心包疾病課件

心包疾病

漯河醫(yī)專內(nèi)科教研室

漯河醫(yī)專第3附屬醫(yī)院內(nèi)1科

李陽副主任醫(yī)師1.心包疾病

漯河醫(yī)專內(nèi)科教研室

漯河醫(yī)專第3附屬醫(yī)院內(nèi)1心包疾病2.心包疾病2.心包的解剖心包是包裹心臟的密閉液囊內(nèi)層是漿膜為心包的臟層，緊密粘附在心臟及冠狀血管的表面上外層是纖維膜為心包的壁層，和胸骨、隔及大血管壁的外膜層交融成牢固的連接物腔內(nèi)有少量液體，約為20～30毫升3.心包的解剖心包是包裹心臟的密閉液囊3.心包的主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置防止大血管的扭曲減少心臟活動時心臟與周圍組織間的磨擦協(xié)調(diào)左、右心室功能的相互作用維持心室的正常順應性，保護心臟不致過度擴張減緩或防止鄰近器官的感染向心臟擴散心室射血產(chǎn)生心包腔內(nèi)負壓利于心房充盈4.心包的主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置防止大血管的扭曲4.心包疾病

心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、滲出性、滲出性縮窄性、縮窄性）、心包腫瘤、心包囊腫等。5.心包疾病心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、滲出心包疾病分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性和繼發(fā)性心包疾病據(jù)起病過程分為急性和慢性心包疾病根據(jù)主要病理表現(xiàn)分為纖維蛋白性心包炎、心包填塞和縮窄性心包炎按臨床表現(xiàn)分為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎6.心包疾病分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性和繼急性心包炎

（acutepericarditis）

急性心包炎是由于心包臟層和壁層的急性炎癥引起的，以胸痛、心包摩擦音為特征的臨床綜合征，表現(xiàn)為干性、纖維素性或滲出性心包炎癥。7.急性心包炎

（acutepericarditis）病因急性非特異性（特發(fā)性）感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體等自身免疫：風濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎

8.病因急性非特異性（特發(fā)性）8.病因腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌代謝疾?。耗蚨景Y、痛風物理因素：外傷、放射性鄰近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征9.病因腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌9.病理急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性：纖維蛋白性：在急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細胞及少許內(nèi)皮細胞的滲出滲出性：隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性，常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2～3L不等，多為黃而清的液體10.病理急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性：10.病理積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄心包液體也可在較短時間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞急性心包炎時，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如范圍較廣可稱為心肌心包炎11.病理積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連【病理】12.【病理】12.【病理】13.【病理】13.【病理】14.【病理】14.【病理】15.【病理】15.病理16.病理16.【病理】17.【病理】17.

臨床特征性表現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電圖上特異的ST-T改變。常有發(fā)熱，或與原發(fā)疾病有關(guān)的一些表現(xiàn)。以及非特異表現(xiàn)如全身不適、呼吸淺快、咳嗽等。臨床表現(xiàn)18.臨床特征性表現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電圖上特異的典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳的刀割樣痛或鈍痛，放射到頸部亦可表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感并放射到左肩和左上臂疼痛可隨體位而改變，仰臥時加重，坐位前傾則緩解約50%的急性心包炎病人無胸痛胸痛19.典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳的刀割樣痛或鈍痛，放射到頸部胸心包摩擦音典型的心包摩擦音為在胸部表面呈表淺的抓刮樣粗糙的高頻音，具收縮期、舒張早期和晚期三個成分，收縮期最易聽及通常在胸骨左緣三、四肋間，或胸骨旁線與鎖骨中線之間坐位前傾呼氣后屏氣時聽得最清楚，不向他處傳導。20.心包摩擦音典型的心包摩擦音為在胸部表面20.心電圖變化

繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷的心電圖特異性ST-T改變。早期變化為ST段普遍呈弓背向下抬高，T波直立，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；隨后ST段逐漸下降到等電位線上，T波變低平；繼而大多數(shù)導聯(lián)上T波變?yōu)榈怪谩Ｗ詈骉波可恢復正常。21.心電圖變化繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷的心電圖特異性S22.22.實驗室檢查：可有非特異性炎癥性反應，如白細胞計數(shù)和紅細胞沉降率增高；心外膜下淺層心肌受累時，血清CK-MB可輕、中度升高。胸部X線：如心影增大，提示心包積液>250ml；可能提供病因診斷線索；超聲心動圖：可探及不同程度的心包積液。23.實驗室檢查：可有非特異性炎癥性反應，如白細胞計數(shù)和紅細胞沉降24.24.急性心包炎診斷

根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖改變，可診斷急性心包炎。胸痛應與急性心肌梗死、心絞痛、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、主動脈夾層等鑒別25.急性心包炎診斷根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖改急性心包炎治療主要針對原發(fā)病因治療臥床休息緩解疼痛：可選解熱消炎鎮(zhèn)痛藥如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、嗎啡。嚴重胸痛不緩解，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，如強的松一旦出現(xiàn)心包填塞應及時心包穿刺引流26.急性心包炎治療主要針對原發(fā)病因治療26.心包積液任何原因的心包炎癥性反應，引起心包腔內(nèi)液體量增加超過50毫升即出現(xiàn)心包積液。慢性者常見病因為非特異性或病毒性、惡性腫瘤、結(jié)核、尿毒癥、黏液性水腫、結(jié)締組織病和放射等。血性心包積液常見于惡性腫瘤和結(jié)核，也可見于非特異性或病毒性、放射、結(jié)締組織病、尿毒癥、心臟損傷后等。27.心包積液任何原因的心包炎癥性反應，引起心包腔內(nèi)液體量增加超過心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或膿性。正常心包腔內(nèi)壓等于胸腔內(nèi)壓，隨呼吸周期變動，吸氣時胸腔內(nèi)壓下降右室充盈壓增加，左室充盈壓減少。心臟壓塞時，吸氣時主動脈收縮壓下降>1.3kPa(10mmHg)，脈搏明顯減弱稱為奇脈病理28.心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或心包積液

心包積液所致心包壓塞取決于積液的量、積聚的速度、心包的順應性和體循環(huán)充盈狀態(tài)。當心包積液導致心包腔內(nèi)壓力升高、心臟受壓迫，影響心室舒張充盈，足以防礙血液進入心室、導致體循環(huán)及肺循環(huán)靜脈壓升高時稱為心包壓塞。病理29.心包積液心包積液所致心包壓塞取決于積液的量、積聚的速度、心心包積液少至中等量心包積液，特別在慢性心包積液時，大多無癥狀快速心包積液或大量心包積液時可出現(xiàn)心包壓塞大量心包積液亦可壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)可產(chǎn)生吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、呃逆、聲嘶、惡心、腹脹等癥狀臨床表現(xiàn)30.心包積液少至中等量心包積液，特別在慢性心包積液時，大多無癥狀心包積液

心濁音界增大，心尖搏動減弱或消失，心音遙遠或消失，左肩胛下區(qū)呈濁音伴支氣管呼吸音。大量心包積液時尚可有呼吸加快，心動過速，頸靜脈怒張和奇脈，血壓降低，部分可見肝腫大、腹水和周圍水腫。急性心包積液心界常無明顯增大而心臟搏動不易捫及，心音遙遠或消失，頸靜脈怒張和奇脈，四肢濕冷，低血壓或休克。臨床表現(xiàn)31.心包積液心濁音界增大，心尖搏動減弱或消失，心音遙遠或消失，心包填塞急性心包壓塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明顯心動過速、心尖搏動減弱或消失，心排血量顯著下降時可產(chǎn)生休克亞急性或慢性心包壓塞：多主訴軟弱和呼吸困難。體征除心率增快、心濁音界擴大、心音遙遠外，尚出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫的體循環(huán)淤血表現(xiàn)，以及動脈收縮壓降低、奇脈臨床表現(xiàn)32.心包填塞急性心包壓塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T的非特異性異常改變。大量積液可見QRS波電交替。胸部X線檢查：心包積液>250ml時，心影增大似燒杯形或球形。透視見心臟搏動減弱或消失。可有胸水，以左側(cè)多見。輔助檢查33.心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T的非特異性異常改變心包積液的超聲心動圖表現(xiàn)局限性右心房塌陷和右室舒張期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒張期塌陷深吸氣時右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，心室間隔左移，跨三尖瓣血流速度異常增加，跨二尖瓣血流速度異常減少下腔靜脈擴張，無吸氣性塌陷心臟呈鐘擺樣運動輔助檢查34.心包積液的超聲心動圖表現(xiàn)局限性右心房塌陷和右室舒張期塌陷輔助心包積液CT和MRI：可準確判斷心包積液的部位和量。確定包裹性心包積液和區(qū)別心包積液與胸腔積液心導管術(shù)：特征性變化有①心腔內(nèi)壓力升高②心室舒張期充盈減少③心搏量減少④心室舒張期壓力增高出現(xiàn)于全舒張期輔助檢查35.心包積液CT和MRI：可準確判斷心包積液的部位和量。確定包裹【實驗室檢查】36.【實驗室檢查】36.心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細胞，有助于病因診斷，測定腺苷脫氨基酶（ADA）活性≥30u/L，對結(jié)核性心包炎診斷有高度特異性心包鏡檢查：可直接窺視心包，在可疑區(qū)域作活檢，可提高病因診斷準確性。輔助檢查37.心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細胞，有助于病心包積液診斷超聲心動圖檢查可確定心包積液超聲檢查見右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞診斷心包積液伴呼吸窘迫、心動過速、頸靜脈壓升高、奇脈、血壓正?；蛳陆担瑧\斷為心包壓塞38.心包積液診斷超聲心動圖檢查可確定心包積液38.心包積液治療基礎(chǔ)病因治療心包引流擴容治療，慎用利尿劑血性心包積液者避免用抗凝劑心包切除術(shù)：化膿性心包積液，以及反復或持續(xù)性心包積液，無論有無心包填塞和縮窄性心包炎，應予行心包切除39.心包積液治療基礎(chǔ)病因治療39.主要病因類型急性非特異性心包炎：病因可能與病毒感染、過敏和自身免疫反應有關(guān)臨床特征：劇烈胸痛、發(fā)熱、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心電圖ST抬高，大部分有心包積液和心臟增大但常無心臟壓塞，本病可自行愈合但常反復發(fā)作

40.主要病因類型急性非特異性心包炎：40.主要病因類型結(jié)核性心包炎：常有肺結(jié)核引起，臨床特征除肺結(jié)核表現(xiàn)外，可有心包炎和心臟受壓的癥狀；有長期發(fā)熱、疲乏、體重減輕和心包積液等；心前區(qū)疼痛和心包摩察音少見；早期診斷和及時抗結(jié)核治療對防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎甚為重要。41.主要病因類型結(jié)核性心包炎：41.主要病因類型腫瘤性心包炎：心包原發(fā)性腫瘤主要是間皮瘤，較少見轉(zhuǎn)移性腫瘤常源于支氣管或乳腺的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病外可有心包摩擦音、積液等；積液多為血性，通常無明顯胸痛凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者，心包積液中尋找腫瘤細胞可明確診斷42.主要病因類型腫瘤性心包炎：42.主要病因類型心臟損傷后綜合征：癥狀一般在心臟損傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，如心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后等臨床表現(xiàn)相似，包括發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛及白細胞增高、血沉加速等本病有自限性，一般只需休息及對癥治療；糖皮質(zhì)激素對消除癥狀甚為有效本綜合征發(fā)病機制可能是心臟損傷后的自身免疫性過程43.主要病因類型心臟損傷后綜合征：43.主要病因類型化膿性心包炎：由胸內(nèi)感染直接蔓延或肝膿腫穿破、或心包穿透性損傷感染而來；常見致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎球菌臨床上有發(fā)熱、白細胞增多及毒血癥表現(xiàn)心包穿刺是診斷本病的主要手段，應用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施44.主要病因類型化膿性心包炎：44.心包引流術(shù)任何原因嚴重心臟壓塞心臟壓塞伴左心室功能不全原因不明者旨在診斷心包腔內(nèi)注入藥物雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進行性增加或持續(xù)不緩解者心包積液本身并不構(gòu)成穿刺指征適應癥45.心包引流術(shù)任何原因嚴重心臟壓塞適應癥45.心包引流術(shù)擇期心包穿刺應避免以下情況：病人煩躁不安、不能配合接受抗凝治療或有出血傾向、血小板<5萬/mm3心包積液未肯定或積液量甚少心包積液位于心后禁忌癥46.心包引流術(shù)擇期心包穿刺應避免以下情況：禁忌癥46.心包引流術(shù)刺破心臟引起心包積血和填塞氣體栓塞冠脈撕裂氣胸或穿入腹腔內(nèi)臟器心律失常急性肺水腫心包活檢時未獲取病變組織導致漏診危險性47.心包引流術(shù)刺破心臟引起心包積血和填塞危險性47.心包引流術(shù)心電監(jiān)測除顫儀無菌手套、消毒液、試管、1%利多卡因注射器：5ml,10ml，50ml穿刺包：無菌紗布、消毒碗、治療巾、孔巾、穿刺針、尖刀、持物鉗深靜脈輸液管、穿刺針、導引鋼絲、尖刀、擴張管、縫合針、線、持針鉗、連接管、引流袋設備48.心包引流術(shù)心電監(jiān)測除顫儀設備48.心包引流術(shù)征得患者的知情同意施行超聲心動圖，核實心包積液并定位確實心包穿刺指征且無禁忌描記12導聯(lián)心電圖擇期手術(shù)者禁食4~6小時建立靜脈通道調(diào)節(jié)病人體位術(shù)前準備49.心包引流術(shù)征得患者的知情同意術(shù)前準備49.心包引流術(shù)確定穿刺部位和方向，①胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)1－2cm,②胸骨劍突與左肋緣夾角處消毒鋪巾、局麻于穿刺點作小切口鈍性分離皮下組織穿刺針穿刺、送入引導鋼絲退針插入導管導管的護理與拔出操作步驟50.心包引流術(shù)確定穿刺部位和方向，①胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使之在心臟舒張時不能充分擴展，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。51.縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍縮窄性心包炎

結(jié)核病仍然是我國縮窄性心包炎的一個主要病因，占40%以上。其他有化膿性感染、心包創(chuàng)傷、腫瘤、心臟手術(shù)等，不明原因者亦占相當比例。病因52.縮窄性心包炎結(jié)核病仍然是我國縮窄性心包炎的一個主要病縮窄性心包炎

心包反應性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失去伸縮性致心臟的充盈受到限制時，即成為縮窄性心包炎。病理53.縮窄性心包炎心包反應性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失縮窄性心包炎病理生理

增厚鈣化的心包致心臟舒張受限，舒張早期心室容量小于心包所限容量，加以靜脈壓升高，故舒張早期心室充盈迅速，很快達到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴壓力陡升，而在舒張中、晚期不能進一步擴張和充盈，形成心室舒張期壓力曲線的“平方根號”征。54.縮窄性心包炎病理生理增厚鈣化的心包致心臟舒張受限，縮窄性心包炎勞累后呼吸困難重癥者休息時也發(fā)生呼吸困難呈端坐呼吸、咳嗽另有浮腫、腹脹、乏力衰弱、食欲減退早期癥狀常不顯著，即便在后期有明顯循環(huán)功能不全者亦可能僅有輕微癥狀臨床表現(xiàn)55.縮窄性心包炎勞累后呼吸困難臨床表現(xiàn)55.縮窄性心包炎體征頸靜脈怒張伴舒張期的快速塌陷和吸氣時擴張更明顯是重要體征常見體征為體循環(huán)靜脈淤血（肝脾腫大、胸、腹水、周圍水腫）可有心前區(qū)搏動減弱和胸骨左下緣聞及舒張早期的心包叩擊音（系心室舒張受限而驟停使心室壁振動產(chǎn)生）。脈搏細弱、動脈血壓低或脈壓小臨床表現(xiàn)56.縮窄性心包炎體征頸靜脈怒張伴舒張期的快速塌陷和吸氣時擴張更明縮窄性心包炎血液檢查：可有輕度貧血，血沉正?；蚵约涌欤喂δ芸奢p度損害與肝大和腹水程度不一致，血漿白蛋白降低。心電圖：非特異性改變，如QRS波呈普遍性低電壓，T波低平或倒置。二尖瓣型P波，心房纖顫（1/3患者）輔助檢查57.縮窄性心包炎血液檢查：可有輕度貧血，血沉正?；蚵约涌?，肝功能縮窄性心包炎X線檢查：心影正?；蛟龃?，心緣變直上腔靜脈擴張心影呈三角形，可見廣泛心包鈣化，透視見心臟波動減弱。CT和MRI：為識別心包增厚和鈣化的敏感和可靠方法。但心包增厚或鈣化不一定有心包縮窄。UFCT能同時提供心包增厚和心室舒張早期的異常充盈信息輔助檢查58.縮窄性心包炎X線檢查：心影正?；蛟龃螅木壸冎鄙锨混o脈擴張心縮窄性心包炎超聲心動圖：心包增厚達3mm以上，回聲明顯增強，心包內(nèi)出現(xiàn)較低或強弱不等的回聲，吸氣時肺靜脈收縮/舒張期血流速度≥0.65有助于縮窄性心包炎診斷ECT：示左室舒張早期充盈加速，舒張期的前1/3已充盈80%輔助檢查59.縮窄性心包炎超聲心動圖：心包增厚達3mm以上，回聲明顯增強，縮窄性心包炎心導管檢查右房壓、右室舒張壓、肺毛壓、左室舒張壓升高且趨于一致，相差<5mmHg吸氣時右房壓不下降或反而上升。心室舒張期壓力曲線呈“平方根號”征右室和肺動脈收縮壓一般≯50mmHg心搏量和心排血量為正常低限或減少輔助檢查60.縮窄性心包炎心導管檢查輔助檢查60.縮窄性心包炎出現(xiàn)不能解釋的體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)，經(jīng)利尿、限制鈉鹽攝入后無明顯改善，應懷疑縮窄性心包炎。X線檢查發(fā)現(xiàn)心包鈣化，CT和MRI提示心包增厚（>3-6mm），心導管檢查提示心包縮窄的血液動力學改變，可診斷診斷61.縮窄性心包炎出現(xiàn)不能解釋的體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)，經(jīng)利尿、限縮窄性心包炎限制型心肌病與縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)極為相似，有時難于鑒別。限制型心肌病一般情況下臨床癥狀一開始就明顯，可捫及心尖搏動，常有S3、S4，ECG可有異常Q波，放射學示心影擴大或正常伴有心內(nèi)膜鈣化，UCG示心內(nèi)膜增厚，心尖部心腔閉塞。心內(nèi)膜心肌活檢有助于限制型心肌病的診斷鑒別診斷62.縮窄性心包炎限制型心肌病與縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)極為相似，有時縮窄性心包炎降低體循環(huán)靜脈壓：控制鈉鹽、利尿合并房顫或心衰者可予洋地黃制劑心包切除術(shù)，是有效的治療方法嚴重肝功不全、高齡、惡病質(zhì)、顯著心臟擴大等提示廣泛心肌損害或預后差者，不宜常規(guī)作心包切除術(shù)放射或結(jié)締組織病所致者，常有嚴重心肌損害，心包切除術(shù)可能沒有幫助治療63.縮窄性心包炎降低體循環(huán)靜脈壓：控制鈉鹽、利尿治療63.64.64.心包疾病

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漯河醫(yī)專第3附屬醫(yī)院內(nèi)1科

李陽副主任醫(yī)師65.心包疾病

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漯河醫(yī)專第3附屬醫(yī)院內(nèi)1心包疾病66.心包疾病2.心包的解剖心包是包裹心臟的密閉液囊內(nèi)層是漿膜為心包的臟層，緊密粘附在心臟及冠狀血管的表面上外層是纖維膜為心包的壁層，和胸骨、隔及大血管壁的外膜層交融成牢固的連接物腔內(nèi)有少量液體，約為20～30毫升67.心包的解剖心包是包裹心臟的密閉液囊3.心包的主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置防止大血管的扭曲減少心臟活動時心臟與周圍組織間的磨擦協(xié)調(diào)左、右心室功能的相互作用維持心室的正常順應性，保護心臟不致過度擴張減緩或防止鄰近器官的感染向心臟擴散心室射血產(chǎn)生心包腔內(nèi)負壓利于心房充盈68.心包的主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置防止大血管的扭曲4.心包疾病

心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、滲出性、滲出性縮窄性、縮窄性）、心包腫瘤、心包囊腫等。69.心包疾病心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、滲出心包疾病分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性和繼發(fā)性心包疾病據(jù)起病過程分為急性和慢性心包疾病根據(jù)主要病理表現(xiàn)分為纖維蛋白性心包炎、心包填塞和縮窄性心包炎按臨床表現(xiàn)分為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎70.心包疾病分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性和繼急性心包炎

（acutepericarditis）

急性心包炎是由于心包臟層和壁層的急性炎癥引起的，以胸痛、心包摩擦音為特征的臨床綜合征，表現(xiàn)為干性、纖維素性或滲出性心包炎癥。71.急性心包炎

（acutepericarditis）病因急性非特異性（特發(fā)性）感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體等自身免疫：風濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎

72.病因急性非特異性（特發(fā)性）8.病因腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌代謝疾?。耗蚨景Y、痛風物理因素：外傷、放射性鄰近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征73.病因腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌9.病理急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性：纖維蛋白性：在急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細胞及少許內(nèi)皮細胞的滲出滲出性：隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性，常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2～3L不等，多為黃而清的液體74.病理急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性：10.病理積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄心包液體也可在較短時間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞急性心包炎時，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如范圍較廣可稱為心肌心包炎75.病理積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連【病理】76.【病理】12.【病理】77.【病理】13.【病理】78.【病理】14.【病理】79.【病理】15.病理80.病理16.【病理】81.【病理】17.

臨床特征性表現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電圖上特異的ST-T改變。常有發(fā)熱，或與原發(fā)疾病有關(guān)的一些表現(xiàn)。以及非特異表現(xiàn)如全身不適、呼吸淺快、咳嗽等。臨床表現(xiàn)82.臨床特征性表現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電圖上特異的典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳的刀割樣痛或鈍痛，放射到頸部亦可表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感并放射到左肩和左上臂疼痛可隨體位而改變，仰臥時加重，坐位前傾則緩解約50%的急性心包炎病人無胸痛胸痛83.典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳的刀割樣痛或鈍痛，放射到頸部胸心包摩擦音典型的心包摩擦音為在胸部表面呈表淺的抓刮樣粗糙的高頻音，具收縮期、舒張早期和晚期三個成分，收縮期最易聽及通常在胸骨左緣三、四肋間，或胸骨旁線與鎖骨中線之間坐位前傾呼氣后屏氣時聽得最清楚，不向他處傳導。84.心包摩擦音典型的心包摩擦音為在胸部表面20.心電圖變化

繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷的心電圖特異性ST-T改變。早期變化為ST段普遍呈弓背向下抬高，T波直立，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；隨后ST段逐漸下降到等電位線上，T波變低平；繼而大多數(shù)導聯(lián)上T波變?yōu)榈怪谩Ｗ詈骉波可恢復正常。85.心電圖變化繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷的心電圖特異性S86.22.實驗室檢查：可有非特異性炎癥性反應，如白細胞計數(shù)和紅細胞沉降率增高；心外膜下淺層心肌受累時，血清CK-MB可輕、中度升高。胸部X線：如心影增大，提示心包積液>250ml；可能提供病因診斷線索；超聲心動圖：可探及不同程度的心包積液。87.實驗室檢查：可有非特異性炎癥性反應，如白細胞計數(shù)和紅細胞沉降88.24.急性心包炎診斷

根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖改變，可診斷急性心包炎。胸痛應與急性心肌梗死、心絞痛、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、主動脈夾層等鑒別89.急性心包炎診斷根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖改急性心包炎治療主要針對原發(fā)病因治療臥床休息緩解疼痛：可選解熱消炎鎮(zhèn)痛藥如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、嗎啡。嚴重胸痛不緩解，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，如強的松一旦出現(xiàn)心包填塞應及時心包穿刺引流90.急性心包炎治療主要針對原發(fā)病因治療26.心包積液任何原因的心包炎癥性反應，引起心包腔內(nèi)液體量增加超過50毫升即出現(xiàn)心包積液。慢性者常見病因為非特異性或病毒性、惡性腫瘤、結(jié)核、尿毒癥、黏液性水腫、結(jié)締組織病和放射等。血性心包積液常見于惡性腫瘤和結(jié)核，也可見于非特異性或病毒性、放射、結(jié)締組織病、尿毒癥、心臟損傷后等。91.心包積液任何原因的心包炎癥性反應，引起心包腔內(nèi)液體量增加超過心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或膿性。正常心包腔內(nèi)壓等于胸腔內(nèi)壓，隨呼吸周期變動，吸氣時胸腔內(nèi)壓下降右室充盈壓增加，左室充盈壓減少。心臟壓塞時，吸氣時主動脈收縮壓下降>1.3kPa(10mmHg)，脈搏明顯減弱稱為奇脈病理92.心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或心包積液

心包積液所致心包壓塞取決于積液的量、積聚的速度、心包的順應性和體循環(huán)充盈狀態(tài)。當心包積液導致心包腔內(nèi)壓力升高、心臟受壓迫，影響心室舒張充盈，足以防礙血液進入心室、導致體循環(huán)及肺循環(huán)靜脈壓升高時稱為心包壓塞。病理93.心包積液心包積液所致心包壓塞取決于積液的量、積聚的速度、心心包積液少至中等量心包積液，特別在慢性心包積液時，大多無癥狀快速心包積液或大量心包積液時可出現(xiàn)心包壓塞大量心包積液亦可壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)可產(chǎn)生吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、呃逆、聲嘶、惡心、腹脹等癥狀臨床表現(xiàn)94.心包積液少至中等量心包積液，特別在慢性心包積液時，大多無癥狀心包積液

心濁音界增大，心尖搏動減弱或消失，心音遙遠或消失，左肩胛下區(qū)呈濁音伴支氣管呼吸音。大量心包積液時尚可有呼吸加快，心動過速，頸靜脈怒張和奇脈，血壓降低，部分可見肝腫大、腹水和周圍水腫。急性心包積液心界常無明顯增大而心臟搏動不易捫及，心音遙遠或消失，頸靜脈怒張和奇脈，四肢濕冷，低血壓或休克。臨床表現(xiàn)95.心包積液心濁音界增大，心尖搏動減弱或消失，心音遙遠或消失，心包填塞急性心包壓塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明顯心動過速、心尖搏動減弱或消失，心排血量顯著下降時可產(chǎn)生休克亞急性或慢性心包壓塞：多主訴軟弱和呼吸困難。體征除心率增快、心濁音界擴大、心音遙遠外，尚出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫的體循環(huán)淤血表現(xiàn)，以及動脈收縮壓降低、奇脈臨床表現(xiàn)96.心包填塞急性心包壓塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T的非特異性異常改變。大量積液可見QRS波電交替。胸部X線檢查：心包積液>250ml時，心影增大似燒杯形或球形。透視見心臟搏動減弱或消失。可有胸水，以左側(cè)多見。輔助檢查97.心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T的非特異性異常改變心包積液的超聲心動圖表現(xiàn)局限性右心房塌陷和右室舒張期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒張期塌陷深吸氣時右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，心室間隔左移，跨三尖瓣血流速度異常增加，跨二尖瓣血流速度異常減少下腔靜脈擴張，無吸氣性塌陷心臟呈鐘擺樣運動輔助檢查98.心包積液的超聲心動圖表現(xiàn)局限性右心房塌陷和右室舒張期塌陷輔助心包積液CT和MRI：可準確判斷心包積液的部位和量。確定包裹性心包積液和區(qū)別心包積液與胸腔積液心導管術(shù)：特征性變化有①心腔內(nèi)壓力升高②心室舒張期充盈減少③心搏量減少④心室舒張期壓力增高出現(xiàn)于全舒張期輔助檢查99.心包積液CT和MRI：可準確判斷心包積液的部位和量。確定包裹【實驗室檢查】100.【實驗室檢查】36.心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細胞，有助于病因診斷，測定腺苷脫氨基酶（ADA）活性≥30u/L，對結(jié)核性心包炎診斷有高度特異性心包鏡檢查：可直接窺視心包，在可疑區(qū)域作活檢，可提高病因診斷準確性。輔助檢查101.心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細胞，有助于病心包積液診斷超聲心動圖檢查可確定心包積液超聲檢查見右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞診斷心包積液伴呼吸窘迫、心動過速、頸靜脈壓升高、奇脈、血壓正?；蛳陆?，應診斷為心包壓塞102.心包積液診斷超聲心動圖檢查可確定心包積液38.心包積液治療基礎(chǔ)病因治療心包引流擴容治療，慎用利尿劑血性心包積液者避免用抗凝劑心包切除術(shù)：化膿性心包積液，以及反復或持續(xù)性心包積液，無論有無心包填塞和縮窄性心包炎，應予行心包切除103.心包積液治療基礎(chǔ)病因治療39.主要病因類型急性非特異性心包炎：病因可能與病毒感染、過敏和自身免疫反應有關(guān)臨床特征：劇烈胸痛、發(fā)熱、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心電圖ST抬高，大部分有心包積液和心臟增大但常無心臟壓塞，本病可自行愈合但常反復發(fā)作

104.主要病因類型急性非特異性心包炎：40.主要病因類型結(jié)核性心包炎：常有肺結(jié)核引起，臨床特征除肺結(jié)核表現(xiàn)外，可有心包炎和心臟受壓的癥狀；有長期發(fā)熱、疲乏、體重減輕和心包積液等；心前區(qū)疼痛和心包摩察音少見；早期診斷和及時抗結(jié)核治療對防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎甚為重要。105.主要病因類型結(jié)核性心包炎：41.主要病因類型腫瘤性心包炎：心包原發(fā)性腫瘤主要是間皮瘤，較少見轉(zhuǎn)移性腫瘤常源于支氣管或乳腺的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病外可有心包摩擦音、積液等；積液多為血性，通常無明顯胸痛凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者，心包積液中尋找腫瘤細胞可明確診斷106.主要病因類型腫瘤性心包炎：42.主要病因類型心臟損傷后綜合征：癥狀一般在心臟損傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，如心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后等臨床表現(xiàn)相似，包括發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛及白細胞增高、血沉加速等本病有自限性，一般只需休息及對癥治療；糖皮質(zhì)激素對消除癥狀甚為有效本綜合征發(fā)病機制可能是心臟損傷后的自身免疫性過程107.主要病因類型心臟損傷后綜合征：43.主要病因類型化膿性心包炎：由胸內(nèi)感染直接蔓延或肝膿腫穿破、或心包穿透性損傷感染而來；常見致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎球菌臨床上有發(fā)熱、白細胞增多及毒血癥表現(xiàn)心包穿刺是診斷本病的主要手段，應用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施108.主要病因類型化膿性心包炎：44.心包引流術(shù)任何原因嚴重心臟壓塞心臟壓塞伴左心室功能不全原因不明者旨在診斷心包腔內(nèi)注入藥物雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進行性增加或持續(xù)不緩解者心包積液本身并不構(gòu)成穿刺指征適應癥109.心包引流術(shù)任何原因嚴重心臟壓塞適應癥45.心包引流術(shù)擇期心包穿刺應避免以下情況：病人煩躁不安、不能配合接受抗凝治療或有出血傾向、血小板<5萬/mm3心包積液未肯定或積液量甚少心包積液位于心后禁忌癥110.心包引流術(shù)擇期心包穿刺應避免以下情況：禁忌癥46.心包引流術(shù)刺破心臟引起心包積血和填塞氣體栓塞冠脈撕裂氣胸或穿入腹腔內(nèi)臟器心律失常急性肺水腫心包活檢時未獲取病變組織導致漏診危險性111.心包引流術(shù)刺破心臟引起心包積血和填塞危險性47.心包引流術(shù)心電監(jiān)測除顫儀無菌手套、消毒液、試管、1%利多卡因注射器：5ml,10ml，50ml穿刺包：無菌紗布、消毒碗、治療巾、孔巾、穿刺針、尖刀、持物鉗深靜脈輸液管、穿刺針、導引鋼絲、尖刀、擴張管、縫合針、線、持針鉗、連接管、引流袋設備112.心包引流術(shù)心電監(jiān)測除顫儀設備48.心包引流術(shù)征得患者的知情同意施行超聲心動圖，核實心包積液并定位確實心包穿刺指征且無禁忌描記12導聯(lián)心電圖擇期手術(shù)者禁食4~6小時建立靜脈通道調(diào)節(jié)病人體位術(shù)前準備113.心包引流術(shù)征得患者的知情同意術(shù)前準備49.心包引流術(shù)確定穿刺部位和方向，①胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)1－2cm,②胸骨劍突與左肋緣夾角處消毒鋪巾、局麻于穿刺點作小切口鈍性分離皮下組織穿刺針穿刺、送入引導鋼絲退針插入導管導管的護理與拔出操作步驟114.心包引流術(shù)確定穿刺部位和方向，①胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使之在心臟舒張時不能充分擴展，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。115.縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍縮窄性心包炎

結(jié)核病仍然是我國縮窄性心包炎的一個主要病因，占40%以上。其他有化膿性感染、心包創(chuàng)傷、腫瘤、心臟手術(shù)等，不明原因者亦占相當比例。病因116.縮窄性心包炎結(jié)核病仍然是我國縮窄性心包炎的一個主要病縮窄性心包炎

心包反應性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失去伸縮性致心臟的充盈受到限制時，即成為縮窄性心包炎。病理117.縮窄性心包炎心包反應性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失縮窄性心包炎病理生理

增厚鈣化的心包致心臟舒張受限，舒張早期心室容量小于心包所限容量，加以靜脈壓升高，故舒張早期心室充盈迅