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斑禿診療指南解讀及脫發(fā)?？频慕?/p>

背景斑禿是皮膚科的常見?。恢袊?城市斑禿患病率為0.27%，男性患病率顯著高于女性。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大，斑禿的發(fā)病率逐年增加；日本指南中稱之為“最難治療的皮膚病之一”，有相當一部分患者存在反復發(fā)作，嚴重時全身毛發(fā)脫落，給該患者帶來極大痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量；對于該病的治療方法很多，也有不少新的治療方法，治療效果也報道不一，其中有些方法沒有得到國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的批準。背景北美1999年制定了斑禿治療指南；歐洲2003年制定斑禿治療指南；日本2010年制定斑禿治療指南；英國2012年制定斑禿診療指南；國內(nèi)目前為止還沒有類似的指南發(fā)表以往認為斑禿是由于精神因素引起，如精神創(chuàng)傷及工作壓力等；其主要原因是由于自身免疫的機制起主要作用，即組織特異性自身免疫性疾??；免疫抑制劑（皮質(zhì)類固醇激素）、UV、環(huán)孢素A用于治療，但有些患者對治療反應不佳；尤其是全禿和普禿，對治療有較高的抵抗。病史及體格檢查脫發(fā)的病程、部位、脫發(fā)的量，包括胡須，眉毛和睫毛，四肢，陰毛，腋毛的情況；家族史；貧血、結締組織病、甲狀腺疾病、梅毒；失眠、脫發(fā)皮損處有無瘙癢或刺痛感、用藥史、工作情況；指甲的變化（出現(xiàn)指甲畸形，尤其是慢性期）可疑的誘發(fā)因素往往在發(fā)現(xiàn)禿發(fā)的前1-3個月（病毒感染，疲勞，缺乏睡眠）絕大多數(shù)患者不能確定誘發(fā)因素；輔助檢查典型的斑禿一般無需進行特殊檢查，但有些疑難的病例需要與其他脫發(fā)性疾病進行鑒別診斷，如梅毒性脫發(fā)、甲狀腺疾病的脫發(fā)、拔毛癖、結締組織病、感染、缺鋅和缺鐵等；檢查的方法包括：皮膚鏡血液檢查組織活檢皮膚CT梅毒性脫發(fā)輔助檢查-皮膚鏡皮膚鏡在診斷脫發(fā)中是非常有用的工具，如AA、AGA、疤痕性脫發(fā)、拔毛癖。毛發(fā)鏡下斑禿的典型改變是“黑點征”、感嘆號樣發(fā)、斷發(fā)、“黃點征”和短毳毛。“黑點征”、“黃點征”和短毳毛與疾病嚴重程度相關。“黑點征”、感嘆號樣發(fā)、斷發(fā)、短毳毛與疾病活動性相關。黃點征和短毳毛是診斷最敏感的標志，黑點征、感嘆號樣發(fā)、斷發(fā)是最特異性的表現(xiàn)。黑點征、黃點征也見于拔毛癖和雄激素性禿發(fā)。感嘆號樣發(fā)只見于斑禿，發(fā)現(xiàn)率32%，拔毛癖沒有感嘆號樣發(fā)。感嘆號樣發(fā)輔助檢查-皮膚活檢女性急性彌漫性斑禿（ADTAFS）與休止期脫發(fā)鑒別。頭皮活檢可以告訴我們斑禿的活動性，并提示對藥物治療的反應性。在慢性期，在毛囊內(nèi)和毛囊周圍散在的淋巴細胞浸潤往往提示對免疫抑制治療的抵抗；皮膚活檢不僅有助于鑒別診斷，還有助于治療方法的選擇。證據(jù)等級Ⅰ有系統(tǒng)全面或Meta分析的證據(jù)Ⅱ有一篇或多篇隨機對照的研究報告證據(jù)Ⅲ非隨機的對照研究報告Ⅳ流行病學調(diào)查結果（人群研究或回顧性研究）Ⅴ描述性研究（病例報告或病例收集的研究）Ⅵ專家或?qū)＜椅瘑T會的報告或意見推薦等級A強烈推薦應用（該方法至少在證據(jù)等級Ⅰ或Ⅱ中證明有效）B推薦應用（至少在一個證據(jù)等級證明有效，如Ⅱ級低水平，或Ⅲ級高水平，或Ⅳ級特別高質(zhì)量的有效）C1可考慮使用，但證據(jù)不夠充分（如Ⅲ-Ⅳ的低質(zhì)量證據(jù)，Ⅴ級高質(zhì)量的證據(jù)，或?qū)＜椅瘑T會認可的Ⅳ級證據(jù)）C2缺乏證據(jù)，不推薦使用（沒有證據(jù)說明有效性）D避免使用（有明確的證據(jù)說明方法無效或有害）推薦級別藥物或方法推薦級別藥物或方法B接觸免疫治療C1皮質(zhì)類固醇激素局部外用B激素皮損內(nèi)注射C1甘草酸單銨鹽C1口服激素C1LinearpolarizedinfraredirradiationC1大劑量激素間隙性療法C1PUVAC1抗組胺藥C1假發(fā)C1千金藤堿（促白細胞增生藥）C2環(huán)孢素C1CarproniumchloridehydrateC2中藥C1外用噴劑C2安定藥C1液氮冷凍療法C2地蒽酚斑禿≥16歲受累面積＜25%單發(fā)或多發(fā)性受累面積＞25%多發(fā)性斑禿、全禿、普禿、匐行性脫發(fā)急性期急性期慢性期慢性期C1治療除了系統(tǒng)激素治療接觸免疫治療皮損內(nèi)激素注射C1治療除了系統(tǒng)激素治療C1治療包括系統(tǒng)激素治療接觸免疫治療C1治療除了系統(tǒng)激素治療斑禿＜15歲受累面積＜25%單發(fā)或多發(fā)性受累面積＞25%多發(fā)性斑禿、全禿、普禿、匐行性脫發(fā)急性期急性期慢性期慢性期C1治療除了系統(tǒng)激素治療接觸免疫治療皮損內(nèi)激素注射C1治療除了系統(tǒng)激素治療接觸免疫治療C1治療除了系統(tǒng)激素治療和PUVA不治療假發(fā)治療-接觸免疫治療是斑禿最常用的治療方法之一；歐美日三個指南都推薦該治療方法為斑禿的一線治療方法三種局部致敏劑被推薦使用：二硝基氯苯（dinitrochlorobenzene，DNCB）方正酸二丁酯（squaricdibutylester，SADBE）二苯環(huán)丙烯酮（diphencyprone，DPCP）治療-接觸免疫治療在美國和歐洲則常用DPCP；二芐基甲酮通過溴化反應形成前體物（α，α-dibromodibenzylketone），后者通過環(huán)化形成DPCP。α，α-dibromodibenzylketone是致基因突變劑，作為雜質(zhì)存在于DPCP中。DPCP受到UV照射或受熱后可以分解成二苯乙炔和一氧化碳。所以要存儲在防紫外線的棕色瓶中。治療-接觸免疫治療-方法當發(fā)現(xiàn)有新發(fā)長出，要繼續(xù)抹藥，不可停止治療；如果治療部位沒有改善，要改用其他方法。全禿和普禿如果因致敏的接觸性濕疹出現(xiàn)色素沉著，他們很可能對接觸免疫治療反應不佳。組織病理顯示：苔蘚樣的或空泡樣的界面性皮炎，伴有角質(zhì)形成細胞壞死和真皮噬色素細胞，與色素沉著性接觸性皮炎一致。是接觸免疫治療反應差的提示。治療-激素皮損內(nèi)注射-方法不良反應有：皮膚萎縮、毛細血管擴張，前者影響毛發(fā)生長；小劑量注射，減少每個皮損的注射點；眉毛的斑禿對局封有較好的療效，即使在病變廣泛的患者中效果都較好。有些斑禿患者對皮質(zhì)類固醇抵抗，這是由于患者外毛根鞘低表達硫氧還蛋白還原酶-1。治療-口服皮質(zhì)類固醇激素治療已經(jīng)有多篇文獻報告口服皮質(zhì)類固醇激素治療斑禿有效；Kurosawa對51例單發(fā)或多發(fā)性斑禿、38例全禿和普禿隨機分為三組：①地塞米松組（0.5mg/d，6個月）；②去炎松肌注組（40mg/m，6個月，然后改為40mg/1.5m，1年）；③間歇療法組（潑尼松龍80mg/d，連用3天，每3個月一次）。單發(fā)AA和多發(fā)AA的有效率去炎松肌注組明顯優(yōu)于地塞米松組；總體復發(fā)率間歇療法組明顯少于地塞米松組。提示去炎松肌注或間歇療法治療AA效果較好。治療-口服皮質(zhì)類固醇激素治療口服激素適用于近期發(fā)病的斑禿，而對于慢性斑禿，如匐行性斑禿和普禿反應較輕，不建議對他們的治療。治療-抗組胺藥以往的研究顯示抗組胺藥（依巴斯丁和非索非那定）對斑禿的治療有輔助作用。非索非那定聯(lián)合接觸免疫治療有特應性皮炎的AA有效，但對無特應性皮炎的AA無效；依巴斯丁對特應性皮炎的AA有效，尤其是對免疫治療反應差或特應性皮炎對局部激素治療無反應AA。提示抗組胺藥可以作為斑禿的輔助治療藥。治療-域發(fā)植物精粹育發(fā)液主要成分：日本獐牙菜提取物、絞股藍提取物、當歸提取物、人參提取物、何首烏提取物等；目前臨床用于AGA的治療；促進毛發(fā)生長的作用機制包括：改善局部微循環(huán)、增加頭皮供養(yǎng)、抑制真菌及表皮葡萄球菌的過度繁殖、抑制油脂分泌，糾正頭皮炎癥。局部外用治療斑禿的有效性已經(jīng)一些病例報告。斑禿，2年，外用植物精粹育發(fā)液一個月普禿，2年，外用植物精粹育發(fā)液三個月全禿，3年，外用植物精粹育發(fā)液三個月脫發(fā)?？平⒌内厔莠F(xiàn)狀解決脫發(fā)→皮膚科？引導脫發(fā)患者到皮膚?？圃\治患者較為分散具有毛發(fā)專業(yè)興趣的醫(yī)師集中進行診治患者容易流失建立患者治療檔案，系統(tǒng)診治、定期回訪不利于科研研究發(fā)現(xiàn)少見病例，并通過資源集中，不斷提高臨床診治措施原因：脫發(fā)專科建立模式脫發(fā)?？圃\室掛牌每周固定的時間每周固定的診室固定的專家坐診脫發(fā)?？平⒌暮锰幗o脫發(fā)病人提供一個固定的診室，?？漆t(yī)生接診，更專業(yè)建立脫發(fā)患者檔案，照片記錄治療進展，提升患者治病的信心便于跟進隨訪，督促患者堅持治療聚集脫發(fā)患者，我們的目標更明確病人管理病人的管理：專科病歷的制作；照片的重要性：前后療效對比的重要依據(jù)有條件可行皮膚鏡檢查精神因素分析和心理咨詢定期病人小組活動、患者教育等專科病歷的制作一般資料：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、工作單位等；病史情況檢查情況診斷及治療措施觀察項目記錄：如發(fā)縫寬度、發(fā)際線距離照相不良反應記錄療效評價照片的重要性直觀、客觀評價療效的重要依據(jù)以富士數(shù)碼相機FinePixJ250為例方位角度標準前額0相機取景框下邊緣對齊患者眉毛近焦拍