孕期監(jiān)護及保健 課件

第四章妊娠診斷

第一節(jié)早期妊娠的診斷第四章妊娠診斷

第一節(jié)早期妊娠的診斷1全程40周：早期小于12周，中期13~27周，晚期大于28周。病史與癥狀：1、停經(jīng)：大于10天。2、早孕反應。3、尿頻，大于12周消失。檢查與體征：1、乳房變化：增大，著色。2、生殖變化：宮頸著色，軟，海格式征，6周，球形，8周，2倍，12周，3倍，恥上觸及。全程40周：早期小于12周，中期13~27周，晚期大于28周2輔助檢查：1、B超，5周，妊娠環(huán)。2、超聲多普勒：7周胎心，150~160次/分，臍帶血流音。3、妊娠試驗：HCG（+）。4、宮頸粘液：量少質(zhì)稀，干燥后橢圓體。5、黃體酮試驗：黃體酮20mg*3，1/日，肌注。6、BBT：雙相體溫持續(xù)18日不下降。注意與卵巢囊腫，囊性變肌瘤，膀胱尿儲留區(qū)別。輔助檢查：3第二節(jié)中、晚期妊娠診斷

病史與癥狀：子宮增大，胎動（18~20周始）；胎心，120~160次/分（注意：子宮A雜音、臍帶血流雜音區(qū)別）；胎體（大于24周）。第二節(jié)中、晚期妊娠診斷

病史與癥狀：4輔助檢查：

1、超聲。2、胎兒心電圖。第三節(jié)胎產(chǎn)式，胎先露，胎方位（一）、胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關系?？v產(chǎn)式，橫產(chǎn)式，斜產(chǎn)式。（二）、胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分。頭先露：枕~、前囟~、額~、面~。臀先露：混合~、單臀~、單足~、膝~。復合先露：頭~、手~、足~。肩先露：（三）、胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系。指示點：枕骨，頦骨，骶骨，肩胛骨。輔助檢查：5

枕LOA、LOT、LOP頭97%ROA、ROT、ROP面LMA、LMT、LMP縱產(chǎn)式RMA、RMT、RMPLSA、LST、LSP臀（2~3%）RSA、RST、RSPLScA、LScP橫產(chǎn)式—肩先露（0.25％）RScA、RScP枕LOA、LOT、LOP6第五章孕期監(jiān)護及保健

第一節(jié)孕婦監(jiān)護及孕婦管第五章孕期監(jiān)護及保健

第一節(jié)孕婦監(jiān)護及孕婦管7一、孕婦監(jiān)護：目的：1、了解母兒情況。2、孕期衛(wèi)生宣教。3、確定分娩方案。（一）、時間：早孕確診登記，基礎BP，心肺，遺傳病，體重，20~36周，1次/月；大于36周，1次/周，高危孕婦，增加次數(shù)。一、孕婦監(jiān)護：8（二）、初檢：1、病史：（1）、年歲，一般情況（大于35歲重點），職業(yè)，毒，高溫等。（2）、預產(chǎn)期：EDC，LMP，月—3（+9）日+7（+14陰）。（3）、月經(jīng)史及孕產(chǎn)史。(4）、既往史，手術史。（5）、本次妊娠史：早孕反應，感染，用藥，胎動，出血，頭痛，心悸，浮腫等。（6）、家族史：結(jié)核，高血糖，糖尿病，雙胎，遺傳病。（7）、丈夫健康：有無遺傳病，煙酒嗜好。（二）、初檢：92、全身檢查：（1）、觀察，發(fā)育，營養(yǎng)，步態(tài)，精神，身高（小于1.40米），乳房。（2）、測BP、體重，聽心肺，140/90mmHg(18.7/12kpa)，水腫小于500g/周。（3）、血、尿、血型、X、陰道分泌物等，檢驗。2、全身檢查：103、產(chǎn)科檢查：（腹部，骨盆，陰道，肛門，繪圖）（1）、腹部檢查：視，觸（四步法），聽胎心。（2）、骨盆測量：外測量：髂棘間徑（IS）23~26厘米髂嵴間徑（IC）25~28厘米骶恥外徑（EC）18~20厘米出口橫徑（TO）8.5~9.5厘米出口后失狀徑8~9厘米宮角90度內(nèi)測量：對角徑（DC）12.5~13,減去1.5~2,坐骨棘間徑(BD）10厘米坐骨切跡寬度——3橫指5.5~6厘米3、產(chǎn)科檢查：（腹部，骨盆，陰道，肛門，繪圖）11

（3）、陰道檢查：孕早期查，24周后，同時作骨盆內(nèi)測量。（4）、肛診：孕最后一個月不做PV，做PR。（5）、繪妊娠圖：BP，體重，腹圍，宮高，B超（雙頂徑），尿蛋白，E/C的值，胎位，胎心，浮腫填于圖表中。（3）、陰道檢查：孕早期查，24周后，同時作骨盆內(nèi)測量。12。4、輔助檢查：血常規(guī)：RBC，Hb，WBC分類，血小板，血型。尿常規(guī)：（1）、并發(fā)癥：肝功，血生化，電解質(zhì)，X，EKG，乙肝抗原抗體檢查。（2）、B超。（3）、遺傳病，死胎史，畸形史，做孕婦血甲胎蛋白，羊水細胞培養(yǎng)，染色體核型分析。4、輔助檢查：血常規(guī)：RBC，Hb，WBC分類，血小板，血13（三）、復診：1、詢問前次檢查后有無特殊情況出現(xiàn)，如：頭暈，腫。2、測血壓，體重，水腫，尿蛋白。3、胎位，胎心，胎兒大小（腹圍，宮高），羊水過多。4、胎兒及成熟度的監(jiān)護（B超，胎盤功能，甲胎蛋白，等）。5、衛(wèi)生宣教，予約下次復診日期。（三）、復診：14二、孕期管理：1、實行三級管理。2、孕婦保健卡。3、高危妊娠篩查。二、孕期管理：15第二節(jié)胎兒及其成熟度的監(jiān)護

（一）、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護：1、妊早期：確定子宮大小與妊周是否相符，B超，5周，妊娠囊，多普勒7周胎心。2、中期：胎位，胎兒大小，胎心，22周B超雙頂徑。

第二節(jié)胎兒及其成熟度的監(jiān)護（一）、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護：16

（3）、胎兒心電圖：（4）、胎兒監(jiān)護儀和子宮收縮曲線的監(jiān)護。3、晚期：（1）、胎位，胎兒大小，胎心，胎動計數(shù)，B超（雙頂徑，胎位，胎盤位置及成熟度）。（2）、羊膜鏡：羊水顏色，胎兒安危，正常：透明，乳白色，胎脂片飄浮?；旒S：黃，深綠色。（3）、胎兒心電圖：17（二）、胎盤功能檢查：1、測孕婦尿E3：正常15㎎／24h，＜10㎎／24h，危險。尿：E／C（雌／肌酐）：正常＞15㎎／24h，＜10㎎／24h，危險值。2、測孕婦血清游離E3：小于40mmol/L功能低下。3、測孕婦血清胎盤泌乳素（HPL）：足月小于4μg/L，功能低下。4、測孕婦血清耐熱堿性磷酸酶HSAP：

5、測孕婦催產(chǎn)素酶值：正常5mg/dl*h,小于2.5mg/dl*h危險。

（二）、胎盤功能檢查：186、催產(chǎn)素激惹試驗：OCT無應激（NST）（—）做OCT（+）胎盤功能減退（指10分內(nèi)晚期減速連續(xù)3次以上，胎心基線變異在5以下）。7、陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞成堆，無表層細胞，致密核少，胎盤功能好，反之功能差。6、催產(chǎn)素激惹試驗：OCT19（三）、胎盤成熟度檢查：1、正確推算孕周。2、胎兒大?。焊箛?宮高+200克3、B超：雙頂徑大于8.5厘米，三級胎盤：形成胎盤小葉。4、羊水L/S（卵/鞘）：大于2肺成熟；震蕩試驗，泡沫環(huán)。5、羊水肌酐：大于2mg%腎成熟。6、羊水膽紅素：7、羊水淀粉酶：≥450u/L，唾液腺成熟。8、羊水脂肪細胞出現(xiàn)率：20%，皮膚成熟。（三）、胎盤成熟度檢查：20（四）、胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷：1、AFP（甲胎蛋白）：20~48μg/ml，若高10倍，神經(jīng)管畸形。2、B超：無腦兒，腦積水，聯(lián)體兒。3、羊水中乙酰膽堿酶：高，神經(jīng)管畸形（AFP）。4、羊膜腔胎兒造影：胎兒體表畸形。（四）、胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷：21（五）、胎兒遺傳疾病的宮內(nèi)診斷：1、胎兒細胞培養(yǎng)：染色體，核型分析，孕16~20周抽，數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常，性染色體異常，終止妊娠。2、孕早期絨毛活檢：B超指導下，染色體核型分析。3、羊水中酶：診斷代謝病，脂肪，碳水化合物，糖蛋白，粘脂病，氨基酸代謝障礙混合性障礙。（五）、胎兒遺傳疾病的宮內(nèi)診斷：22第三節(jié)妊娠期常見癥狀及處理

一、消化：惡心，B610~20mg，B120mg，胃蛋白酶0.3。二、貧血：富馬酸亞鐵0.4，F(xiàn)eSO40.6,Vc0.3,乳酸鈣1.0。三、腰背痛：關節(jié)松弛，休息。 四、V曲張：抬高，勿久站立。五、肌肉痙攣：孕晚期多見，乳酸鈣1.0,維生素AD丸2丸,維生素E100mg。.第三節(jié)妊娠期常見癥狀及處理

一、消化：惡心，B610~23一、產(chǎn)力：一、定義：將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。（一）、子宮收縮力：1、節(jié)律性：弱→強，30秒/5～6分→開全60秒/1～2分。2、對稱性，極性：起自兩宮角→宮底（對稱）→下擴散約15秒，宮底最強，逐漸減弱，為極性。3、縮復作用：宮縮肌纖維縮短，間歇時不恢復到原來的長度。（二）、腹肌及膈肌收縮力（腹壓）：協(xié)助胎兒娩出。（三）、提肛肌收縮力：協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸，胎兒胎盤娩出。一、產(chǎn)力：24二、產(chǎn)道：（一）、骨產(chǎn)道：1、骨盆。（1）、骨盆入口平面：前后徑:11厘米,斜:12.75厘米,橫徑:13厘米。（2）、骨盆最大平面：前后徑:12．5厘米，橫徑:12．5厘米。（3）、中骨盆平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:10厘米。（4）、出口平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:9厘米，前矢狀徑：6厘米，后矢狀徑：8．5厘米，小橫：＞15厘米。2、骨盆軸及傾斜度：骨盆軸連接骨盆各平面中點的曲線－－上：向下后；中：向下；下：向前。骨盆傾斜度：直立時，入口平面與地平面成60°角，角大影響頭銜接。二、產(chǎn)道：25（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。1、子宮下段的形成：由非孕1厘米的峽部，自12周擴展至足月7－10厘米，,肌薄，為軟產(chǎn)道的一部分，上段越拉越厚，上、下段形成環(huán)狀隆起稱生理性縮復環(huán)。2、宮頸的變化：頸管消失－宮頸外口擴張（初）3、骨盆底：胎先露及前羊水囊將陰道上部撐開，破膜后，先露直接壓迫盆底，軟產(chǎn)道呈一向前彎曲的長筒，會陰體由5cm2－4cm薄組織，提肛肌向下，向兩側(cè)擴展，肌束分開，肌下拉長，會陰體承受一定壓力，保護不當致裂傷。（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。26三、胎兒：（一）、胎兒大小：1、顱骨：兩塊頂骨、額骨、顳骨，一塊枕骨，共七塊。顱縫：人字縫、矢狀縫、冠狀縫、額縫、顳縫，共五條。囟門：大囟門（菱），小囟門（三角）2、徑線：（1）、雙頂徑（BPD）：足月：9．3cm。（2）、枕額徑：11．3cm（3）、枕下前囟徑：9．5cm（4）、枕頦徑：13．3cm（二）、胎位：縱產(chǎn)式容易通過，橫位不能通過。（三）、胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒。三、胎兒：27第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列動作，以最小徑線通過產(chǎn)道。第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆28

以枕左前位為例：1、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，出產(chǎn)婦產(chǎn)前1~2周銜接。2、下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作，貫穿全過程。3、俯屈：胎頭遇盆底阻力俯屈，枕額徑（11.3）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?.5)。4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭適應骨盆軸旋轉(zhuǎn)，失狀縫與中骨盆及出口前后徑一致（45度）。5、仰伸：提肛肌收縮與宮縮的合力，以恥骨弓為支點，沿產(chǎn)軸方向向前，向上仰伸。6、復位及外旋轉(zhuǎn)：枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱復位。繼續(xù)轉(zhuǎn)45度，肩與出口一致。7、胎兒娩出：前肩娩出→后肩娩出→全身娩出。以枕左前位為例：29

第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理

（一）、先兆臨產(chǎn)：

1、假臨產(chǎn)：宮縮短不規(guī)律，輕微腹痛，宮口不開。2、胎兒下降感：上腹部舒適，進餐多，呼吸快，尿頻。3、見紅：分娩前24~48小時，胎膜與宮壁分離，毛細血管破裂少量出血（可靠征兆），超過月經(jīng)量，前置胎盤。（二）、臨產(chǎn)的診斷：規(guī)律且逐漸強的宮縮大于30秒/5~6分，伴頸管消失，宮口初：擴張，胎先露下降。第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理

（一）、先兆臨產(chǎn)：30（三）、產(chǎn)程分期：初：13~18小時總產(chǎn)程：規(guī)律宮縮→胎盤娩出，小于24小時經(jīng)：6~9小時第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：規(guī)律宮縮→宮口開全。（初：11~12小時；經(jīng)：6~8小時）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：宮口開全→胎兒娩出。（初：1~2小時；經(jīng)：數(shù)分鐘）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：胎兒娩出→胎盤娩出。5~15分，小于30分。（三）、產(chǎn)程分期：312、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。（1）、子宮收縮。（2）、胎心：每隔1次/1~2小時，活躍期15~30分聽一次，聽診，胎心監(jiān)護儀。（3）、宮口擴張與胎頭下降（見產(chǎn)程圖）：潛伏期：1厘米/2~3小時，共8小時，至3厘米，大于16小時延長?；钴S期：4小時，3~10厘米，大于8小時延長。加速期：5厘米，1.5小時；最大加速9厘米，2小時；減速10厘米30分胎頭下降：以頭最低點與坐骨棘平面的關系標明。平坐骨棘為S°，上為—1，下為+1。2、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。32（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加抗炎藥。（5）、血壓：1次/4~6小時，宮縮時升高0.67~1.33Kpa(5~10mmhg）。（6）、飲食：少量多次，高熱量易消化，水足。（7）、活動休息：未破膜活動，宮口開全，左臥位，精神緊張者，做深呼吸，揉下腹部，壓迫腰骶部，針刺雙太沖，三陰交穴。（8）、排尿與排便：尿1次/2~4小時，初：小于4厘米，溫肥皂水灌腸（早破水，出血，頭浮，胎位不正，剖宮產(chǎn)史，宮縮強，嚴重心臟病，不易灌腸）。（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加33（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。（10）、PV，消毒下做，適用PR不明確者或試產(chǎn)4~6小時無進展。（11）、其它：備皮，清洗，出產(chǎn)婦骨盆測量，合并癥給予相應治療。（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。34（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：1、臨床表現(xiàn)：（1）、規(guī)律宮縮開始30秒/5~6分→開全1分/1分。（2）、宮口擴張：PV或PR，潛伏期慢，活躍期快。（3）、胎頭下降：PR，胎頭最低點與坐骨棘的位置。（4）、破膜：前羊水100毫升，多發(fā)生宮口近全時。（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：35（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加抗炎藥。（5),血壓：1次/4~6小時，宮縮時升高0.67~1.33Kpa(5~10mmhg）。（6）、飲食：少量多次，高熱量易消化，水足。（7）、活動休息：未破膜活動，宮口開全，左臥位，精神緊張者，做深呼吸，揉下腹部，壓迫腰骶部，針刺雙太沖，三陰交穴。（8）、排尿與排便：尿1次/2~4小時，初：小于4厘米，溫肥皂水灌腸（早破水，出血，頭浮，胎位不正，剖宮產(chǎn)史，宮縮強，嚴重心臟病，不易灌腸）。（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。（10）、PV，消毒下做，適用PR不明確者或試產(chǎn)4~6小時無進展。（11）、其它：備皮，清洗，出產(chǎn)婦骨盆測量，合并癥給予相應治療。（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加36（五）、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（胎兒娩出）：1、臨床表現(xiàn)：未破水→破水，產(chǎn)婦排便感，用力。撥露：宮縮時頭露出，間歇時縮回。著冠：宮縮時頭露出，間歇時不縮回。（五）、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（胎兒娩出）：372、處理：（1）、胎心監(jiān)護：1次／5－10分（2）、指導用力：宮縮時用力（3）、接生：4厘米，消毒，鋪巾，開全，會陰切開，保護會陰，助娩，臍帶結(jié)扎，切斷，消毒。2、處理：38（六）、第三產(chǎn)程處理：（胎盤娩出）1、臨床表現(xiàn)：胎盤剝離征象：（1）宮底上升（2）臍帶下降（3）陰道出血（4）壓恥上，臍帶不回縮胎盤剝離，排出方式：（1）胎兒面：多見，先出胎盤，后出血（2）母面：邊緣剝離，少見，先出血，后出胎盤（六）、第三產(chǎn)程處理：（胎盤娩出）39六、浮腫：左側(cè)臥，抬高，病因治療。七、痔：多吃蔬菜，少吃辛辣，脫出手還納，娩后好轉(zhuǎn)。八、便秘：重：睡前果導1－2＃，開塞露，甘油栓。九、仰臥低血壓：側(cè)臥。六、浮腫：左側(cè)臥，抬高，病因治療。40第六章正常分娩（delivery)

定義：孕28周后，胎兒及附屬物從母體排出的過程。早產(chǎn)：孕28周～不滿37周。足月產(chǎn):37周末～42周末。過期產(chǎn)：大于42周。第六章正常分娩（delivery)

定義：孕28周后41一、產(chǎn)力：一、定義：將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。（一）、子宮收縮力：1、節(jié)律性：弱→強，30秒/5～6分→開全60秒/1～2分。2、對稱性，極性：起自兩宮角→宮底（對稱）→下擴散約15秒，宮底最強，逐漸減弱，為極性。3、縮復作用：宮縮肌纖維縮短，間歇時不恢復到原來的長度。（二）、腹肌及膈肌收縮力（腹壓）：協(xié)助胎兒娩出。（三）、提肛肌收縮力：協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸，胎兒胎盤娩出。一、產(chǎn)力：42二、產(chǎn)道：（一）、骨產(chǎn)道：1、骨盆。（1）、骨盆入口平面：前后徑:11厘米,斜:12.75厘米,橫徑:13厘米。（2）、骨盆最大平面：前后徑:12．5厘米，橫徑:12．5厘米。（3）、中骨盆平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:10厘米。（4）、出口平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:9厘米，前矢狀徑：6厘米，后矢狀徑：8．5厘米，小橫：＞15厘米。

二、產(chǎn)道：432、骨盆軸及傾斜度：骨盆軸連接骨盆各平面中點的曲線－－上：向下后；中：向下；下：向前。骨盆傾斜度：直立時，入口平面與地平面成60°角，角大影響頭銜接。2、骨盆軸及傾斜度：44（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。1、子宮下段的形成：由非孕1厘米的峽部，自12周擴展至足月7－10厘米，肌薄，為軟產(chǎn)道的一部分，上段越拉越厚，上、下段形成環(huán)狀隆起稱生理性縮復環(huán)。

2、宮頸的變化：頸管消失－宮頸外口擴張（初）3、骨盆底：胎先露及前羊水囊將陰道上部撐開，破膜后，先露直接壓迫盆底，軟產(chǎn)道呈一向前彎曲的長筒，會陰體由5cm2－4cm薄組織，提肛肌向下，向兩側(cè)擴展，肌束分開，肌下拉長，會陰體承受一定壓力，保護不當致裂傷。（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。45三、胎兒：（一）、胎兒大?。?、顱骨：兩塊頂骨、額骨、顳骨，一塊枕骨，共七塊。顱縫：人字縫、矢狀縫、冠狀縫、額縫、顳縫，共五條。囟門：大囟門（菱），小囟門（三角）2、徑線：（1）、雙頂徑（BPD）：足月：9．3cm。（2）、枕額徑：11．3cm（3）、枕下前囟徑：9．5cm（4）、枕頦徑：13．3cm（二）、胎位：縱產(chǎn)式容易通過，橫位不能通過。（三）、胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒三、胎兒：46第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列動作，以最小徑線通過產(chǎn)道。第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆47

以枕左前位為例：1、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，出產(chǎn)婦產(chǎn)前1~2周銜接。2、下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作，貫穿全過程。3、俯屈：胎頭遇盆底阻力俯屈，枕額徑（11.3）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?.5)。4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭適應骨盆軸旋轉(zhuǎn)，失狀縫與中骨盆及出口前后徑一致（45度）。5、仰伸：提肛肌收縮與宮縮的合力，以恥骨弓為支點，沿產(chǎn)軸方向向前，向上仰伸。6、復位及外旋轉(zhuǎn)：枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱復位。繼續(xù)轉(zhuǎn)45度，肩與出口一致。7、胎兒娩出：前肩娩出→后肩娩出→全身娩出。以枕左前位為例：48

第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理

（一）、先兆臨產(chǎn)：1、假臨產(chǎn)：宮縮短不規(guī)律，輕微腹痛，宮口不開。2、胎兒下降感：上腹部舒適，進餐多，呼吸快，尿頻。3、見紅：分娩前24~48小時，胎膜與宮壁分離，毛細血管破裂少量出血（可靠征兆），超過月經(jīng)量，前置胎盤。（二）、臨產(chǎn)的診斷：規(guī)律且逐漸強的宮縮大于30秒/5~6分，伴頸管消失，宮口初：擴張，胎先露下降。第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理（一）、先兆臨產(chǎn)：49（三）、產(chǎn)程分期：初：13~18小時總產(chǎn)程：規(guī)律宮縮→胎盤娩出，小于24小時,經(jīng)：6~9小時第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：規(guī)律宮縮→宮口開全。（初：11~12小時；經(jīng)：6~8小時）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：宮口開全→胎兒娩出。（初：1~2小時；經(jīng)：數(shù)分鐘）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：胎兒娩出→胎盤娩出。5~15分，小于30分。（三）、產(chǎn)程分期：50（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：1、臨床表現(xiàn)：（1）、規(guī)律宮縮開始30秒/5~6分→開全1分/1分。（2）、宮口擴張：PV或PR，潛伏期慢，活躍期快。（3）、胎頭下降：PR，胎頭最低點與坐骨棘的位置。（4）、破膜：前羊水100毫升，多發(fā)生在宮口近全時。（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：512、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。（1）、子宮收縮。（2）、胎心：每隔1次/1~2小時，活躍期15~30分聽一次，聽診，胎心監(jiān)護儀。（3）、宮口擴張與胎頭下降（見產(chǎn)程圖）：潛伏期：1厘米/2~3小時，共8小時，至3厘米，大于16小時延長?；钴S期：4小時，3~10厘米，大于8小時延長。加速期：5厘米，1.5小時；最大加速9厘米，2小時；減速10厘米30分胎頭下降：以頭最低點與坐骨棘平面的關系標明。

平坐骨棘為S°，上為—1，下為+1。2、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。52（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加抗炎藥。（5）、血壓：1次/4~6小時，宮縮時升高0.67~1.33Kpa(5~10mmhg）。（6）、飲食：少量多次，高熱量易消化，水足。（7）、活動休息：未破膜活動，宮口開全，左臥位，精神緊張者，做深呼吸，揉下腹部，壓迫腰骶部，針刺雙太沖，三陰交穴。（8）、排尿與排便：尿1次/2~4小時，初：小于4厘米，溫肥皂水灌腸（早破水，出血，頭浮，胎位不正，剖宮產(chǎn)史，宮縮強，嚴重心臟病，不易灌腸）。（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加53（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。（10）、PV，消毒下做，適用PR不明確者或試產(chǎn)4~6小時無進展。（11）、其它：備皮，清洗，出產(chǎn)婦骨盆測量，合并癥給予相應治療。（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。54（五）、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（胎兒娩出）：1、臨床表現(xiàn)：未破水→破水，產(chǎn)婦排便感，用力。撥露：宮縮時頭露出，間歇時縮回。著冠：宮縮時頭露出，間歇時不縮回。（五）、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（胎兒娩出）：552、處理：（1）、胎心監(jiān)護：1次／5－10分（2）、指導用力：宮縮時用力（3）、接生：4厘米，消毒，鋪巾，開全，會陰切開，保護會陰，助娩，臍帶結(jié)扎，切斷，消毒。2、處理：56（六）、第三產(chǎn)程處理：（胎盤娩出）1、臨床表現(xiàn)：胎盤剝離征象：（1）宮底上升（2）臍帶下降（3）陰道出血（4）壓恥上，臍帶不回縮胎盤剝離，排出方式：（1）胎兒面：多見，先出胎盤，后出血（2）母面：邊緣剝離，少見，先出血，后出胎盤（六）、第三產(chǎn)程處理：（胎盤娩出）572、處理：（1）新生兒處理：清理呼吸道，斷臍，評分：10分滿＜4分，嚴重缺氧；4－7分，缺氧＞7分，一般處理。新生兒Apgar評分體征0分1分2分心率0＜100＞100呼吸0淺，數(shù)，不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈活動喉反射無反射有動作咳、惡心皮膚色蒼白青紫紅處理臍帶處理新生兒2、處理：58（2）協(xié)助胎盤娩出：（3）檢查胎盤：小葉完整否，副胎盤，大小（4）檢查軟產(chǎn)道：裂傷，立即縫合（5）預防產(chǎn)后出血：止血，麥角0．2毫克，催產(chǎn)素10單位＋生理鹽水20毫升，靜滴＞30分，手取胎盤。（6）產(chǎn)后觀察：2小時，及早排尿（2）協(xié)助胎盤娩出：59第七章正常產(chǎn)褥

產(chǎn)褥期（Puerperium)：胎盤娩出至生殖器、全身各器管恢復正常（除乳腺）第七章正常產(chǎn)褥

產(chǎn)褥期（Puerperium)：胎盤娩出60

第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

一、生殖器變化：（一）子宮：1、宮體：子宮肌纖維縮復，子宮內(nèi)膜再生2、子宮頸：約一周正常未孕，四周完全正常，橫裂狀。（二）陰道：外陰（三）盆底組織：第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

一、生殖器變化：61二、乳房變化：初乳（7日內(nèi)泌的乳汁），抗體，IgA；7日后脂肪、糖的含量增加。母乳喂養(yǎng)，患腸道感染少，藥物可滲入乳汁，哺乳期慎重用藥。三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化：產(chǎn)后2－3周恢復正常，3日內(nèi)血容量增加15－25％，易發(fā)心衰，產(chǎn)后早期高凝狀態(tài)白細胞高，20＊109／L，血小板高。四、消化：口渴，食欲差，便秘。五、泌尿：尿增多，4－6周恢復，尿潴留。二、乳房變化：62六、內(nèi)分泌：垂體前葉，甲狀腺，腎上腺，產(chǎn)后恢復正常，E、P分娩后急劇下降，一周末孕水平，胎盤生乳素產(chǎn)后3－6小時無，哺乳數(shù)日降至60g/L，不哺乳產(chǎn)后6－10周月經(jīng)復潮,恢復排卵。哺乳不來潮，平均4－6個月恢復排卵，長期無月經(jīng)者，來月經(jīng)前有排卵，注意避孕。六、內(nèi)分泌：63第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

1、T＜38oC，不哺乳，3－4日，因乳房充盈發(fā)熱，38．5－39oCP：60－70次／分，產(chǎn)后一周恢復，R：14－16次／分。2、子宮復舊：胎盤娩出，宮底臍下1指，以后每日下降1－2厘米，至產(chǎn)后10日降入骨盆腔內(nèi)，產(chǎn)后1－2日有陣發(fā)性宮縮痛，哺乳時疼痛加重。3、褥汗：早期褥汗多，一周自愈。4、惡露：產(chǎn)后排出子宮蛻膜，血液，壞死組織，血（3天）、漿液（2周）、白（2周）約4－6周500毫升，感染，出血多，時間長，臭，痛。第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

1、T＜38oC，不哺乳，3－4日64第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健1、產(chǎn)后2小時，觀察出血、宮縮。2、飲食：產(chǎn)后1小時，半流，以后普食，高蛋白，湯。3、大小便：4小時排尿4、子宮復舊：注意惡露，宮縮。5、會陰：PP沖洗，4日拆線。6、乳房：產(chǎn)后半小時哺乳，24小時后1次／1－3小時，每次15－20分，一年為宜。回奶：乙：5毫克，3次／日＊3。乳脹痛：柴胡、當歸、王不留、木通、漏蘆各15克，水煎服。不足：黨參、黃芪、當歸、麥冬、桔梗＋豬蹄燉服。第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健1、產(chǎn)后2小時，觀察出血、宮縮。65孕期監(jiān)護及保健課件66孕期監(jiān)護及保健課件67第四章妊娠診斷

第一節(jié)早期妊娠的診斷第四章妊娠診斷

第一節(jié)早期妊娠的診斷68全程40周：早期小于12周，中期13~27周，晚期大于28周。病史與癥狀：1、停經(jīng)：大于10天。2、早孕反應。3、尿頻，大于12周消失。檢查與體征：1、乳房變化：增大，著色。2、生殖變化：宮頸著色，軟，海格式征，6周，球形，8周，2倍，12周，3倍，恥上觸及。全程40周：早期小于12周，中期13~27周，晚期大于28周69輔助檢查：1、B超，5周，妊娠環(huán)。2、超聲多普勒：7周胎心，150~160次/分，臍帶血流音。3、妊娠試驗：HCG（+）。4、宮頸粘液：量少質(zhì)稀，干燥后橢圓體。5、黃體酮試驗：黃體酮20mg*3，1/日，肌注。6、BBT：雙相體溫持續(xù)18日不下降。注意與卵巢囊腫，囊性變肌瘤，膀胱尿儲留區(qū)別。輔助檢查：70第二節(jié)中、晚期妊娠診斷

病史與癥狀：子宮增大，胎動（18~20周始）；胎心，120~160次/分（注意：子宮A雜音、臍帶血流雜音區(qū)別）；胎體（大于24周）。第二節(jié)中、晚期妊娠診斷

病史與癥狀：71輔助檢查：

1、超聲。2、胎兒心電圖。第三節(jié)胎產(chǎn)式，胎先露，胎方位（一）、胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關系。縱產(chǎn)式，橫產(chǎn)式，斜產(chǎn)式。（二）、胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分。頭先露：枕~、前囟~、額~、面~。臀先露：混合~、單臀~、單足~、膝~。復合先露：頭~、手~、足~。肩先露：（三）、胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系。指示點：枕骨，頦骨，骶骨，肩胛骨。輔助檢查：72

枕LOA、LOT、LOP頭97%ROA、ROT、ROP面LMA、LMT、LMP縱產(chǎn)式RMA、RMT、RMPLSA、LST、LSP臀（2~3%）RSA、RST、RSPLScA、LScP橫產(chǎn)式—肩先露（0.25％）RScA、RScP枕LOA、LOT、LOP73第五章孕期監(jiān)護及保健

第一節(jié)孕婦監(jiān)護及孕婦管第五章孕期監(jiān)護及保健

第一節(jié)孕婦監(jiān)護及孕婦管74一、孕婦監(jiān)護：目的：1、了解母兒情況。2、孕期衛(wèi)生宣教。3、確定分娩方案。（一）、時間：早孕確診登記，基礎BP，心肺，遺傳病，體重，20~36周，1次/月；大于36周，1次/周，高危孕婦，增加次數(shù)。一、孕婦監(jiān)護：75（二）、初檢：1、病史：（1）、年歲，一般情況（大于35歲重點），職業(yè)，毒，高溫等。（2）、預產(chǎn)期：EDC，LMP，月—3（+9）日+7（+14陰）。（3）、月經(jīng)史及孕產(chǎn)史。(4）、既往史，手術史。（5）、本次妊娠史：早孕反應，感染，用藥，胎動，出血，頭痛，心悸，浮腫等。（6）、家族史：結(jié)核，高血糖，糖尿病，雙胎，遺傳病。（7）、丈夫健康：有無遺傳病，煙酒嗜好。（二）、初檢：762、全身檢查：（1）、觀察，發(fā)育，營養(yǎng)，步態(tài)，精神，身高（小于1.40米），乳房。（2）、測BP、體重，聽心肺，140/90mmHg(18.7/12kpa)，水腫小于500g/周。（3）、血、尿、血型、X、陰道分泌物等，檢驗。2、全身檢查：773、產(chǎn)科檢查：（腹部，骨盆，陰道，肛門，繪圖）（1）、腹部檢查：視，觸（四步法），聽胎心。（2）、骨盆測量：外測量：髂棘間徑（IS）23~26厘米髂嵴間徑（IC）25~28厘米骶恥外徑（EC）18~20厘米出口橫徑（TO）8.5~9.5厘米出口后失狀徑8~9厘米宮角90度內(nèi)測量：對角徑（DC）12.5~13,減去1.5~2,坐骨棘間徑(BD）10厘米坐骨切跡寬度——3橫指5.5~6厘米3、產(chǎn)科檢查：（腹部，骨盆，陰道，肛門，繪圖）78

（3）、陰道檢查：孕早期查，24周后，同時作骨盆內(nèi)測量。（4）、肛診：孕最后一個月不做PV，做PR。（5）、繪妊娠圖：BP，體重，腹圍，宮高，B超（雙頂徑），尿蛋白，E/C的值，胎位，胎心，浮腫填于圖表中。（3）、陰道檢查：孕早期查，24周后，同時作骨盆內(nèi)測量。79。4、輔助檢查：血常規(guī)：RBC，Hb，WBC分類，血小板，血型。尿常規(guī)：（1）、并發(fā)癥：肝功，血生化，電解質(zhì)，X，EKG，乙肝抗原抗體檢查。（2）、B超。（3）、遺傳病，死胎史，畸形史，做孕婦血甲胎蛋白，羊水細胞培養(yǎng)，染色體核型分析。4、輔助檢查：血常規(guī)：RBC，Hb，WBC分類，血小板，血80（三）、復診：1、詢問前次檢查后有無特殊情況出現(xiàn)，如：頭暈，腫。2、測血壓，體重，水腫，尿蛋白。3、胎位，胎心，胎兒大?。ǜ箛瑢m高），羊水過多。4、胎兒及成熟度的監(jiān)護（B超，胎盤功能，甲胎蛋白，等）。5、衛(wèi)生宣教，予約下次復診日期。（三）、復診：81二、孕期管理：1、實行三級管理。2、孕婦保健卡。3、高危妊娠篩查。二、孕期管理：82第二節(jié)胎兒及其成熟度的監(jiān)護

（一）、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護：1、妊早期：確定子宮大小與妊周是否相符，B超，5周，妊娠囊，多普勒7周胎心。2、中期：胎位，胎兒大小，胎心，22周B超雙頂徑。

第二節(jié)胎兒及其成熟度的監(jiān)護（一）、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護：83

（3）、胎兒心電圖：（4）、胎兒監(jiān)護儀和子宮收縮曲線的監(jiān)護。3、晚期：（1）、胎位，胎兒大小，胎心，胎動計數(shù)，B超（雙頂徑，胎位，胎盤位置及成熟度）。（2）、羊膜鏡：羊水顏色，胎兒安危，正常：透明，乳白色，胎脂片飄浮?；旒S：黃，深綠色。（3）、胎兒心電圖：84（二）、胎盤功能檢查：1、測孕婦尿E3：正常15㎎／24h，＜10㎎／24h，危險。尿：E／C（雌／肌酐）：正常＞15㎎／24h，＜10㎎／24h，危險值。2、測孕婦血清游離E3：小于40mmol/L功能低下。3、測孕婦血清胎盤泌乳素（HPL）：足月小于4μg/L，功能低下。4、測孕婦血清耐熱堿性磷酸酶HSAP：

5、測孕婦催產(chǎn)素酶值：正常5mg/dl*h,小于2.5mg/dl*h危險。

（二）、胎盤功能檢查：856、催產(chǎn)素激惹試驗：OCT無應激（NST）（—）做OCT（+）胎盤功能減退（指10分內(nèi)晚期減速連續(xù)3次以上，胎心基線變異在5以下）。7、陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞成堆，無表層細胞，致密核少，胎盤功能好，反之功能差。6、催產(chǎn)素激惹試驗：OCT86（三）、胎盤成熟度檢查：1、正確推算孕周。2、胎兒大?。焊箛?宮高+200克3、B超：雙頂徑大于8.5厘米，三級胎盤：形成胎盤小葉。4、羊水L/S（卵/鞘）：大于2肺成熟；震蕩試驗，泡沫環(huán)。5、羊水肌酐：大于2mg%腎成熟。6、羊水膽紅素：7、羊水淀粉酶：≥450u/L，唾液腺成熟。8、羊水脂肪細胞出現(xiàn)率：20%，皮膚成熟。（三）、胎盤成熟度檢查：87（四）、胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷：1、AFP（甲胎蛋白）：20~48μg/ml，若高10倍，神經(jīng)管畸形。2、B超：無腦兒，腦積水，聯(lián)體兒。3、羊水中乙酰膽堿酶：高，神經(jīng)管畸形（AFP）。4、羊膜腔胎兒造影：胎兒體表畸形。（四）、胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷：88（五）、胎兒遺傳疾病的宮內(nèi)診斷：1、胎兒細胞培養(yǎng)：染色體，核型分析，孕16~20周抽，數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常，性染色體異常，終止妊娠。2、孕早期絨毛活檢：B超指導下，染色體核型分析。3、羊水中酶：診斷代謝病，脂肪，碳水化合物，糖蛋白，粘脂病，氨基酸代謝障礙混合性障礙。（五）、胎兒遺傳疾病的宮內(nèi)診斷：89第三節(jié)妊娠期常見癥狀及處理

一、消化：惡心，B610~20mg，B120mg，胃蛋白酶0.3。二、貧血：富馬酸亞鐵0.4，F(xiàn)eSO40.6,Vc0.3,乳酸鈣1.0。三、腰背痛：關節(jié)松弛，休息。 四、V曲張：抬高，勿久站立。五、肌肉痙攣：孕晚期多見，乳酸鈣1.0,維生素AD丸2丸,維生素E100mg。.第三節(jié)妊娠期常見癥狀及處理

一、消化：惡心，B610~90一、產(chǎn)力：一、定義：將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。（一）、子宮收縮力：1、節(jié)律性：弱→強，30秒/5～6分→開全60秒/1～2分。2、對稱性，極性：起自兩宮角→宮底（對稱）→下擴散約15秒，宮底最強，逐漸減弱，為極性。3、縮復作用：宮縮肌纖維縮短，間歇時不恢復到原來的長度。（二）、腹肌及膈肌收縮力（腹壓）：協(xié)助胎兒娩出。（三）、提肛肌收縮力：協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸，胎兒胎盤娩出。一、產(chǎn)力：91二、產(chǎn)道：（一）、骨產(chǎn)道：1、骨盆。（1）、骨盆入口平面：前后徑:11厘米,斜:12.75厘米,橫徑:13厘米。（2）、骨盆最大平面：前后徑:12．5厘米，橫徑:12．5厘米。（3）、中骨盆平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:10厘米。（4）、出口平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:9厘米，前矢狀徑：6厘米，后矢狀徑：8．5厘米，小橫：＞15厘米。2、骨盆軸及傾斜度：骨盆軸連接骨盆各平面中點的曲線－－上：向下后；中：向下；下：向前。骨盆傾斜度：直立時，入口平面與地平面成60°角，角大影響頭銜接。二、產(chǎn)道：92（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。1、子宮下段的形成：由非孕1厘米的峽部，自12周擴展至足月7－10厘米，,肌薄，為軟產(chǎn)道的一部分，上段越拉越厚，上、下段形成環(huán)狀隆起稱生理性縮復環(huán)。2、宮頸的變化：頸管消失－宮頸外口擴張（初）3、骨盆底：胎先露及前羊水囊將陰道上部撐開，破膜后，先露直接壓迫盆底，軟產(chǎn)道呈一向前彎曲的長筒，會陰體由5cm2－4cm薄組織，提肛肌向下，向兩側(cè)擴展，肌束分開，肌下拉長，會陰體承受一定壓力，保護不當致裂傷。（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。93三、胎兒：（一）、胎兒大小：1、顱骨：兩塊頂骨、額骨、顳骨，一塊枕骨，共七塊。顱縫：人字縫、矢狀縫、冠狀縫、額縫、顳縫，共五條。囟門：大囟門（菱），小囟門（三角）2、徑線：（1）、雙頂徑（BPD）：足月：9．3cm。（2）、枕額徑：11．3cm（3）、枕下前囟徑：9．5cm（4）、枕頦徑：13．3cm（二）、胎位：縱產(chǎn)式容易通過，橫位不能通過。（三）、胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒。三、胎兒：94第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列動作，以最小徑線通過產(chǎn)道。第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆95

以枕左前位為例：1、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，出產(chǎn)婦產(chǎn)前1~2周銜接。2、下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作，貫穿全過程。3、俯屈：胎頭遇盆底阻力俯屈，枕額徑（11.3）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?.5)。4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭適應骨盆軸旋轉(zhuǎn)，失狀縫與中骨盆及出口前后徑一致（45度）。5、仰伸：提肛肌收縮與宮縮的合力，以恥骨弓為支點，沿產(chǎn)軸方向向前，向上仰伸。6、復位及外旋轉(zhuǎn)：枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱復位。繼續(xù)轉(zhuǎn)45度，肩與出口一致。7、胎兒娩出：前肩娩出→后肩娩出→全身娩出。以枕左前位為例：96

第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理

（一）、先兆臨產(chǎn)：

1、假臨產(chǎn)：宮縮短不規(guī)律，輕微腹痛，宮口不開。2、胎兒下降感：上腹部舒適，進餐多，呼吸快，尿頻。3、見紅：分娩前24~48小時，胎膜與宮壁分離，毛細血管破裂少量出血（可靠征兆），超過月經(jīng)量，前置胎盤。（二）、臨產(chǎn)的診斷：規(guī)律且逐漸強的宮縮大于30秒/5~6分，伴頸管消失，宮口初：擴張，胎先露下降。第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理

（一）、先兆臨產(chǎn)：97（三）、產(chǎn)程分期：初：13~18小時總產(chǎn)程：規(guī)律宮縮→胎盤娩出，小于24小時經(jīng)：6~9小時第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：規(guī)律宮縮→宮口開全。（初：11~12小時；經(jīng)：6~8小時）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：宮口開全→胎兒娩出。（初：1~2小時；經(jīng)：數(shù)分鐘）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：胎兒娩出→胎盤娩出。5~15分，小于30分。（三）、產(chǎn)程分期：982、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。（1）、子宮收縮。（2）、胎心：每隔1次/1~2小時，活躍期15~30分聽一次，聽診，胎心監(jiān)護儀。（3）、宮口擴張與胎頭下降（見產(chǎn)程圖）：潛伏期：1厘米/2~3小時，共8小時，至3厘米，大于16小時延長。活躍期：4小時，3~10厘米，大于8小時延長。加速期：5厘米，1.5小時；最大加速9厘米，2小時；減速10厘米30分胎頭下降：以頭最低點與坐骨棘平面的關系標明。平坐骨棘為S°，上為—1，下為+1。2、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。99（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加抗炎藥。（5）、血壓：1次/4~6小時，宮縮時升高0.67~1.33Kpa(5~10mmhg）。（6）、飲食：少量多次，高熱量易消化，水足。（7）、活動休息：未破膜活動，宮口開全，左臥位，精神緊張者，做深呼吸，揉下腹部，壓迫腰骶部，針刺雙太沖，三陰交穴。（8）、排尿與排便：尿1次/2~4小時，初：小于4厘米，溫肥皂水灌腸（早破水，出血，頭浮，胎位不正，剖宮產(chǎn)史，宮縮強，嚴重心臟病，不易灌腸）。（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加100（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。（10）、PV，消毒下做，適用PR不明確者或試產(chǎn)4~6小時無進展。（11）、其它：備皮，清洗，出產(chǎn)婦骨盆測量，合并癥給予相應治療。（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。101（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：1、臨床表現(xiàn)：（1）、規(guī)律宮縮開始30秒/5~6分→開全1分/1分。（2）、宮口擴張：PV或PR，潛伏期慢，活躍期快。（3）、胎頭下降：PR，胎頭最低點與坐骨棘的位置。（4）、破膜：前羊水100毫升，多發(fā)生宮口近全時。（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：102（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加抗炎藥。（5),血壓：1次/4~6小時，宮縮時升高0.67~1.33Kpa(5~10mmhg）。（6）、飲食：少量多次，高熱量易消化，水足。（7）、活動休息：未破膜活動，宮口開全，左臥位，精神緊張者，做深呼吸，揉下腹部，壓迫腰骶部，針刺雙太沖，三陰交穴。（8）、排尿與排便：尿1次/2~4小時，初：小于4厘米，溫肥皂水灌腸（早破水，出血，頭浮，胎位不正，剖宮產(chǎn)史，宮縮強，嚴重心臟病，不易灌腸）。（9）、PR：1次/4小時，宮縮強，間隔短，1橫指=2厘米。（10）、PV，消毒下做，適用PR不明確者或試產(chǎn)4~6小時無進展。（11）、其它：備皮，清洗，出產(chǎn)婦骨盆測量，合并癥給予相應治療。（4）、破膜：近開全，時間，量，色，臍帶，大于12小時未娩加103（五）、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（胎兒娩出）：1、臨床表現(xiàn)：未破水→破水，產(chǎn)婦排便感，用力。撥露：宮縮時頭露出，間歇時縮回。著冠：宮縮時頭露出，間歇時不縮回。（五）、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（胎兒娩出）：1042、處理：（1）、胎心監(jiān)護：1次／5－10分（2）、指導用力：宮縮時用力（3）、接生：4厘米，消毒，鋪巾，開全，會陰切開，保護會陰，助娩，臍帶結(jié)扎，切斷，消毒。2、處理：105（六）、第三產(chǎn)程處理：（胎盤娩出）1、臨床表現(xiàn)：胎盤剝離征象：（1）宮底上升（2）臍帶下降（3）陰道出血（4）壓恥上，臍帶不回縮胎盤剝離，排出方式：（1）胎兒面：多見，先出胎盤，后出血（2）母面：邊緣剝離，少見，先出血，后出胎盤（六）、第三產(chǎn)程處理：（胎盤娩出）106六、浮腫：左側(cè)臥，抬高，病因治療。七、痔：多吃蔬菜，少吃辛辣，脫出手還納，娩后好轉(zhuǎn)。八、便秘：重：睡前果導1－2＃，開塞露，甘油栓。九、仰臥低血壓：側(cè)臥。六、浮腫：左側(cè)臥，抬高，病因治療。107第六章正常分娩（delivery)

定義：孕28周后，胎兒及附屬物從母體排出的過程。早產(chǎn)：孕28周～不滿37周。足月產(chǎn):37周末～42周末。過期產(chǎn)：大于42周。第六章正常分娩（delivery)

定義：孕28周后108一、產(chǎn)力：一、定義：將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。（一）、子宮收縮力：1、節(jié)律性：弱→強，30秒/5～6分→開全60秒/1～2分。2、對稱性，極性：起自兩宮角→宮底（對稱）→下擴散約15秒，宮底最強，逐漸減弱，為極性。3、縮復作用：宮縮肌纖維縮短，間歇時不恢復到原來的長度。（二）、腹肌及膈肌收縮力（腹壓）：協(xié)助胎兒娩出。（三）、提肛肌收縮力：協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸，胎兒胎盤娩出。一、產(chǎn)力：109二、產(chǎn)道：（一）、骨產(chǎn)道：1、骨盆。（1）、骨盆入口平面：前后徑:11厘米,斜:12.75厘米,橫徑:13厘米。（2）、骨盆最大平面：前后徑:12．5厘米，橫徑:12．5厘米。（3）、中骨盆平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:10厘米。（4）、出口平面：前后徑:11．5厘米，橫徑:9厘米，前矢狀徑：6厘米，后矢狀徑：8．5厘米，小橫：＞15厘米。

二、產(chǎn)道：1102、骨盆軸及傾斜度：骨盆軸連接骨盆各平面中點的曲線－－上：向下后；中：向下；下：向前。骨盆傾斜度：直立時，入口平面與地平面成60°角，角大影響頭銜接。2、骨盆軸及傾斜度：111（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。1、子宮下段的形成：由非孕1厘米的峽部，自12周擴展至足月7－10厘米，肌薄，為軟產(chǎn)道的一部分，上段越拉越厚，上、下段形成環(huán)狀隆起稱生理性縮復環(huán)。

2、宮頸的變化：頸管消失－宮頸外口擴張（初）3、骨盆底：胎先露及前羊水囊將陰道上部撐開，破膜后，先露直接壓迫盆底，軟產(chǎn)道呈一向前彎曲的長筒，會陰體由5cm2－4cm薄組織，提肛肌向下，向兩側(cè)擴展，肌束分開，肌下拉長，會陰體承受一定壓力，保護不當致裂傷。（二）、軟產(chǎn)道：包括：子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織。112三、胎兒：（一）、胎兒大?。?、顱骨：兩塊頂骨、額骨、顳骨，一塊枕骨，共七塊。顱縫：人字縫、矢狀縫、冠狀縫、額縫、顳縫，共五條。囟門：大囟門（菱），小囟門（三角）2、徑線：（1）、雙頂徑（BPD）：足月：9．3cm。（2）、枕額徑：11．3cm（3）、枕下前囟徑：9．5cm（4）、枕頦徑：13．3cm（二）、胎位：縱產(chǎn)式容易通過，橫位不能通過。（三）、胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒三、胎兒：113第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列動作，以最小徑線通過產(chǎn)道。第二節(jié)枕先露分娩機制

定義：胎先露通過產(chǎn)道時，為適應骨盆114

以枕左前位為例：1、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，出產(chǎn)婦產(chǎn)前1~2周銜接。2、下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作，貫穿全過程。3、俯屈：胎頭遇盆底阻力俯屈，枕額徑（11.3）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?.5)。4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭適應骨盆軸旋轉(zhuǎn)，失狀縫與中骨盆及出口前后徑一致（45度）。5、仰伸：提肛肌收縮與宮縮的合力，以恥骨弓為支點，沿產(chǎn)軸方向向前，向上仰伸。6、復位及外旋轉(zhuǎn)：枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱復位。繼續(xù)轉(zhuǎn)45度，肩與出口一致。7、胎兒娩出：前肩娩出→后肩娩出→全身娩出。以枕左前位為例：115

第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理

（一）、先兆臨產(chǎn)：1、假臨產(chǎn)：宮縮短不規(guī)律，輕微腹痛，宮口不開。2、胎兒下降感：上腹部舒適，進餐多，呼吸快，尿頻。3、見紅：分娩前24~48小時，胎膜與宮壁分離，毛細血管破裂少量出血（可靠征兆），超過月經(jīng)量，前置胎盤。（二）、臨產(chǎn)的診斷：規(guī)律且逐漸強的宮縮大于30秒/5~6分，伴頸管消失，宮口初：擴張，胎先露下降。第三節(jié)分娩的經(jīng)過及處理（一）、先兆臨產(chǎn)：116（三）、產(chǎn)程分期：初：13~18小時總產(chǎn)程：規(guī)律宮縮→胎盤娩出，小于24小時,經(jīng)：6~9小時第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：規(guī)律宮縮→宮口開全。（初：11~12小時；經(jīng)：6~8小時）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：宮口開全→胎兒娩出。（初：1~2小時；經(jīng)：數(shù)分鐘）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：胎兒娩出→胎盤娩出。5~15分，小于30分。（三）、產(chǎn)程分期：117（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：1、臨床表現(xiàn)：（1）、規(guī)律宮縮開始30秒/5~6分→開全1分/1分。（2）、宮口擴張：PV或PR，潛伏期慢，活躍期快。（3）、胎頭下降：PR，胎頭最低點與坐骨棘的位置。（4）、破膜：前羊水100毫升，多發(fā)生在宮口近全時。（四）、產(chǎn)程的經(jīng)過及處理：1182、觀察產(chǎn)程進展及處理：多用產(chǎn)程圖，胎兒監(jiān)護儀。（1）、子宮收縮。（2）、胎心：每隔1次/1~2小時，活躍期15~30分聽一次，聽診，胎心監(jiān)護儀。（3）、宮口擴張與胎頭下降（見產(chǎn)程圖）：潛伏期：1厘米/2~3小時，共8小時，至3厘米，大于16小時延長?；钴S期：4小時，3~10厘米，大于8小時延長。加速期：5厘米，1.5小時；最大加速9厘米，2小時；減速10厘米30分胎頭下降：以頭最