第三章 證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件

循證醫(yī)學(xué)1循證醫(yī)學(xué)11學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的是什么？2學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的是什么？22經(jīng)典詢證醫(yī)學(xué)：一個(gè)詢證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的治療效果經(jīng)典詢證醫(yī)學(xué)：一個(gè)詢證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治3經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的異同4廣義詢證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為依據(jù)——詢證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)——與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果——止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果廣義詢證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：5詢證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)基于問題，立足于用，以人文本需求驅(qū)動(dòng)，方法保障，查證用證，后效評(píng)價(jià)詢證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)基于問題，立足于用，以人文本6第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件7第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件8第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦9第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦99什么是證據(jù)？10什么是證據(jù)？1010第一節(jié)臨床研究證據(jù)的分類11第一節(jié)臨床研究證據(jù)的分類1111按研究方法分類原始臨床研究數(shù)據(jù)：直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。二次臨床研究數(shù)據(jù)：全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。12按研究方法分類原始臨床研究數(shù)據(jù)：直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病12131313二次研究類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR/Metaanalysis)臨床實(shí)踐指南(clinicalpracticeguidelines,CPG臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)臨床證據(jù)手冊(cè)(handbookofclinicalevidence)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)(healthtechnologyassessment,HTA)實(shí)踐參數(shù)(practiceparameter)14二次研究類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,14非研究證據(jù)專家意見個(gè)人經(jīng)驗(yàn)其他（當(dāng)?shù)氐摹爸腔邸薄ⅰ霸E竅”、“常識(shí)”等）15非研究證據(jù)專家意見1515按研究問題分類病因：如何確定疾病的原因?診斷：如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?某種診斷或治療措施的價(jià)值？治療：如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費(fèi)來看，是否值得應(yīng)用?某種藥物的臨床應(yīng)用？預(yù)防：如何防止疾病的發(fā)生、復(fù)發(fā)？預(yù)后：如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?16按研究問題分類病因：如何確定疾病的原因?1616按用戶需要分類政策制定者：政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等（禁煙、禁反應(yīng)停）研究者：臨床和基礎(chǔ)研究教學(xué)人員等（研究立項(xiàng)）衛(wèi)生保健人員：醫(yī)生、護(hù)士、技師等（診斷和治療）患者和公眾：患病和健康人群（個(gè)人保健、康復(fù)）17按用戶需要分類政策制定者：政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等（禁煙、禁反17第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件18191919臨床研究證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫資源網(wǎng)站資源雜志會(huì)議文獻(xiàn)在研和未發(fā)表的臨床試驗(yàn)20臨床研究證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫資源2020各種證據(jù)如何分辨質(zhì)量？21各種證據(jù)如何分辨質(zhì)量？2121第二節(jié)臨床研究評(píng)價(jià)22第二節(jié)臨床研究評(píng)價(jià)2222為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對(duì)病人造成傷害。應(yīng)當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)等證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。23為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有23對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重24對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；2424質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況真實(shí)性的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？25質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)2525臨床研究評(píng)價(jià)的目的減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果：嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)方法；采用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。26臨床研究評(píng)價(jià)的目的減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)26不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究27不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)27不同臨床問題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?研究結(jié)果的是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。28不同臨床問題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?2828診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗(yàn)的各種病人；所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)。29診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較；2929治療措施評(píng)價(jià)有無對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？隨機(jī)化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無干擾；30治療措施評(píng)價(jià)有無對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？3030

預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點(diǎn)，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實(shí)性；結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。31

預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪；3131結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 ①治療作用；肺癌，保守/開放治療②不良事件；SARS，類固醇治療③費(fèi)用：公費(fèi)，自費(fèi),病人經(jīng)濟(jì)狀況32結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人3232各種證據(jù)是否具有相同的重要性？33各種證據(jù)是否具有相同的重要性？3333第三節(jié)臨床研究證據(jù)的分級(jí)34第三節(jié)臨床研究證據(jù)的分級(jí)3434分級(jí)的依據(jù)證據(jù)來源證據(jù)科學(xué)性證據(jù)可靠程度35分級(jí)的依據(jù)證據(jù)來源3535分級(jí)始于研究設(shè)計(jì)

各類設(shè)計(jì)具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)

36分級(jí)始于研究設(shè)計(jì)

各類設(shè)計(jì)具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)

3636非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對(duì)疾病的非系統(tǒng)性觀察病例報(bào)告病例分析專家評(píng)論無對(duì)照、樣本量小存在較大的偏倚

37非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對(duì)疾病的非系統(tǒng)性觀察3737非隨機(jī)研究治療組和對(duì)照組之間預(yù)后因素分布的差異由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚通過配對(duì)等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對(duì)于未能識(shí)別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。38非隨機(jī)研究治療組和對(duì)照組之間預(yù)后因素分布的差異3838隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法隨機(jī)試驗(yàn)也可能存在受偏倚的影響，對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)是必要的。39隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法3939隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的三大要素設(shè)立對(duì)照組隨機(jī)分組方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)雙盲（Doubleblinding）外觀一致的對(duì)照藥或安慰劑雙盲雙模擬(doubledummy)開放試驗(yàn)、單盲

40隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的三大要素設(shè)立對(duì)照組4040隨訪退出和失訪已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)藥物副作用的病例對(duì)分配的治療不依從的病例41隨訪退出和失訪4141系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機(jī)分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性 隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來源42系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容研究的質(zhì)量4242對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)納入低質(zhì)量的試驗(yàn)同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析43對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究43代表性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)加拿大定期體檢特別工作組（CTFPHE標(biāo)準(zhǔn))：1979年，三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP標(biāo)準(zhǔn))：1986年，五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHRQ標(biāo)準(zhǔn))：1992年，四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN標(biāo)準(zhǔn))：2001年，四級(jí)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心：1998年，五級(jí)推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估(GRADE標(biāo)準(zhǔn))：WHO，2004年，四級(jí)44代表性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)加拿大定期體檢特別工作組（CTFPHE標(biāo)準(zhǔn))：44CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)45ACCP標(biāo)準(zhǔn)首次對(duì)Ⅰ級(jí)水平的RCT規(guī)定了質(zhì)量；將證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度一一對(duì)應(yīng)；但忽視了低級(jí)別的證據(jù)。ACCP標(biāo)準(zhǔn)首次對(duì)Ⅰ級(jí)水平的RCT規(guī)定了質(zhì)量；46第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件47第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件48第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件49第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件50證據(jù)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展證據(jù)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展51老五級(jí)證據(jù)老五級(jí)證據(jù)5253新五級(jí)證據(jù)53新五級(jí)證據(jù)5354新九級(jí)證據(jù)54新九級(jí)證據(jù)5455GRADE標(biāo)準(zhǔn)55GRADE標(biāo)準(zhǔn)55GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推薦級(jí)別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊中未來研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)有重要影響，可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果的可信度弱利弊不確定或者利弊相當(dāng)?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐?duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評(píng)估都很不確定56GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推薦級(jí)別具體描56第四節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)及應(yīng)用57第四節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)及應(yīng)用575758一GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評(píng)估的正確性；推薦強(qiáng)度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度

58一GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效5859【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)】1．由一個(gè)具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；2．明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；3．清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；4．對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；5．從證據(jù)到推薦全過程透明；6．明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿；7．就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實(shí)用的詮釋；8．適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。59【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)】5960二

影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1）研究的局限性

研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對(duì)其評(píng)估極易受偏倚影響時(shí))、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗(yàn)或未報(bào)道結(jié)果(通常是未觀察到療效的一些研究)。2）研究結(jié)果不一致

不同研究間大相徑庭的療效評(píng)估(異質(zhì)性或結(jié)果的差異)意味著各種療法的療效確實(shí)存在差異。差異可能源于人群(如藥物對(duì)重癥人群的療效可能相對(duì)顯著)、干預(yù)措施(如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著)或結(jié)局指標(biāo)(如隨時(shí)間推移療效降低)。

當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解釋時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降低。60二影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素60613）間接證據(jù)

第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時(shí)，若無兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低

第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。4）精確度不夠

當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而致置信區(qū)間較寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。

5）發(fā)表偏倚

若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會(huì)減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗(yàn)且這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，此時(shí)不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。613）間接證據(jù)6162二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素1）效應(yīng)值很大

當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時(shí)，將提高其證據(jù)質(zhì)量。2）可能的混雜因素會(huì)降低療效

例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較輕?？紤]到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強(qiáng)度將降低。

3）劑量-效應(yīng)關(guān)系

藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。62二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素6263三

影響推薦強(qiáng)度的因素推薦強(qiáng)度反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。GRADE系統(tǒng)只有強(qiáng)弱兩級(jí)推薦，為方便使用GRADE還為證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度提供了首選的符號(hào)描述法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字/字母描述法

63三影響推薦強(qiáng)度的因素推薦強(qiáng)度反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大6364證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式推薦強(qiáng)度表達(dá)方式高質(zhì)量⊕⊕⊕⊕或A支持使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦↑↑或1中級(jí)質(zhì)量⊕⊕⊕○或B支持使用某干預(yù)措施的弱推薦↑？或2低質(zhì)量⊕⊕○○或C反對(duì)使用某干預(yù)措施的弱推薦↓？或2極低級(jí)質(zhì)量⊕○○○或D反對(duì)使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦↓↓或164證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式推薦強(qiáng)度表達(dá)64651、證據(jù)強(qiáng)度解釋1）強(qiáng)推薦的含義對(duì)患者：在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。對(duì)臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對(duì)政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政策。2）弱推薦的含義對(duì)患者：在這種情況下，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對(duì)臨床醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)他(她)價(jià)值觀和意愿的決定。對(duì)政策制定者：制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。651、證據(jù)強(qiáng)度解釋1）強(qiáng)推薦的含義65662、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例1）證據(jù)質(zhì)量(證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。662、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例66672）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：華法林治療心房顫動(dòng)低?；颊咄瑫r(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來巨大不便。672）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，67683）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。683）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，6869

4）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越不適合強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本-效果差：694）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越6970四）GRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試驗(yàn)應(yīng)該包括確定患者、診斷性干預(yù)措施、對(duì)照和目標(biāo)結(jié)局四個(gè)方面。指南小組對(duì)某個(gè)試驗(yàn)是否推薦，取決于真(假)陽性、真(假)陰性結(jié)果對(duì)患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗(yàn)帶來的并發(fā)癥；另一些影響推薦強(qiáng)度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀的不確定性、對(duì)試驗(yàn)和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗(yàn)成本等。70四）GRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試7071五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會(huì)直接影響到對(duì)患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實(shí)施相關(guān)措施時(shí)忽略或遺漏。成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：1．保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個(gè)社會(huì)(如以政府為代表)、出資者及患者共同分擔(dān)。2．大家對(duì)成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對(duì)個(gè)體患者的治療決策態(tài)度不一。71五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利71723．衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時(shí)間迅速改變。

社會(huì)在購買衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生保健資源的利用(機(jī)會(huì)成本)差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物1年的成本，在美國可能相當(dāng)于1名護(hù)士的工資，而在中國則可能是30名護(hù)士的工資。4．當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費(fèi)時(shí)，對(duì)其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費(fèi)或整個(gè)社會(huì)來承擔(dān)，人們的觀點(diǎn)大相徑庭。5．與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突(如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián))。723．衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨7273GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)。針對(duì)該指標(biāo)，GRADE提出了幾個(gè)需要注意的方面：①需要區(qū)分資源利用和成本的概念；②應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；③應(yīng)注意資源利用在不同時(shí)間和區(qū)域的極大差異問題；④應(yīng)注意考慮資源利用問題時(shí)要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。73GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)7374六、GRADE網(wǎng)格的應(yīng)用GRADE最重要的作用之一便是幫助制定指南和作出推薦。但指南制定委員會(huì)規(guī)模的不斷擴(kuò)大和觀點(diǎn)的多元化使達(dá)成共識(shí)變得異常困難。74六、GRADE網(wǎng)格的應(yīng)用GRADE最重要的作用之一便是幫7475在制定指南時(shí)記錄評(píng)審人員意見的GRADE網(wǎng)格等級(jí)分級(jí)12021干預(yù)措施的利弊權(quán)衡明顯利大于弊可能利大于弊利弊相當(dāng)或不確定可能弊大于利明顯弊大于利推薦意見強(qiáng)：“一定做”弱：“可能做”無明確推薦意見弱：“可能不做”強(qiáng)：“一定不做”

網(wǎng)格本身簡(jiǎn)明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，規(guī)定推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施(和具體的替代措施相比較)至少需要50％的參與者認(rèn)可，少于20％則選擇替代措施；一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，需要得到至少70％的參與者認(rèn)可。75在制定指南時(shí)記錄評(píng)審人員意見的GRADE網(wǎng)格等級(jí)分級(jí)127576【具體使用過程】首先對(duì)需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其相應(yīng)證據(jù)；其次分析評(píng)價(jià)討論各方負(fù)責(zé)人認(rèn)為存在潛在分歧的來源，再匿名投票(開放性投票可能因?yàn)槔鏇_突的驅(qū)使而限制投票行為)；如成員認(rèn)為該措施“可能利大于弊”，則在其相應(yīng)的格子作標(biāo)記；最后將投票結(jié)果列成圖表，向小組公布結(jié)果。76【具體使用過程】首先對(duì)需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出76771）GRADE網(wǎng)格確保所有參與者都有機(jī)會(huì)發(fā)表意并可影響討論的結(jié)果，使評(píng)審過程更加透明，快速高效地解決分歧及早結(jié)束爭(zhēng)論無休但毫無結(jié)果的討論。2）其在“拯救膿毒癥患者運(yùn)動(dòng)”的指南制定中顯示出其極大的優(yōu)越性，并逐步被推廣應(yīng)用到了更多指南制定的過程中?！緝r(jià)值體現(xiàn)】771）GRADE網(wǎng)格確保所有參與者都有機(jī)會(huì)發(fā)表意并可影響討7778小

結(jié)1．證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的必然證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的演進(jìn)：從定性到定量(如從單個(gè)RCT到多個(gè)RCT的Meta分析)；從局部到整體(只考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性和直接性等)；從片面到全面(單純針對(duì)治療擴(kuò)展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)等)；從個(gè)別到一般(涉及領(lǐng)域從臨床、預(yù)防延伸到基礎(chǔ)、管理、教育等)；從分散到統(tǒng)一(從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全球)的過程；78小結(jié)1．證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的7879【發(fā)展車輪】這是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐、不斷批判和超越的過程。這種發(fā)展不以任何人和組織的意志為轉(zhuǎn)移，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類文明的進(jìn)步，其必將緊跟時(shí)代，止于至善。79【發(fā)展車輪】這是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐、不斷批判和超越的過程79802．證據(jù)分類分級(jí)的原理和方法是信息時(shí)代科學(xué)快速處理和利用信息的有效方法依據(jù)循證理念，將信息按研究者和使用者關(guān)注的問題先分類，再在同類信息中按事先確定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)科學(xué)評(píng)價(jià)后嚴(yán)格分級(jí)，是篩選海量信息的重要手段和方法。

在信息社會(huì)，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源，而是信息工作者的敵人。——世界著名的未來學(xué)家約翰·奈斯比特《大趨勢(shì)》802．證據(jù)分類分級(jí)的原理和方法是信息時(shí)代科學(xué)快速處理和利用80813．推薦意見是決策者科學(xué)決策的直接依據(jù)推薦意見比證據(jù)級(jí)別對(duì)決策者的影響更加直接，因?yàn)樗苊鞔_告知是否該采取某種決策方案及其實(shí)施結(jié)果的利弊?！就扑]意見要求】其內(nèi)容和表述必須科學(xué)簡(jiǎn)潔，使決策者有時(shí)間考慮自身可利用的資源和目標(biāo)人群的意愿，科學(xué)、高效決策。813．推薦意見是決策者科學(xué)決策的直接依據(jù)【推薦意見要求】81824．在非醫(yī)非藥領(lǐng)域引入循證醫(yī)學(xué)理念，研究制定符合該領(lǐng)域的證據(jù)分類、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見強(qiáng)度，是未來證據(jù)發(fā)展的挑戰(zhàn)之一目前已有學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)將循證醫(yī)學(xué)的理念引入更多行業(yè)，并在不同領(lǐng)域探索對(duì)證據(jù)分類分級(jí)。對(duì)不同領(lǐng)域的證據(jù)應(yīng)有不同的質(zhì)量分級(jí)和推薦意見。證據(jù)分級(jí)依賴于各領(lǐng)域證據(jù)生產(chǎn)的全過程，關(guān)鍵在于方法學(xué)、證據(jù)質(zhì)量和數(shù)量的發(fā)展?！就扑]原則】推薦強(qiáng)度則依賴證據(jù)強(qiáng)度，關(guān)鍵在于綜合權(quán)衡、立足于用，尤其當(dāng)決策者面臨重要、復(fù)雜而又不確定的問題時(shí)。824．在非醫(yī)非藥領(lǐng)域引入循證醫(yī)學(xué)理念，研究制定符合該領(lǐng)域的8283【思考題】1．證據(jù)分類、分級(jí)與推薦的意義是什么?2．證據(jù)分類依據(jù)有哪些?3．證據(jù)分級(jí)和推薦是如何發(fā)展的?4．根據(jù)GRADE系統(tǒng)，研究證據(jù)可分為哪些等級(jí)和推薦強(qiáng)度？83【思考題】1．證據(jù)分類、分級(jí)與推薦的意義是什么?8384謝

謝！84謝謝！84循證醫(yī)學(xué)85循證醫(yī)學(xué)185學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的是什么？86學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的是什么？286經(jīng)典詢證醫(yī)學(xué)：一個(gè)詢證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的治療效果經(jīng)典詢證醫(yī)學(xué)：一個(gè)詢證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治87經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的異同88廣義詢證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為依據(jù)——詢證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)——與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果——止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果廣義詢證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：89詢證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)基于問題，立足于用，以人文本需求驅(qū)動(dòng)，方法保障，查證用證，后效評(píng)價(jià)詢證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)基于問題，立足于用，以人文本90第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件91第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件92第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦93第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦993什么是證據(jù)？94什么是證據(jù)？1094第一節(jié)臨床研究證據(jù)的分類95第一節(jié)臨床研究證據(jù)的分類1195按研究方法分類原始臨床研究數(shù)據(jù)：直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。二次臨床研究數(shù)據(jù)：全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。96按研究方法分類原始臨床研究數(shù)據(jù)：直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病96971397二次研究類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR/Metaanalysis)臨床實(shí)踐指南(clinicalpracticeguidelines,CPG臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)臨床證據(jù)手冊(cè)(handbookofclinicalevidence)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)(healthtechnologyassessment,HTA)實(shí)踐參數(shù)(practiceparameter)98二次研究類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,98非研究證據(jù)專家意見個(gè)人經(jīng)驗(yàn)其他（當(dāng)?shù)氐摹爸腔邸薄ⅰ霸E竅”、“常識(shí)”等）99非研究證據(jù)專家意見1599按研究問題分類病因：如何確定疾病的原因?診斷：如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?某種診斷或治療措施的價(jià)值？治療：如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費(fèi)來看，是否值得應(yīng)用?某種藥物的臨床應(yīng)用？預(yù)防：如何防止疾病的發(fā)生、復(fù)發(fā)？預(yù)后：如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?100按研究問題分類病因：如何確定疾病的原因?16100按用戶需要分類政策制定者：政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等（禁煙、禁反應(yīng)停）研究者：臨床和基礎(chǔ)研究教學(xué)人員等（研究立項(xiàng)）衛(wèi)生保健人員：醫(yī)生、護(hù)士、技師等（診斷和治療）患者和公眾：患病和健康人群（個(gè)人保健、康復(fù)）101按用戶需要分類政策制定者：政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等（禁煙、禁反101第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件10210319103臨床研究證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫資源網(wǎng)站資源雜志會(huì)議文獻(xiàn)在研和未發(fā)表的臨床試驗(yàn)104臨床研究證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫資源20104各種證據(jù)如何分辨質(zhì)量？105各種證據(jù)如何分辨質(zhì)量？21105第二節(jié)臨床研究評(píng)價(jià)106第二節(jié)臨床研究評(píng)價(jià)22106為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對(duì)病人造成傷害。應(yīng)當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)等證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。107為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有107對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重108對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；24108質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況真實(shí)性的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？109質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)25109臨床研究評(píng)價(jià)的目的減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果：嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)方法；采用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。110臨床研究評(píng)價(jià)的目的減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)110不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究111不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)111不同臨床問題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?研究結(jié)果的是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。112不同臨床問題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?28112診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗(yàn)的各種病人；所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)。113診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較；29113治療措施評(píng)價(jià)有無對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？隨機(jī)化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無干擾；114治療措施評(píng)價(jià)有無對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？30114

預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點(diǎn)，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實(shí)性；結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。115

預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪；31115結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 ①治療作用；肺癌，保守/開放治療②不良事件；SARS，類固醇治療③費(fèi)用：公費(fèi)，自費(fèi),病人經(jīng)濟(jì)狀況116結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人32116各種證據(jù)是否具有相同的重要性？117各種證據(jù)是否具有相同的重要性？33117第三節(jié)臨床研究證據(jù)的分級(jí)118第三節(jié)臨床研究證據(jù)的分級(jí)34118分級(jí)的依據(jù)證據(jù)來源證據(jù)科學(xué)性證據(jù)可靠程度119分級(jí)的依據(jù)證據(jù)來源35119分級(jí)始于研究設(shè)計(jì)

各類設(shè)計(jì)具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)

120分級(jí)始于研究設(shè)計(jì)

各類設(shè)計(jì)具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)

36120非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對(duì)疾病的非系統(tǒng)性觀察病例報(bào)告病例分析專家評(píng)論無對(duì)照、樣本量小存在較大的偏倚

121非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對(duì)疾病的非系統(tǒng)性觀察37121非隨機(jī)研究治療組和對(duì)照組之間預(yù)后因素分布的差異由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚通過配對(duì)等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對(duì)于未能識(shí)別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。122非隨機(jī)研究治療組和對(duì)照組之間預(yù)后因素分布的差異38122隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法隨機(jī)試驗(yàn)也可能存在受偏倚的影響，對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)是必要的。123隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法39123隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的三大要素設(shè)立對(duì)照組隨機(jī)分組方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)雙盲（Doubleblinding）外觀一致的對(duì)照藥或安慰劑雙盲雙模擬(doubledummy)開放試驗(yàn)、單盲

124隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的三大要素設(shè)立對(duì)照組40124隨訪退出和失訪已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)藥物副作用的病例對(duì)分配的治療不依從的病例125隨訪退出和失訪41125系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機(jī)分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性 隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來源126系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容研究的質(zhì)量42126對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)納入低質(zhì)量的試驗(yàn)同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析127對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究127代表性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)加拿大定期體檢特別工作組（CTFPHE標(biāo)準(zhǔn))：1979年，三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP標(biāo)準(zhǔn))：1986年，五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHRQ標(biāo)準(zhǔn))：1992年，四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN標(biāo)準(zhǔn))：2001年，四級(jí)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心：1998年，五級(jí)推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估(GRADE標(biāo)準(zhǔn))：WHO，2004年，四級(jí)128代表性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)加拿大定期體檢特別工作組（CTFPHE標(biāo)準(zhǔn))：128CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)129ACCP標(biāo)準(zhǔn)首次對(duì)Ⅰ級(jí)水平的RCT規(guī)定了質(zhì)量；將證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度一一對(duì)應(yīng)；但忽視了低級(jí)別的證據(jù)。ACCP標(biāo)準(zhǔn)首次對(duì)Ⅰ級(jí)水平的RCT規(guī)定了質(zhì)量；130第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件131第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件132第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件133第三章證據(jù)的分類、分級(jí)與推薦課件134證據(jù)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展證據(jù)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展135老五級(jí)證據(jù)老五級(jí)證據(jù)136137新五級(jí)證據(jù)53新五級(jí)證據(jù)137138新九級(jí)證據(jù)54新九級(jí)證據(jù)138139GRADE標(biāo)準(zhǔn)55GRADE標(biāo)準(zhǔn)139GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推薦級(jí)別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊中未來研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)有重要影響，可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果的可信度弱利弊不確定或者利弊相當(dāng)?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐?duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評(píng)估都很不確定140GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推薦級(jí)別具體描140第四節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)及應(yīng)用141第四節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)及應(yīng)用57141142一GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評(píng)估的正確性；推薦強(qiáng)度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度

58一GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效142143【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)】1．由一個(gè)具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；2．明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；3．清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；4．對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；5．從證據(jù)到推薦全過程透明；6．明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿；7．就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實(shí)用的詮釋；8．適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。59【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)】143144二

影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1）研究的局限性

研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對(duì)其評(píng)估極易受偏倚影響時(shí))、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗(yàn)或未報(bào)道結(jié)果(通常是未觀察到療效的一些研究)。2）研究結(jié)果不一致

不同研究間大相徑庭的療效評(píng)估(異質(zhì)性或結(jié)果的差異)意味著各種療法的療效確實(shí)存在差異。差異可能源于人群(如藥物對(duì)重癥人群的療效可能相對(duì)顯著)、干預(yù)措施(如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著)或結(jié)局指標(biāo)(如隨時(shí)間推移療效降低)。

當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解釋時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降低。60二影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1441453）間接證據(jù)

第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時(shí)，若無兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低

第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。4）精確度不夠

當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而致置信區(qū)間較寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。

5）發(fā)表偏倚

若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會(huì)減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗(yàn)且這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，此時(shí)不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。613）間接證據(jù)145146二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素1）效應(yīng)值很大

當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時(shí)，將提高其證據(jù)質(zhì)量。2）可能的混雜因素會(huì)降低療效

例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較輕。考慮到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強(qiáng)度將降低。

3）劑量-效應(yīng)關(guān)系

藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。62二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素146147三

影響推薦強(qiáng)度的因素推薦強(qiáng)度反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。GRADE系統(tǒng)只有強(qiáng)弱兩級(jí)推薦，為方便使用GRADE還為證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度提供了首選的符號(hào)描述法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字/字母描述法

63三影響推薦強(qiáng)度的因素推薦強(qiáng)度反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大147148證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式推薦強(qiáng)度表達(dá)方式高質(zhì)量⊕⊕⊕⊕或A支持使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦↑↑或1中級(jí)質(zhì)量⊕⊕⊕○或B支持使用某干預(yù)措施的弱推薦↑？或2低質(zhì)量⊕⊕○○或C反對(duì)使用某干預(yù)措施的弱推薦↓？或2極低級(jí)質(zhì)量⊕○○○或D反對(duì)使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦↓↓或164證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式推薦強(qiáng)度表達(dá)1481491、證據(jù)強(qiáng)度解釋1）強(qiáng)推薦的含義對(duì)患者：在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。對(duì)臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對(duì)政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政策。2）弱推薦的含義對(duì)患者：在這種情況下，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對(duì)臨床醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)他(她)價(jià)值觀和意愿的決定。對(duì)政策制定者：制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。651、證據(jù)強(qiáng)度解釋1）強(qiáng)推薦的含義1491502、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例1）證據(jù)質(zhì)量(證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。662、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例1501512）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：華法林治療心房顫動(dòng)低?；颊咄瑫r(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來巨大不便。672）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，1511523）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。683）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，152153

4）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越不適合強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本-效果差：694）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越153154四）GRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試驗(yàn)應(yīng)該包括確定患者、診斷性干預(yù)措施、對(duì)照和目標(biāo)結(jié)局四個(gè)方面。指南小組對(duì)某個(gè)試驗(yàn)是否推薦，取決于真(假)陽性、真(假)陰性結(jié)果對(duì)患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗(yàn)帶來的并發(fā)癥；另一些影響推薦強(qiáng)度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀的不確定性、對(duì)試驗(yàn)和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗(yàn)成本等。70四）GRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試154155五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會(huì)直接影響到對(duì)患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實(shí)施相關(guān)措施時(shí)忽略或遺漏。成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：1．保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個(gè)社會(huì)(如以政府為代表)、出資者及患者共同分擔(dān)。2．大家對(duì)成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對(duì)個(gè)體患者的治療決策態(tài)度不一。71五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利1551563．衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時(shí)間迅速改變。

社會(huì)在購買衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生保健資源的利用(機(jī)會(huì)成本)差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物1年的成本，在美國可能相當(dāng)于1名護(hù)士的工資，而在中國則可能是30名護(hù)士的工資。4．當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費(fèi)時(shí)，對(duì)其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費(fèi)或整個(gè)社會(huì)來承擔(dān)，人們的觀點(diǎn)大相徑庭。5．與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突(如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián))。723．衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨156157GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)。針對(duì)該指標(biāo)，GRADE提出了幾個(gè)需要注意的方面：①需要區(qū)分資源利用和成本的概念；②應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；③應(yīng)注意資源利用在不同時(shí)間和區(qū)域的極大差異問題；④應(yīng)注意考慮資源利用問題時(shí)要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。73GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)15715