住院患者表格1

患者健康教育表科室床號科室床號姓名住院號診斷教育項目日期病人家屬護士簽名1.介紹主管醫(yī)生、護上長、主管護士入2.介紹周圍環(huán)境及同病室病友院介紹3.介即醫(yī)院規(guī)章制度4.貴重物品保管5.1.介紹疾病的有關(guān)知識入2.有利于疾病康復(fù)的心理指導(dǎo)院3.檢查的目的、注意事項（血、尿、糞、心電圖、B超、X片）后及4?介紹主要藥物的作用、服用方法及注意事項術(shù)5.介紹飲食的有關(guān)知識刖教6.術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的及配合（備皮、配血、皮試、灌腸、禁食、下尿管、下胃管）育7?術(shù)前晚睡眠的重要性，術(shù)前用藥的目的8?術(shù)前示范訓(xùn)練（臥床、咳嗽、床上大小便）1.監(jiān)護的重要性2.有利于疾病康復(fù)的心理指導(dǎo)治3.有效的排痰方法4.減輕道口疼痛方法療5.輸液、輸血的速按與注意事項后6.各類管道的目的、自護與放置時何教育7.術(shù)后進食的時間及種類8.下床活動的目的、時間、注意事項9.腹脹與排氣的關(guān)系10.功能鍛煉的方法與步驟11.1、復(fù)診時間及方法出院2、休息、飲食、用藥方法及注意事項3、功能鍛煉指4、帶管出院者的自護導(dǎo)5、指導(dǎo)病人建立良好的健康行為6、建議戒煙入院告知書尊敬的患者：您好！感謝您選擇到我院就醫(yī)，為了您的早日康復(fù)，特向您作如下告知：一、入院：醫(yī)院24小時在住院樓一樓收費處辦理入院手續(xù),預(yù)交住院押金；正常上班時間，在入院24小時內(nèi)到平房醫(yī)保（合療）辦，辦理審核登記手續(xù)。二、出院：攜預(yù)交款收據(jù)到平房醫(yī)保（合療）辦辦理結(jié)算手續(xù)，再到住院部一樓出院結(jié)算處辦理出院手續(xù)。辦理時間：周一至周五正常上班時間及周六上午。三、住院期間：1、探視時間：周一至周五：6:30—8:0010:00—13:0015:00—22:00周六日、節(jié)假日：6:30—8:0010：00—22:00在治療、查房、護理及休息時間，請您的陪人及探視人員主動離開。2、住院費用實行計算機管理，需交費時護士會提前通知您。為方便費用查詢，如有疑問請及時提出。3、未經(jīng)允許，不得進入護士站、治療室，不得擅自翻閱病歷。4、住院期間請不要外出或外宿，如有特殊情況必須外出時，要填寫《勸阻住院患者外出告知書》，經(jīng)值班醫(yī)生同意后方能離開，并按規(guī)定時間返回，否則后果自負。5、保持病房安靜、整潔，勿在病區(qū)內(nèi)吸煙及高聲喧嘩，晾曬衣物請到指定地點。6、住院期間，兒童、老人、精神異常者，要24小時留陪人，避免走失或發(fā)生意外。7、病房內(nèi)禁止使用電爐、電飯鍋、電磁爐等電器，不要隨意按動各種儀器按鈕及開關(guān)，有異常情況請及時告知醫(yī)護人員。8、住院期間請勿將貴重物品及大量現(xiàn)金帶入病房，以免丟失。9、住院期間醫(yī)生會和您或您的家屬簽訂“不收或不送紅包協(xié)議”，請您配合。10、參加醫(yī)保、商保、離保、工傷保險、生育保險、農(nóng)合療保險等，請在入院時及時告知，并在醫(yī)保合療辦辦理相關(guān)手續(xù)，否則后果自負。11、安全使用醫(yī)療儀器，使用監(jiān)護儀時勿將其他物品放在儀器上，請勿擅自調(diào)節(jié)按鈕。12、床頭上的設(shè)備帶有中心吸氧、呼叫器、床頭燈、插座等設(shè)施。在您需要時請您隨時按呼叫器。吸氧時，請勿自行調(diào)節(jié)氧氣流量，病房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和使用明火，以防氧氣外泄遇明火發(fā)生爆炸等意外情況。四、住院期間如對醫(yī)療服務(wù)不滿意，可直接告知您的主管醫(yī)生、責(zé)任護士或護士長、科主任，也可口頭或書面報告醫(yī)院黨支部辦公室（2658171）、醫(yī)務(wù)部（2658180）、護理部（2658180）、財務(wù)科（2658204）。五、在院期間請將生活垃圾分類放置。患者/陪人告知人

患者自理能力評估表姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號:項目分值評估內(nèi)容評估得分r進食10自巳在合理的時間（約10S一口）用筷子取食眼前的食物。若需使用輔具時，可自行穿脫5需別人幫助穿脫輔具或只會用湯匙進食0無法自行取食或耗費時間過長個人衛(wèi)生5可以自行洗手、刷牙、洗臉及梳頭0需要他人部分或完全幫助完成上廁所10可自行上下馬桶，穿脫衣服，不弄臟衣服。會自行使用衛(wèi)生擦試5需要協(xié)助保持姿勢的平衡，整理衣服或用衛(wèi)生紙0無法自巳完成洗澡5能獨立完成（盆浴或淋浴），不需別人在旁0需別人協(xié)助穿脫衣物10能自己穿脫衣服、鞋子，自己扣扣子、拉拉鏈、綁鞋帶5在別人的協(xié)助下，可自己完成一半以上的動作0不會自己做大便控制10無失禁5偶爾會失禁（每周不超過1次），需他人協(xié)助使用灌腸或塞劑0失禁，無法自己控制且需他人處理小便控制10能自己控制不會失禁，或可自行使用并清潔尿壺、尿袋等5偶爾會失禁（每周不超過1次）或尿急無法等待放好尿盆或需他人協(xié)助處理尿袋等0失禁，無法自己控制且需他人處理平地行走15使用或不使用輔具，皆可獨立行走15m（50分尺）以上10需他人稍微扶或口頭指導(dǎo)才能行走15m以上5雖無法行走，但可以操作輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進門及接近桌子、床沿）并可推行輪椅15m以上0完全無法自行行走，需別人幫忙推輪椅上下樓梯10可自行上下樓梯，可使用扶手、打拐杖等輔具5需他人協(xié)助或監(jiān)督才能上下樓0無法自行上下樓梯上下床/椅子15整個過程可獨立完成10移動身體需要稍微協(xié)助，給予提醒，安全監(jiān)督5可以自行坐起，但從床上坐起或移動身體需他人協(xié)助0不會自己移動得分責(zé)任護士：評估時間：護士長：責(zé)任護士：評估時間：護士長：說明：1.患者入院當(dāng)班及自理能力發(fā)生變化時，均需進行自理能力評分。2.0-20分，完全依賴；21-50分，嚴(yán)重依賴；51-80分,明顯依賴；＞80分，基本或完全自理患者入院護理評估表（成人）一般資料姓名：性別：口男□女年齡：歲國籍：民族：職業(yè)：文化程度：住院號：科室：床號:身高：m體重：kg體重指數(shù)（BMI）：kg/m2入院診斷：入院時間：患者入院方式：口步行口輪椅□平車口救護車患者來源地：口家口門診口急診□手術(shù)室□導(dǎo)管室□外院轉(zhuǎn)診□其它：繳費類別：口醫(yī)保□居民醫(yī)保□新農(nóng)合□商?？诠M□自費□其他：婚姻：口已婚口未婚口離異口喪偶□其他：文化宗教：口無口有生命體征體溫：°C脈搏/心率：次/分血壓：/mmHg心律：疼痛：口無口有：部位性質(zhì)健康史心血管系統(tǒng)相關(guān)病史：口心絞痛口心肌梗死（MI）□高血壓口糖尿病口慢性心衰口心悸□房顫口起搏器口除顫器置入口血管造影口支架口射頻消融（RFCA）□冠脈搭橋術(shù)（CABG）□換瓣術(shù)□其他：其他系統(tǒng)相關(guān)病史：口無口有口中風(fēng)口骨骼肌疾病口肝炎口腎病口呼吸疾病□消化道疾病□癲癇口精神疾病口多臟器衰竭□青光眼口出血性疾病□癌癥飲酒史：口無口有：用量持續(xù)時間：吸煙史：口無口有：用量持續(xù)時間：是否在吸煙環(huán)境中：口是□無生活狀況：口獨居口與配偶生活口與父母/兒女生活口與護理人員生活輔助用具：口需協(xié)助□使用輔具：過敏史□無口有過敏的物質(zhì)：口碘酒口海鮮口橡膠口藥物：過敏嚴(yán)重程度：嚴(yán)重程度說明：嚴(yán)重：皮疹、風(fēng)疹、麻疹、過敏反應(yīng)；中度：瘙癢；輕度：胃腸道不適；不清楚用藥情況處方藥/非處方藥/中藥/維生素口無口有藥品名稱：用量：用藥頻率：特殊用藥口無口有口長期細胞毒性藥口大劑量糖皮質(zhì)激素□長期應(yīng)用抗生素□抗精神藥物口利尿劑口靜脈給藥認知/感知/社會/心理意識：口清醒口嗜睡口淺昏迷口深昏迷吞咽反射：口正常□困難口無咳嗽反射：口有口無角膜反射：口靈敏□遲鈍口消失瞳孔大小：口散大口正?！蹩s小口針尖樣口等大等圓口不等大口左大□右大對光反射：□靈敏□遲鈍口消失壓眶反射：口靈敏□遲鈍口消失□躁動精神狀況：□良好口抑郁口焦慮□幻覺□妄想□躁動視覺：口正?！醍惓！踅暱谶h視口視物模糊口失明□其他：聽覺：口正?？谌趼牽谑敗踔犉鳌跗渌核季S：口清晰□混亂□注意力不集中□記憶力下降□其他：語言溝通：口正?！跹哉Z不清□言語困難□失語其他：對疾病的認識：口了解□基本了解□一知半解□不了解飲食及營養(yǎng)狀況飲食：口正常口差口流食口半流食□軟食口禁食口鼻飼：胃管更換日期：食欲：口正?！踉黾印鯗p低口厭食口惡心□吞咽困難咀嚼：口正常□困難義齒：口無口有：營養(yǎng)：口正?？趷阂嘿|(zhì)□肥胖口腔黏膜：口完整口破損□活動性出血□其他：嗜好：口無口甜食口咸食□其他：皮膚與排泄皮膚黏膜顏色：口正?！跎n白口潮紅口黃染口發(fā)紺□其他：皮膚彈性：口正?！跗屏芽诩t斑口水腫口薄如紙口其他：溫度：口正常口濕冷口濕熱完整性：口完整口出血點口皮疹口破損口壓傷：排尿：口正?！跏Ы阡罅艨谀蝾l口尿急口尿痛口留置導(dǎo)尿管：更換日期：排便：口正常次/天口便秘天/次，最后一次排便日期：口腹瀉次/天口失禁口造口：部彳引流：口無口有：類型引流液性狀：量中心靜脈導(dǎo)管：口無口有：類型外露cm置換時間：休息及睡眠睡眠：口正?！蹼y以入睡□多夢易醒□其他

輔助睡眠：口無口有：藥物劑量：午睡習(xí)慣：口無口有入院宣教入院宣教：口已完成□未完成方法：口講解□示范□視頻□免費資料□其他：宣教對象：口患者口配偶口兒女□父母□朋友□其他：首選語言：口漢語□第二語言口需要翻譯接受能力：口能接受□不能接受□語言障礙□文化差異口教育水平低口聽力障礙評估結(jié)果現(xiàn)存主要護理問題壓瘡評估：口需要□不需要疼痛評估：口需要□不需要血栓評估：口需要□不需要導(dǎo)管滑脫評估：口需要□不需要生理自理評估：口需要□不需要跌倒/墜床評估：口需要□不需要評估人：評估時間：護士長：

壓傷危險因素評估表（Braden評分表）姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：診斷:患者一般狀況首次評估危險因素評估項目（Braden量表）相應(yīng)預(yù)防措施及健康教育評4估日期及得分類別描述分值（分）口意識不清感覺完全受限1定期更換體位，減少組織壓力，避免拖、拉、推、拽等現(xiàn)象，建立翻身卡?；颊呱眢w出汗時，及時擦洗。保護局部皮膚清潔干燥。保持床單位清口癱瘓非常受限2口癌癥晚期輕度受限3口年齡65歲以上未受限4口肥胖潮濕持續(xù)潮濕1口水腫潮濕2口營養(yǎng)不良有時潮濕3口疼痛很少潮濕4口石膏固定活動力完全臥床1口發(fā)熱局限于椅2口大小便失禁偶爾步行3潔、無潮濕、尢碎屑等。使用氣墊床。在骨突處、身體空隙處墊翻身體位枕或氣墊圈等。骨突外皮膚使用（半）透明敷料或水膠體敷料保護。改善機體營養(yǎng)狀況。壓傷換藥。健康宣教，指導(dǎo)患者及家屬（授權(quán)人）了解預(yù)防壓傷的知識和技能。口使用鎮(zhèn)定劑經(jīng)常步行4口手術(shù)后肢體受限移動力完全受限1□其他嚴(yán)重受限2輕度受限3不受限4營養(yǎng)非常差1可能營養(yǎng)不足2營養(yǎng)攝入適當(dāng)3營養(yǎng)攝入良好4摩擦力/剪切力有問題1有潛在問題2無明顯問題3評估總分相應(yīng)措施責(zé)任護士簽名患者/家屬/授權(quán)人簽字評估得分：□15-18分，輕度危險，每周評估1次口13-14分，中度危險，每周評估2次口10-12分，高度危險，每周評估至少2次，并上報護理管理部門口^9分，極度危險，難免壓傷，每班評估，記錄于病情記錄單中，并上報護理管理部門說明：1.一般狀況首次評估，如有可直接在口打“””，如為其他選項，請于下方寫明評估情況；2.評估日期精確至分；3.相應(yīng)措施處填寫數(shù)字序號即可。4.評估得分在滿足處的口打“廣，；5.評估^18分，患者需有壓傷高危風(fēng)險警示標(biāo)識，并有相應(yīng)的防護措施。護士長簽名

Waterlow壓傷危險因素評估表姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：診斷:體質(zhì)指數(shù)（BMI）分數(shù)（分）皮膚類型分數(shù)（分）性別和年齡（歲）分數(shù)（分）營養(yǎng)狀況評*20?24.9一般□0健康□0男□1A—近期體重下降25?29.9高于一般□1薄如紙□1女□2是到B>30肥胖□2干燥□114?49□1否到C<20低于一般□3水腫□150?64□2不確定=2并到C潮濕□165?74□3BMI=體重(kg)/身高(m)2顏色異?！?75?80□4破潰□3>81□5C—患者進食少或食欲差否=0是二1失禁運動能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿□0完全□0組織營養(yǎng)狀況分數(shù)（分）神經(jīng)系統(tǒng)缺陷分數(shù)小便失禁□1躁動不安□1（分）大便失禁□2冷漠的□2惡液質(zhì)□8糖尿病□4?6大小便失禁□3限制的□3多器官衰竭□8運動/感覺異常□4?6臥床□4單器官衰竭（呼吸、腎臟、□5截癱□4?6輪椅□5心臟）外周血管病□5貧血(Hb<8)□2吸煙□1藥物細胞毒性藥物、長期大劑量服用類固醇、抗生素最多為4評估得分

責(zé)任護士簽名

患者/家屬/授權(quán)人簽名

護士長簽名說明：口評分N10分提示患者有發(fā)生壓傷的風(fēng)險口^15分提示高度危險口^20分極度危險

患者跌倒/墜床風(fēng)險因素評估表姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：診斷:評估項目評估內(nèi)容分值相應(yīng)預(yù)防措施評＜估時間及得分年齡因素□N65歲1留陪護，懸掛警示標(biāo)識。臥床休息。根據(jù)醫(yī)囑，使用保護性約束。床旁放置便盆、助行器、老花鏡等輔助設(shè)置。沐浴間放置沐浴椅、扶手、緊急呼叫設(shè)施等。定期監(jiān)測血壓。定期監(jiān)測血糖。保持房間光線充足，定期通風(fēng)，保持地面干燥。使用帶輪的設(shè)施時，及時鎖定床、椅，使其保持固定不動。穿合適的鞋、衣物等。使用帶有床檔的設(shè)施時，及時將床檔接起。.使用未帶有床檔的設(shè)施時，床旁留陪護，確保床旁有人。.健康宣教，使患者、家屬及授權(quán)人掌握跌倒/墜床的預(yù)防及意外傷害應(yīng)急處理措施。口嬰幼兒1口行動障礙1口孕婦1意識狀況口嗜睡1口淺昏迷1走動能力口步態(tài)不穩(wěn)1口使用助行器或輪椅1口虛弱1口眩暈需他人扶持1自我照顧口失禁1□需他人協(xié)助入廁、洗漱等1口尿頻或腹瀉1口視力障礙1口住院前3個月有跌倒史1口住院前3個月有墜床史1口服用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降壓、降糖、退熱、抗癲癇類藥物1直立性血壓口臥位和直立位血壓降低小于20mmHg1口臥位和直立位血壓降低大于20mmHg1環(huán)境設(shè)施口使用氧氣管路1口光線暗淡1口呼叫器等呼叫設(shè)備故障或安裝、使用不當(dāng)1口地面濕滑1責(zé)任護士簽名患者/家屬/授權(quán)人簽名防護措施護士長簽名說明：N2分患者為高危風(fēng)險患者，應(yīng)每周給予一次評估，并上報護理管理部門，給予相應(yīng)的防護措施。防護措施處填寫序號。健康宣教：囑患者應(yīng)在有人陪護的情況下方可離床活動。囑患者改變體位時應(yīng)遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。囑患者頭暈時，應(yīng)臥床休息。囑患者如廁、沐浴時正確使用輔助設(shè)施，如沐浴椅等，遇有緊急情況及時呼叫或使用呼叫器。教會患者選擇合適的鞋、衣物等。教會患者使用助行器等助老設(shè)施。

疼痛評估量表表1：面部表情疼痛量表（Faceratingscale,FRS）無痛輕微癖痛輕度疼痛中度疼痛重度痍痛劇痛表無痛輕微癖痛輕度疼痛中度疼痛重度痍痛劇痛表2：數(shù)字疼痛分級法（Numericratingscale,NRS）012345678910無痛劇痛無痛表3：詞語描述量表（VerbalDescriptorScale,VDS）用“無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛、劇痛”等一系列詞語來代表不同強度的疼痛，患者在這些詞語中選出最能代表其疼痛強度的詞。無痛輕度痛中度痛重度痛極度痛劇痛（0）（1）（2）（3）（4）（5）

疼痛評估表患者一般情況：姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：診斷：疼痛分類：口急性疼痛（短期存在，＜3個月）口慢性疼痛□慢性急性發(fā)作疼痛評估情況評估時間疼痛部位疼痛量表選擇（表1、2、3）疼痛評分疼痛措施心理安慰臥床休息調(diào)整體位分散注意力冷敷熱敷理療針灸蠟療給藥情況藥品名稱給藥時間給藥途徑拒絕藥物治療責(zé)任護士簽名患者/家屬/授權(quán)人簽名效果評價疼痛量表選擇責(zé)任護士簽名護士長簽名說明：1.時間應(yīng)精確到分鐘；2.量表選擇可填寫數(shù)字；3.疼痛措施在相應(yīng)位置打“””。

Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估量表年齡（歲）分值得分外科手術(shù)（只選擇一個合適的手術(shù)）分值得分10-300小手術(shù)＜30min131-401擇期大手術(shù)241-502急診大手術(shù)351-603胸部手術(shù)361-704腹部手術(shù)370以上5泌尿系手術(shù)3創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前評分項目）神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3頭部受傷1婦科手術(shù)3胸部受傷1骨科（腰部以下）手術(shù)4脊柱受傷2活動骨盆受傷3自由活動0下肢受傷4自行使用助行工具1高危疾病需要他人協(xié)肋2潰瘍性結(jié)腸炎1使用輪椅3紅細胞增多癥2絕對臥床4靜脈曲張3分值范圍危險等級慢性心臟病3W10分低風(fēng)險急性心肌梗死410分T4分中風(fēng)險惡性腫瘤5N15分高風(fēng)險腦血管疾病6評估時機：高風(fēng)險人群入院24小時內(nèi)，手術(shù)后患者即時完成。N15分者根據(jù)依據(jù)病情改變及時評估（至少每三天一次）。＜14分者每周評估一次。靜脈栓塞病史7體重指數(shù)（BMI）:體重（kg）/身高（102低體重＜18.50平均體重18.5-22.91預(yù)防措施超重23.0-24.92口分級彈力襪口抗血栓襪肥胖25.0-29.93口下肢靜脈泵口抬高下肢20°過度肥胖N304口每2h翻身，主動屈伸下肢口踝泵運動特殊風(fēng)險□其他口服避孕藥20-35歲1評估者簽名：35歲以上2評估時間：激素治療2患者/家屬/授權(quán)人簽名：懷孕/產(chǎn)褥期3護士長簽名：血栓形成4

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：診斷:項目分值評估時間及得分年齡7歲以下270歲以上2意識嗜睡2朦朧2躁動3活動可自主活動2不能自主活動1術(shù)后3d內(nèi)3溝通一般，能理解1差，不配合3疼痛可耐受1難以耐受3管道種類氣管插管3胃管2鼻飼管2中心靜脈導(dǎo)管2PICC2外周靜脈輸液管1尿管1*?？茖?dǎo)管得分評估護士簽名預(yù)防措施患者/家屬/授權(quán)人簽名護士長簽名說明：*專科導(dǎo)管是由各科根據(jù)患者重置的導(dǎo)管性質(zhì)進行評估，按照導(dǎo)管的重要性及脫出后的危險性分為1-3分（分值越高，風(fēng)險越大），同時重置多個導(dǎo)管的按照各導(dǎo)管的總評分記錄。凡重置導(dǎo)管者均需要再次評估，并將評估結(jié)果記錄于患者病情記錄單中。判定標(biāo)準(zhǔn)：I度風(fēng)險：W8分；II度風(fēng)險8-12分；III度風(fēng)險N12分。預(yù)防措施處填寫數(shù)字。預(yù)防措施：懸掛警示標(biāo)識。導(dǎo)管定期消毒，及時更換貼膜。使用保護性約束。保持管路通暢，有導(dǎo)管標(biāo)識，并有置管/換管時間。床旁交接，測量導(dǎo)管外露深度，并有記錄。定期評估。進行預(yù)防導(dǎo)管滑脫健康宣教及置管后的注意事項。留置導(dǎo)尿管風(fēng)險評估表患者一般情況：姓名：性別：年齡：科室：床號:住院號：診斷：留置導(dǎo)管時間：留置地點：口病房口手術(shù)室□急診□外院□其他留置尿管原因：口尿潴留口尿失禁口泌尿系感染口手術(shù)□其他：導(dǎo)管型號：^12F□14F□16F□XSF^20F^22F□其他：導(dǎo)管材質(zhì)：口橡膠口硅膠口單腔口雙腔口三腔□其他：集尿袋類型：口普通□抗返流口精密□其他：泌尿系感染：口有口無膀胱沖洗頻率：口無口1次/周口1次/日口1次/隔日□其他：沖洗目的：口治療□預(yù)防□其他：沖洗液：口0.9%氯化鈉注射液口呋喃西林口抗菌藥液□其他：尿管感染預(yù)防措施：留置尿管、尿路護理、尿標(biāo)本采集前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作。保持引流系統(tǒng)的密閉性、引流通暢，避免打折、扭曲、壓于肢體下方。不隨意斷開導(dǎo)尿管與集尿袋接口。集尿袋妥善懸掛于床旁，保持集尿袋低于膀胱水平。及時傾倒集尿袋中尿液，傾倒時嚴(yán)禁尿袋高于膀胱上方，嚴(yán)禁尿袋倒置。會陰護理遵照醫(yī)囑執(zhí)行，可