2022年醫(yī)學(xué)專題-妊娠劇吐

妊娠(rènshēn)劇吐

(hyperemesisgravidarum)

Nausea

Vomit第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。孕婦妊娠5-10周頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，排除其他疾病引發(fā)的嘔吐，體重較妊娠前減輕≥5%、體液電解質(zhì)失衡及新陳代謝障礙，需住院輸液治療者，稱為妊娠劇吐。發(fā)生率為0.5％一2％。

定義第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。

可能(kěnéng)與HCG水平升高有關(guān)，但臨床表現(xiàn)的程度與血HCG水平有時(shí)不一定成正比。與雌激素水平有關(guān)

病因(bìngyīn)至今(zhìjīn)病因尚不明確可能與精神、社會(huì)因素有關(guān)（如：精神過(guò)度緊張、焦慮、憂慮及生活環(huán)境較差）、幽門螺桿菌感染第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因(bìngyīn)尚不明確妊娠(rènshēn)劇吐因素:妊娠(rènshēn)劇吐誘因至今沒(méi)有確切的答案,目前多偏向于內(nèi)分泌變化有關(guān),但也無(wú)結(jié)論性證據(jù)。目前普遍認(rèn)為本病是心身疾病的綜合因素。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。1與血β-HCG增高(zēnggāo)有關(guān):

與血β-HCG上升和下降時(shí)間相吻合,多胎妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病血β-HCG異常增高,而其妊娠劇吐發(fā)病率顯著增高,這個(gè)事實(shí)與該學(xué)說(shuō)相符。但癥狀(zhèngzhuàng)的輕重和血β-HCG不一定成正比,這一事實(shí)難以解釋。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。2幽門螺桿菌感染(gǎnrǎn)因素幽門螺桿菌是引起慢性胃炎的主要病因,近年發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐與幽門螺桿菌感染關(guān)系密切1998年Yoins曾報(bào)道兩例孕早期妊娠劇吐病人因不相干因素口服(kǒufú)紅霉素,結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐很快的得到改善,所有癥狀全部消失。而這兩位孕婦幽門螺桿菌血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性.后來(lái)的許多研究都證明幽門螺旋桿菌是遷延性妊娠劇吐的重要原因第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。3.甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥或甲狀腺刺激癥

血β-HCG有刺激甲狀腺活性的作用。過(guò)高的β-HCG,可引起甲亢。原因可能是滋養(yǎng)細(xì)胞合成HCG而使甲狀腺腺體增生,或者是HCG能在母體中改變某些組織性能,使之產(chǎn)生能促使甲狀腺增生的活性分子通過(guò)相關(guān)(xiāngguān)數(shù)據(jù)分析,提示T4與HCG在妊娠劇吐中成正相關(guān),而甲狀腺素(TSH)與血β-HCG成負(fù)相關(guān),這就是所謂的妊娠劇吐患者伴發(fā)“亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥”,或“生化甲亢”。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。4.免疫(miǎnyì)因素:

認(rèn)為孕吐是一種排異反應(yīng),持這種觀點(diǎn)的科學(xué)家認(rèn)為,胎兒對(duì)母體來(lái)說(shuō)是個(gè)異物。然而隨后的研究(yánjiū)并沒(méi)有得到支持這個(gè)假說(shuō)的進(jìn)一步證據(jù)。孕期女性體內(nèi)免疫系統(tǒng)的確發(fā)生了巨大的變化,身體的免疫力總體上是下降了很多。目的都是減輕自身對(duì)胎兒的排斥。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。5.遺傳學(xué)說(shuō)臨床研究發(fā)現(xiàn),妊娠劇吐有遺傳性,即母親若患妊娠劇吐,其女兒患病危險(xiǎn)性相對(duì)較高。挪威科學(xué)家曾發(fā)表過(guò)文章,他們分析了1967~2006年的挪威230多萬(wàn)份出生(chūshēng)記錄和相應(yīng)的醫(yī)療記錄。經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn),如母親曾患妊娠劇吐,其女兒患妊娠劇吐的幾率是其他人的3倍,不過(guò)也不能排除這種情況是相同的生活習(xí)慣而非遺傳因素造成的。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。6.精神(jīngshén)心理因素現(xiàn)在已基本確認(rèn)心理因素是妊娠劇吐發(fā)病的因素之一。臨床上觀察到,有些神經(jīng)功能不穩(wěn)定,精神緊張的孕婦,妊娠劇吐多見,說(shuō)明本病可能與大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)致使(zhìshǐ)自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。臨床治療若介入心理治療、疏導(dǎo),比單一用藥物治療效果更好。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)多見于年輕初孕婦，停經(jīng)40日左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。1嚴(yán)重嘔吐引起失水及電解質(zhì)紊亂，動(dòng)用體內(nèi)脂肪，其中間產(chǎn)物丙酮聚積，引起代謝性酸中毒。2患者體重明顯減輕≥5%

，面色蒼白，皮膚干燥，脈搏細(xì)數(shù)，尿量減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降,引起急性腎衰。部分可出現(xiàn)短暫肝功能異常34孕婦出血傾向增加，可發(fā)生骨膜(gǔmó)下出血，甚至視網(wǎng)膜出血。繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，譫妄甚至昏迷。5第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。妊娠劇吐可致兩種嚴(yán)重的維生素缺乏癥。

①、維生素B1缺乏可致Wernicke綜合征，臨床表現(xiàn)眼球震顫、視力(shìlì)障礙、共濟(jì)失調(diào)、急性期語(yǔ)言增多，以后逐漸精神遲鈍、嗜睡，個(gè)別發(fā)生木僵或昏迷。若不及時(shí)治療，死亡率達(dá)50%。②維生素K缺乏可致凝血功能障礙，常伴血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向增加，可發(fā)生鼻出血、骨膜下出血，甚至視網(wǎng)膜出血。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，不難確診。鑒別診斷主要應(yīng)與葡萄胎（B超可鑒）及可能引起嘔吐的疾病如肝炎、胃腸炎等相鑒別第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)每日嘔吐≥3次尿酮體陽(yáng)性(yángxìng)體重較妊娠前減輕≥5%第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底檢查血液檢查（血常規(guī)（紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞比容、全血及血液粘度了解有無(wú)血液濃縮）

動(dòng)脈血?dú)猓y(cè)定PH值、二氧化碳結(jié)合力）

生化及電解質(zhì)（檢測(cè)血鉀、血鈉、血氯含量及肝腎功能））尿液檢查（測(cè)定尿量、尿比重、酮體，注意有無(wú)尿蛋白及管型尿）第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷葡萄胎：彩超肝炎：黃疸(huángdǎn)、轉(zhuǎn)氨酶升高胃腸炎：有不潔飲食史，嘔吐、腹瀉，可有發(fā)熱，陣發(fā)性腹痛第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。對(duì)精神(jīngshén)情緒不穩(wěn)定的孕婦，給予心理治療，解除其思想顧慮。補(bǔ)充(bǔchōng)氯化鉀、維生素B6、維生素C等，并給予維生素B1肌內(nèi)注射合并有代謝性酸中毒者，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。營(yíng)養(yǎng)不良者，靜脈補(bǔ)充(bǔchōng)必需氨基酸、脂肪乳注射劑。

治療

第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。(一)尿酮陰性(yīnxìng)

1.支持療法：

2.飲食協(xié)調(diào)：

3.藥物:

放松，休息，足夠(zúgòu)睡眠.少食多餐，勿過(guò)饑過(guò)飽，忌油炸、油膩(yóunì)、味濃之品.中藥:香砂六君子湯加減維生素B620mgtid維生素B110mgtid魯米那0.03tid（吐甚時(shí)用）西藥：第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。(二)尿酮(+)：

入院治療，禁食2-3天，靜脈輸液。

5%GNS1000ML10%氯化鉀20ML

5%GS2000ML

維生素C2G輔酶A100U

肌苷0.2G維生素B60.3

5%蘇打(sūdá)溶液200MLV.DQD×3dV.DQD×3dV.DQD第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。

維生素B10.1肌注

注意：上述治療,每天至少補(bǔ)液3000ml，每天尿量>1000ML，記24小時(shí)出入量。(三)預(yù)后:1、一般用藥2-3天，病情可迅速好轉(zhuǎn),嘔吐止,欲進(jìn)食,尿酮(一)，可少量流質(zhì)飲食。行尿酮陰性治療。2、若經(jīng)治病情沒(méi)改善(gǎishàn)，如出現(xiàn)：①持續(xù)體溫T>38度；②心動(dòng)過(guò)速P≥120次/分；③持續(xù)黃疸；④持續(xù)尿蛋白；⑤伴發(fā)Wernicke綜合征等危及孕婦生命時(shí)，需考慮終止妊娠。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。

妊娠劇吐的治療(zhìliáo)

（其他的網(wǎng)上資料）1.補(bǔ)液3000ml，當(dāng)中喜歡先上5%糖250ml+間苯三酚80mg，效果不錯(cuò)2.進(jìn)食少，嘔吐劇烈引起(yǐnqǐ)胃區(qū)疼痛，口服鋁鎂加混懸液保護(hù)胃粘膜3.營(yíng)養(yǎng)欠佳，加用脂肪乳，氨基酸比較少用（靜滴時(shí)，患者惡心感更加明顯）4．以等滲液為主，不主張給10%葡萄糖，因?yàn)楝F(xiàn)在有種觀點(diǎn)說(shuō)高滲糖會(huì)造成以后孩子的糖代謝異常。5.嘔吐劇烈，最后殺手锏，肌注異丙嗪25mg。6.2%利多卡因5毫升靜滴，30滴每分。7.合并代謝性酸中毒者，注意給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。8.生姜，生姜片含用第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。關(guān)于(guānyú)補(bǔ)鉀正常機(jī)體每日對(duì)鉀的需要量為3.0～4.0g，每日排鉀2.0～4.0g。在代酸代堿同時(shí)存在的情況下，尿鉀的排出明顯增多，所以不管入院(rùyuàn)時(shí)機(jī)體缺鉀至何種程度，每日補(bǔ)鉀3.0～4.5g均為不足第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。關(guān)于(guānyú)利多卡因利多卡因200mg加入10%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴，20～30滴/min，1次/日。連續(xù)治療3天可收到明顯治療效果。利多卡因一方面對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用(zuòyòng)，另一方面還可抑制胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，最終起到止嘔的作用(zuòyòng)利多卡因通過(guò)胎盤量少，進(jìn)入胎兒血的量也少，對(duì)胎兒影響極小，為治療妊娠劇吐的有效止吐措施之一第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。關(guān)于(guānyú)間苯三酚（包括654-2）間苯三酚80mg加入250ml葡萄糖注射液靜脈滴注，2次/日，對(duì)胃強(qiáng)烈收縮所致的嘔吐、胃痛止痛效果顯著。間苯三酚是一種全新概念的非阿托品、非罌粟堿類解痙止痛藥，其作用機(jī)理(jīlǐ)為純平滑肌解痙作用，只作用于痙攣的平滑肌，對(duì)平滑肌正常的生理性收縮影響極??；不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿副作用。對(duì)心血管功能影響極少，不影響膽汁分泌。間苯三酚對(duì)母兒無(wú)明顯不良影響。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。關(guān)于(guānyú)白蛋白人體白蛋白治療妊娠劇吐近年來(lái)有一定的治療成果，但其作用機(jī)理有待進(jìn)一步探討：妊娠劇吐病因目前多認(rèn)為與血中絨毛促性腺激素水平急劇上升有關(guān)，但反應(yīng)的嚴(yán)重程度不一定和絨毛促性腺激素含量成正比。此期間也正是血漿白蛋白下降至一定水平的階段。臨床研究(yánjiū)表明，對(duì)妊娠劇吐行對(duì)癥、支持治療的同時(shí),加用白蛋白10g～20g可收到良好的治療效果第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)測(cè)定妊娠劇吐會(huì)導(dǎo)致有甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)生，有研究報(bào)道甲狀腺激素升高的現(xiàn)象為一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)，這種病癥通常情況下可自行緩解，不用特殊(tèshū)治療，但也有學(xué)者提出治療很有必要，與上述觀點(diǎn)不一致。實(shí)踐證明，當(dāng)常規(guī)的治療方法1周以上仍無(wú)法緩解劇吐時(shí)，此時(shí)宜酌情采用抗甲狀腺藥物進(jìn)行治療，有效緩解癥狀。所以有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺功能測(cè)定可作為妊娠劇吐患者常規(guī)的檢查項(xiàng)目第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。胞二磷膽堿(dǎnjiǎn)胞二磷膽堿注射液500mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每天1次。治療時(shí)間為1周。其作用機(jī)理為胞二磷膽堿具有降低腦血管阻力(zǔlì)，增強(qiáng)腦血流量，提高腦細(xì)胞線粒體的呼吸功能，使氧化磷酸化能力和攝氧能力提高，ATP生成增多而改善腦組織代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用。胞二磷膽堿對(duì)妊娠劇吐的止吐作用可能與其對(duì)延髓嘔吐中樞及化學(xué)感受器觸發(fā)帶神經(jīng)細(xì)胞的作用有關(guān)，還可能與促進(jìn)腦內(nèi)抑制性介質(zhì)r-氨基丁酸生成有關(guān)第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。葡萄糖醛酸內(nèi)酯肝泰樂(lè)(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)在補(bǔ)液前后分別給予肝泰樂(lè)注射劑0.399g+250g/L葡萄糖40mL靜脈推注。妊娠劇吐與HCG水平增高關(guān)系密切,肝泰樂(lè)在肝臟與HCG結(jié)合為葡萄糖醛酸結(jié)合物,在體內(nèi)代謝和排泄加速(jiāsù),水平降低而達(dá)到治療目的。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。心理(xīnlǐ)社會(huì)音樂(lè)療法色彩(sècǎi)療法（轉(zhuǎn)移注意力）第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。中醫(yī)中藥中藥（pass）熏香(xūnxiānɡ)（pass）針灸、穴位注射有不同觀點(diǎn)第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。1、在早孕反應(yīng)時(shí)期，做好飲食、休息、情志方面的調(diào)理，以防癥狀加重。2．飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，少吃多餐；湯藥宜濃煎，少量頻服；禁辛辣、油膩及生冷之品；勿空腹或過(guò)飽。3．解除思想顧慮，保持心情愉快。4．注意勞逸適度，保證充足睡眠。5．妊娠劇吐，尿酮體陽(yáng)性者，宜臥床休息，暫禁食，記液體出入(chūrù)量，嘔吐好轉(zhuǎn)后改少量流質(zhì)。妊娠(rènshēn)劇吐預(yù)防(yùfáng)與調(diào)護(hù)第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。注意(zhùyì)向患者及家屬交代病情：如出現(xiàn)引起流產(chǎn)，胎兒早期發(fā)育不良的影響。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。妊娠(rènshēn)結(jié)局妊娠劇吐與孕期母體體重變化妊娠劇吐不僅影響孕早期孕婦的食欲及營(yíng)養(yǎng)攝入,而且本研究(yánjiū)也發(fā)現(xiàn)影響孕婦整個(gè)孕期的體重變化。早產(chǎn)等不利妊娠結(jié)局發(fā)生率在孕期體重增加少于7kg的孕婦中明顯增加認(rèn)為妊娠劇吐所致的不利妊娠結(jié)局與孕期體重增加量有關(guān)第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。妊娠(rènshēn)劇吐與圍產(chǎn)兒情況

研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠劇吐的孕婦(yùnfù)與對(duì)照組相比,低體重兒、<孕齡兒、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、剖宮產(chǎn)率及兩組間新生兒出生體重,分娩孕周間均有顯著差異。其中巨大兒發(fā)生率較對(duì)照組是降低的,其余的發(fā)生率都有不同程度增加。孕早、中期的劇吐影響孕婦的營(yíng)養(yǎng)攝入,影響對(duì)新生兒營(yíng)養(yǎng)輸注