俯臥位通氣理論與實(shí)踐

關(guān)于俯臥位通氣理論與實(shí)踐第一頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日急性、進(jìn)行性呼吸衰竭，由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素引起的（嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷燒傷、休克）。其主要病理特征：肺容積明顯減少，肺毛細(xì)血管通透性明顯增加肺水腫和肺泡塌陷，F(xiàn)RC和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少通氣/血流比例失調(diào)：早期肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）達(dá)10%~20%，后期高達(dá)30%以上肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈“不均一”分布：非重力依賴(lài)區(qū)肺泡通氣功能基本正常，重力依賴(lài)區(qū)通氣功能極差A(yù)RDS概述01第二頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)增加功能殘氣量肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻改善重力依賴(lài)區(qū)的通氣血流灌注減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫有利于分泌物的引流俯臥位通氣的原理機(jī)制02第五頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日俯臥位增加功能殘氣量FRC的增加來(lái)自重力依賴(lài)區(qū)“萎陷肺泡”的重新復(fù)張；FRC的增加不能區(qū)分復(fù)張肺泡或過(guò)度膨脹肺泡，最好結(jié)合其他指標(biāo)共同判斷；隨著PEEP的增加，F(xiàn)RC逐漸增加，反映可通氣肺組織容積逐漸增加（如病變的局部）；俯臥位FRC的增加不是“目標(biāo)”，關(guān)鍵是正壓通氣下肺組織的同步擴(kuò)張。第六頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻胸腔內(nèi)負(fù)壓梯度減?。ㄑ雠P位時(shí)胸內(nèi)壓自上而下負(fù)值逐漸減?。├碚撋细┡P位的胸壁順應(yīng)性較仰臥位下降；主要增加了彈性阻力，所以不能馬上減少PEEP；等待平衡點(diǎn)的出現(xiàn)：如肺組織的同步擴(kuò)張、V/Q改善、OI上升臨床上觀(guān)察到俯臥位后氧合情況依然改善，特別是沒(méi)有基礎(chǔ)肺疾病、ARDSexp、發(fā)病后仍保持良好胸廓順應(yīng)性的患者。第七頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日改善重力依賴(lài)區(qū)的通氣血流灌注仰臥位由于重力作用，胸內(nèi)壓自上而下負(fù)值逐漸減小，靠前胸壁肺組織胸內(nèi)負(fù)壓較大且背面肺組織受臟器壓迫，故前胸壁肺泡充氣程度比背面的好；俯臥位則減少?gòu)那靶乇诘奖巢康膲毫μ荻?，改變局部區(qū)域的跨肺壓；改變肺重力依賴(lài)區(qū)和非重力依賴(lài)區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻，通氣血流灌注比值(V/Q)更加匹配第八頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫仰臥位通氣時(shí)平均16-24%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫；病理狀態(tài)下（心臟增大、增重、心臟病基礎(chǔ)）情況更加明顯；俯臥位通氣時(shí)平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫。第九頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥診斷治療指南（2006年）》推薦意見(jiàn)：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣(Delphi推薦級(jí)別：D級(jí))第十頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARDSexp以肺間質(zhì)和肺泡的水腫、壓迫性的肺不張為主要病變特征。壓迫性肺不張對(duì)肺復(fù)張治療方法的反應(yīng)更好，所以俯臥位通氣對(duì)改善ARDSexp的氧合更有效；國(guó)內(nèi)邱海波教授的研究：對(duì)ARDSexp平均0.5小時(shí)患者“氧合功能”明顯改善，最早10min開(kāi)始有變化。俯臥位通氣的指征與并發(fā)癥03第十一頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥俯臥位通氣建議用于早期嚴(yán)重的ARDS※增加PEEP、肺復(fù)張手法等不能改善Cst，氧合情況沒(méi)反應(yīng)，OI<100；

※PEEP>12※FiO2>0.6※死亡率降低10%俯臥位屬于肺保護(hù)通氣策略，早期應(yīng)用減少VILI等；俯臥位+肺復(fù)張：TNF-α、IL-8、病理評(píng)分最低；已纖維化的肺對(duì)俯臥位通氣的效果差；GattinoniL,PronepositioningimprovessurvivalinsevereARDS:apathophysiologicreviewandindividualpatientmeta-analysis.MINERVAANESTESIOLOGICA2010許啟霞等俯臥位通氣加肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的作用中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008第十二頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥多個(gè)大樣本的Meta分析：俯臥位通氣與CMV比較對(duì)ARDS的死亡率沒(méi)影響

※能對(duì)60-80%的ALI/ARDS患者改善氧合功能；

※但對(duì)10天、60天死亡率、轉(zhuǎn)出ICU、MODS發(fā)生率沒(méi)影響；

※對(duì)俯臥位通氣成功患者“分層后回歸分析”：OI<88，SAPSII>49，APACHEII嚴(yán)重，ARDS進(jìn)展快；俯臥位后PaCO2下降，TV上升，Cst改善等，較仰臥位通氣死亡率下降。CarlosM.Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome:Apilotfeasibilitystudy.JournalofCriticalCare2009第十三頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、盆腔骨折、腹側(cè)面有燒傷或開(kāi)放性外傷、孕婦；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者(這類(lèi)患者不能耐受劇烈的體位改變)；心律失常；肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難，把肥胖列為相對(duì)禁忌證。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥面部水腫，轉(zhuǎn)至仰臥位幾天后便可消退；老年人易造成前胸部及肩部皮膚的壓迫損傷壞死；胳膊擺放位置不當(dāng)會(huì)引起外周神經(jīng)的損傷；對(duì)眼的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)影響視力；長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位引起肩部和胸鎖關(guān)節(jié)的骨折；有鼻出血的報(bào)道；管道脫出：外周導(dǎo)管/胃管/動(dòng)脈導(dǎo)管/中心靜脈導(dǎo)管/

氣管插管第十五頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日患者評(píng)估；充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束；實(shí)施方法：※由3～4名護(hù)士、呼吸治療師、醫(yī)生等組成的團(tuán)隊(duì)實(shí)施體位治療；※先將患者平移至床一側(cè)，向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將

臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè)；※腹部懸空；※兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，整個(gè)過(guò)程必須保證氣管導(dǎo)管、呼