雙相障礙課件

重性精神疾病雙相障礙主任醫(yī)師湖南省長(zhǎng)沙市

重性精神疾病1一：雙相障礙定義雙相障礙（BP）也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作時(shí)情感高漲、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多；而抑郁發(fā)作則情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀；一：雙相障礙定義2一：雙相障礙定義雙相障礙（BP）也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作時(shí)情感高漲、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多；而抑郁發(fā)作則情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀；一：雙相障礙定義3單相重癥抑郁缺鐵性貧血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病雙相情感障礙先天異常骨關(guān)節(jié)炎精神分裂癥強(qiáng)迫癥Murray&Lopez1996全球傷殘,1990雙相障礙負(fù)擔(dān)單相重癥抑郁Murray&Lopez1996全球傷殘,4雙相障礙名人費(fèi)雯麗

海明威

三毛

雙相障礙名人費(fèi)雯麗海明威三毛5二、流行病學(xué)資料首發(fā)年齡高峰：15-19歲高患病率(國(guó)內(nèi)：0.5-1.5%，國(guó)外：5-8%)高復(fù)發(fā)率（90%病人多次復(fù)發(fā)）高死亡率（25%-50％自殺未遂，11%-19%自殺身亡）高同病率（40%酒依賴或藥物依賴）

二、流行病學(xué)資料首發(fā)年齡高峰：15-19歲6三、病理生理學(xué)機(jī)制1.遺傳因素

患者親屬患本病概率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率就越高單卵雙生同病率為40%-80%，而雙卵雙生子為10%-20%雙相障礙的遺傳方式無(wú)定論，多基因遺傳模式分子遺傳學(xué)研究：尚無(wú)定論三、病理生理學(xué)機(jī)制1.遺傳因素7三、病理生理學(xué)機(jī)制2.神經(jīng)生化因素

5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)多巴胺（DA）假說(shuō)r-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)其它三、病理生理學(xué)機(jī)制2.神經(jīng)生化因素8正常情況noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→正常情況noradrenalineincreaseinn9抑郁狀態(tài)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin抑郁狀態(tài)noradrenalineincreaseinn10三、病理生理學(xué)機(jī)制3.神經(jīng)內(nèi)分泌因素

雙相障礙患者具有神經(jīng)內(nèi)分泌改變。下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）和下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）功能異常，其變化能體現(xiàn)對(duì)雙相障礙發(fā)生的重要性研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查雙相障礙患者的垂體較正常對(duì)照組增大三、病理生理學(xué)機(jī)制3.神經(jīng)內(nèi)分泌因素11三、病理生理學(xué)機(jī)制4.心理社會(huì)因素與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和負(fù)性生活事件無(wú)明顯關(guān)系，首次發(fā)作常與患者的應(yīng)激性生活事件相關(guān)，以后的躁狂或抑郁發(fā)作與外部的生活事件無(wú)關(guān)雙相障礙患者多數(shù)易變、不穩(wěn)定，無(wú)躁狂抑郁發(fā)作時(shí)可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患雙相障礙常合并酒精及物質(zhì)濫用三、病理生理學(xué)機(jī)制4.心理社會(huì)因素12四、雙相障礙診斷DSM-IV到DSM-V的變遷雙相障礙亞型躁狂抑郁癥狀雙相障礙的診斷面臨挑戰(zhàn)四、雙相障礙診斷13DSM-IV和DSM-V中

雙相障礙診斷目錄的變化DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)……心境障礙雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境非特異性雙相障礙抑郁障礙……DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)……雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境物質(zhì)所致雙相障礙軀體疾病導(dǎo)致雙相障礙其它特定的雙相障礙抑郁障礙……DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來(lái)，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)。DSM-IV和DSM-V中

雙相障礙診斷目錄的變化DSM-I14雙相障礙的情緒變化

亞綜合征躁狂(輕躁狂)

躁狂

抑郁躁狂維持

(情感正常)亞綜合征抑郁(心境惡劣)雙相障礙的情緒變化亞綜合征躁狂躁狂15雙相I型障礙

躁狂發(fā)作通常出現(xiàn)在重性抑郁之后雙相II型障礙重性抑郁發(fā)作伴至少1次的輕/中度躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)環(huán)性心境許多輕躁狂和抑郁癥狀，但發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，物質(zhì)所致雙相障礙軀體疾病導(dǎo)致雙相障礙其他特定的雙相障礙許多臨床癥狀，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床醫(yī)療所致的雙相障礙（解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發(fā)躁狂等）雙相情感障礙的亞型AmericanPsychiatricAssociation2000雙相I型障礙雙相情感障礙的亞型AmericanPsy165.9%9.3%31.9%52.7%癥狀頻率n=146,雙相I型;n=86,雙相II型隨訪時(shí)間:a12.8年;b13.4年Juddetal2002;2003抑郁期躁狂/輕躁期循環(huán)/混合期2.3%1.3%50.3%46.1%雙相

I型a雙相II型b不考慮雙相障礙亞型，患者大多數(shù)時(shí)間都處于抑郁階段無(wú)癥狀期5.9%9.3%31.9%52.7%癥狀頻率n=146,雙172003年4月1日，由于飽受多年抑郁癥的折磨，香港著名影星張國(guó)榮自殺身亡，年僅47歲張國(guó)榮抑郁癥名人崔永元張國(guó)榮抑郁癥名人崔永元18抑郁發(fā)作“三低”

情緒低落思維遲緩活動(dòng)減少唉聲嘆氣自殺緘默不語(yǔ)

獨(dú)居一隅少動(dòng)抑郁發(fā)作“三低”情緒低落思維遲緩活動(dòng)減少唉聲嘆氣緘默不語(yǔ)19躁狂發(fā)作

情緒高漲躁狂發(fā)作情緒高漲20躁狂發(fā)作“三高”

情緒高漲思維奔逸活動(dòng)增多從高興愉快到欣喜若狂與其處境不相稱言語(yǔ)滔滔不絕聲嘶力竭

手舞足蹈忙碌不停躁狂發(fā)作“三高”情緒高漲思維奔逸活動(dòng)增多從高興愉快到欣喜21雙相抑郁的特征AmericanPsychiatricAssociation2000認(rèn)知缺乏自重注意力差猶豫不決自殺觀念自責(zé)

軀體變化方面睡眠內(nèi)分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語(yǔ)言遲緩情感悲傷情感淡漠興趣缺乏易激惹焦慮絕望

雙相抑郁的特征AmericanPsychiatricAs22情感單純?cè)昕衽d奮、欣快或易激惹心境膨脹夸大沖動(dòng)焦躁/混合型躁狂抑郁/焦慮共混合易激惹敵對(duì)或暴力認(rèn)知思維奔逸隨境轉(zhuǎn)移自知力缺乏紊亂注意力受損理解力受損精神病性妄想幻覺感覺機(jī)能亢進(jìn)軀體急速或急迫性言語(yǔ)能量增加睡眠需要減少性欲增加過度的主動(dòng)行為、社交行為和敵對(duì)行為具破壞性質(zhì)的魯莽、

異乎尋常的行為

失眠和內(nèi)分泌失調(diào)躁狂及混合發(fā)作的特征AmericanPsychiatricAssociation2000情感認(rèn)知精神病性軀體躁狂及混合發(fā)作的特征AmericanP23輕躁狂特征輕躁狂表現(xiàn)為比躁狂嚴(yán)重程度輕的表現(xiàn)形式，其與躁狂存在以下一些不同特征輕躁狂躁狂輕、中度功能障礙嚴(yán)重的功能障礙輕、中度判斷能力喪失嚴(yán)重的判斷能力喪失通常門診治療有效通常需要住院治療沒有精神病性癥狀精神病性癥狀輕躁狂患者存在明顯的持續(xù)興奮、膨脹或易激惹心境的周期，持續(xù)時(shí)間不少于4天，這與通常的非抑郁心境不同AmericanPsychiatricAssociation2000輕躁狂特征輕躁狂表現(xiàn)為比躁狂嚴(yán)重程度輕的表現(xiàn)形式，其與躁狂存24明確診斷可能需經(jīng)過10年時(shí)間與其他疾病的癥狀重疊可能導(dǎo)致誤診

—1/3患者誤診

—一些患者得到明確診斷之前至少經(jīng)過4位醫(yī)師就診患者否認(rèn)診斷共病(例：焦慮障礙,飲食障礙,物質(zhì)濫用)兒童/青少年(誤診,病恥感)雙相障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)Evans2000;Hirschfeld2002,2003;Citrome2005

明確診斷可能需經(jīng)過10年時(shí)間雙相障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)Evans25雙相障礙:未識(shí)別和未診斷Hirschfeld2003正確診斷為雙相情感障礙誤診為單相抑郁誤診為其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障礙問卷陽(yáng)性率(美國(guó)人群)n=85,358雙相障礙:未識(shí)別和未診斷Hirschfeld2003正確26社會(huì)心理功能受損更多嚴(yán)重疾病抑郁，混合周期及自殺行為的危險(xiǎn)性增加治療依從性下降降低生活質(zhì)量共病可能更早起病診斷和治療復(fù)雜化Colometal2000;Pollacketal2000;Vietaetal2001;Keller2006共病使雙相障礙診斷管理更復(fù)雜社會(huì)心理功能受損更多嚴(yán)重疾病抑郁，混合周期治療依從性下降降低27雙相障礙治療Weiden&Zygmunt1997;Bowden1998;Postetal1998;

Robinsonetal1999;Lacroetal2002控制雙相障礙包括治療躁狂或抑郁以及預(yù)防復(fù)發(fā)許多治療雙相情感障礙的模式或單獨(dú)或合并使用藥物治療心理治療電抽搐治療依從性差會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒有哪一種治療方法可以同時(shí)對(duì)雙相情感障礙各階段均有效以及可以同時(shí)治療雙相I型障礙或雙相II型障礙或快速循環(huán)型雙相障礙治療Weiden&Zygmunt1997;B28雙相情感障礙治療目標(biāo)共病情況的處理終極治療目標(biāo)–情緒穩(wěn)定理想的治療為通過有效改善雙相I型、雙相II型和快速循環(huán)型患者的癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)達(dá)到情感穩(wěn)定狀態(tài)Vieta2005短期-控制急性期癥狀-

預(yù)防復(fù)發(fā)- 治療可接受性/ 依從性長(zhǎng)期雙相情感障礙治療目標(biāo)共病情況的處理終極治療目標(biāo)–情緒穩(wěn)定29鋰鹽對(duì)典型躁狂療效優(yōu)于混合型躁狂及快速循環(huán)型起效慢抗驚厥藥對(duì)嚴(yán)重躁狂無(wú)效耐受性問題l

藥物相互作用抗抑郁藥可能加重躁狂，甚至轉(zhuǎn)躁傳統(tǒng)抗精神病藥對(duì)躁狂有效，對(duì)抑郁無(wú)效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征非典型抗精神病藥對(duì)躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數(shù)據(jù)表明對(duì)抑郁有效副反應(yīng)少于典型抗精神病藥雙相情感障礙的傳統(tǒng)治療鋰鹽抗驚厥藥抗抑郁藥傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥雙相情感障30FDA批準(zhǔn)治療方法Physicians’DeskReference2007躁狂混合型維持治療抑郁躁狂抑郁雙相I型雙相II型情緒穩(wěn)定劑鋰鹽ü–ü–––雙丙戊酸鈉速釋片ü–––––雙丙戊酸鈉緩釋片üü––––卡馬西平緩釋片üü––––非典型抗精神病藥利培酮üü––––奧氮平üüü–––喹硫平ü–––üü齊拉西酮üü––––阿立哌唑üüü–––Other拉莫三嗪––üü––奧氮平/氟西汀––––ü–FDA批準(zhǔn)治療方法Physicians’DeskRefe31雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50%患者對(duì)以上情緒穩(wěn)定劑單藥或合并治療有效對(duì)表現(xiàn)欣快的躁狂更有效可能對(duì)其他周期療效較差

震顫,體重增加,

鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng)治療范圍狹窄對(duì)混合躁狂的療效優(yōu)于鋰鹽

鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng),震顫,體重增加鋰鹽或雙丙戊酸鹽的替代療法

肝細(xì)胞色素酶3A4誘導(dǎo)物,鎮(zhèn)靜作用,眩暈,共濟(jì)失調(diào),復(fù)視,體重增加輕于鋰鹽和雙丙戊酸鹽鋰鹽,雙丙戊酸鈉以及卡馬西平治療躁狂Popeetal1991;Freemanetal1992;Gerner&Stanton1992;Bowdenetal1994;

McElroy&Keck2000;Kecketal2001;Weisleretal2004;2006雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50%患者對(duì)以上情緒穩(wěn)定32療效耐受性效應(yīng)錐體外系綜合征(包括靜坐不能)遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)

耐受性多變，包括錐體外系綜合征(靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)等同于鋰鹽即使間斷服用也會(huì)增加遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)率*與傳統(tǒng)抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選非典型抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥Nasrallahetal1988;Tohenetal1999,2000;

Kecketal2003a,b;Paulsson&Huizar2003典型和非典型抗精神病藥治療躁狂與傳統(tǒng)抗精神病藥相類似*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現(xiàn)錐體外系綜合征

(20–40%)

療效耐受性效應(yīng)錐體外系綜合征(包括靜坐不能) 耐受性多變，33鋰鹽治療雙相抑郁數(shù)據(jù)表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效主要目標(biāo)在于對(duì)情感障礙的預(yù)防，但證據(jù)表明對(duì)躁狂的預(yù)防優(yōu)于抑郁情感障礙患者使用鋰鹽長(zhǎng)期治療可以減少自殺的危險(xiǎn)率Young&Hammond2007鋰鹽治療雙相抑郁數(shù)據(jù)表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效You34抗驚厥藥治療雙相抑郁拉莫三嗪足劑量治療研究表明優(yōu)于安慰劑(雙相I型患者)必須緩慢滴定以減少出現(xiàn)皮疹風(fēng)險(xiǎn)無(wú)鎮(zhèn)靜作用;低性功能障礙不伴隨治療期間轉(zhuǎn)躁狂FDA未批準(zhǔn)用于雙相抑郁急性期治療雙丙戊酸鈉一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究未顯示出急性期抗抑郁療效開放性研究表明治療快速循環(huán)型雙相障礙有部分抗抑郁療效與鋰鹽相比，治療窗更廣FDA未批準(zhǔn)用于雙相情感障礙維持期治療Calabreseetal1992;1999;Sachsetal2001抗驚厥藥治療雙相抑郁拉莫三嗪Calabreseetal35SSRIs,SNRIs和TCAs治療雙相抑郁Peet1994;Sachsetal1994;Stolletal1994

Nemeroffetal2001;Postetal2006可能改善癥狀不推薦單藥治療，易轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)合并使用情緒穩(wěn)定劑科降低轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)TCAs較SNRIs更容易引起轉(zhuǎn)躁，故TCAs較SNRIs更少使用TCAs,三環(huán)類抗抑郁藥

SSRIs,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SNRIs,選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑SSRIs,SNRIs和TCAs治療雙相抑郁Peet1936非典型抗精神病藥治療雙相抑郁Vieta2001;Tohenetal2003;Calabreseetal2005

Thaseetal2006;Marcusetal2007減少轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)抗精神病藥副反應(yīng)更小各非典型抗精神病藥治療雙相抑郁患者療效存在區(qū)別喹硫平對(duì)雙相I型和雙相II型患者的抑郁核心癥狀有效奧氮平單藥或合并氟西汀治療雙相I型患者可有效改善抑郁癥狀阿立哌唑單藥治療雙相I型抑郁患者與安慰劑相比沒有顯著差異耐受性與副反應(yīng)相關(guān)，包括錐體外系綜合征，體重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障礙，口干以及代謝狀況非典型抗精神病藥治療雙相抑郁Vieta2001;Tohe37情緒穩(wěn)定劑治療雙相躁狂的常見副反應(yīng)a拉莫三嗪頭痛,皮疹,眩暈,腹瀉,夢(mèng)異常,瘙癢卡馬西平眩暈,嗜睡,惡心,嘔吐,共濟(jì)失調(diào),瘙癢雙丙戊酸鈉緩釋片嗜睡,消化不良,惡心,嘔吐,腹瀉,眩暈,疼痛,腹痛,意外受傷,乏力,咽炎雙丙戊酸鈉速釋片惡心,嗜睡,眩暈,嘔吐,乏力,腹痛,消化不良,皮疹a≥5%且至少2倍于安慰劑鋰鹽急性期躁狂細(xì)微手震顫，多尿，輕度口渴血鋰濃度<2.0mEq/L：腹瀉，嘔吐，困倦，肌無(wú)力及協(xié)調(diào)性下降2.0-3.0mEq/L：共濟(jì)失調(diào)，眩暈，耳鳴，視力模糊及大量排稀釋尿液>3.0mEq/L：可導(dǎo)致復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，包括多器官和多系統(tǒng)情緒穩(wěn)定劑治療雙相躁狂的常見副反應(yīng)a拉莫三嗪a≥5%且至少38非典型抗精神病藥治療雙相躁狂

的常見副反應(yīng)a喹硫平嗜睡,口干,乏力,便秘,腹痛,體位性低血壓,咽炎,體重增加奧氮平嗜睡,口干,眩暈,乏力,便秘,消化不良,開胃,震顫利培酮嗜睡,張力障礙,靜坐不能,消化不良,惡心,震顫麻痹,視力異常,口水增多齊拉西酮嗜睡,錐體外系癥狀,眩暈,靜坐不能,視力異常,乏力,嘔吐阿立哌唑便秘,靜坐不能,鎮(zhèn)靜,震顫,坐立不安,錐體外系障礙a≥5%且至少2倍于安慰劑非典型抗精神病藥治療雙相躁狂

的常見副反應(yīng)a喹硫平利培酮a39ThankyouThankyou40重性精神疾病雙相障礙主任醫(yī)師湖南省長(zhǎng)沙市

重性精神疾病41一：雙相障礙定義雙相障礙（BP）也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作時(shí)情感高漲、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多；而抑郁發(fā)作則情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀；一：雙相障礙定義42一：雙相障礙定義雙相障礙（BP）也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作時(shí)情感高漲、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多；而抑郁發(fā)作則情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀；一：雙相障礙定義43單相重癥抑郁缺鐵性貧血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病雙相情感障礙先天異常骨關(guān)節(jié)炎精神分裂癥強(qiáng)迫癥Murray&Lopez1996全球傷殘,1990雙相障礙負(fù)擔(dān)單相重癥抑郁Murray&Lopez1996全球傷殘,44雙相障礙名人費(fèi)雯麗

海明威

三毛

雙相障礙名人費(fèi)雯麗海明威三毛45二、流行病學(xué)資料首發(fā)年齡高峰：15-19歲高患病率(國(guó)內(nèi)：0.5-1.5%，國(guó)外：5-8%)高復(fù)發(fā)率（90%病人多次復(fù)發(fā)）高死亡率（25%-50％自殺未遂，11%-19%自殺身亡）高同病率（40%酒依賴或藥物依賴）

二、流行病學(xué)資料首發(fā)年齡高峰：15-19歲46三、病理生理學(xué)機(jī)制1.遺傳因素

患者親屬患本病概率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率就越高單卵雙生同病率為40%-80%，而雙卵雙生子為10%-20%雙相障礙的遺傳方式無(wú)定論，多基因遺傳模式分子遺傳學(xué)研究：尚無(wú)定論三、病理生理學(xué)機(jī)制1.遺傳因素47三、病理生理學(xué)機(jī)制2.神經(jīng)生化因素

5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)多巴胺（DA）假說(shuō)r-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)其它三、病理生理學(xué)機(jī)制2.神經(jīng)生化因素48正常情況noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→正常情況noradrenalineincreaseinn49抑郁狀態(tài)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin抑郁狀態(tài)noradrenalineincreaseinn50三、病理生理學(xué)機(jī)制3.神經(jīng)內(nèi)分泌因素

雙相障礙患者具有神經(jīng)內(nèi)分泌改變。下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）和下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）功能異常，其變化能體現(xiàn)對(duì)雙相障礙發(fā)生的重要性研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查雙相障礙患者的垂體較正常對(duì)照組增大三、病理生理學(xué)機(jī)制3.神經(jīng)內(nèi)分泌因素51三、病理生理學(xué)機(jī)制4.心理社會(huì)因素與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和負(fù)性生活事件無(wú)明顯關(guān)系，首次發(fā)作常與患者的應(yīng)激性生活事件相關(guān)，以后的躁狂或抑郁發(fā)作與外部的生活事件無(wú)關(guān)雙相障礙患者多數(shù)易變、不穩(wěn)定，無(wú)躁狂抑郁發(fā)作時(shí)可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患雙相障礙常合并酒精及物質(zhì)濫用三、病理生理學(xué)機(jī)制4.心理社會(huì)因素52四、雙相障礙診斷DSM-IV到DSM-V的變遷雙相障礙亞型躁狂抑郁癥狀雙相障礙的診斷面臨挑戰(zhàn)四、雙相障礙診斷53DSM-IV和DSM-V中

雙相障礙診斷目錄的變化DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)……心境障礙雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境非特異性雙相障礙抑郁障礙……DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)……雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境物質(zhì)所致雙相障礙軀體疾病導(dǎo)致雙相障礙其它特定的雙相障礙抑郁障礙……DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來(lái)，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)。DSM-IV和DSM-V中

雙相障礙診斷目錄的變化DSM-I54雙相障礙的情緒變化

亞綜合征躁狂(輕躁狂)

躁狂

抑郁躁狂維持

(情感正常)亞綜合征抑郁(心境惡劣)雙相障礙的情緒變化亞綜合征躁狂躁狂55雙相I型障礙

躁狂發(fā)作通常出現(xiàn)在重性抑郁之后雙相II型障礙重性抑郁發(fā)作伴至少1次的輕/中度躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)環(huán)性心境許多輕躁狂和抑郁癥狀，但發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，物質(zhì)所致雙相障礙軀體疾病導(dǎo)致雙相障礙其他特定的雙相障礙許多臨床癥狀，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床醫(yī)療所致的雙相障礙（解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發(fā)躁狂等）雙相情感障礙的亞型AmericanPsychiatricAssociation2000雙相I型障礙雙相情感障礙的亞型AmericanPsy565.9%9.3%31.9%52.7%癥狀頻率n=146,雙相I型;n=86,雙相II型隨訪時(shí)間:a12.8年;b13.4年Juddetal2002;2003抑郁期躁狂/輕躁期循環(huán)/混合期2.3%1.3%50.3%46.1%雙相

I型a雙相II型b不考慮雙相障礙亞型，患者大多數(shù)時(shí)間都處于抑郁階段無(wú)癥狀期5.9%9.3%31.9%52.7%癥狀頻率n=146,雙572003年4月1日，由于飽受多年抑郁癥的折磨，香港著名影星張國(guó)榮自殺身亡，年僅47歲張國(guó)榮抑郁癥名人崔永元張國(guó)榮抑郁癥名人崔永元58抑郁發(fā)作“三低”

情緒低落思維遲緩活動(dòng)減少唉聲嘆氣自殺緘默不語(yǔ)

獨(dú)居一隅少動(dòng)抑郁發(fā)作“三低”情緒低落思維遲緩活動(dòng)減少唉聲嘆氣緘默不語(yǔ)59躁狂發(fā)作

情緒高漲躁狂發(fā)作情緒高漲60躁狂發(fā)作“三高”

情緒高漲思維奔逸活動(dòng)增多從高興愉快到欣喜若狂與其處境不相稱言語(yǔ)滔滔不絕聲嘶力竭

手舞足蹈忙碌不停躁狂發(fā)作“三高”情緒高漲思維奔逸活動(dòng)增多從高興愉快到欣喜61雙相抑郁的特征AmericanPsychiatricAssociation2000認(rèn)知缺乏自重注意力差猶豫不決自殺觀念自責(zé)

軀體變化方面睡眠內(nèi)分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語(yǔ)言遲緩情感悲傷情感淡漠興趣缺乏易激惹焦慮絕望

雙相抑郁的特征AmericanPsychiatricAs62情感單純?cè)昕衽d奮、欣快或易激惹心境膨脹夸大沖動(dòng)焦躁/混合型躁狂抑郁/焦慮共混合易激惹敵對(duì)或暴力認(rèn)知思維奔逸隨境轉(zhuǎn)移自知力缺乏紊亂注意力受損理解力受損精神病性妄想幻覺感覺機(jī)能亢進(jìn)軀體急速或急迫性言語(yǔ)能量增加睡眠需要減少性欲增加過度的主動(dòng)行為、社交行為和敵對(duì)行為具破壞性質(zhì)的魯莽、

異乎尋常的行為

失眠和內(nèi)分泌失調(diào)躁狂及混合發(fā)作的特征AmericanPsychiatricAssociation2000情感認(rèn)知精神病性軀體躁狂及混合發(fā)作的特征AmericanP63輕躁狂特征輕躁狂表現(xiàn)為比躁狂嚴(yán)重程度輕的表現(xiàn)形式，其與躁狂存在以下一些不同特征輕躁狂躁狂輕、中度功能障礙嚴(yán)重的功能障礙輕、中度判斷能力喪失嚴(yán)重的判斷能力喪失通常門診治療有效通常需要住院治療沒有精神病性癥狀精神病性癥狀輕躁狂患者存在明顯的持續(xù)興奮、膨脹或易激惹心境的周期，持續(xù)時(shí)間不少于4天，這與通常的非抑郁心境不同AmericanPsychiatricAssociation2000輕躁狂特征輕躁狂表現(xiàn)為比躁狂嚴(yán)重程度輕的表現(xiàn)形式，其與躁狂存64明確診斷可能需經(jīng)過10年時(shí)間與其他疾病的癥狀重疊可能導(dǎo)致誤診

—1/3患者誤診

—一些患者得到明確診斷之前至少經(jīng)過4位醫(yī)師就診患者否認(rèn)診斷共病(例：焦慮障礙,飲食障礙,物質(zhì)濫用)兒童/青少年(誤診,病恥感)雙相障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)Evans2000;Hirschfeld2002,2003;Citrome2005

明確診斷可能需經(jīng)過10年時(shí)間雙相障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)Evans65雙相障礙:未識(shí)別和未診斷Hirschfeld2003正確診斷為雙相情感障礙誤診為單相抑郁誤診為其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障礙問卷陽(yáng)性率(美國(guó)人群)n=85,358雙相障礙:未識(shí)別和未診斷Hirschfeld2003正確66社會(huì)心理功能受損更多嚴(yán)重疾病抑郁，混合周期及自殺行為的危險(xiǎn)性增加治療依從性下降降低生活質(zhì)量共病可能更早起病診斷和治療復(fù)雜化Colometal2000;Pollacketal2000;Vietaetal2001;Keller2006共病使雙相障礙診斷管理更復(fù)雜社會(huì)心理功能受損更多嚴(yán)重疾病抑郁，混合周期治療依從性下降降低67雙相障礙治療Weiden&Zygmunt1997;Bowden1998;Postetal1998;

Robinsonetal1999;Lacroetal2002控制雙相障礙包括治療躁狂或抑郁以及預(yù)防復(fù)發(fā)許多治療雙相情感障礙的模式或單獨(dú)或合并使用藥物治療心理治療電抽搐治療依從性差會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒有哪一種治療方法可以同時(shí)對(duì)雙相情感障礙各階段均有效以及可以同時(shí)治療雙相I型障礙或雙相II型障礙或快速循環(huán)型雙相障礙治療Weiden&Zygmunt1997;B68雙相情感障礙治療目標(biāo)共病情況的處理終極治療目標(biāo)–情緒穩(wěn)定理想的治療為通過有效改善雙相I型、雙相II型和快速循環(huán)型患者的癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)達(dá)到情感穩(wěn)定狀態(tài)Vieta2005短期-控制急性期癥狀-

預(yù)防復(fù)發(fā)- 治療可接受性/ 依從性長(zhǎng)期雙相情感障礙治療目標(biāo)共病情況的處理終極治療目標(biāo)–情緒穩(wěn)定69鋰鹽對(duì)典型躁狂療效優(yōu)于混合型躁狂及快速循環(huán)型起效慢抗驚厥藥對(duì)嚴(yán)重躁狂無(wú)效耐受性問題l

藥物相互作用抗抑郁藥可能加重躁狂，甚至轉(zhuǎn)躁傳統(tǒng)抗精神病藥對(duì)躁狂有效，對(duì)抑郁無(wú)效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征非典型抗精神病藥對(duì)躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數(shù)據(jù)表明對(duì)抑郁有效副反應(yīng)少于典型抗精神病藥雙相情感障礙的傳統(tǒng)治療鋰鹽抗驚厥藥抗抑郁藥傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥雙相情感障70FDA批準(zhǔn)治療方法Physicians’DeskReference2007躁狂混合型維持治療抑郁躁狂抑郁雙相I型雙相II型情緒穩(wěn)定劑鋰鹽ü–ü–––雙丙戊酸鈉速釋片ü–––––雙丙戊酸鈉緩釋片üü––––卡馬西平緩釋片üü––––非典型抗精神病藥利培酮üü––––奧氮平üüü–––喹硫平ü–––üü齊拉西酮üü––––阿立哌唑üüü–––Other拉莫三嗪––üü––奧氮平/氟西汀––––ü–FDA批準(zhǔn)治療方法Physicians’DeskRefe71雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50%患者對(duì)以上情緒穩(wěn)定劑單藥或合并治療有效對(duì)表現(xiàn)欣快的躁狂更有效可能對(duì)其他周期療效較差

震顫,體重增加,

鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng)治療范圍狹窄對(duì)混合躁狂的療效優(yōu)于鋰鹽

鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng),震顫,體重增加鋰鹽或雙丙戊酸鹽的替代療法

肝細(xì)胞色素酶3A4誘導(dǎo)物,鎮(zhèn)靜作用,眩暈,共濟(jì)失調(diào),復(fù)視,體重增加輕于鋰鹽和雙丙戊酸鹽鋰鹽,雙丙戊酸鈉以及卡馬西平治療躁狂Popeetal1991;Freemanetal1992;Gerner&Stanton1992;Bowdenetal1994;

McElroy&Keck2000;Kecketal2001;Weisleretal2004;2006雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50%患者對(duì)以上情緒穩(wěn)定72療效耐受性效應(yīng)錐體外系綜合征(包括靜坐不能)遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)

耐受性多變，包括錐體外系綜合征(靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)等同于鋰鹽即使間斷服用也會(huì)增加遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)率*與傳統(tǒng)抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選非典型抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥Nasrallahetal1988;Tohenetal1999,2000;

Kecketal2003a,b;Paulsson&Huizar2003典型和非典型抗精神病藥治療躁狂與傳統(tǒng)抗精神病藥相類似*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現(xiàn)錐體外系綜合征

(20–40%)

療效耐受性效應(yīng)錐體外系綜合征(包括靜坐不能) 耐受性多變，73鋰鹽治療雙相抑郁數(shù)據(jù)表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效主要目標(biāo)在于對(duì)情感障礙的預(yù)防，但證據(jù)表明對(duì)躁狂的預(yù)防優(yōu)于抑郁情感障礙患者使用鋰鹽長(zhǎng)期治療可以減少自殺的危險(xiǎn)率Young&Hammond2007鋰鹽治療雙相抑郁數(shù)據(jù)表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效You74抗驚厥藥治療雙相抑郁拉莫三嗪足劑量治療研究表明優(yōu)于安慰劑(雙相I型患者)必須緩慢滴定以減少出現(xiàn)皮疹風(fēng)險(xiǎn)無(wú)鎮(zhèn)靜作用;低性功能障礙不伴隨治療期間轉(zhuǎn)躁狂FDA未批準(zhǔn)用于雙相抑郁急性期治療雙丙戊酸鈉一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究未顯示出急性期抗抑郁療效