支氣管哮喘診治進(jìn)展課件

支氣管哮喘的診治進(jìn)展支氣管哮喘的診治進(jìn)展據(jù)統(tǒng)計，全世界有３億人患有哮喘．根據(jù)部分城市的抽樣調(diào)查結(jié)果估算，我國至少有２０００萬哮喘患者．哮喘流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計，全世界有３億人患有哮喘．哮喘流行病學(xué)哮喘治療現(xiàn)狀但只有不足５％的哮喘患者接受了規(guī)范化治療．另外，我國哮喘病的死亡率也很高！哮喘治療現(xiàn)狀但只有不足５％的哮喘患者接受了規(guī)在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會的患者58%因哮喘而無法進(jìn)行運(yùn)動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進(jìn)行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因因哮喘而失去因哮哮喘所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接醫(yī)療花費(fèi)住院花費(fèi)加強(qiáng)護(hù)理急診初診治療藥費(fèi)間接花費(fèi)社會保險工作量損失上學(xué)損失個人/家庭/社會損失哮喘所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接醫(yī)療花費(fèi)間接花費(fèi)GINA

治療目標(biāo)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結(jié)果

不影響睡眠高達(dá)27%的哮喘患者至少每周有一次影響

不因病耽誤學(xué)習(xí)或工作去年22%的成年患者誤工，49%的兒童患者耽誤

了

學(xué)

習(xí)

無需（或很少需要）醫(yī)院急診或住院33%

的患者于去年在醫(yī)院接受急診其中16%的患者在去年住院

最少(或無)需用2激動劑

53%的患者使用速效2激動劑2002年AIRIAP研究-醫(yī)生患者低估實際癥狀

肺功能正常或接近正常42%以上的患者從未進(jìn)行過肺功能測試維持正?；顒铀皆谶^去的四周中，大約68%的患者在進(jìn)行體力活動時有過哮喘癥狀其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活

動GINA治療目標(biāo)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結(jié)果不影響睡支氣管哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘的定義哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳氣道炎癥免疫與變態(tài)反應(yīng)氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳哮喘的發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘的發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforA炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞介質(zhì)效應(yīng)Asthma粘液分泌過多①嗜酸性細(xì)胞②

肥大細(xì)胞抗原③Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成④中性粒細(xì)胞粘液栓⑤

巨噬細(xì)胞/

樹突細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活BarnesPJ哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)粘液分泌過多①嗜酸性細(xì)胞②肥大細(xì)胞抗原③Th2細(xì)胞血哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnsPJ哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽Glo癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。⑴支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；⑵支氣管擴(kuò)張試驗陽性：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml⑶最大呼氣流量（PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽。

癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常/不正常均可PEF日內(nèi)變異率通氣功能下降支氣管舒張試驗FEV1≥70％預(yù)計值支氣管激發(fā)試驗如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常/PEF日內(nèi)變異率通氣功能哮喘癥狀--非特異性COPD,心衰,嚴(yán)重貧血,CSS(變應(yīng)性肉芽腫性血管炎)ABPA

COPD,心衰,急性喉炎任何肺疾病

COPD,心衰,心絞痛,肺癌反復(fù)發(fā)作的喘息氣急咳嗽胸悶哮喘癥狀--非特異性反復(fù)發(fā)作的喘息氣急咳嗽胸悶診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(+)

-

峰值流速早晚變異率(≥20%)間接評價氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(+)

-

運(yùn)動激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-哮喘診斷-肺功能的可逆性實驗吸入

2激動劑后(>12%)吸入

2

激動劑前Volume(L)時間(秒)543210012345（或FEV1增加絕對值>200ml）哮喘診斷-肺功能的可逆性實驗吸入2激動劑后(>12%哮喘評價-肺功能指標(biāo)

（使用峰流速儀）FEV1-%預(yù)計值PEFR-晨間和晚間值及變異率哮喘評價-肺功能指標(biāo)

（使用峰流速儀）FEV1-%預(yù)診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計數(shù)血清IgE一般不用來診斷皮膚過敏原實驗 對發(fā)現(xiàn)過敏原很有幫助

RAST

痰誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞計數(shù)偶爾用來診斷哮喘X光胸片 排除其它疾病}}診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計數(shù)一般不用來診斷皮膚過敏原實驗哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀和體征GlobalInitiativeforAsthma哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻GlobalI哮喘的診斷支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期哮喘的診斷支氣管哮喘的分期哮喘的診斷哮喘的分級

病情嚴(yán)重程度分級控制水平的分級急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級哮喘的診斷哮喘的分級哮喘的診斷分期與分級是哮喘診斷的重要內(nèi)容

完整的診斷應(yīng)包括：1.疾病的診斷：如支氣管哮喘2.分期：如急性發(fā)作期（重度）3.分級：如未控制哮喘的診斷分期與分級是哮喘診斷的重要內(nèi)容2006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀睡眠障礙日間活動受限肺功能損害急救藥物使用使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂?006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分級臨床特征控制

部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分級臨床特征控制部分控制未控制基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦治療方案基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GIN真正的哮喘控制意味著控制所有的指標(biāo)GINA2006提出的“哮喘控制”是一個復(fù)合定義無（≤2次/周）日間癥狀無日?；顒?，包括運(yùn)動受限無夜間癥狀或因哮喘而憋醒無（≤2次/周）需要緩解治療肺功能正常或接近正常無急性加重GINA2006update.真正的哮喘控制意味著控制所有的指標(biāo)GINA2006提出的“哮Woolcock.ERS2000100%年改善的比例天周月無夜間癥狀清晨PEFFEV1氣道高反應(yīng)性(AHR)

無需急救使用SABAI期II期需要一定時間的持續(xù)維持治療才能達(dá)到

復(fù)合定義的哮喘控制Woolcock.ERS2000100%年改善的比例天周臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話嬰兒-小而短時哭，困難喂養(yǎng)體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精神狀態(tài)可有表現(xiàn)不安通常表現(xiàn)不安呼吸頻率增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征通常無通常有哮鳴音中度，常出現(xiàn)在呼吸末期響亮脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正常>60和/或PaCO2(mmHg)＜45<45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方式單字精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音通常響亮無哮鳴音脈率（次/min）＞120心動過緩奇脈常有，＞25mmHg（成人），20-40mmHg（兒童），無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%預(yù)計值或＜100L/min成人或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)＞45，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸空氣,%）<90哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-2支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方哮喘急性發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物急性上呼吸道感染肥胖情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、月經(jīng)前等支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原急性上呼吸道感染支氣管哮喘防重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在哮喘控制的里程碑試驗獲得哮喘最佳控制哮喘控制的里程碑試驗獲得哮喘最佳控制第一個前瞻性試驗來研究GINA/NIH指南定義的哮喘控制是否能達(dá)到長期，大規(guī)模，執(zhí)行良好，證據(jù)充足采用很高標(biāo)準(zhǔn)來檢測哮喘控制…

突破性哮喘研究GOAL–哮喘研究的里程碑第一個前瞻性試驗來研究GINA/NIH指南定義的哮喘控制是否在44個國家326個中心共入選5068例受試者歐洲50%北美11%拉丁美洲10%亞太29%GOAL–一個全球哮喘研究的里程碑在44個國家326個中心共入選5068例受試者歐洲50%北GOAL研究設(shè)計為期1年,分層，隨機(jī)，雙盲，平行分組研究根據(jù)隨機(jī)分組前6個月中吸入激素使用情況分成3層層1:沒有接受過激素層2:≤500μg二丙酸倍氯米松（BDP）或相當(dāng)于等效劑量的激素層3:>500–

≤1000μgBDP或相當(dāng)于等效劑量的激素GOAL研究設(shè)計為期1年,分層，隨機(jī)，雙盲，平行分組研究GOAL研究對象成人及≥

12歲的青少年有哮喘史≥

6月

在基線時哮喘沒有得到良好控制:

-4周內(nèi)有2周以上哮喘未得到控制煙齡<10包年FEV1可逆性≥

15%GOAL研究對象成人及≥12歲的青少年GOAL藥物對照聯(lián)合治療與標(biāo)準(zhǔn)的對照藥物治療，即吸入激素單獨(dú)使用相比 -吸入激素/長效β2-受體激動劑復(fù)方制劑：舒利迭（Seretide/Advair)

-單獨(dú)使用吸入激素：丙酸氟替卡松

(FP)GOAL藥物對照聯(lián)合治療與標(biāo)準(zhǔn)的對照藥物治療，即吸入激素單日間癥狀使用急救藥物β2-受體激動劑晨間PEF夜間憋醒加重急診就醫(yī)治療相關(guān)不良事件每周*每周≤2天癥狀評分

>1使用≤2天，和4次/周每天80%預(yù)計值無無無不需改變治療良好控制≥2項GOAL定義的控制無無每天80%預(yù)計值無無無不需改變治療完全控制GOALStudy* 至少維持7周(8周評估期)日間癥狀每周*每周≤2天癥狀評分>1良好控制≥2項GOAL使用舒利迭?ACD策略使約80％患者達(dá)到并維持哮喘控制復(fù)合指標(biāo)BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–8449未控制完全控制(~40%)良好控制

(~40%)控制改善(~20%)

治療后治療前患者（n=3416）層1–未使用激素層2–使用低劑量激素層3–使用中等劑量激素

使用舒利迭?ACD策略使約80％患者達(dá)到并維持哮喘控制復(fù)合01234560.20.81.000.60.47周2周1–12周89101112137沙美特羅/氟替卡松氟替卡松以往吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（層2）患者首次達(dá)到良好控制的周數(shù)達(dá)到控制的患者比例使用舒利迭?ACD使患者更早實現(xiàn)哮喘控制BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–844901234500.60.47周2周1使用舒利迭?ACD使患者應(yīng)用較小劑量激素即可

達(dá)到哮喘控制0第1階段獲得良好控制的患者百分比舒利迭?500舒利迭?250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭?100氟替卡松100未使用激素(層1)低劑量ICS(層2)中等劑量ICS(層3)20804060BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–8449使用舒利迭?ACD使患者應(yīng)用較小劑量激素即可

達(dá)到哮喘控制0GOAL告訴我們什么?80%的患者達(dá)到指南定義的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全控制聯(lián)合應(yīng)用（ICS+LABA）比單純使用ICS能使更多的患者、通過更少的激素量、更快的達(dá)到哮喘控制。GOAL告訴我們什么?80%的患者達(dá)到指南定義的哮喘良好控注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進(jìn)行了計算*氣道高反應(yīng)性(AHR)消失：PC20>8mg/mL 研究年○○○○○○○○○○○基線1年2年3年%患者020406080100無癥狀天數(shù)>75%

的患者數(shù)○PEF正常值的患者數(shù)PC20M乙酰膽堿PC201.01.52.02.53.03.5LUNDBACK研究證實，大多數(shù)患者(使用舒利迭?)治療3年持續(xù)改善哮喘指標(biāo)和炎癥LundbackBetal,RespiratoryMedicine2006;100:2維持治療3年，除了改善癥狀和肺功能外，更重要的是持續(xù)降低大多數(shù)患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進(jìn)行了計算研究哮喘是可以控制的！哮喘是可以控制的！為達(dá)到哮喘控制的治療方案2006GINA控制：維持并確定最低控制治療級別部分控制：考慮升級治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級治療直至達(dá)到哮喘控制為達(dá)到哮喘控制的治療方案2006GINA控制：部分控制：未2006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀睡眠障礙日間活動受限肺功能損害急救藥物使用使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂?006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類臨床特征控制

部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類臨床特征控制部分控制未控制基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦治療方案基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GIN臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話嬰兒-小而短時哭，困難喂養(yǎng)體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精神狀態(tài)可有表現(xiàn)不安通常表現(xiàn)不安呼吸頻率增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征通常無通常有哮鳴音中度，常出現(xiàn)在呼吸末期響亮脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正常>60和/或PaCO2(mmHg)＜45<45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方式單字精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音通常響亮無哮鳴音脈率（次/min）＞120心動過緩奇脈常有，＞25mmHg（成人），20-40mmHg（兒童），無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%預(yù)計值或＜100L/min成人或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)＞45，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸空氣,%）<90哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-2支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方哮喘治療降級治療當(dāng)使用ICS聯(lián)用LABA達(dá)到哮喘控制狀態(tài)并維持3個月以上，首選的減量治療方案是減少聯(lián)合治療中50%的ICS劑量，同時繼續(xù)使用

LABA2006GINA哮喘治療降級治療當(dāng)使用ICS聯(lián)用LABA達(dá)到哮喘控制狀態(tài)并維哮喘治療降級治療2006GINA若哮喘控制狀態(tài)仍能持續(xù)維持，可嘗試將ICS的劑量繼續(xù)減少直至最低有效維持劑量，此后停用LABA；或?qū)⒙?lián)合治療的劑量減少到每日一吸哮喘治療降級治療2006GINA僅按需給予速效β2受體激動劑(SABA)-201225周導(dǎo)入開放期雙盲期隨訪20841624基線/隨機(jī)分組沙美特羅/氟替卡松50/250μgBidn=641沙美特羅/氟替卡松50/100μgbid（n=246）氟替卡松250μgbid（n=238）適當(dāng)治療完全控制良好控制BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70舒利迭?ACD降級治療更好維持哮喘控制

——BatemanED降級治療研究僅按需給予速效-201225周導(dǎo)入開2006GINA哮喘治療模式治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平2006GINA2006GINA哮喘治療模式2006GINA2006GINA關(guān)鍵信息哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到和維持哮喘的臨床控制，

大多數(shù)患者使用藥物治療可以實現(xiàn)臨床控制。2006GINA關(guān)鍵信息哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到和維持哮喘的2006GINA關(guān)鍵信息哮喘分類:控制、部分控制、未控制。治療分為五級持續(xù)性循環(huán)治療模式

?評估哮喘控制水平－(ACT) ?治療以達(dá)到哮喘控制

?監(jiān)測以維持哮喘控制2006GINA關(guān)鍵信息哮喘分類:哮喘的藥物治療哮喘的藥物治療全球哮喘防治創(chuàng)議速效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素長效吸入型2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長效2激動劑長期預(yù)防藥物GINA-2002全球哮喘防治創(chuàng)議速效吸入型2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑：

—不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

—主要用于緩解癥狀抗炎藥物：是目前最有效的哮喘控制藥物

糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑：GlobalInitiativeforAsthma早期用藥

(START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則GlobalInitiativeforAsthma早1、糖皮質(zhì)激素：

最有效的抗炎藥物主要機(jī)理：干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子生成增加氣道平滑肌對β2激動劑的反應(yīng)性

常用藥物：[吸入型]

a.布地奈德（普米克）

b.丙酸倍氯米松（必可酮）

c.丙酸氟替卡松（輔舒酮）(其中a.和c.的全身不良反應(yīng)較小)

常用藥物

1、糖皮質(zhì)激素：最有效的抗炎藥物常用藥物常用激素比較二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡(FP)糖皮質(zhì)激素 低，只有BUD的1/23.5，親和力高，介于BDP和FP之間親和力高于BDP及BUD受體親和力FP的1/45。在體內(nèi)部分代謝為丙酸倍氯米松，親和力有所提高水溶性低，為0.1mg/L高，為14mg/L極低，只有0.04mg/L粘膜組織結(jié)合氣道粘液中濃度低，與粘膜組織結(jié)合少，氣道內(nèi)滯留時間短氣道粘液中濃度高，與粘膜組織結(jié)合多，明顯延長氣道內(nèi)滯留時間氣道粘液中濃度低，從而與粘膜組織結(jié)合少，影響它在氣道內(nèi)滯留時間局部抗炎作用 較BUD和FP弱較BDP強(qiáng)，人皮膚變白試驗作用強(qiáng)度較FP弱，但氣道內(nèi)試驗較FP強(qiáng)人皮膚變白試驗強(qiáng)于BDP與BUD，整體試驗不及BUD生物利用度 高，約20%，進(jìn)入血循環(huán)的可能性大 低，約6%~10%，較少進(jìn)入血循環(huán)胃腸吸收極低，肺臟生物利用度高(約16%)消除速率 低，僅0.18L/min高約為1.4L/min較高，約為1.1L/min分布容積 1.3L/kg2.7L/kg318L/kg，反復(fù)應(yīng)用易蓄積常用激素比較二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90吸入皮質(zhì)激素的其他副作用-主要見于老年病人-吸入劑量>800ug/天

皮膚變薄和容易挫傷

口腔鵝口瘡(2-5%病人)-同用抗生素時更嚴(yán)重-如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率

聲音嘶啞(<5%病人)吸入皮質(zhì)激素的其他副作用-主要見于老年病人-吸入劑量>

作用機(jī)理：

舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放

具體藥物：

短效：特布它林（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）長效：沙美特羅福莫特羅

用法：吸入、霧化、口服不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀2、Β2受體激動劑作用機(jī)理：舒張氣道平滑肌2、Β2受體激動劑

有資料表明：長效β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素兩者在分子水平有相互協(xié)同作用。

因此吸入長效的β2受體激動劑與激素之間的相互協(xié)同及互補(bǔ)作用已被在細(xì)胞水平的研究闡明，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)用藥更有效。但不建議β2受體激動劑單獨(dú)使用！關(guān)于治療支氣管哮喘藥物的新進(jìn)展有資料表明：長效β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

長效?2-激動劑對激素受體的作用長效?2-受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎世界上第一個復(fù)方制劑產(chǎn)品--舒利迭?HOOCOC2H5C=0COSCH2FOCH3FF吸入長效2受體激動劑-沙美特羅CHCH2NHCH2OHOH

OOHCH2

CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2

CH2CH2吸入激素--丙酸氟替卡松準(zhǔn)納器?世界上第一個復(fù)方制劑產(chǎn)品--舒利迭?HOOCOC2H5C=0作用機(jī)理：

舒張支氣管平滑肌強(qiáng)心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點(diǎn):

1.治療窗窄,個體差異大

2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝3、茶堿作用機(jī)理：舒張支氣管平滑肌3、茶堿

作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管具體藥物：溴化異丙托品（愛全樂）

噻托溴胺(思力華-長效M3+M1)

特點(diǎn):

1.比β2受體激動劑作用起效慢

2.不易產(chǎn)生耐藥4、抗膽堿藥物作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管4、抗膽堿藥物5.白三烯受體拮抗劑在哮喘中的作用1:LTRA的抗炎作用與ICS互補(bǔ),盡管ICS有廣泛的抗炎作用,但哮喘患者氣道產(chǎn)生的白三烯不能夠被ICS抑制2:LTRA有抗氣道重塑的作用3:不僅能改善通氣功能,而且能改善小氣道功能4:對上下呼吸道同時有治療作用(如過敏性鼻炎)5:對運(yùn)動性哮喘有效6:兒童及嬰兒安全有效5.白三烯受體拮抗劑在哮喘中的作用1:LTRA的抗炎作用與所以白三烯受體拮抗劑可作為輕度哮喘單藥治療的一線藥物，或中重度哮喘的聯(lián)合用藥。（2006年GINA對白三烯受體拮抗劑治療哮喘的地位有所提高）所以白三烯受體拮抗劑可作為輕度哮喘單藥治療的一線藥物，或中重6.其它抗炎、抗組織胺藥物：色甘酸鈉（不建議單獨(dú)使用）、曲尼司特、開瑞坦、仙特明2.肝素、硫酸鎂、利多卡因、碳酸氫鈉6.其它抗炎、抗組織胺藥物：抗IgE抗體—難治性過敏性哮喘抗TNF-α藥物

—改善難治性哮喘患者的肺功能和氣道高反應(yīng)性抗感染治療—病毒和肺炎衣原體均為誘發(fā)哮喘發(fā)作的原因支氣管熱整形術(shù)—哮喘治療的新手段7.治療新方法抗IgE抗體—難治性過敏性哮喘7.治療新方法氧療：直至動脈血氧分壓>60mmHg。霧化吸入β2激動劑（沙丁胺醇）及糖皮質(zhì)激素（布地奈德），加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。靜脈使用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服或吸入用藥。注意維持水電解質(zhì)平衡。8.哮喘急性加重期的治療氧療：直至動脈血氧分壓>60mmHg。8.哮喘急性加重期避免嚴(yán)重的酸中毒，pH<7.20時應(yīng)適量補(bǔ)堿。治療呼吸系統(tǒng)感染。濕化痰液，加強(qiáng)痰液引流（大劑量沐舒坦）。如病情加重，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）。其它：使用鎂劑、肝素。處理并發(fā)癥：糖尿病，氣胸，縱隔氣腫。8.哮喘急性加重期的治療避免嚴(yán)重的酸中毒，pH<7.20時應(yīng)適量補(bǔ)堿。8.哮喘急性共同努力，遠(yuǎn)離哮喘！

哮喘是能夠控制的

Youcancontrolyourasthma!共同努力，遠(yuǎn)離哮喘！

哮喘是能夠控制的

YoucanThankYouThankYou支氣管哮喘的診治進(jìn)展支氣管哮喘的診治進(jìn)展據(jù)統(tǒng)計，全世界有３億人患有哮喘．根據(jù)部分城市的抽樣調(diào)查結(jié)果估算，我國至少有２０００萬哮喘患者．哮喘流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計，全世界有３億人患有哮喘．哮喘流行病學(xué)哮喘治療現(xiàn)狀但只有不足５％的哮喘患者接受了規(guī)范化治療．另外，我國哮喘病的死亡率也很高！哮喘治療現(xiàn)狀但只有不足５％的哮喘患者接受了規(guī)在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會的患者58%因哮喘而無法進(jìn)行運(yùn)動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進(jìn)行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因因哮喘而失去因哮哮喘所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接醫(yī)療花費(fèi)住院花費(fèi)加強(qiáng)護(hù)理急診初診治療藥費(fèi)間接花費(fèi)社會保險工作量損失上學(xué)損失個人/家庭/社會損失哮喘所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接醫(yī)療花費(fèi)間接花費(fèi)GINA

治療目標(biāo)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結(jié)果

不影響睡眠高達(dá)27%的哮喘患者至少每周有一次影響

不因病耽誤學(xué)習(xí)或工作去年22%的成年患者誤工，49%的兒童患者耽誤

了

學(xué)

習(xí)

無需（或很少需要）醫(yī)院急診或住院33%

的患者于去年在醫(yī)院接受急診其中16%的患者在去年住院

最少(或無)需用2激動劑

53%的患者使用速效2激動劑2002年AIRIAP研究-醫(yī)生患者低估實際癥狀

肺功能正常或接近正常42%以上的患者從未進(jìn)行過肺功能測試維持正?；顒铀皆谶^去的四周中，大約68%的患者在進(jìn)行體力活動時有過哮喘癥狀其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活

動GINA治療目標(biāo)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結(jié)果不影響睡支氣管哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘的定義哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳氣道炎癥免疫與變態(tài)反應(yīng)氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)哮喘的發(fā)病機(jī)制遺傳哮喘的發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘的發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforA炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞介質(zhì)效應(yīng)Asthma粘液分泌過多①嗜酸性細(xì)胞②

肥大細(xì)胞抗原③Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成④中性粒細(xì)胞粘液栓⑤

巨噬細(xì)胞/

樹突細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活BarnesPJ哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)粘液分泌過多①嗜酸性細(xì)胞②肥大細(xì)胞抗原③Th2細(xì)胞血哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnsPJ哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)正常人哮喘病人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空哮喘的臨床診斷通常基于以下癥狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽Glo癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。⑴支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；⑵支氣管擴(kuò)張試驗陽性：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml⑶最大呼氣流量（PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽。

癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常/不正常均可PEF日內(nèi)變異率通氣功能下降支氣管舒張試驗FEV1≥70％預(yù)計值支氣管激發(fā)試驗如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常/PEF日內(nèi)變異率通氣功能哮喘癥狀--非特異性COPD,心衰,嚴(yán)重貧血,CSS(變應(yīng)性肉芽腫性血管炎)ABPA

COPD,心衰,急性喉炎任何肺疾病

COPD,心衰,心絞痛,肺癌反復(fù)發(fā)作的喘息氣急咳嗽胸悶哮喘癥狀--非特異性反復(fù)發(fā)作的喘息氣急咳嗽胸悶診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(+)

-

峰值流速早晚變異率(≥20%)間接評價氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(+)

-

運(yùn)動激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-哮喘診斷-肺功能的可逆性實驗吸入

2激動劑后(>12%)吸入

2

激動劑前Volume(L)時間(秒)543210012345（或FEV1增加絕對值>200ml）哮喘診斷-肺功能的可逆性實驗吸入2激動劑后(>12%哮喘評價-肺功能指標(biāo)

（使用峰流速儀）FEV1-%預(yù)計值PEFR-晨間和晚間值及變異率哮喘評價-肺功能指標(biāo)

（使用峰流速儀）FEV1-%預(yù)診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計數(shù)血清IgE一般不用來診斷皮膚過敏原實驗 對發(fā)現(xiàn)過敏原很有幫助

RAST

痰誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞計數(shù)偶爾用來診斷哮喘X光胸片 排除其它疾病}}診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計數(shù)一般不用來診斷皮膚過敏原實驗哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀和體征GlobalInitiativeforAsthma哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻GlobalI哮喘的診斷支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期哮喘的診斷支氣管哮喘的分期哮喘的診斷哮喘的分級

病情嚴(yán)重程度分級控制水平的分級急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級哮喘的診斷哮喘的分級哮喘的診斷分期與分級是哮喘診斷的重要內(nèi)容

完整的診斷應(yīng)包括：1.疾病的診斷：如支氣管哮喘2.分期：如急性發(fā)作期（重度）3.分級：如未控制哮喘的診斷分期與分級是哮喘診斷的重要內(nèi)容2006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀睡眠障礙日間活動受限肺功能損害急救藥物使用使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂?006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分級臨床特征控制

部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分級臨床特征控制部分控制未控制基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦治療方案基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GIN真正的哮喘控制意味著控制所有的指標(biāo)GINA2006提出的“哮喘控制”是一個復(fù)合定義無（≤2次/周）日間癥狀無日?；顒樱ㄟ\(yùn)動受限無夜間癥狀或因哮喘而憋醒無（≤2次/周）需要緩解治療肺功能正?；蚪咏o急性加重GINA2006update.真正的哮喘控制意味著控制所有的指標(biāo)GINA2006提出的“哮Woolcock.ERS2000100%年改善的比例天周月無夜間癥狀清晨PEFFEV1氣道高反應(yīng)性(AHR)

無需急救使用SABAI期II期需要一定時間的持續(xù)維持治療才能達(dá)到

復(fù)合定義的哮喘控制Woolcock.ERS2000100%年改善的比例天周臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話嬰兒-小而短時哭，困難喂養(yǎng)體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精神狀態(tài)可有表現(xiàn)不安通常表現(xiàn)不安呼吸頻率增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征通常無通常有哮鳴音中度，常出現(xiàn)在呼吸末期響亮脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正常>60和/或PaCO2(mmHg)＜45<45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方式單字精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音通常響亮無哮鳴音脈率（次/min）＞120心動過緩奇脈常有，＞25mmHg（成人），20-40mmHg（兒童），無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%預(yù)計值或＜100L/min成人或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)＞45，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸空氣,%）<90哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-2支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方哮喘急性發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物急性上呼吸道感染肥胖情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、月經(jīng)前等支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原急性上呼吸道感染支氣管哮喘防重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在哮喘控制的里程碑試驗獲得哮喘最佳控制哮喘控制的里程碑試驗獲得哮喘最佳控制第一個前瞻性試驗來研究GINA/NIH指南定義的哮喘控制是否能達(dá)到長期，大規(guī)模，執(zhí)行良好，證據(jù)充足采用很高標(biāo)準(zhǔn)來檢測哮喘控制…

突破性哮喘研究GOAL–哮喘研究的里程碑第一個前瞻性試驗來研究GINA/NIH指南定義的哮喘控制是否在44個國家326個中心共入選5068例受試者歐洲50%北美11%拉丁美洲10%亞太29%GOAL–一個全球哮喘研究的里程碑在44個國家326個中心共入選5068例受試者歐洲50%北GOAL研究設(shè)計為期1年,分層，隨機(jī)，雙盲，平行分組研究根據(jù)隨機(jī)分組前6個月中吸入激素使用情況分成3層層1:沒有接受過激素層2:≤500μg二丙酸倍氯米松（BDP）或相當(dāng)于等效劑量的激素層3:>500–

≤1000μgBDP或相當(dāng)于等效劑量的激素GOAL研究設(shè)計為期1年,分層，隨機(jī)，雙盲，平行分組研究GOAL研究對象成人及≥

12歲的青少年有哮喘史≥

6月

在基線時哮喘沒有得到良好控制:

-4周內(nèi)有2周以上哮喘未得到控制煙齡<10包年FEV1可逆性≥

15%GOAL研究對象成人及≥12歲的青少年GOAL藥物對照聯(lián)合治療與標(biāo)準(zhǔn)的對照藥物治療，即吸入激素單獨(dú)使用相比 -吸入激素/長效β2-受體激動劑復(fù)方制劑：舒利迭（Seretide/Advair)

-單獨(dú)使用吸入激素：丙酸氟替卡松

(FP)GOAL藥物對照聯(lián)合治療與標(biāo)準(zhǔn)的對照藥物治療，即吸入激素單日間癥狀使用急救藥物β2-受體激動劑晨間PEF夜間憋醒加重急診就醫(yī)治療相關(guān)不良事件每周*每周≤2天癥狀評分

>1使用≤2天，和4次/周每天80%預(yù)計值無無無不需改變治療良好控制≥2項GOAL定義的控制無無每天80%預(yù)計值無無無不需改變治療完全控制GOALStudy* 至少維持7周(8周評估期)日間癥狀每周*每周≤2天癥狀評分>1良好控制≥2項GOAL使用舒利迭?ACD策略使約80％患者達(dá)到并維持哮喘控制復(fù)合指標(biāo)BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–8449未控制完全控制(~40%)良好控制

(~40%)控制改善(~20%)

治療后治療前患者（n=3416）層1–未使用激素層2–使用低劑量激素層3–使用中等劑量激素

使用舒利迭?ACD策略使約80％患者達(dá)到并維持哮喘控制復(fù)合01234560.20.81.000.60.47周2周1–12周89101112137沙美特羅/氟替卡松氟替卡松以往吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（層2）患者首次達(dá)到良好控制的周數(shù)達(dá)到控制的患者比例使用舒利迭?ACD使患者更早實現(xiàn)哮喘控制BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–844901234500.60.47周2周1使用舒利迭?ACD使患者應(yīng)用較小劑量激素即可

達(dá)到哮喘控制0第1階段獲得良好控制的患者百分比舒利迭?500舒利迭?250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭?100氟替卡松100未使用激素(層1)低劑量ICS(層2)中等劑量ICS(層3)20804060BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–8449使用舒利迭?ACD使患者應(yīng)用較小劑量激素即可

達(dá)到哮喘控制0GOAL告訴我們什么?80%的患者達(dá)到指南定義的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全控制聯(lián)合應(yīng)用（ICS+LABA）比單純使用ICS能使更多的患者、通過更少的激素量、更快的達(dá)到哮喘控制。GOAL告訴我們什么?80%的患者達(dá)到指南定義的哮喘良好控注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進(jìn)行了計算*氣道高反應(yīng)性(AHR)消失：PC20>8mg/mL 研究年○○○○○○○○○○○基線1年2年3年%患者020406080100無癥狀天數(shù)>75%

的患者數(shù)○PEF正常值的患者數(shù)PC20M乙酰膽堿PC201.01.52.02.53.03.5LUNDBACK研究證實，大多數(shù)患者(使用舒利迭?)治療3年持續(xù)改善哮喘指標(biāo)和炎癥LundbackBetal,RespiratoryMedicine2006;100:2維持治療3年，除了改善癥狀和肺功能外，更重要的是持續(xù)降低大多數(shù)患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進(jìn)行了計算研究哮喘是可以控制的！哮喘是可以控制的！為達(dá)到哮喘控制的治療方案2006GINA控制：維持并確定最低控制治療級別部分控制：考慮升級治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級治療直至達(dá)到哮喘控制為達(dá)到哮喘控制的治療方案2006GINA控制：部分控制：未2006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀睡眠障礙日間活動受限肺功能損害急救藥物使用使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂?006GINA2006GINA強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類臨床特征控制

部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類臨床特征控制部分控制未控制基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦治療方案基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療級別123452006GIN臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話嬰兒-小而短時哭，困難喂養(yǎng)體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精神狀態(tài)可有表現(xiàn)不安通常表現(xiàn)不安呼吸頻率增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征通常無通常有哮鳴音中度，常出現(xiàn)在呼吸末期響亮脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正常>60和/或PaCO2(mmHg)＜45<45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行說話體位可平臥喜坐位講話方式成句詞精臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方式單字精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音通常響亮無哮鳴音脈率（次/min）＞120心動過緩奇脈常有，＞25mmHg（成人），20-40mmHg（兒童），無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%預(yù)計值或＜100L/min成人或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)＞45，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸空氣,%）<90哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-2支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位端坐呼吸講話方哮喘治療降級治療當(dāng)使用ICS聯(lián)用LABA達(dá)到哮喘控制狀態(tài)并維持3個月以上，首選的減量治療方案是減少聯(lián)合治療中50%的ICS劑量，同時繼續(xù)使用

LABA2006GINA哮喘治療降級治療當(dāng)使用ICS聯(lián)用LABA達(dá)到哮喘控制狀態(tài)并維哮喘治療降級治療2006GINA若哮喘控制狀態(tài)仍能持續(xù)維持，可嘗試將ICS的劑量繼續(xù)減少直至最低有效維持劑量，此后停用LABA；或?qū)⒙?lián)合治療的劑量減少到每日一吸哮喘治療降級治療2006GINA僅按需給予速效β2受體激動劑(SABA)-201225周導(dǎo)入開放期雙盲期隨訪20841624基線/隨機(jī)分組沙美特羅/氟替卡松50/250μgBidn=641沙美特羅/氟替卡松50/100μgbid（n=246）氟替卡松250μgbid（n=238）適當(dāng)治療完全控制良好控制BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70舒利迭?ACD降級治療更好維持哮喘控制

——BatemanED降級治療研究僅按需給予速效-201225周導(dǎo)入開2006GINA哮喘治療模式治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平2006GINA2006GINA哮喘治療模式2006GINA2006GINA關(guān)鍵信息哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到和維持哮喘的臨床控制，

大多數(shù)患者使用藥物治療可以實現(xiàn)臨床控制。20