使用高流量氧療的心得

使用高流量氧療的心得=1這是一個心功能不全I型呼吸衰竭的90歲患者，長期臥床，痰液不易咳出，吸氧5L/分時氧飽和度波動于90%-93%。一個鼻孔長期留置胃管。因為患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸頻率超過40次，煩躁譫妄狀態(tài)，痰多不易咳出，需要反復吸痰，吸氧5L/分氧飽和度波動于90%上下，遂給予患者高流量氧療。這是我第一次使用高流量氧療。作為初學者來說，對于一個新的呼吸支持治療手段，我需要想到這么幾個問題。1、為什么要給這個患者使用高流量氧療？1）比鼻導管、面罩給氧濃度更高的氧療支持力度；2）患者無法耐受無創(chuàng)通氣，也沒有到需要氣管插管的地步;3）過高的分鐘通氣量、發(fā)熱，對氣道濕化要求高。2、如何連接：連接方式：中心供氧一一機器——管道——鼻塞——患者，比大型無創(chuàng)呼吸機——比如V60——連接簡單，不需要考慮呼氣閥、傳感器的問題，更不需要擔心面罩佩戴的問題。管道內(nèi)帶有導熱絲，理論上管道內(nèi)不會有積水，所以沒有呼吸機管路中常見的積水瓶。但在實際使用過程中，管道內(nèi)仍然會有冷凝水聚積，而且產(chǎn)生的冷凝水要比V60的冷凝水要多，建議管路上還是配置一個積水瓶。這是患者佩戴鼻塞的情況

重塞非常柔軟，對鼻粘膜的刺激非常小。但由于過于柔軟，如果佩戴姿勢不對，前端導管容易打折導致堵塞。該患者一個鼻孔留置胃管，鼻塞佩戴位置不正確，因此前端導管出現(xiàn)打折，機器頻繁〃堵塞〃報警，我將導管前端剪了一個小孔，機器不再報堵塞，也不影響對患者的供氧。如果患者張口呼吸，把鼻塞放在嘴里效果更好，氧合改善更明顯，也解決了張口呼吸的口干問題。如下圖所示。3、如何設置？高流量氧療需要設置的參數(shù)3個，溫度31-371，流量1L-70L,氧濃度21-100%。如下圖所示?！鰷囟仍礁邼窕胶茫枰紤]患者的耐受程度。流量大多數(shù)攵是設置在30-40L的范圍，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度。簡單培訓后，護工就會使用了，吸痰時護工會把氧濃度調(diào)成100%，吸痰后又會根據(jù)氧飽和度把氧濃度降下來。除了剛開始鼻塞打折堵塞報警以外，之后再無報警，這個護理難度比無創(chuàng)呼吸機簡單很多。但其中有幾個知識點需要講解一下：1）氧濃度設定：不是說氧濃度設置為100%，患者的吸入氧濃度就是100%。舉個例子：傳統(tǒng)的連接中心供氧的氧氣閥，2L/min的氧流量，通過鼻導管供氧。鼻導管出來的是純氧，但患者吸入的氧濃度是21+4X2=29%。所以醫(yī)護人員不要看到氧濃度設得很高就很害怕，患者實際吸入氧濃度還跟流量有關系的。初次使用直接把氧濃度設為100%是沒有任何問題的。病情穩(wěn)定后下調(diào)氧濃度。2）流量設定：不同的患者流量設定有差別，參照下圖設定即可。實際中20L以上的流量會產(chǎn)生比較明顯的送氣的聲音，確實讓人擔心患者耐受與否。平時通過面罩給氧、鼻導管給氧很難給到15L/min的氧流量。按照參考書設定的流量是不是太大？所以針對這個病人，我初始設置氧濃度100%，流量10L/min，觀察患者沒有不耐受的情況后，逐漸上調(diào)流量至35L/min，然后下調(diào)氧濃度，維持氧飽和度在90-95%之間。4、高流量氧療的效果怎么樣呢？因為患者的基礎疾病嚴重，使用高流量氧療后約40小時，出現(xiàn)了消化道出血，同時誤吸，導致吸入性肺炎，給予了氣管插管機械通氣。第一次使用高流量氧療的思考：1、不恰當使用呼吸機會導致患者病情惡化，這樣的例子數(shù)不勝數(shù);但高流量氧療作為一個幾乎無害的呼吸治療支持手段，應該盡早、更廣泛的使用，尤其對于這類存在呼吸窘迫的呼吸衰竭患者。該患者使用鼻導管供氧，經(jīng)常出現(xiàn)鼻粘膜出血，痰液很難咳出。使用高流量氧療以后，雖然痰依然很多，但能夠比較順暢的自行咳出了。鼻導管給氧這種方式氧氣是非常冷的，大家可以摸摸長時間高流量供氧的氧氣閥濕化瓶，很冷，甚至可以看到瓶子外表面有冷凝水。這樣的氧氣吹進鼻子是很難受的。雖然氧氣閥供給的氧氣經(jīng)過濕化瓶的濕化，但濕化瓶里面一兩百毫升的水用一整天都不會用完，也就是說它的濕化作用很低。該患者使用高流量氧療后，24小時消耗的濕化水有1300ml。高流量氧療提供的加溫加濕氧氣提高了患者的舒適度，對于痰液的濕化效果是毋容置疑的。這種具有嚴重基礎疾病的高齡患者，氣管插管、氣管切開幾乎是不可避免的，如果盡早使用高流量氧療，應該可以推遲氣管插管的時間點。2、高流量氧療是否會導致胃腸脹氣呢？患者因為消化道出血病情加重，是否跟高流量氧療有關呢？高流量氧療通過高流量的氣體輸送，可以起到PEEP，或者CPAP的作用。我個人認為這個作用其實不明顯，因為這是一個存在大量漏氣的呼吸通路，不可能維持一個足夠高的壓力水平。使用高流量氧療要達到5cmH2O以上的氣道壓力很難。不要指望用高流量氧療替代CPAP呼吸機治療存在阻塞性睡眠通氣障礙的患者，除非把它作為患者不能耐受無創(chuàng)通氣的替代方案。如此低的氣道壓，不能說是高流量氧療導致了消化道出血，實際中查體該患者也沒有出現(xiàn)腹脹的體征。無創(chuàng)通氣患者出現(xiàn)腹脹則是很容易通過查體判斷出來的。3、高流量氧療的定位是什么樣的，或者說它適合什么樣的患者？實際工作中經(jīng)常有這樣的觀點，買了V60這樣大型的無創(chuàng)呼吸機，就不需要購買可以家用的小型呼吸機；買了帶有無創(chuàng)通氣功能的有創(chuàng)呼吸機，就不用買專門的無創(chuàng)呼吸機。這些觀點是錯誤的。對于高流量氧療也有這樣的誤區(qū)，有了無創(chuàng)通氣，還要高流量氧療做什么？無創(chuàng)通氣是有明顯的缺陷的，無論參數(shù)如何設置，扣在臉上的面罩總是讓人難受的，患者依從性一直是無創(chuàng)通氣最大的問題。無創(chuàng)呼吸機設置的參數(shù)不少，還有時不時的報警，面罩戴久了移位、漏氣，需要反復調(diào)整，護理難度大。作為比鼻導管吸氧更舒適，支持力度更高，比無創(chuàng)呼吸機操作更簡單的呼吸支持手段，高流量氧療必然有它不可替代的一面。如果患者是I型呼吸衰竭，沒有通氣不足的問題，只是需要一個高濃度的吸氧，何必非要扣一個面罩使用無創(chuàng)通氣呢？舒適性更高的高流量氧療不就足夠了嗎？已經(jīng)有很多文獻報道，對于輕中度的ARDS患者來說，無創(chuàng)通氣和高流量氧療的效果是一樣的。既然效果一樣，何不選更舒適、更簡單的方式呢？II型呼吸衰竭患者是高流量氧療的軟肋，因為它幾乎不會改善通氣，雙水平的無創(chuàng)通氣對于II型呼吸衰竭是有很強的使用指征的。但是，很多患者無法配合無創(chuàng)通氣，這時高流量氧療可以作為一種替代方案使用。從理論上來說，高流量的氧氣可以沖刷上呼吸道的死腔，排出二氧化碳，以這種方式減少了患者的生理死腔。也許這減少的50ml生理死腔對于患者是雪中送炭的效果呢。因為高流量氧療簡單安全舒適的特點，甚至可以作為II型呼吸衰竭首選治療方案，就像普通氧療一樣，治療無效再考慮選擇無創(chuàng)通氣。對于腫瘤終末期的患者，容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，隨之而來的是嚴重的呼吸衰竭，這樣的患者沒有機械通氣的指征。如果強行給予無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣，必然增加患者痛苦，效果很差。這類患者多以I型呼吸衰竭為主，高流量氧療這種舒適性高、支持力度高的呼吸支持手段，可能更適合腫瘤終末期的患者。目前很多腫瘤科都提出了購買呼吸機的需求，但對于沒有ICU的腫瘤科來說，高流量氧療可能是比有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機更為優(yōu)先的選擇。4、高流量氧療接近10萬的價格，那么貴，值不值？小型無創(chuàng)呼吸機不能高濃度給氧，定價多在3萬以下，能夠高濃度給氧的大型無創(chuàng)呼吸機，定價又多在17萬以上。高流量氧療價格多在7-10萬之間，高流量氧療針對的患者是小無創(chuàng)呼吸機解決不了的，使用大無創(chuàng)呼吸機又浪費的患者。從科室硬件高中低搭配的角度來說，購買若干臺高流量氧療是合情合理的事情。呼吸機的使用有風險，無創(chuàng)呼吸機還要講究依從性，對醫(yī)務人員水平要求