醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項核心制度 - 危急值報告制度

危急值報告制度一、設(shè)置危急值科室范圍：.醫(yī)院內(nèi)能夠出具檢查、檢驗報告的科室，應(yīng)當根據(jù)其出具的檢查、檢驗結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài),梳理可能存在的危急值,制定危急值目錄，包括但不限于：檢驗科、放射科、超聲科、電生理科等從事各種檢查、檢驗的醫(yī)技科室，以及開展床邊檢驗項目的臨床科室。.危急值報告涵蓋住院、門（急）診患者及健康體檢人群等。.臨床科室及相關(guān)醫(yī)技檢查科室，應(yīng)建立《危急值報告登記本》。二、制定危急值項目閾值：.各醫(yī)技科室應(yīng)根據(jù)診療規(guī)范指南標準，結(jié)合醫(yī)院收治患者的病情特點，制定符合實際需要的危急值項目和閾值。根據(jù)臨床需要和實際工作需要，定期更新和完善危急值項目及閾值。.由科室申請，醫(yī)務(wù)科組織專家審核確定危急值項目目錄，并在全院范圍內(nèi)公布。.各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報告范圍。.醫(yī)技科室應(yīng)定期與臨床科室醫(yī)師進行討論和完善危急值報告項目和范圍，每年至少1次對危急值報告制度落實的有效性進行評估。三、醫(yī)技科室報告流程：（一）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程包括但不限于以下環(huán)節(jié)：L核實。按照本科室部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢查、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常，通知臨床科室。.通知。（1）檢查、檢驗者將核實后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室，并可同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。（2）對于門急診患者及及健康體檢人群的危急值報告，將危急值信息及時通知到經(jīng)治醫(yī)師和患方。無法聯(lián)系到患方時，應(yīng)及時向門診部主任、急診科主任護土長報告并向醫(yī)務(wù)科報備，相關(guān)人員應(yīng)積極聯(lián)系患方，做好記錄。(3)若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)務(wù)科(夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班)報告。.記錄。(1)檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應(yīng)將危急值登記記錄：患者姓名、科室、住院號(或門診號)、收樣時間、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間(精確到分鐘)等信息記錄在《《危急值報告登記本》上。(2)危急值報告遵循首查負責制：即誰通知、報告，誰記錄。.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值的，醫(yī)院應(yīng)在合作協(xié)議上明確危急值項目及閾值通知方式、責任部門和人員，及時通知送檢科室部門，報告流程與院內(nèi)危急值報告流程一致，確保醫(yī)師能夠及時得到患者的危急值信息。.危急值報告登記記錄至少保存兩年。四、臨床科室處理流程：(一)臨床科室在接到危急值報告后，處理流程包括但不限于以下幾項：.核實信息。臨床科室接聽人核實危急值報告結(jié)果，核對患者基本信息，予以確認。.記錄信息。(1)接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號(或門診號)、危急值項目及結(jié)果、接聽人及時間(至分鐘)等信息記錄在《危急值報告登記本》上。(2)危急值報告遵循首接負責制：即誰接收、誰記錄。.報告醫(yī)師。接聽人核對后，應(yīng)立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。.處理患者。(1)接報醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床措施，報告上級醫(yī)師或科主任，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化,做好交接班。(2)對于經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師診察評估患者后不需立即處置的危急值，應(yīng)在當日記錄該信息，允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。(3)若單項危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中,允許護士立即停止輸注該藥物。.再次復(fù)查?；颊咛幚砗髴?yīng)根據(jù)病情需要復(fù)查危急值；若是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，接報醫(yī)師應(yīng)與醫(yī)技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。.處理完畢后，經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生需在6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接獲的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施及對治療效果的評價。實現(xiàn)與報告流程無縫銜接且可追溯。.危急值接獲登記記錄至少保存兩年。五、特殊項目：.部分疾病患者耐受程度高于其他患者，某項檢查、檢驗結(jié)果達到設(shè)定危急值時，并不需要緊急處理，對此類患者可以制定與疾病相關(guān)的危急值。.對于個別特殊患者，對某些檢查、檢驗項目耐受程度較高，經(jīng)科室討論后認定無需反復(fù)報告該危急值，應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)技科室溝通，減少不必要的報告次數(shù)。六、危急值報告制度執(zhí)行情況督查：L臨床、醫(yī)技科室要認真組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)“危急值報告制度”，掌握“危急值”報告項目及“危急值”范圍和報告流程。各科室要有專人負責本科室“危急值報告制度”落實情況的督察，確保制度落實到位。2.“危急值報告制度”的落實執(zhí)行情況，將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門將對各臨床科室、醫(yī)技科室“危急值報告制度”的執(zhí)行情況，特別對急診科、手術(shù)室等危重病人集中的科室進行監(jiān)督檢查。對違反上述制度的科室和醫(yī)護人員將按嚴重違反醫(yī)療操作的有關(guān)規(guī)定處理。檢驗科“危急值”項目范圍

檢驗項目危急值危險性血清鉀<2.8mol/L低鉀血癥，可能呼吸肌麻痹>6.0mol/L嚴重高鉀血癥，可有心律失常、呼吸麻痹血清鈉<120mmol/L低鈉血癥，應(yīng)采取治療措施>160mmol/L高鈉血癥，應(yīng)檢查其他試驗項目血肌酎>530umol/L急性腎功能衰竭血尿素氮>18mmol/L急性腎衰血尿酸>800umol/L急性尿酸鹽腎病伴腎小管阻塞和腎衰血糖<3.5mol/L缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷>15mmol/L高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴重的脫水和酮中毒谷丙轉(zhuǎn)氨酶>200U/L提示肝功能受損血鈣<1.5mmol/L低血鈣>3.5mmol/L甲狀旁腺危象血淀粉酶正常值上線3倍以上可能有較嚴重的急性或壞死性胰腺炎的情況APTT>60S嚴重的出血傾向PT<7S高凝狀態(tài)PT>40S嚴重的出血傾向纖維蛋白原<0.8g/L腦溢血的危險D-二聚體>15ug/mL嚴重的DIC狀態(tài),溶栓治療除外血紅蛋白<50g/L急性大量失血或嚴重貧血白細胞計數(shù)<2.5X109/L白計明顯偏低，須查找原因>30X109/L急性白血病可能血小板計數(shù)<50X109/L可能有嚴重的出血傾向，>500X109/L懷疑原發(fā)性血小板增多癥可能PCO2<20mmHg極限值>70mmHg危險水平P02<45mmHg嚴重缺氧血酸堿度PH<6.8極限值PH>7.8極限值超聲檢查“危急值”報告項目.急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人。在檢查中出現(xiàn)呼吸、心跳驟?；颊摺?懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。.大面積心肌壞死。心包填塞。.膽囊壞死、壞死性胰腺炎。醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報告范1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT,出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。.脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。.呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸、張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。.循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞物、縱膈擺動；急性主動脈夾層動脈瘤。.消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血。.頜面五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折。.在檢查中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。心電圖“危