兒童動態(tài)pH監(jiān)測的應(yīng)用

關(guān)于兒童動態(tài)pH監(jiān)測的應(yīng)用第一頁，共四十頁，2022年，8月28日概述適應(yīng)癥什么是反流診斷治療預防第二頁，共四十頁，2022年，8月28日適

應(yīng)

癥胃食管反流（GERD）的診斷及治療，可以有助于診治有反酸、惡心癥狀的患兒。如果內(nèi)鏡或切片已證實有食管炎，則無需再進行pH監(jiān)測。非典型表現(xiàn)的GERD患兒（如咽喉部癥狀，非典型胸痛，復發(fā)性肺炎，呼吸暫停，反應(yīng)性氣道疾患，肌張力障礙）。治療前后評價（如判斷用藥劑量等）。抗反流手術(shù)前、術(shù)后評價?？蒲?。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日食管運動攝入的食團由咽部的原發(fā)性蠕動收縮經(jīng)過食管傳送至胃內(nèi)，是通過食管運動功能完成的。食管體部上段肌層為橫紋肌，下段肌層為平滑肌，中間為兩種肌肉混合存在。UES及LES在靜止時為高壓帶，在食管運動功能障礙，可出現(xiàn)高動力、低動力或動力不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象。臨床常見于5種疾病，即反流性食管炎、賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、高擠壓性食管[又稱胡桃夾食管，吞咽時食管蠕動波幅高達24kPa(180mmHg)]及周身疾病引起的食管肌層病變，見于糖尿病、硬皮病等。臨床表現(xiàn)吞咽困難、胃灼熱、胸痛等，除借助內(nèi)鏡及鋇餐檢查外，還有各種食管運動功能檢查法，以了解食管通過速度、方向、動力強度及協(xié)調(diào)性等方面。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日反流

(GERD)胃食管反流是胃逆蠕動，而導致胃內(nèi)容物通過LES反流到食管.胃內(nèi)正常pH1.5-2.0;食管的pH是中性(pH6.0-7.0).病理學反流可以損害食管粘膜，使粘膜暴露在酸環(huán)境下病理學胃食管反流稱為

gastroesophagealrefluxdisease(GERD)5第五頁，共四十頁，2022年，8月28日生活方式導致反流深夜進食咖啡和茶柑橘類和辛辣食物巧克力，薄荷肥胖蘇打(可口可樂)油膩食物，暴飲暴食著裝過緊煙草(吸煙)飲酒反流6第六頁，共四十頁，2022年，8月28日LES一過性松弛(tLESr)LES10-40秒的松弛不是在餐后打嗝（最長10秒）出現(xiàn)的松弛tLESr是GERD患者最常見的一個癥狀醫(yī)學問題導致反流7第七頁，共四十頁，2022年，8月28日裂孔疝胃上部向上移至胸腔醫(yī)學問題導致反流LESHiatalherniaDiaphragm8第八頁，共四十頁，2022年，8月28日LES靜息壓力低哮喘酸性產(chǎn)品的應(yīng)用懷孕唾液分泌減少吞咽紊亂胃排空延遲某些藥物醫(yī)學問題導致反流9第九頁，共四十頁，2022年，8月28日反流細分LPRDLaryngopharyngealrefluxdiseaseGERDGastroesophagealrefluxdisease10第十頁，共四十頁，2022年，8月28日無典型消化道癥狀，多被咽部異物感掩蓋多數(shù)有既往消化道病史咽異感位于胸骨上窩部位恒定LPR患者的反流大多發(fā)生于直立位(夜間)咽喉部存在對酸超敏感的化學感受器，pH無需降至4即可出現(xiàn)癥狀。

LPRD（laryngopharyngealrefluxdisease）11第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日胃食管反流（GERD）新生兒及嬰幼兒的常見問題，尤其是早產(chǎn)兒多見。發(fā)病率可高達8%~8.5%,近年來越來越引起重視。反流癥狀持存在，常合并吸人性肺炎，窒息和生長發(fā)育障礙等，對嬰幼兒生長發(fā)育影響較大，會導致嬰兒呼吸暫停，支氣管肺發(fā)育不良，同時是嬰兒猝死的重要疾病因素之一。①生理性反流：多發(fā)生于新生兒和嬰兒喂奶后，屬于暫時性反流；②功能性反流(或稱易發(fā)性嘔吐)：常見于嬰幼兒，對嬰幼兒無氣質(zhì)性損傷；③病理性反流：病理性反流是由于食管下括約肌的功能障礙和(或)與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以至下食管括約肌壓力低下，而出現(xiàn)反流。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日機制（1）胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)抗返流的減弱（2）食管體部的消除作用減弱（3）食管壁的防御功能減弱（4）解剖因素：包括食管裂孔疝、食管腹腔段過短等。（5）反流物的損傷作用，主要是鹽酸、胃蛋白酶、膽汁和胰蛋白酶，其中以酸和膽汁反流最常見。反流物與食管黏膜接觸使得食管下部黏膜產(chǎn)生炎癥，使食管下括約肌失去彈性最終導致食管炎的發(fā)生。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日GERD（gastroesophagealrefluxdisease）伴有典型的噯氣反酸等消化道癥狀咽異感位于胸骨上窩部位恒定夜間平臥位時癥狀加重，直立位時減輕胃內(nèi)容物直接損傷咽喉部14第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日燒心泛酸嘔吐GERD典型癥狀

15第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日GERD非典型癥狀（食管外癥狀）絞痛類似胸痛(50%患者)。咽部癥狀（聲嘶、咽異物感、吞咽困難、頻繁清嗓、頻繁咳嗽）肺部癥狀（氣道粘膜損傷，哮喘肺炎肺氣腫肺纖維化）打嗝鼻部癥狀（鼻塞、噴嚏、中耳炎、聽力障礙）第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日17糜爛性食管炎GERD并發(fā)癥第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日Feb200918吞咽困難Barrett’s食管鱗片上皮變?yōu)橹鶢钌掀ERD并發(fā)癥第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日診斷方法內(nèi)鏡檢查食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗食管測壓胃食管24hpH測定19第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡檢查食管內(nèi)鏡檢查此為最適宜的明確食管炎的方法，結(jié)合病理學檢查，能反映食管炎的嚴重程度，但此法不能反映反流嚴重程度，僅反映食管炎嚴重程度。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日食管鋇餐造影x線檢查觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭邮СＰ?。存在放射性損傷。診斷存在不足，這與檢查時鋇餐吞入量有關(guān)，新生嬰兒尤其如此。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日食管滴酸試驗由食管滴入一定濃度的酸性溶液，刺激失去正常粘膜保護的食管平滑肌，引起疼痛，誘發(fā)食管炎患者的典型臨床癥狀出現(xiàn)，以此協(xié)助食管炎的診斷，并與胃病、心絞痛等相關(guān)性疾病作鑒別。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日食管測壓近年來大量資料報道患胃食管反流的新生兒或嬰兒其食管下括約肌壓力有不同程度降低，食管下括約肌壓力區(qū)長度短于正常同年齡組及食管下括約肌順應(yīng)性差等表現(xiàn)。但也有一部分胃食管反流新生兒、嬰兒的食管下括約肌壓力正常，而無胃食管反流的正常兒出現(xiàn)食管下括約肌壓力偏低現(xiàn)象。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日上述各種方法均存在一些不足之處，臨床中提倡聯(lián)合應(yīng)用2種測定方法更能提示診斷的正確性。目前認為24h食管pH監(jiān)測檢查配合內(nèi)鏡檢查是診斷胃食管反流的金標準。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日24小時食道pH值監(jiān)測的適應(yīng)人群凡是感到燒心、反酸、噯氣、咽部燒灼、咽部異物感的患者均應(yīng)進行動態(tài)24小時食道pH值監(jiān)測檢查；某些胸部憋悶疼痛、夜間頻發(fā)的咳嗽、哮喘等頗似心肺疾病的癥狀其真正原因是因胃酸向食管反流所致，此類患者也應(yīng)進行動態(tài)24小時食道pH值監(jiān)測檢查，以鑒別其病因是心肺疾病所致抑或是胃食管反流所致。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日動態(tài)24小時食道pH值監(jiān)測的臨床意義對胃進行24小時pH值監(jiān)測，可動態(tài)了解胃內(nèi)酸堿度的變化，測定胃酸的最低值、最高值和平均值以及胃內(nèi)酸堿度變化的時間與胃痛、燒心等不適的關(guān)系。對食道進行pH監(jiān)測可了解胃食管反流情況，診斷胃食管反流性疾病，判斷病變程度和時間，可提供疾病的治療方案。對因胃食管酸反流引起食管原性胸痛、夜間發(fā)作的咳嗽、支氣管哮喘也有診斷和鑒別診斷意義。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日4pH銻電極ORION藍牙動態(tài)pH記錄儀USB玻璃電極27第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日什么是pHpH是酸度的單位與其它比較米=長度,公斤=重量pH數(shù)值范圍從0至14酸性 pH0-7中性 pH7堿性 pH7-1428第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日Water pH7.0Coffee pH5.0Orangejuice pH3.7ColaCola pH2.8WhatispH29第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日方

法1．試驗前先在體外用pHl及7的標準緩沖液核正電極，參考電極置于劍突下。2．自鼻腔插入pH電極，置于食管下括約肌(LEs)以上3厘米處，該部位的確定對監(jiān)測的準確性十分重要，可用測壓法、pH梯度法、或在內(nèi)鏡下或x線透視下定位。3．將電極導管固定于面頰部，連接盒式pH記錄儀。4．檢查完畢，將記錄儀與計算機聯(lián)接，輸入數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床需要分析食管24小時的pH變化情況。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日便攜式記錄測量反流次數(shù)很細的pH導管固定在食管內(nèi)靜息時pH大致6..7反流時pH降至2..324～48小時pH記錄31第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日pH導管位置

LESUES單通道pH導管雙通道pH導管成人固定于LES上5cm小兒固定于LES上3cmpH電極.UES下方2-3cm

15cm，10cm，5cm間隔32術(shù)前準備第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日術(shù)

前

準

備患兒無需特殊準備。術(shù)前最好空腹3～6小時,以防餐后插管引起惡心、嘔吐及誤吸術(shù)前24～48小時停止抗反流治療(a)術(shù)前7天停用奧美拉唑。(b)術(shù)前48小時停用促動力劑向患兒家長了解病情：(a)病史(b)癥狀(c)用藥史(d)過敏史向患兒及家長說明檢查過程，取得合作，以減輕不適第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日觀察指標①pH<4發(fā)生的次數(shù)；②pH<4的總時間和百分數(shù)（%)；③立位和臥位pH<4的時間和百分數(shù)(%)；④pH<4持續(xù)5分鐘以上的時間和百分數(shù)（%)；⑤pH<4持續(xù)最長時間；⑥酸反流指數(shù)第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日診斷一般認為正常食管內(nèi)pH為5.5－7.0，當pH<4時被認為是酸反流指標，24小時食管內(nèi)pH監(jiān)測的各項參數(shù)均以此作基礎(chǔ)。正常24小時食管pH參考值為：pH5秒的次數(shù)≤2次，最長反流持續(xù)時間<16秒正常標準是：24小時食管pH<4的次數(shù)＜50次，pH<4的時間百分數(shù)＜4%（小于lh),PH<4且持續(xù)在5min以上的次數(shù)＜3次，Demeester計分＜l4.25。其中以pH<4的時間百分數(shù)（%）診斷病理性反流最具價值。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日治療飲食習慣的改變行為改變（為了減少臥位及夜間逆流可將床頭端的床腳抬高15－20cm，以患者感覺舒適為度）生物反饋治療藥物治療（促動力藥物、PPI等）（PPI危害：低鎂血癥、骨折危險、心血管問題、依賴等）手術(shù)治療（抗逆流手術(shù)：胃底折疊術(shù)等）36第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日治療改變生活方式：以減少胃酸反流，增加LES壓力，預防胃反流的復發(fā)，應(yīng)養(yǎng)成習慣長久的堅持下去。1）肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES功能不全加重，應(yīng)積極減輕體重。女人穿著緊身內(nèi)衣，便秘等均可增加腹壓，故衣服應(yīng)當寬松，大便要通暢。2）站立時借助重力，胃液很少反流。睡覺時床頭要抬高15～20厘米，以增強食管的清除力，加快胃的排空，這是簡單有效的方法。但睡眠多墊枕頭則無效，因為這只抬高頭、頸、胸部，而胃沒有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處于高位而促進反流。3）控制飲食，要少吃多餐，食后不要立即仰臥，禁食不能耐受的食物，以免誘發(fā)疼痛，防止惡心、嘔吐的發(fā)生。4）脂性飲食能促進縮膽囊素和促胃液素分泌增多，降低LES壓力，應(yīng)減少脂肪的攝入。5）戒煙以增強食管黏膜抵抗力。酒、咖啡、巧克力等均