信用合作社調(diào)查表

附件1農(nóng)民合作社信用合作調(diào)查表填報時間：年月日填表單位（合作社公章）：調(diào)查單位：負責人:項目單位數(shù)量（額）合作社名稱登記住所法定代表人姓名工商登記成員數(shù)個聯(lián)系電話2014年6月底實有成員數(shù)個登記注冊時間工商登記成員出資萬元2014年6月底合作社總資產(chǎn)（不含信用合作部分）萬元2013年合作三社經(jīng)營收入（不含信用合作部分）萬元合作社示范社類型□國家級□省級□市級口縣級合作社產(chǎn)業(yè)分布口種植業(yè)口畜牧業(yè)□林業(yè)□漁業(yè)□服務(wù)業(yè)□其他信用合作審批登記口工商注冊登記□供銷社批準□其他部門批準□未經(jīng)批準信用合作成員地域分布□本村內(nèi)□本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）內(nèi)□本縣內(nèi)□本縣以外、是否設(shè)有類似銀行的營業(yè)大廳或柜臺口是□否設(shè)立網(wǎng)點數(shù)量個是否聘請代辦員代理吸儲業(yè)務(wù)口是□否聘請人數(shù)人是否通過設(shè)立廣告牌、散發(fā)傳單、開會等公開宣傳口是□否（1）信用合作成員情況2014年6月底出資人數(shù)人、個其中：合作社成員出資人數(shù)人、個非成員出資人數(shù)人、個2014年6月底資金發(fā)放人數(shù)人、個其中：發(fā)放合作社成員數(shù)人、個發(fā)放非成員數(shù)人、個（2）信用合作籌資2014年6月底籌資額萬元其中：合作社成員籌資額萬元非成員籌資額萬元（3）信用合作資金發(fā)放2014年6月底發(fā)放額萬元其中：合作社自身使用數(shù)額萬元成員使用數(shù)額萬元非成員使用數(shù)額萬元累計未能收回的借款萬元累計未能收回借款筆數(shù)筆（4）資金使用年化費率（％）三'月半年期一年期成員非成員成員非成員成員非成員（5）籌資回報方式存款方式支付固定回報（年化率）三個月%半年期%一年期%入股方式年終盈余分紅2013年分紅萬元2013年參與分紅人數(shù)人年化資金回報率%注：1、合作社成員指與合作社有實質(zhì)性生產(chǎn)經(jīng)營關(guān)系、按章程規(guī)定出資并履行入社手續(xù)的個人、企事業(yè)

單位或社會團體。2、合作社出資人數(shù)、資金發(fā)放人數(shù)包括個人、企事業(yè)單位或社會團體。3、信用合作成員地域分布按最大范圍填。附件2農(nóng)民合作社信用合作調(diào)查匯總表填報時間：年月日匯總單位（公章）：負責人:項目序號單位數(shù)量（額）一、本地區(qū)合作社總數(shù)1個二、本地區(qū)開展信用合作合作社總數(shù)2個其中：調(diào)查已填表的信用合作合作社數(shù)3個調(diào)查未填表的信用合作合作社數(shù)4個三、調(diào)查已填表的信用合作合作社基本情況匯總合作社工商登記成員數(shù)5個2014年6月底合作社實有成員數(shù)6個工商登記成員出資7萬元2014年6月底合作社總資產(chǎn)（不含信用合作）8萬元2013年合作社經(jīng)營收入（不含信用合作）9萬元四、合作社示范社類型國家級10個省級11個市級12個縣級13個五、合作社產(chǎn)業(yè)分布種植業(yè)14個畜牧業(yè)15個林業(yè)16個漁業(yè)17個服務(wù)業(yè)18個其他19個六、信用合作審批登記工商注冊登記20個供銷社批準21個其他部門批準22個未經(jīng)批準23個七、信用合作成員地域分布本村內(nèi)24個本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）內(nèi)25個本縣內(nèi)26個本縣以外27個八、營業(yè)網(wǎng)點設(shè)立設(shè)立類似銀行營業(yè)大廳或柜臺的合作社數(shù)量28個設(shè)立網(wǎng)點數(shù)量29個九、代辦員聘任聘請代辦員代理吸儲業(yè)務(wù)的合作社數(shù)量30個聘請代辦員、協(xié)理員人數(shù)31個十、設(shè)立廣告牌、散發(fā)傳單、召集非成員開會等公開宣傳的合作社數(shù)32個平衡關(guān)系：3=14+15+16+17+18+19=20+21+22+23=24+25+26+27

農(nóng)民合作社信用合作調(diào)查匯總表填報時間：年月日匯總單位（公章）：負責人:項目序號單位數(shù)量（額）（十一）信用合作成員情況2014年6月底出資人數(shù)33人、個其中：合作社成員出資人數(shù)34人、個非成員出資人數(shù)35人、個2014年6月底資金發(fā)放人數(shù)36人、個其中：發(fā)放合作社成員數(shù)37人、個發(fā)放非成員數(shù)38人、個（十二）信用合作籌資2014年6月底籌資額39萬元其中：合作社成員籌資額40萬元非成員籌資額41萬元向非成員籌資的合作社數(shù)量42個（十三）信用合作資金發(fā)放2014年6月底發(fā)放額43萬元其中：合作社自身使用數(shù)額44萬元成員使用數(shù)額45萬元非成員使用數(shù)額46萬元向非成員發(fā)放資金的合作社數(shù)量47個累計未能收回的借款48萬元累計未能收回借款筆數(shù)49筆（十四）資金使用費率分檔統(tǒng)計（以一年期、成員使用費率為準）5%以下50個5%—10%51個10%—20%52個20%以上53個（十五）以存款方式籌資的合作社利率分檔統(tǒng)計（以一年期利率為準）合作社數(shù)量54個5%以下55個5%—10%56個10%—15%57個15%以上58個（十六）實行年終盈余分紅的合作社合作社數(shù)量59個2013年分紅60萬元2013年參與分紅人數(shù)61人平衡關(guān)系：33=34+35,36=37+38,39=40+41,43=44+45+463=50+51+52+53,3=54+59,54=55+56+57+58

附件3農(nóng)民合作社信用合作清理規(guī)范情況調(diào)查表填報時間：年月日填報單位（公章）：負責人:內(nèi)容單位數(shù)量（一）退還籌資情況對非成員出資進行退還的合作社數(shù)個退還非成員出資額萬元退還非成員出資人數(shù)人（二）存款轉(zhuǎn)股份情況將成員存款轉(zhuǎn)換為股份的合作社數(shù)個將成員存款轉(zhuǎn)換為股份的金額萬元將成員存款轉(zhuǎn)換為股份的人數(shù)人（三）資金發(fā)放收回情況對發(fā)放非成員使用資金進行收回的合作社數(shù)個實際收回發(fā)放給非成員使用的資金數(shù)額萬元涉及非成員人數(shù)人（四）清理營業(yè)網(wǎng)點關(guān)閉類似銀行營業(yè)大廳的合作社數(shù)個關(guān)閉營業(yè)網(wǎng)點數(shù)量個（五）清理代辦員已清退代辦員的合作社數(shù)個實際清退代辦員數(shù)量人（六）清理取締設(shè)立廣告牌、召