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不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效

(包括手術(shù)、)或患者欠費(fèi)時(shí)，第三次為出院（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

情況，可定為丙級(jí)病歷。(見(jiàn)附件一)。

份，將

20％，終末病歷

數(shù)=出院人數(shù) 1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)。

歷)3、血型或

、HCV-Ab、HIV-Ab

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診5、缺三級(jí)查房記錄。6、缺手術(shù)記錄（為丙級(jí)病歷）

7、缺術(shù)前討論（甲類(lèi)、新開(kāi)展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討

9、疑難或診斷未確定的病例

(1)主訴簡(jiǎn)明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過(guò)程，有鑒別(3)過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，

1、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)

3、表格式病歷中沒(méi)有的項(xiàng)目用“—”表示，不能空項(xiàng)。

5、疾病診斷名稱(chēng)應(yīng)按《

6、搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，允許在搶救結(jié)束后

7、轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、8、住院病人門(mén)診病歷中應(yīng)有

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