2022年醫(yī)學專題-妊娠晚期促子宮頸成熟與引產

衢州市人民醫(yī)院衢州中心醫(yī)院浙江大學衢州醫(yī)院浙江(zhèjiānɡ)中醫(yī)藥大學附屬衢州中心醫(yī)院妊娠晚期促子宮頸成熟(chéngshú)與引產指南（2014）第一頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的主要適應證延期妊娠:妊娠已達41周或過期妊娠的孕婦應予引產(yǐnchǎn)，以降低圍產兒死亡率，及導致剖宮產率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率。第二頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的主要適應證妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕骸⑤p度(qīnɡdù)子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產兆，并具備陰道分娩條件者。第三頁，共四十七頁。

引產(yǐnchǎn)的主要適應證母體合并嚴重疾病需要提前終止妊娠:如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內科疾病患者并能夠耐受(naishòu)陰道分娩者。第四頁，共四十七頁。引產的主要(zhǔyào)適應證胎膜早破:足月妊娠胎膜早破2h以上(yǐshàng)未臨產者。第五頁，共四十七頁。

引產(yǐnchǎn)的主要適應證

胎兒及其附屬物因素:包括胎兒自身因素，如嚴重胎兒生長受限(FGR)、死胎及胎兒嚴重畸形;附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測(jiāncè)指標提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。第六頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---絕對禁忌證孕婦有嚴重合并癥或并發(fā)(bìngfā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者(如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)(bìngfā)器官功能損害者等)。第七頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---絕對禁忌證子宮手術(shǒushù)史，主要是指古典式剖宮產術、未知子宮切口的剖宮產術、穿透子宮內膜的肌瘤剔除術、子宮破裂史等。第八頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---絕對禁忌證完全性及部分性前置(qiánzhì)胎盤和前置(qiánzhì)血管；明顯頭盆不稱，不能經陰道分娩者；胎位異常，如橫位、初產臀位估計經陰道分娩因難者。第九頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---絕對禁忌證

子宮頸癌；某些生殖道感染性疾病，如未經治療的單純皰

疹病毒感染活動期等；未經治療的HIV感染者；對引產(yǐnchǎn)藥物過敏者。第十頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---絕對禁忌證

生殖道畸形或有手術史，軟產道異常，產道阻塞，估計經陰道(yīndào)分娩困難者；嚴重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩；臍帶先露或臍帶隱性脫垂。第十一頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---絕對禁忌證嚴重胎盤功能不良(bùliáng)，胎兒不能耐受陰道分娩第十二頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)的禁忌證---相對禁忌證臀位(符合陰道分娩條件者)羊水(yángshuǐ)過多雙胎或多胎妊娠經產婦分娩次數(shù)大于等于5次者。第十三頁，共四十七頁。

引產(yǐnchǎn)前的準備仔細核對(héduì)引產指征和預產期:防止醫(yī)源性的早產和不必要的引產；判斷胎兒成熟度:如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產。第十四頁，共四十七頁。

引產(yǐnchǎn)前的準備

詳細檢查骨盆情況:包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關系等，排除陰道分娩禁忌證；進行胎兒監(jiān)護:在引產(yǐnchǎn)前應行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內狀況。第十五頁，共四十七頁。

引產(yǐnchǎn)前的準備

評估并發(fā)癥情況：妊娠合并(hébìng)內科疾病及產科并發(fā)癥者，在引產前，充分估計疾病嚴重程度及經陰道分娩的風險，并進行相應檢查，制定詳細的處理方案。第十六頁，共四十七頁。引產(yǐnchǎn)前的準備醫(yī)護人員的基本要求：醫(yī)護人員應熟練掌握各種引產方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴格觀察產程，做好詳細記錄(jìlù)，引產期間需配備行陰道助產及剖宮產的人員和設備。第十七頁，共四十七頁。促子宮頸成熟(chéngshú)的方法--前列腺素制劑可控釋地諾前列酮栓：是一種可控釋的前列腺素E2栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度(sùdù)緩慢釋放，需低溫保存。優(yōu)點：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻時方便取出。第十八頁，共四十七頁。促子宮頸成熟的方法(fāngfǎ)--前列腺素制劑

應用方法：外陰消毒后將地諾前列酮栓置于陰道后穹窿深處，并旋轉90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，宜于保持原位。在陰道口外保留2-3cm終止(zhōngzhǐ)帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復查，栓劑仍在原位后孕婦可以下地活動第十九頁，共四十七頁。促子宮頸成熟的方法(fāngfǎ)--前列腺素制劑

應用方法：外陰消毒后將地諾前列(qiánliè)酮栓置于陰道后穹窿深處，并旋轉90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，宜于保持原位。在陰道口外保留2-3cm終止帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復查，栓劑仍在原位后孕婦可以下地活動。第二十頁，共四十七頁。促子宮頸成熟(chéngshú)的方法--前列腺素制劑

禁忌證:包括(bāokuò)哮喘、青光眼、嚴重肝腎功能不全等;有急產史或有3次以上足月產史的經產婦;癲痕子宮妊娠(II-2D);有子宮頸手術史或子宮頸裂傷史;已臨產;Bishop評分法>=6；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。第二十一頁，共四十七頁。促子宮頸成熟(chéngshú)的方法--米索前列醇

用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產方法；每次陰道放藥劑量為25ug，放藥時不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復使用米索前列醇前應行陰道檢查，重新評價宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化(rónghuà)、吸收，如未溶化(rónghuà)和吸收則不宜再放。每日總量不超過50ug，以免藥物吸收過多。第二十二頁，共四十七頁。促子宮頸成熟的方法(fāngfǎ)--米索前列醇

如需加用縮宮素，應在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實米索前列醇已經(yǐjing)吸收才能加用；使用米索前列醇者應在產房觀察，檢測宮縮及胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。第二十三頁，共四十七頁。促子宮頸成熟(chéngshú)的方法--米索前列醇

優(yōu)點：價格低、性質穩(wěn)定、易于保存、作用時間長，尤其(yóuqí)適合基層醫(yī)療機構應用；禁忌癥與取出指征：同地諾前列酮栓。第二十四頁，共四十七頁。促子宮頸成熟(chéngshú)的方法--機械性

通過機械性刺激宮頸管，促進宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放從而促進宮頸軟化、成熟。優(yōu)點：成本低、室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風險低。缺點：有潛在的感染、胎膜(tāimó)早破、子宮頸損傷的可能。第二十五頁，共四十七頁。

促子宮頸成熟(chéngshú)的方法--機械性

在宮頸條件不成熟的引產孕婦中，研究已經證實了機械(jīxiè)性宮頸擴張器促宮頸成熟的有效性，與單獨使用縮宮素相比，可降低剖宮產率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產前放置Foley導管可顯著縮短臨產時間，降低剖宮產率113-14]。目前，尚無足夠的研究進行機械(jīxiè)方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，與Foley導管相比，應用前列腺素制劑可能增加宮縮過頻(伴或不伴胎心率改變)的風險。第二十六頁，共四十七頁。常規(guī)引產(yǐnchǎn)方法--縮宮素靜脈滴注方法:先用乳酸鈉林格注射液500ml，用7號針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入；從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調整滴速，一般每隔20分鐘調整1次。應用等差法，即從每分鐘8滴(2.7mu/min)調整至16滴(5.4mu/min)，再增至24滴(8.4mu/min)；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加(zēngjiā)4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。第二十七頁，共四十七頁。常規(guī)引產方法(fāngfǎ)--縮宮素靜脈滴注有效宮縮的判定標準：10min內出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30~60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴張(kuòzhāng)。最大滴速不得超過每分鐘40滴；如達到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素濃度，以乳酸鈉林格注射液500ml中加5U縮宮素變成1%縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進行調整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴(26.4mU)，原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。第二十八頁，共四十七頁。常規(guī)引產(yǐnchǎn)方法--縮宮素靜脈滴注縮宮素的副反應：宮縮過頻和胎心率異常。宮縮過頻會導致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過頻的發(fā)生(fāshēng)。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產時間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產而導致的剖宮產，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻。第二十九頁，共四十七頁。常規(guī)(chángguī)引產方法--縮宮素靜脈滴注注意事項：要有專人觀察宮縮強度、頻率、持續(xù)時間及胎心率變化并及時記錄，調好宮縮后行胎心監(jiān)護。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度；警惕過敏反應；禁止肌內、皮下、穴位注射及鼻粘膜用藥；輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒；宮縮過強應及時停用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑；引產失敗(shībài):如連續(xù)使用2~3d，仍無明顯進展，應改用其他引產方法。第三十頁，共四十七頁。常規(guī)引產(yǐnchǎn)方法--人工破膜術人工方法(fāngfǎ)使胎膜破裂，剌激內源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應對宮頸條件理想者實施，適用于頭先露并己銜接的孕婦。第三十一頁，共四十七頁。常規(guī)引產(yǐnchǎn)方法--人工破膜術人工破膜術相關的潛在風險:臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。人工破膜術前要排除陰道感染。應在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速(jísù)流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。第三十二頁，共四十七頁。足月妊娠胎膜早破孕婦(yùnfù)的引產足月妊娠孕婦胎膜(tāimó)早破2h以上未臨產且無明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產，以減少絨毛膜羊膜炎的風險。靜脈滴注過程中應加強監(jiān)護。第三十三頁，共四十七頁。特殊情況(qíngkuàng)下的引產特殊情況包括母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、臉盤(liǎnpán)早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內及嚴重胎兒畸形者，引產應在具備相應條件的醫(yī)療機構進行。引產前應充分了解病情及引產適應證，除外禁忌證，術前應充分知情告知。第三十四頁，共四十七頁。特殊(tèshū)情況下的引產利凡諾引產術適用于妊娠14~27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產前診斷發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)胎兒具有致死性畸形者。第三十五頁，共四十七頁。特殊情況(qíngkuàng)下的引產Foley導管或水囊引產:經宮頸管內(ɡuǎnnèi)應用Foley導管或水囊促宮頸成熟導致子宮破裂的風險與自然臨產者相同。宮頸管內(ɡuǎnnèi)Foley導管是可以被接受的引產方法，能安全應用于擬陰道分娩的既往有剖宮產史的孕婦。第三十六頁，共四十七頁。特殊(tèshū)情況下的引產孕28周內胎死宮內、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以(kěyǐ)予(200-400)ug/(6-12)h劑量的米索前列醇引產，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。第三十七頁，共四十七頁。特殊情況(qíngkuàng)下的引產有剖宮產術史或子宮大手術史的孕周大于28周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能(kěnéng)增加子宮破裂的風險，因此，妊娠晚期應避免使用。第三十八頁，共四十七頁。特殊(tèshū)情況下的引產既往有子宮下段橫切口剖宮產術史的孕婦(yùnfù)可以選擇宮頸管內應用Foley導管等機械方法促宮頸成熟引產。第三十九頁，共四十七頁。特殊情況(qíngkuàng)下的引產縮宮素可以應用于計劃陰道分娩的既往有剖宮產術史的住院孕婦(II-3B)。而既往有古典式剖宮產術史的孕婦的臨床經驗尚不足，引產(yǐnchǎn)方法應個體化。第四十頁，共四十七頁。特殊(tèshū)情況下的引產輕度胎盤早剝:經產婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，可經陰道分娩；先行人工破膜術，使羊水緩慢流出，逐漸減低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注縮宮素縮短產程。分娩過程中，密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮及胎心率等的變化，有條件者可應用胎兒電子監(jiān)測儀進行(jìnxíng)監(jiān)護，能早期