2022年醫(yī)學(xué)專題-溶血性貧血

第四篇第二章第二節(jié)

溶血性貧血(pínxuè)的實驗室檢測第一頁，共六十一頁。什么叫溶血性貧血？各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時間縮短、破壞增多或加速，骨髓(ɡǔsuǐ)代償造血功能缺乏時所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。什么叫溶血性疾??？指骨髓代償能力尚足以補償紅細(xì)胞的損耗而不出現(xiàn)貧血。第二頁，共六十一頁。溶血性貧血(pínxuè)的分類按溶血發(fā)生部位分類〔RBC破壞場所(chǎnɡsuǒ)〕血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞DIC、機械性微血管病變、燒傷、輸異型血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞AIHA、遺傳性球形細(xì)胞增多癥第三頁，共六十一頁。溶血性貧血(pínxuè)的分類按病因及發(fā)病(fābìng)機制分類RBC內(nèi)在因素〔遺傳性/獲得性〕RBC膜缺陷、RBC酶缺陷、珠蛋白異?！搽逆湶黄胶狻砇BC外在因素〔獲得性〕免疫性溶貧、機械損傷性、感染、物理因素、毒素、脾亢第四頁，共六十一頁。溶血性貧血(pínxuè)的診斷確定是否有溶血(rónɡxuè)〔篩查檢測〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加紅系代償性增生哪一類溶貧〔病因檢測〕第五頁，共六十一頁。一、溶血性貧血(pínxuè)的篩查檢測第六頁，共六十一頁。

珠蛋白血紅素鐵+卟啉單核巨噬系統(tǒng)(xìtǒng)

脾臟血管(xuèguǎn)外溶血RBC血管(xuèguǎn)內(nèi)溶血血漿游離Hb腎臟血紅蛋白尿游離膽紅素肝臟結(jié)合珠蛋白近曲小管上皮細(xì)胞腎閾結(jié)合膽紅素糞膽原的腸肝循環(huán)含鐵血黃素尿

Rous實驗?zāi)懼S膽原腸道血液腎臟尿膽原高鐵血紅蛋白血紅素/清蛋白血管內(nèi)、外溶血示意圖1234567第七頁，共六十一頁?！惨弧臣t細(xì)胞破壞(pòhuài)增加RBC壽命測定(cèdìng)

51Cr同位素標(biāo)記參考值：25~32天半衰期<15天，說明有溶血存在1第八頁，共六十一頁。

參考值：<50mg/L意義：血管內(nèi)溶血時明顯增高

血管外溶血時正?；蜉p度(qīnɡdù)升高血漿游離血紅蛋白(xuèhóngdànbái)測定

〔plasmafreehemoglobin〕〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加2第九頁，共六十一頁。血紅蛋白(xuèhóngdànbái)尿測定〔hemoglobinuria〕血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時出現(xiàn)(chūxiàn)醬油色尿結(jié)果判定:陰性臨床意義:血管內(nèi)溶血時陽性3〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加第十頁，共六十一頁。

參考值：0.7～1.5g/L

臨床意義：

Hp減少，提示(tíshì)溶血存在，血管內(nèi)溶血時顯著減低

Hp增加，提示急慢性感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等鑒別肝內(nèi)外阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸顯著減少或缺乏肝外阻塞性黃疸正?；蛟龈哐?xuèqīng)結(jié)合珠蛋白(haptoglobin，Hp〕〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加4第十一頁，共六十一頁。

原理：血漿中游離血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，接著分解為高鐵血紅素，后者與清蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素清蛋白

結(jié)果(jiēguǒ)判定:陰性

臨床意義:見于各種原因所致的嚴(yán)重血管內(nèi)溶血血漿高鐵血紅素清蛋白(dànbái)測定

〔methemalbumintest〕〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加5第十二頁，共六十一頁。

結(jié)果判定：陰性(yīnxìng)

臨床意義:見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH尿含鐵血黃素(huánɡsù)試驗〔Roustest〕〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加6第十三頁，共六十一頁。游離膽紅素〔間接膽紅素，IBIL〕增高(zēnggāo)參考值：TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)臨床意義:提示溶血〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加7第十四頁，共六十一頁。外周血紅細(xì)胞形態(tài)(xíngtài)改變〔一〕紅細(xì)胞破壞(pòhuài)增加第十五頁，共六十一頁。裂細(xì)胞〔schistocyte〕〔紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis〕系指紅細(xì)胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學(xué)異常改變而言。紅細(xì)胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長圓形、啞鈴型、逗點性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。見于紅細(xì)胞因機械或物理因素所致的破壞，如微血管病性溶血性貧血如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征等。也可見(kějiàn)于嚴(yán)重?zé)齻∪恕！惨弧臣t細(xì)胞破壞(pòhuài)增加第十六頁，共六十一頁。〔二〕紅系代償(dàichánɡ)增生紅細(xì)胞大小不均

網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

外周血見有核RBC

骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活潑，形態(tài)異常細(xì)胞(xìbāo)嗜多色性出現(xiàn)嗜堿點彩紅細(xì)胞出現(xiàn)豪－喬小體出現(xiàn)卡波環(huán)第十七頁，共六十一頁。紅細(xì)胞大小不等第十八頁，共六十一頁。二、哪一類(yīlèi)溶血性貧血？第十九頁，共六十一頁。細(xì)胞膜酶缺陷(quēxiàn)異常(yìcháng)血紅蛋白自免溶貧第二十頁，共六十一頁?！惨弧臣t細(xì)胞膜缺陷(quēxiàn)的檢測紅細(xì)胞滲透(shèntòu)脆性試驗

紅細(xì)胞孵育滲透脆性(cuìxìng)試驗

酸溶血試驗

蔗糖溶血試驗

蛇毒溶血試驗CD55,CD59檢測第二十一頁，共六十一頁。紅細(xì)胞皺縮(zhòusuō)紅細(xì)胞膨脹甚至(shènzhì)破裂高滲溶液(róngyè)等滲溶液正常低滲溶液1.紅細(xì)胞滲透脆性試驗第二十二頁，共六十一頁。

【原理】測定紅細(xì)胞對不同濃度低滲氯化鈉溶液的抵抗能力。主要(zhǔyào)取決于紅細(xì)胞外表積與體積之比。外表積大而體積小，對低滲鹽水抵抗力較大〔即脆性較小〕；反之，抵抗力較小〔即脆性較大〕。1.紅細(xì)胞滲透脆性(cuìxìng)試驗第二十三頁，共六十一頁?！緟⒖贾怠?.6-0.8%NaCl溶液——紅細(xì)胞不破裂0.42-0.46%NaCl溶液——局部(bùfen)紅細(xì)胞破裂〔開始溶血〕0.28-0.34%NaCl溶液——紅細(xì)胞完全破裂〔完全溶血〕NaCl0.85%0.6%0.42%0.34%0.8%0.7%1.紅細(xì)胞滲透脆性(cuìxìng)試驗第二十四頁，共六十一頁。

【臨床意義】

脆性增加：開始溶血>0.5%，完全溶血>0.38%；主要見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、溫抗體AIHA也可增高。

脆性減低：主要見于海洋性貧血(pínxuè)，也可見于缺鐵性貧血、某些肝硬化等。1.紅細(xì)胞滲透脆性(cuìxìng)試驗第二十五頁，共六十一頁?！驹怼考t細(xì)胞在孵育過程中，葡萄糖的消耗增加，而使貯備的ATP減少，導(dǎo)致需要能量的紅細(xì)胞膜對陽離子的主動傳遞受阻，造成鈉離子在紅細(xì)胞內(nèi)積聚，細(xì)胞膨脹，孵育滲透脆性增加。【參考值】

未孵育

50%溶血4.0~4.45g/L

NaCl

37℃孵育24h

50%溶血4.65~5.9g/L

NaCl【意義】脆性增高

遺傳性球形紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥

脆性減低珠蛋白生成障礙性貧血

缺鐵性貧血脾切除術(shù)后

2.

紅細(xì)胞孵育(fūyù)滲透脆性試驗第二十六頁，共六十一頁。3.PNH相關(guān)(xiāngguān)檢測陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥〔PNH〕：獲得性紅細(xì)胞膜缺陷的克隆性疾病，常在睡眠時加重，臨床上可表現(xiàn)血管內(nèi)溶血、栓塞、全血細(xì)胞減少等，有時可出現(xiàn)骨髓衰竭。PNH患者紅細(xì)胞膜外表缺乏加速衰變因子〔DAF，CD55〕反響性溶血的膜抑制(yìzhì)物〔MIRL，CD59〕等，使紅細(xì)胞對補體敏感而溶血。第二十七頁，共六十一頁。1〕蔗糖溶血(rónɡxuè)試驗【原理】蔗糖離子濃度低，增強補體與紅細(xì)胞結(jié)合，使紅細(xì)胞膜上形成小孔，蔗糖進入紅細(xì)胞而致溶血。【參考值】陰性【臨床意義】PNH本試驗常為陽性?？勺鳛?zuòwéi)PNH篩選試驗，陰性可排除，陽性應(yīng)作Ham試驗。3.PNH相關(guān)(xiāngguān)檢測第二十八頁，共六十一頁。2〕蛇毒因子溶血(rónɡxuè)試驗【原理】蛇毒(shédú)因子是種溶血因子，能直接激活補體C3，激活補體系統(tǒng)，造成溶血。【參考值】溶血度<5%【臨床意義】

特異性PNH試驗。3.PNH相關(guān)(xiāngguān)檢測第二十九頁，共六十一頁。3〕酸溶血(rónɡxuè)試驗〔Ham試驗〕【原理】膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞對補體敏感增加，在弱酸血清〔pH6.6~6.8〕中，經(jīng)37℃孵育后紅細(xì)胞發(fā)生溶血。【參考值】陰性(yīnxìng)?！九R床意義】酸溶血試驗是診斷PNH的主要確診試驗。3.PNH相關(guān)(xiāngguān)檢測第三十頁，共六十一頁。Ham試驗(shìyàn)第三十一頁，共六十一頁。PNH患者不同(bùtónɡ)時間尿樣第三十二頁，共六十一頁。4〕CD55CD59檢測(jiǎncè)

【原理】CD55，CD59是補體調(diào)節(jié)蛋白，具有GPI錨定蛋白作用。PNH患者紅細(xì)胞和粒細(xì)胞上GPI錨缺陷，無法結(jié)合在細(xì)胞膜上，導(dǎo)致對補體敏感，容易發(fā)生溶血。【參考范圍(fànwéi)】外周血中CD55，CD59陰性紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均<5％

【臨床意義】PNH患者該類細(xì)胞>10％，主要確診試驗3.PNH相關(guān)(xiāngguān)檢測第三十三頁，共六十一頁。PNH診斷(zhěnduàn)1.初篩試驗血管內(nèi)溶血的特點血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合(jiéhé)珠蛋白(Hp)降低，血紅蛋白尿、尿中出現(xiàn)含鐵血黃素、蔗糖溶血試驗等。2.診斷試驗

酸化血清溶血試驗(Ham’s試驗)、蛇毒因子溶血試驗、CD55和CD59檢測。第三十四頁，共六十一頁。〔二〕紅細(xì)胞酶缺陷(quēxiàn)的檢測自身溶血試驗及糾正試驗高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)復(fù)原試驗氰化物-抗壞血酸試驗變性珠蛋白小體生成試驗葡萄糖-6-磷酸脫氫酶〔G6PD〕活性檢測丙酮酸激酶熒光篩選試驗和活性測定第三十五頁，共六十一頁。1.自身(zìshēn)溶血試驗及糾正試驗【原理(yuánlǐ)】細(xì)胞內(nèi)酶缺陷〔葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6-PD、丙酮酸激酶〕，葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP，紅細(xì)胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不能維持紅細(xì)胞內(nèi)鈉泵作用，導(dǎo)致溶血增加。在溫育過程中分別參加葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。第三十六頁，共六十一頁?！緟⒖贾怠空Ｈ溯p微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%?！九R床意義】

遺傳(yíchuán)球、遺傳(yíchuán)性非球形細(xì)胞溶血的鑒別

遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性非球形細(xì)胞性溶貧（Ⅰ型）葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷癥（Ⅱ型）丙酮酸激酶缺陷癥孵育48h后溶血增強增強增強加葡萄糖后溶血明顯糾正部分糾正不能糾正加ATP后溶血明顯糾正部分糾正糾正1.自身溶血試驗(shìyàn)及糾正試驗(shìyàn)第三十七頁，共六十一頁。2.高鐵血紅蛋白復(fù)原(huányuán)試驗【原理】在有足量的NADPH存在下，反響液中的高鐵血紅蛋白能被復(fù)原成〔亞鐵〕血紅蛋白。當(dāng)G-6-PD含量正常時，由磷酸戊糖途徑生成的NADPH的數(shù)量足以完成上述反響。反之，那么復(fù)原(huányuán)速度減慢，甚至不能復(fù)原(huányuán)。【參考值】復(fù)原率>75%；高鐵血紅蛋白0.3-1.3g/L?！九R床意義】G-6-PD缺陷，復(fù)原率顯著降低。本試驗是反映紅細(xì)胞對高鐵血紅蛋白的復(fù)原能力，特異性較低，可用作G-6-PD缺乏的篩選試驗。第三十八頁，共六十一頁?！驹怼靠箟难徕c與HbO2反響生成H2O2，氰化鈉能抑制過氧化氫酶使H2O2不受影響，從而使H2O2與GSH發(fā)生反響，產(chǎn)生氧化型谷光氨肽，后者需要NADPH使其再復(fù)原為GSH。如紅細(xì)胞內(nèi)缺乏催化NAPDH形成的酶〔G-6-PD〕，GSH產(chǎn)生減少，H2O2蓄積(xùjī)，HbO2被氧化成為棕色的高鐵血紅蛋白?！九R床意義】正常血液幾小時后才變?yōu)榘瞪?；G-6-PD缺乏癥患者血液呈棕色〔陽性反響〕，純合子2h，雜合子3-4h?？勺鰹樵\斷G-6-PD缺乏癥的一種過篩試驗。3.氰化物-抗壞血酸試驗(shìyàn)第三十九頁，共六十一頁。4.變性(biànxìng)珠蛋白小體生成試驗【原理】G-6-PD缺乏可致紅細(xì)胞內(nèi)的GSH含量減少，隨之出現(xiàn)高鐵血紅蛋白增高，最后形成變性珠蛋白小體〔Heinzbodies〕。取G6PD缺陷患者血液，加乙酰苯肼，37℃溫育2-4h，推薄血片，1%煌焦油藍染色，計算含5個或更多珠蛋白小體(xiǎotǐ)的紅細(xì)胞百分率?！緟⒖贾怠?lt;30%【臨床意義】G6PD缺陷癥，不穩(wěn)定Hb、HbH病等常高于45%。第四十頁，共六十一頁。5.葡萄糖-6-磷酸(línsuān)脫氫酶〔G6PD〕活性檢測【原理】在G6PD和NADP存在下，G6PD能使NADP復(fù)原成NADPH，后者在紫外線照射下會發(fā)出熒光。進一步可用紫外線分光光度測量法，對G-6-PD活性作定量(dìngliàng)測定。【參考值】正常人有甚強熒光。【臨床意義】G6PD缺陷者常延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)熒光點。可作G-6-PD較特異的篩選試驗。第四十一頁，共六十一頁。6.丙酮酸激酶熒光篩選(shāixuǎn)試驗和活性測定【原理】在ADP存在下，PK催化(cuīhuà)烯醇式磷酸丙酮酸變?yōu)楸幔谳o酶I復(fù)原型〔NADH〕存在下，丙酮酸被乳酸脫氫酶作用變?yōu)槿樗幔僭O(shè)熒光標(biāo)記于NADH上，此時有熒光的NADH變?yōu)闊o熒光的NAD。進一步可用紫外分光光度測量法，對丙酮酸激酶活性作定量測定?！緟⒖贾怠空K活性熒光在20min內(nèi)消失?！九R床意義】丙酮酸激酶缺乏時，常延遲消失或達60min仍不消失，可作丙酮酸激酶較特異的篩選試驗。第四十二頁，共六十一頁。〔三〕珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)異常的檢測

血紅蛋白電泳胎兒血紅蛋白酸洗脫試驗(shìyàn)胎兒血紅蛋白測定或HbF堿變性試驗HbA2定量測定限制性內(nèi)切酶譜分析第四十三頁，共六十一頁?！驹怼坷酶鞣N血紅蛋白的等電點不同的特點，在一定pH緩沖液中所帶的正、負(fù)電荷不同，經(jīng)電泳后各血紅蛋白的移動方向和速度不同，既可將它們(tāmen)分開?！緟⒖贾怠凯傊z電泳

血紅蛋白A95％

血紅蛋白A21.6％～3.5％

血紅蛋白F0.2％～1.0％

1.血紅蛋白(xuèhóngdànbái)電泳第四十四頁，共六十一頁?！九R床意義】該試驗是為了確診是否有異常血紅蛋白存在，以及各種血紅蛋白的比例(bǐlì)。

HbA2增高：診斷β-輕型珠蛋白合成障礙性貧血最重要的診斷依據(jù)，此外個別惡性貧血、葉酸缺乏所致巨幼細(xì)胞貧血、某些不穩(wěn)定血紅蛋白病也可增高。

HbA2減低：缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血。1.血紅蛋白(xuèhóngdànbái)電泳第四十五頁，共六十一頁。HbA2HbFβ-珠蛋白合成(héchéng)障礙性貧血〔β地中海貧血〕1.血紅蛋白(xuèhóngdànbái)電泳第四十六頁，共六十一頁。2.胎兒血紅蛋白(xuèhóngdànbái)酸洗脫試驗

【原理】HbF抗酸能力較HbA強。固定(gùdìng)后的血片，置酸性緩沖液中保濕一定時間，只有含HbF的紅細(xì)胞不被洗脫，再用伊紅染色而呈鮮紅色。

【臨床意義】臍帶血、新生兒、嬰兒陽性，成人小于1%。地中海貧血患者輕型者僅少數(shù)紅細(xì)胞呈陽性；重型者陽性紅細(xì)胞明顯增多。第四十七頁，共六十一頁。3.胎兒血紅蛋白測定或HbF堿變性(biànxìng)試驗

【原理】在堿性溶液(róngyè)中，HbF不易變性沉淀，其他Hb可變性沉淀，測定其濾液中Hb含量，即HbF含量?！緟⒖贾怠砍扇?lt;2%新生兒55%-85%，1歲左右同成人

【臨床意義】β-珠蛋白合成障礙性貧血患者明顯增高，AL、AA、紅白血病、淋巴瘤等也可輕度增高。第四十八頁，共六十一頁。4.HbA2定量(dìngliàng)測定

【參考值】1.1%-3.2%。

【臨床意義】同血紅蛋白(xuèhóngdànbái)電泳。5.限制性內(nèi)切酶譜分析

是否(shìfǒu)存在珠蛋白基因突變、缺失等缺陷，Hb病的基因診斷。第四十九頁，共六十一頁?！菜摹匙陨?zìshēn)免疫性溶血性貧血檢測體內(nèi)免疫發(fā)生異常，產(chǎn)生自身抗體或補體，結(jié)合在紅細(xì)胞膜上，紅細(xì)胞破壞加速(jiāsù)而引起的一組溶血性貧血。

抗人球蛋白試驗(Coombs’test)

冷凝(lěngníng)集試驗冷熱雙相溶血試驗第五十頁，共六十一頁。1.抗人球蛋白試驗(shìyàn)(Coombs’test)

【原理】紅細(xì)胞的膜電位使兩個紅細(xì)胞間保持一定距離。不完全抗體IgG分子較小，無法連接兩個鄰近的紅細(xì)胞而只能和一個紅細(xì)胞抗原(kàngyuán)相結(jié)合?？谷饲虻鞍资峭耆贵w，可與多個紅細(xì)胞外表不完全抗體的Fc段結(jié)合，使紅細(xì)胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，稱為抗人球蛋白試驗陽性。

直接抗人球蛋白試驗：紅細(xì)胞外表有不完全抗體。間接抗人球蛋白試驗：血清中有不完全抗體。第五十一頁，共六十一頁。將病人(bìngrén)血清和正常RBC混合，再參加抗IgG試劑

病人(bìngrén)血清

RBC

抗IgG第五十二頁，共六十一頁。第五十三頁，共六十一頁?！緟⒖贾怠空Ｈ酥苯?、間接抗人球蛋白試驗均陰性【臨床意義】1〕陽性(yángxìng)見于AIHA，新生兒溶血病，SLE等2〕AIHA大多為溫抗體型〔37℃條件下作用最強，主要為IgG〕，少數(shù)為IgM〔冷抗體型4℃條件下進行試驗〕3〕AIHA除了有IgG外，還有IgG+C3、C3、極少數(shù)IgG亞型，IgA、IgM型。4〕間接試驗主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測。1.抗人球蛋白試驗(shìyàn)(