三叉神經(jīng)痛(講)課件

三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是一種臨床較常見的、最頑固的、最痛苦的疼痛性疾病有些人患病數(shù)十年不得治愈。嚴(yán)重影響患者的生活和勞動?；颊呖稍趦?nèi)科、外科等多個科室求治。本病診斷較容易，但治療困難，是多學(xué)科臨床研究的熱點疾病1.概念三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。

三叉神經(jīng)分布區(qū)圖示三叉N運動核三叉N運動根半月N節(jié)三叉N腦橋核脊束核眼神經(jīng)上頜N下頜N咀嚼肌特殊內(nèi)臟運動軀體感覺三叉N三叉神經(jīng)分布圖2.分類：從病因?qū)W的角度可分為:原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀性三叉神經(jīng)痛▄血管壓迫學(xué)說目前最為流行并被許多學(xué)者公認(rèn)的觀點。①微血管壓迫神經(jīng)根1934年，Dandy首次提出血管壓迫神經(jīng)根是致痛的原因之一，但未提及減壓問題。1959年，Gardner首先報道1例神經(jīng)血管減壓術(shù)成功。1967年，Jannetta證實了Dandy關(guān)于血管壓迫是引起三叉神經(jīng)痛的病因，并開創(chuàng)了顯微血管減壓術(shù)。1980年，Jannetta在411例三叉神經(jīng)痛手術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈、靜脈或動、靜脈混合壓迫三叉神經(jīng)高達(dá)95%；Zorman報道125例三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)中見90例（72%）神經(jīng)根部有血管壓迫。見圖。②頸內(nèi)動脈壓迫:Kerr提出頸內(nèi)動脈管的骨頂部?？扇比缬山钅そM織替代，故半月節(jié)腹面根及其分支與下面的頸內(nèi)動脈緊密接觸，頸動脈的搏動使半月節(jié)及后根髓鞘崩解而引起疼痛。

▄缺血學(xué)說見于中老年人，易合并有動脈粥樣硬化及腦缺血缺氧,反復(fù)發(fā)作,血循環(huán)阻斷后產(chǎn)生的致痛物質(zhì)而致三叉神經(jīng)痛。▄中樞病源學(xué)說

Wilson（1954）認(rèn)為本病是一種位于中樞的三叉神經(jīng)元陣發(fā)性發(fā)放，類似于感覺性癲癇。有人認(rèn)為部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)。4.病理神經(jīng)節(jié)細(xì)胞消失,神經(jīng)纖維脫髓鞘/髓鞘增厚,軸變細(xì)。微血管壓迫5.臨床特征（1）發(fā)病情況：發(fā)病率1.8‰，多發(fā)生于中老年人，70-80%病例發(fā)生于40歲以上，女性多于男性，為男性的2~3倍。大多為單側(cè)，以三叉神經(jīng)第2、第3支發(fā)生率最高.三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預(yù)兆，疼痛歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘。突發(fā)突止，間歇期正常。重者發(fā)作時在床上翻滾，并有自殺念頭。每次發(fā)作時間由幾秒鐘到幾分鐘不等。在夜間發(fā)作減輕或停止。一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。性質(zhì)：電擊樣刀割樣撕裂樣或灼燒樣劇痛。板機(jī)點：病人面、頜、舌部受機(jī)械性刺激，如說話、進(jìn)食、洗臉、刷牙、剃須甚至微風(fēng)拂面皆可誘發(fā)疼痛發(fā)作。（2）痛性抽搐：嚴(yán)重時可伴同側(cè)面部肌肉反射性抽搐，面部潮紅，眼結(jié)膜充血，流淚或流涎。（3）病程：6.診斷三叉神經(jīng)痛的主要診斷要點如下：

1．發(fā)痛部位為三叉神經(jīng)或其某分支的分布區(qū)。

2．多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時絕大部分患者完全不痛，僅極少數(shù)患者仍有輕度疼痛。

3．大多數(shù)患者有“扳機(jī)點”，即觸發(fā)點，刺激這些點可引起疼痛發(fā)作，但發(fā)作剛過去，再刺激“扳機(jī)點”則不引起發(fā)作。

4．95%以上的三叉神經(jīng)痛患者為一側(cè)性。

5．疼痛發(fā)作時不合并有惡心、嘔吐。

6．對此病一般鎮(zhèn)痛藥物完全無效，

7．病程冗長

▄牙痛:屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床?？捎龅綄⒈静≌`診為牙痛，幾次拔牙總不能止痛。細(xì)心查看牙有無病變；牙痛的陣發(fā)性不太明顯；牙痛無“扳機(jī)點”；牙痛的發(fā)作與食物冷熱關(guān)系很大。▄舌咽神經(jīng)痛:舌咽神經(jīng)為混合性神經(jīng),含：①特殊內(nèi)臟運動纖維，起于疑核，支配莖突咽?。虎诟苯桓欣w維，在耳神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后分布于腮腺，司腺體分泌；③一般內(nèi)臟感覺纖維的胞體位于頸靜脈孔處的下神經(jīng)節(jié)，中樞突終于腦干孤束核，周圍突分布于舌后1/3的味蕾；④特殊內(nèi)臟感覺纖維的胞體也位于下神經(jīng)節(jié)，中樞突終于孤束核，周圍突分布于咽、舌后1/3、咽鼓管、鼓室等處的粘膜以及頸動脈竇和頸動脈小球；⑤軀體感覺纖維，胞體位于上神經(jīng)節(jié)內(nèi)，分布于耳后皮膚。

▄副鼻竇炎或腫瘤

上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭面部痛。鑒別時應(yīng)特別注意：鼻腔檢查，兩側(cè)是否一樣通暢，細(xì)查各鼻竇的壓痛點；鼻腔有無粘液或膿液史；疼痛的發(fā)作性不明顯，此點在上額竇癌更為顯著；患側(cè)面部有時腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；X線檢查可幫助明確診斷▄蝶腭神經(jīng)痛:1.一側(cè)下面部疼痛，位于鼻部，眼及上頜部，可擴(kuò)散至同側(cè)眼眶，耳及乳突；2.

發(fā)作前無誘因，突然發(fā)作，持續(xù)時間長；3.發(fā)作期間常伴鼻塞，流涕，流淚等副交感癥狀，4.診斷性治療：以1%可卡因涂布患側(cè)中鼻甲后部粘膜疼痛減輕是診斷的重要依據(jù)。非典型性面部神經(jīng)痛:

多見于青年人，疼痛不限于三叉神經(jīng)范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸甚至肩部等，疼痛為持續(xù)性，可達(dá)數(shù)小時，比三叉神經(jīng)典型的疼痛要隱鈍，無“扳機(jī)點”?？蔀殡p側(cè)性疼痛，夜間較重。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛

為器質(zhì)性病變壓迫或累及三叉神經(jīng)而致三叉神經(jīng)痛,有明確原因。主要有以下病因：

（1）腦橋小腦三角腫瘤為繼發(fā)性病因中最多見的，常見的有膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等。

（2）動脈瘤、動靜脈畸形。

（3）三叉神經(jīng)腫瘤如三叉神經(jīng)鞘瘤、半月節(jié)腦膜瘤等。

（4）蛛網(wǎng)膜炎所致黏連、增厚。

（5）顱骨畸形、腫瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良。

（6）鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（7）多發(fā)性硬化1%患者可發(fā)生三叉神經(jīng)痛，由尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化患者在三叉神經(jīng)根進(jìn)入腦橋處有硬化斑塊。▄半月神經(jīng)節(jié)附近的腫瘤:半月神經(jīng)節(jié)和小腦腦橋角處的腫瘤并不少見，如：聽神經(jīng)纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，這些腫瘤引起的疼痛一般并不十分嚴(yán)重，不像三叉神經(jīng)痛那樣劇痛發(fā)作。另外，還可同時有外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經(jīng)支感覺喪失，以及其他顱內(nèi)腫瘤的癥狀，如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等。顱底X線檢查，巖骨尖區(qū)有時有骨質(zhì)破壞或內(nèi)耳道區(qū)有骨質(zhì)破壞。CT、X線造影檢查可幫助診斷。

三叉神經(jīng)瘤▄鼻咽癌8.治療病因治療：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀治療：藥物治療神經(jīng)阻滯（藥物無效，而不宜手術(shù)）射頻治療手術(shù)治療

藥物治療

因三叉神經(jīng)痛類似于癲癇樣電發(fā)放，故臨床上用抗癲癇藥物來治療三叉神經(jīng)痛.常用的藥物為卡馬西平及苯妥因鈉.

①.卡馬西平:開始每次100mg，tid可逐漸加量至每次200mg。一般每日600mg可止痛或疼痛明顯減輕。如效果不佳可逐漸增至最大劑量400mg，每日2～4次，疼痛消失1～2周左右可逐漸減量、停藥。主要不良反應(yīng)為服藥期間出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)困等，偶有過敏疹者。較嚴(yán)重的有復(fù)視，骨髓抑制，肝腎損害，血尿素氮偏高，抑郁癥等。發(fā)生此類嚴(yán)重反應(yīng)者極少，且為時甚短，往往和劑量有關(guān)，一旦停藥便可恢復(fù)。在用藥期間應(yīng)檢查血象（包括血小板和網(wǎng)織細(xì)胞）及肝、腎功能。

②.苯妥因鈉

一般每次100mg，3次/d，如效果不好可增量至每次200mg。不良反應(yīng)為頭暈、走路不穩(wěn)、困乏，年輕者久服可致牙齦增生。一般疼痛消失一周后逐漸減量至停用。復(fù)發(fā)時再用仍有效，無效者改用卡馬西平治療。

③.氯苯氨丁酸抑制單突觸和多突觸興奮傳遞,降低興奮性，抑制神經(jīng)細(xì)胞沖動的發(fā)放.5mgtid..常用量:30~40mg/d.不良反應(yīng):頭暈,噁心,嗜睡.神經(jīng)阻滯當(dāng)藥物治療無效或有不良反應(yīng)時，而疼痛嚴(yán)重者可行神經(jīng)阻滯療法。最常用的注射藥物為無水酒精/甘油。三叉神經(jīng)半月節(jié)或周圍支，因感覺神經(jīng)受破壞而止痛。療效可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，但易復(fù)發(fā)。

射頻治療

1932年Kirschner半月神經(jīng)節(jié)電凝法，但其破壞程度不易控制，可產(chǎn)生角膜潰瘍、咀嚼肌麻痹、眼球運動神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顳葉內(nèi)血腫、頸內(nèi)動脈損傷等嚴(yán)重合并癥，甚至致昏迷、死亡。1974年，Sweet及Wepsic改用射頻加熱凝固的方法成功，被推廣.方法:CT導(dǎo)向,射頻電極針插入,通電加熱60～75℃1min破壞優(yōu)傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘纖維Aδ及C纖維,保留傳導(dǎo)觸覺耐受更高的溫度的,較粗的Aα、Aβ有髓鞘纖維。療效90%.適合于保守治療失敗者，特別是老年人或手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)者。復(fù)發(fā)率一般為21%～28%.并發(fā)癥:面部感覺障礙，角膜反射消失或減弱并發(fā)角膜炎，咀嚼肌減弱，眼肌麻痹，帶狀皰疹等。手術(shù)治療

一般保守治療無效的嚴(yán)重患者，只要全身情況允許均可考慮手術(shù)治療，將疼痛支的周圍神經(jīng)切斷僅能保持?jǐn)?shù)月療效，因為周圍神經(jīng)的再生力強(qiáng)，神經(jīng)切斷數(shù)月后又可再生而疼痛復(fù)發(fā)。手術(shù)時將其遠(yuǎn)側(cè)斷端用血管鉗夾住，扯出一段神經(jīng)，即所謂神經(jīng)撕脫術(shù)，可以延長療效，但一般也不超過2年。目前臨床上主要把神經(jīng)撕脫術(shù)用于三叉神經(jīng)第Ⅰ支的眶上神經(jīng)，可避免影響角膜反射之虞。近年來治療三叉神經(jīng)痛的主要手術(shù)方法為乙狀竇后進(jìn)路三叉神經(jīng)后根血管減壓術(shù)及三叉神經(jīng)感覺根部分的斷切術(shù)。一次手術(shù)治愈率達(dá)85%～95%。三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù):是既不損毀受累神經(jīng)又能達(dá)到很好止痛的最佳方法，有效率在93%左右，而且復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)有一定的風(fēng)險，可能出