心絞痛-合理用藥

冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學(xué)玲合理用藥12是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD）簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病一、定義34動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-13745增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積67二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異常（最危險(xiǎn)）“三高一低”(2倍)8次要危險(xiǎn)因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險(xiǎn)因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗9三、冠心病的分型舊：1、無(wú)癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失常10心絞痛(穩(wěn)定性性）（anginapectoris)一、定義義：心絞痛是是指冠狀狀動(dòng)脈供供血不足足，心肌肌急劇而而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的的、以胸胸痛為表表現(xiàn)的臨臨床綜合合征。11動(dòng)態(tài)看缺缺血1、因冠脈脈硬化狹狹窄致心心肌供血血量有所所減低者者，平時(shí)時(shí)可無(wú)心心絞痛。。因?yàn)榘舶察o狀態(tài)態(tài)下心肌肌需氧量量較低，，可以保保持供需需平衡。。2、附加了了血壓波波動(dòng)、心心律失常常、體力力負(fù)荷增增加、情情緒激動(dòng)動(dòng)、植物物神經(jīng)功功能不穩(wěn)穩(wěn)定、冠冠脈痙攣攣，或者者有貧血血、甲亢亢等因素素，就可可能打破破原有平平衡，導(dǎo)導(dǎo)致心肌肌缺氧，，誘發(fā)心心絞痛（治療也也應(yīng)根據(jù)據(jù)誘因而而定）。。123、貧血：血紅蛋白白低，血血氧含量量相應(yīng)下下降；肺心?。海和饬繙p減少，血血氧飽和和度低。。在這些情情況下，，即使冠冠脈血流流量正常常，由于于實(shí)際氧氧含量低低，仍可可因心肌肌缺氧而而發(fā)生心心絞痛。。13引起心肌肌缺血的的因素多多1.心肌供血血量下降降2.心肌供血血量不穩(wěn)穩(wěn)定3.心肌需血血量增高高4.心臟排血血阻力增增高5.冠脈近端端壓降低低6.冠脈遠(yuǎn)端端壓增高高7.冠脈壁內(nèi)內(nèi)段流程程延長(zhǎng)8.血容量過(guò)過(guò)多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水142、臨床分分型（1）、勞勞累性心絞絞痛1）穩(wěn)定型心絞絞痛：1~3個(gè)個(gè)月大致相相同（最常見(jiàn)）2）初發(fā)性性心絞痛：：<1個(gè)月月3）惡化性性心絞痛：：近3個(gè)月月內(nèi)進(jìn)行性性惡化，藥藥物不易緩緩解（2）、自自發(fā)性心絞絞痛1）臥位性性心絞痛2）變異性性心絞痛：：休息狀態(tài)態(tài)下發(fā)作心心絞痛或較較輕微活動(dòng)動(dòng)即可誘發(fā)發(fā)，發(fā)作時(shí)時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高3）中間綜綜合征4）梗死后后心絞痛（3）混合合性心絞痛痛15（1）、穩(wěn)穩(wěn)定性心絞絞痛：指勞累性穩(wěn)定定性心絞痛痛（2）、不不穩(wěn)定性心心絞痛：①原為穩(wěn)定定型心絞痛痛，在1個(gè)個(gè)月內(nèi)惡化化（惡化性心絞絞痛）②1個(gè)月月之內(nèi)新發(fā)發(fā)生的心絞絞痛，并因因較輕的負(fù)負(fù)荷所誘發(fā)發(fā)（初發(fā)性心絞絞痛）③休息狀態(tài)態(tài)下發(fā)作心心絞痛或較較輕微活動(dòng)動(dòng)即可誘發(fā)發(fā)，發(fā)作時(shí)時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心心絞痛也屬屬此列臥位性心絞絞痛、變異異性心絞痛痛）④中間綜合征征、梗死后后心絞痛16近年，臨床床醫(yī)生---病理變化特特點(diǎn)分型1、急性冠脈綜綜合癥（ACS）包括：不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛非ST段抬高型心心肌梗死ST段抬高型心心肌梗死2、慢性心肌肌缺血綜合合癥無(wú)癥狀性冠冠心病穩(wěn)定型心絞絞痛缺血型心肌肌病17診斷：典型的心絞絞痛發(fā)作特特點(diǎn)CAD的易患因素素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查查、冠狀動(dòng)脈造造影三、診斷與與鑒別診斷斷18（一）、心心電圖(ECG)1、靜息心電圖：50%在正常范圍圍或非特異異性ST--T表現(xiàn)2、心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低－－≥００。１ｍＶＶ，T波低平倒置置，發(fā)作后恢恢復(fù)正常變異型心絞絞痛可出現(xiàn)現(xiàn)ST段抬高3、心電圖負(fù)負(fù)荷試驗(yàn)：大部分可出出現(xiàn)陽(yáng)性反反應(yīng)4、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心心電圖1920變異心絞痛痛ECG變異心絞通通靜息時(shí)胸痛發(fā)作，，ECGII、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST壓低。幾小時(shí)后，，ECG完全正常。。21（二）、放放射性核素素檢查放射性鉈顯顯像---灌注缺損--心肌供血不不足（三）、冠冠狀動(dòng)脈造造影－金標(biāo)準(zhǔn)--最具有診斷斷價(jià)值管腔縮小70—75%以上會(huì)嚴(yán)重重影響血供供1、明確狹窄的的程度、病病變的部位位、分支走走向2、進(jìn)一步治療療----PTCA、支架植入入術(shù)等2223鑒別：非心絞痛的的胸痛特點(diǎn)點(diǎn)(1)短暫幾秒鐘鐘的刺痛或或持續(xù)幾小小時(shí)甚至幾幾天的隱痛痛、悶痛。。(2)胸痛范圍不不是一片，，而是一點(diǎn)點(diǎn)，可用用一、二個(gè)手指指指出疼痛位位置。(3)疼痛多于勞勞累后出現(xiàn)現(xiàn)，而不是是在勞累的的當(dāng)時(shí)。(4)胸痛與呼吸吸或影響胸胸廓的運(yùn)動(dòng)動(dòng)有關(guān)。24(5)胸痛可被其其他因素所所轉(zhuǎn)移，如如與患者交交談反而使使其胸痛癥癥狀好轉(zhuǎn)。。(6)疼痛發(fā)作時(shí)時(shí)不影響活活動(dòng)，并且且活動(dòng)時(shí)疼疼痛反而減減輕甚至消消失。(7)舌下含化硝硝酸甘油在在10分鐘以后才才見(jiàn)緩解的的發(fā)作。25可用來(lái)治療療心絞痛的的藥（1）1、硝酸酯類(lèi)類(lèi)——消心痛、魯魯南欣康……可緩解心絞絞痛，但不不能降低死死亡率2、鈣拮抗劑劑——合心爽、異異搏定……可緩解心絞絞痛，不增增加心臟事事件危險(xiǎn)（變異性心心絞痛，首首選鈣離子子拮抗劑）3、?-阻滯劑——心得安、阿阿替洛爾……降低死亡率率和并發(fā)癥癥發(fā)生率4、血小板抑抑制劑——阿斯匹林、、抵克立得得

適用于于所有無(wú)禁禁忌癥的冠冠心病患者者四、、治治療療26可用用來(lái)來(lái)治治療療心心絞絞痛痛的的藥藥（（2）5、抗抗凝凝劑劑———肝素素、、華華法法令令適適用用于于其其他他治治療療無(wú)無(wú)效效的的頑頑固固心心絞絞痛痛6、中中成成藥藥———速效效救救心心丸丸、、復(fù)復(fù)方方丹丹參參滴滴丸丸、、麝麝香香保保心心丸丸………（替替換換使使用用））7、降降脂脂藥藥———他丁丁類(lèi)類(lèi)、、貝貝特特類(lèi)類(lèi)可可顯顯著著減減少少不不良良缺缺血血事事件件8、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化酶酶抑抑制制劑劑———卡托托普普里里、、洛洛丁丁新新………可減減少少心心梗梗/卒中中，，特特別別適適于于糖糖尿尿病病者者9、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜、、解解焦焦慮慮劑劑———安定定、、芬芬那那露露27這些些藥藥雖雖然然都都具具有有抗抗心心絞絞痛痛的的作作用用，，但但是是它它們們的的藥藥理理特特性性、、作作用用機(jī)機(jī)理理、、適適應(yīng)應(yīng)證證和和副副反反應(yīng)應(yīng)卻卻不不相相同同，，并并非非可可以以任任意意使使用用的的。。應(yīng)應(yīng)該該根根據(jù)據(jù)具具體體病病情情，，合合理理選選藥藥。。要要想想使使用用得得當(dāng)當(dāng)，，可可參參考考以以下下規(guī)規(guī)律律：：28特殊殊情情況況導(dǎo)導(dǎo)致致心心絞絞痛痛處處理理1、高高血血壓壓———降壓壓藥藥2、心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速速———β阻滯滯劑劑、、異異搏搏定定3、心心動(dòng)動(dòng)偏偏快快——合心爽爽4、心動(dòng)動(dòng)偏慢慢——消心痛痛、魯魯南欣欣康……5、肥厚厚梗阻阻型心心肌病病——β阻滯劑劑、異異搏定定6、心功功能減減退——強(qiáng)心、、利尿尿、ACE-I7、肺心心病——祛痰、、平喘喘、吸吸氧8、脫水水——補(bǔ)水299、貧血血——營(yíng)養(yǎng)、、鐵劑劑、小小量輸輸血10、焦慮慮緊張張——鎮(zhèn)靜解解焦慮慮藥11、心律律失常?！剐穆陕墒С３?2、高粘粘血癥癥（高高糖、、脂））——根據(jù)病病因處處理，，抗高高粘13、巨球球蛋白白血癥癥——相應(yīng)處處理14、嚴(yán)重重主動(dòng)動(dòng)脈瓣瓣病變變、肥肥厚梗梗阻型型心肌肌病——手術(shù)301、硝酸酸酯類(lèi)類(lèi)的抗抗心絞絞痛作作用很很好，，缺點(diǎn)點(diǎn)為很容易易發(fā)生生耐藥藥，因而而療效效降低低甚至至消失失。其其長(zhǎng)效效制劑劑并無(wú)無(wú)更多多優(yōu)越越性，，有的的專(zhuān)家家認(rèn)為為更易易產(chǎn)生生耐藥藥。有有時(shí)僅僅用硝硝酸酯酯類(lèi)數(shù)數(shù)日，，耐藥藥即已已發(fā)生生，好在停停藥10多小時(shí)時(shí)即能能恢復(fù)復(fù)其藥藥效。?？梢?jiàn)，，一般般每日日幾次次長(zhǎng)期期服用用并不不合適適。心絞痛痛用藥藥要主主意312、偶爾發(fā)發(fā)生心絞絞痛的人人，不必必每天服服藥，只須把藥藥帶在身身邊，備備而不用用。3、面臨體體力勞累累或情緒緒激動(dòng)的的情況，，擔(dān)心發(fā)病病，可在在事先服服一次藥藥。4、容易在在上班時(shí)時(shí)發(fā)病的的，可在在早晨和和中午服服藥。5、在頻發(fā)心絞絞痛的情況下下才需要要每日服用用3、4次，但持續(xù)710天即應(yīng)試試行停藥藥。6、如果停停藥即發(fā)發(fā)心絞痛痛，應(yīng)交替使用用其他抗心心絞痛的的藥物。。327、β受體阻滯滯劑和鈣鈣離子拮拮抗劑作作用較穩(wěn)穩(wěn)定，適適于較長(zhǎng)長(zhǎng)期使用用。但少少數(shù)長(zhǎng)期期服用大大劑量β受體阻滯滯劑者，，突然停藥藥可能誘誘發(fā)心絞絞痛，故宜逐漸減量量再停，較為妥妥當(dāng)。8、老年人人使用異異搏定，，應(yīng)注意意心率減減慢的程程度。個(gè)個(gè)別老年年人可致致心率顯顯著緩慢慢，甚至至誘發(fā)傳傳導(dǎo)阻滯滯或病竇竇綜合征征33通過(guò)以上上討論可可知，一一遇胸悶悶胸痛（（心絞痛痛？）就就認(rèn)為是是冠心病病，而且且不細(xì)問(wèn)問(wèn)病史，，不查體體，想當(dāng)當(dāng)然地給給予消心心痛、硝硝酸甘油油或速效效救心丸丸等藥，，是非常常片面的的想法。。34休息———首要措施施！硝酸酯類(lèi)類(lèi)藥物：：舌下含化化硝酸甘油油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制制劑：擴(kuò)擴(kuò)張冠脈脈，增加加缺血區(qū)區(qū)血流量量；擴(kuò)張周?chē)鷩?，，減少回回心血量量一、心絞絞痛發(fā)作作期治療療----目的：終終止發(fā)作作、預(yù)防防發(fā)作治療35藥物治療療－－舌下含化化A.硝酸甘油油片１－２分起效，，持續(xù)約約３０分分Ｂ.硝酸異山山梨醇酯酯２－５分分，２－３小小時(shí)C.亞硝酸異異戊酯１０－１１５秒，數(shù)分分鐘消失失Ｄ.鎮(zhèn)靜劑－－酌情用Ｅ.鈣拮抗劑劑－變異性治療36注意硝酸甘油油約約９２％％患者有有效其中７６６％在３分鐘內(nèi)內(nèi)見(jiàn)效延遲見(jiàn)效效或完全全無(wú)效－－－見(jiàn)于于１非冠心心?。矅?yán)重冠冠心?。乘幬锸В此幬镂次慈芙?7二、緩解解期治療療1、一般般治療：：控制高血血壓調(diào)節(jié)血脂脂治療糖尿尿病戒煙適當(dāng)增加加體力活活動(dòng)，避避免過(guò)度度勞累、情緒緒激動(dòng)，，預(yù)防心心肌梗死死38脂核外膜外膜脂核他汀類(lèi)穩(wěn)定定斑塊他汀類(lèi)治療療后39（1）、硝酸酯酯類(lèi)機(jī)理：擴(kuò)張張冠脈。擴(kuò)擴(kuò)張周?chē)鷩?，特特別是靜脈脈，減少回回流及縮小小心臟。同同時(shí)降低血血壓，從而而降低心肌肌耗氧量。。2、抗心絞絞痛藥物：：40硝酸甘油片片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5單硝酸異山山梨醇酯（（20mg、50mg、60mg/片）等-----------含化或口服服（1~3次/日）。尚有氣霧劑劑、貼劑及及注射劑。。如2%硝酸甘油油膏或橡皮皮膏------胸前、上臂臂,預(yù)防夜間發(fā)發(fā)作。副作用：頭頭痛、顏面面潮紅、血壓下降。制劑及用法法：41機(jī)理：降低心率及及心肌收縮縮力，而減減低心肌耗耗氧量。因可誘發(fā)冠冠脈痙攣，，僅適用于勞勞累型心絞絞痛。劑型及用法法：普奈洛爾（心得安，，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滯劑42心臟β1受體選擇性性阻滯劑：：美托洛爾（Betaloc,倍它樂(lè)克））：25、50mg/片，25-50mg，bid.。阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安））：25mg/片，12.5-25mg，qd.?？ňS地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、、誘發(fā)或加加重心衰、、支氣管痙痙攣、血壓壓下降。43主要用于冠冠脈痙攣所所致心絞痛痛——變異型機(jī)理：抑抑制Ca++進(jìn)入細(xì)胞胞內(nèi)，也也抑制心心肌細(xì)胞胞興奮—收縮耦聯(lián)聯(lián)中Ca++的利用。。作用：擴(kuò)擴(kuò)張冠脈脈、抑制制心肌收收縮力、、擴(kuò)張周周?chē)芄埽▌?dòng)脈脈）、降降低血液液粘度、、抗血小小板聚集集、改善善心肌微微循環(huán)。。（3）鈣拮抗抗劑44劑型及用用法：地爾硫卓卓（Diltiazem,合心爽、、合貝爽爽、恬爾爾心）：：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注注射劑。。硝苯地平平(Nifedipine，硝苯吡吡啶，心心痛定)：5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平平(Amlodipine，阿羅地地平，絡(luò)絡(luò)活喜)：2.5、5mg/片，5～10mg1次／d。副作用：：抑制房室室傳導(dǎo)、、誘發(fā)及及加重心心衰。45阿司匹林林抑制環(huán)氧氧酶，阻阻止花生生四烯酸酸轉(zhuǎn)化為為前列腺腺素G2、前列腺腺素H2，使血小小板合成成血栓素素A2(TXA2)減少，抑抑制血小小板的聚聚集和釋釋放。劑劑量：0.05~0.3/天，長(zhǎng)期期服用。。噻氯匹啶啶(Ticlopidine,抵克力得得，力抗抗栓)機(jī)制不清清，可能能與ADP介導(dǎo)的血血小板聚聚集有關(guān)關(guān)。劑量量：0.25~0.5/天，長(zhǎng)期期服用。。氯吡格雷雷(Chlopidogrel泰嘉)與抵克力力得類(lèi)似似，但起起效快、、作用更更強(qiáng)，沒(méi)沒(méi)有降低低白細(xì)胞胞之副作作用。劑劑量：75mg/天，長(zhǎng)期期服用。。（4）抗血小小板聚集集藥46介入治療療：符合適應(yīng)應(yīng)癥經(jīng)皮腔內(nèi)內(nèi)冠狀動(dòng)動(dòng)脈成形形術(shù)（PTCA）冠冠脈脈內(nèi)支架架植入術(shù)術(shù)外科治療療：左冠狀動(dòng)動(dòng)脈主干干病變；；嚴(yán)重心心絞痛病病人，內(nèi)內(nèi)科治療療效果不不理想…適應(yīng)證者及時(shí)做做冠脈搭搭橋術(shù)47downUp冠心病的的治療新新技術(shù)搭橋擴(kuò)張支架移植48