦音。Page

79入院查體體溫：36℃，脈搏：107次/分，呼吸：18次/分，入院查體腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。肝臟肋下3橫指可觸及，脾臟未觸及。雙下肢無浮腫。Page

80入院查體腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。肝臟肋下3橫指可觸及，脾臟入院診斷：1.老年退行性瓣膜病二尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全陣發(fā)性心房顫動心功能Ⅲ級（NYHA分級）2、高血壓?。?級，很高危）Page

81入院診斷入院診斷：Page7入院診斷治療經(jīng)過Page

82治療經(jīng)過Page8治療經(jīng)過4月18日（D1）：患者訴陣發(fā)性心悸，夜間半臥位入睡。查

體:同入院查體。輔助檢查：生化：ALT61.1U/L，

腦利鈉肽前體4935pg/mlPage

83時間藥物名稱給藥劑量給藥途徑給藥頻次4.18(D1)托拉塞米注射液20mgivst4.18(D1)注射用還原型谷胱甘肽鈉1.2g滴斗入qd治療經(jīng)過4月18日（D1）：Page9時間藥物名稱給藥治療經(jīng)過4月19日（D2）：患者訴胸悶氣短較前好轉，夜間半臥位入睡。查

體：口唇紫紺，頸靜脈怒張，右下肺呼吸音減低，雙肺可聞及濕性啰音，心率120次/分、房顫律可聞及雜音，肝大肋下3橫指。雙下肢無水腫。胸片：雙側胸腔積液。血生化：ALT:69.1U/L，K+:2.97mmol/L，腦利鈉肽前體:7519pg/ml。前日出入量：入量：490ml，尿量：2120mlPage

84治療經(jīng)過4月19日（D2）：Page10治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.1909:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.1915:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.19-4.23

氯化鉀緩釋片1gpotid4.19-4.28呋塞米片20mgpoqd4.19-4.28

螺內酯片20mgpoqd4.19-4.27酒石酸美托洛爾片6.25mgpobidPage

854月19日（D2）：治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.1909:0010%治療經(jīng)過4月20日（D3）：患者訴呼吸困難較前好轉，夜間可半臥位入睡。查

體：雙肺呼吸音粗，濕性啰音減少，右下肺呼吸音低，心率115次/分，房顫律，雙下肢無水腫。超聲心動圖：左房、右心稍擴大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主動脈瓣、肺動脈瓣輕度反流。右側大量胸腔積液，左側可見少量胸腔積液。血生化：ALT44.8U/L，K+2.94，腦利鈉肽前體2756pg/ml前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220mlPage

86治療經(jīng)過4月20日（D3）：Page12治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.2009:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.2023:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化鉀注射液6ml4.20托拉塞米注射液5mgivst4.20華法林片2.5mgpoqdPage

874月20日（D3）：治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.2009:0010%治療經(jīng)過4月23日（D6）：患者訴呼吸困難較前明顯好轉，精神尚可，能進食少量軟飯。測體重患者體重已減輕1.3kg。查

體：BP147/92mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率85次/分，未聞及雜音，雙下肢無水腫。床旁超聲示：右側胸腔積液較前減少，左側未見胸腔積液。生化：K+4.18mmol/L，腦利鈉肽前體647.3pg/ml，血清尿酸465.2μmol/L，凝血功能：INR1.7。前日出入量：入量1725ml，出量1800mlPage

88治療經(jīng)過4月23日（D6）：Page14治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.23氯沙坦鉀片12.5mgpoqd4.23地高辛片0.125mgpoqdPage

894月23日（D6）：停用氯化鉀緩釋片加用：治療經(jīng)過時間藥物名稱劑量途徑頻次4.23氯沙坦鉀片12.5m治療經(jīng)過4月26日（D9）：患者未訴活動后呼吸困難，夜間可平臥入睡，能進食少量軟飯。查

體：BP133/70mmHg神清、雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音減低，未聞及干濕性羅音，心率80次/分，未聞及雜音，雙下肢無水腫。生化：3.78mmol/L，腦利鈉肽前體238.2pg/ml凝血功能：INR2.3。前日出入量：入量1260ml，出量1460mlPage

90治療經(jīng)過4月26日（D9）：Page16治療經(jīng)過時間藥物名稱原劑量現(xiàn)劑量途徑頻次4.26氯沙坦鉀片12.5mg25mgpoqd4.26美托洛爾片6.25mg12.5mgpoqdPage

914月26日（D9）：將美托洛爾片和氯沙坦片加量：治療經(jīng)過時間藥物名稱原劑量現(xiàn)劑量途徑頻次4.26氯沙坦鉀片1治療經(jīng)過4月28日（D11）：患者一般狀況好，未訴不適。查

體：BP118/65mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80次/分，心臟雜音性質同前。雙下肢無水腫。目前患者心率控制較好，血壓平穩(wěn)，心衰癥狀改善，病情平穩(wěn)出院。Page

92治療經(jīng)過4月28日（D11）：Page18出院帶藥藥物名稱劑量途徑頻次氯沙坦鉀片25mgpoqd美托洛爾片12.5mgpobid呋塞米片20mgpoqd螺內酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd華法林片2.5mgpoqdPage

93出院帶藥：出院帶藥藥物名稱劑量途徑頻次氯沙坦鉀片25mgpoqd美托洛治療方案分析Page

94治療方案分析Page20AmJCardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步室率快室率不規(guī)則所用藥物毒性容量/壓力負荷間質纖維化不應期改變各向異性傳導AF導致HF，HF導致AFAmJCardiol.2003;91(suppl):Page

95患者心衰治療方案分析Page

96患者心衰治療方案分析Page22慢性心衰的治療目標和推薦藥物

治療目標改善癥狀防止和延緩心室重構減少住院改善生存率心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)慢性心衰的治療目標和推薦藥物

治療目標心衰治療的金三角ACPage

97作用機制：主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通過抑制Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng),使尿中Na+

、Cl-

和水的排泄增加遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量用法用量：通常從小劑量開始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。Page

98HF-REF的藥物治療——利尿劑作用機制：Page24HF-REF的藥物治療——利尿劑不良反應1．電解質丟失：引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時尤易發(fā)生。2．神經(jīng)內分泌的激活：利尿劑的使用可激活內源性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。3．低血壓和氮質血癥Page

99HF-REF的藥物治療——利尿劑不良反應Page25HF-REF的藥物治療——利尿劑適應證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級）應用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5～1.0kg為宜病情控制后以最小有效劑量長期維持每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標Page

100HF-REF的藥物治療——利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓保鉀利尿劑《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證Page26HF-REF的藥物治療——利尿劑首選啰音消失平臥入睡啰音減少呼吸困難減輕半臥位入睡肝大、啰音托拉塞米20mgivst托拉塞米20mgivst本患者利尿劑的應用呋塞米20mgqd螺內酯20mgqd啰音消失啰音減少半臥位入睡托拉塞米托拉塞米本患者利尿劑的應用Page

101本患者利尿劑的應用用藥教育監(jiān)測體重，觀察水腫情況病情控制后以最小有效劑量長期維持服用時間：清晨服用監(jiān)護要點監(jiān)護電解質：低鉀血癥監(jiān)護腎臟功能Page

102本患者利尿劑的應用用藥教育Page28HF-REF的藥物治療——地高辛作用機制：通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用通過降低神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用Page

103HF-REF的藥物治療——地高辛作用機制：Page29HF-REF的藥物治療——地高辛注意事項-地高辛中毒表現(xiàn)胃腸道反應：納差、惡心、嘔吐等心臟反應：各種心律失常、室早、房室傳導阻滯、陣發(fā)性或加速性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯，室速、竇性停搏、室顫

等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈、神志錯亂

視覺改變：黃視或綠視Page

104HF-REF的藥物治療——地高辛注意事項-地高辛中毒PageHF-REF的藥物治療——地高辛地高辛中毒原因年齡：70歲左右半衰期延長，新生兒腎清除↓電解質紊亂：低鉀、低鎂、高鈣腎衰：約80%的地高辛以原形由腎臟排泄藥物相互作用：排鉀利尿藥、抗心律失常藥、鈣鹽、ACEI/ARB等伴隨疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌細胞缺血缺氧疾病，甲亢等投藥過量：0.8～2.0ng/mlPage

105HF-REF的藥物治療——地高辛地高辛中毒原因Page適應證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合對心衰患者總死亡率影響為中性應用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用NYHAⅠ級不應用HF-REF的藥物治療——地高辛——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證（Ⅱa類，B級）HF-REF的藥物治療——地高辛——《Page

106本患者地高辛的應用Page

107地高辛0.125mg本患者地高辛的應用Page33地高辛Page

108本患者地高辛的應用用藥教育不要自行更改服藥劑量合用藥物時告知醫(yī)生在服用地高辛注意識別中毒反應并及時就診：消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、視覺監(jiān)護要點監(jiān)護電解質：低鉀血癥增加心律失常幾率監(jiān)護腎臟功能監(jiān)護中毒反應Page34本患者地高辛的應用用藥教育HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑負性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療b阻滯劑治療心衰的臨床試驗亦表明治療初期對心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低長期治療(>3月時)則一致改善心功能，LVEF明顯增加這種急性藥理作用與長期治療截然不同的效應被認為是內源性心肌功能的“生物學效應”而且是一種時間依賴性生物學效應阻斷神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑Page

109HF-REF的藥物治療受體阻斷劑負性肌力藥，以往一直被交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活Page

110心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血壓，加重心肌缺血，并構成心肌重構，心臟擴大慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志2002,30(1):7-23HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和去甲腎上腺素等心率↑，心肌耗氧↑升高血Page

111

受體阻滯劑

慢性心衰的一線治療

改善心功能，抑制心肌重構降低住院率

改善NYHA心功能分級和生活質量預防猝死HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑受體阻滯劑慢性心衰的一線治療改善心功能，抑Page

112適應證所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應用，除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類，A級)禁忌證伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用113HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑分類：1、高心臟選擇性：metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性：propranololsotalol3、兼有及受體阻滯：carvedilollabetalol如何選用：1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：metoprololbisoprololcarvedilol

3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證39HF-REF的藥物治療受體阻斷劑分類：如何選HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑用法用量初始劑量宜小2～4周劑量遞增一次目標劑量心率55～60次/分開始使用時間既往：強調必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用新指南：對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用Page

114——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》HF-REF的藥物治療受體阻斷劑用法用量Page不良反應低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內液體潴留和心衰惡化：用藥期間如有心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑用量心動過緩和房室阻滯：如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應減量或停藥禁忌證支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器）Page

115HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑不良反應Page41HF-REF的藥物治療受體阻本患者受體阻斷劑的應用選擇的藥物酒石酸美托洛爾片應用時機入院第二天初始劑量6.25mgbid加量的時間、劑量用藥后第八天，12.5mgbidPage

116本患者受體阻斷劑的應用選擇的藥物Page42Page

117美托洛爾6.25mgbidPage43美托洛爾Page

118本患者美托洛爾的應用用藥教育不要自行停藥或更改服藥劑量定期監(jiān)測血壓監(jiān)測體重和水腫情況監(jiān)測心率Page44本患者美托洛爾的應用用藥教育ACEI為慢性心衰治療的基石，降低心衰患者病死率可抑制RAAS，對循環(huán)和組織RAAS均有作用可抑制緩激肽降解，提高緩激肽水平ARB能夠提供類似的保護作用阻斷AT1受體增加的AngⅡ與AT2受體結合激活激肽、NO系統(tǒng)及細胞凋亡等許多心臟保護作用Page

119HF-REF的藥物治療ACEI/ARBACEI為慢性心衰治療的基石，降低心衰患者病死率Page適應證所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)。階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應該考慮用ACEI來預防心衰（Ⅱa類，A級）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)120HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》適應證46HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《2應用方法小劑量開始，逐步加至目標劑量盡早應用121HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》應用方法47HF-REF的藥物治療ACEI/ARB——《注意事項不良反應低血壓、腎功能惡化、高血鉀、偶見血管性水腫禁用或慎用嚴重腎功能衰竭妊娠既往喉頭水腫雙側腎動脈狹窄左室流出道梗阻高血鉀122HF-REF的藥物治療ACEI/ARB注意事項48HF-REF的藥物治療ACEI/ARB本患者ACEI/ARB的應用選擇的藥物氯沙坦鉀片額外的降尿酸作用（D6：血清尿酸465.2μmol/L）初始劑量12.5mgqd用藥教育堅持服藥監(jiān)測血鉀、血壓及腎功能Page

123本患者ACEI/ARB的應用選擇的藥物Page49醛固酮對心肌重構的不良影響獨立和疊加于AngII的作用長期應用ACEI/ARB，出現(xiàn)“醛固酮逃逸”降低心衰患者的猝死率適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

124HF-REF的治療——醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構的不良影響獨立和疊加于AngII的作用50H應用方法從小劑量開始，逐漸加量螺內酯不推薦應用大劑量螺內酯：初始10~20mg/d，目標劑量20mg/d禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)不良反應螺內酯可引起男性乳房增生，停藥后可恢復125HF-REF的治療——醛固酮受體拮抗劑應用方法51HF-REF的治療——醛固酮受體拮抗劑患者房顫治療方案分析Page

126患者房顫治療方案分析Page52房顫的藥物治療AF治療的目的預防血栓栓塞控制心率轉復房顫并維持竇性心律預防新發(fā)房顫或房顫復發(fā)的上游治療：針對房顫病人常見基礎疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭及高膽固醇血癥等房顫的藥物治療AF治療的目的Page

127房顫的治療原則本患者年齡：79y房顫類型：持續(xù)性房顫器質性病變：心房增大個人意愿：不愿進行手術治療本患者AF治療的方案預防血栓栓塞控制心率進行上游治療：改善患者心衰糾正心律紊亂不以恢復竇性心律為主要治療目的房顫的治療原則本患者不以恢復竇性心律為主要治療目的Page

128房顫的流行病學房顫（AF）是最常見的慢性持續(xù)性心律失常中國人房顫患病率為0.7%卒中是房顫最常見和最嚴重的并發(fā)癥每6個卒中患者中就有1例患有房顫抗凝治療是房顫卒中預防的重要手段阿司匹林、華法林、新型抗凝藥周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學研究.中華內科雜志,2004,43:4912494.房顫的流行病學房顫（AF）是最常見的慢性持續(xù)性心律失常周自強Page

129使用CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)來預測卒中風險危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新使用CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)來預測卒中風險危險因素Page

130本患者卒中風險危險因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)21糖尿?。∕)1卒中/TIA/血栓栓塞史（S)2血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)11性別（女性）(Sc)11總分95本患者卒中風險危險因素CHA2DS2-VASc本患者慢性心衰Page

131凝血因子ⅡⅦⅨⅩ華法林藥理作用機制活性結合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相對抵抗蛋白S蛋白C132凝血因子ⅡⅦⅨⅩ華法林藥理作用機制活性結合于磷脂Page

132靜脈血栓和心腔內血栓的機制相似動脈血栓靜脈血栓血流速快血流速慢靜脈血栓和心腔內血栓的機制相似動脈血栓靜脈血栓血流速快血流速Page

133華法林的應用首次給藥后2-7天出現(xiàn)抗凝作用中國人初始劑量為1-3mg不建議負荷劑量不需迅速抗凝時，小劑量開始逐漸調整通常2-4周達到目標范圍下列情況初始劑