2022年醫(yī)學(xué)專題-妊娠合并子宮肌瘤

妊娠合并子宮肌瘤梁宇鳴第一頁，共二十三頁。

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(chánɡjiàn)的良性腫瘤，多數(shù)發(fā)生于年齡30-50歲之間，由于子宮肌瘤多發(fā)生于生育期婦女，又是女性發(fā)病率最高的良性腫瘤之一，因而子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現(xiàn)子宮肌瘤是經(jīng)常需要面對的一種情況，其發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5%-1%，隨著晚婚、晚育等婚育觀念的改變，高齡孕隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高以及剖宮產(chǎn)率的增加，妊娠合并于宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)率也呈逐漸上升趨勢。子宮肌瘤合并妊娠已成為影響妊娠結(jié)局的一個重要因素。在孕前、妊娠期間以及分娩時如何提供咨詢服務(wù)、醫(yī)療指導(dǎo)和實施不同處理原則和方案，是臨床醫(yī)師必須考慮的問題。合并子宮肌瘤的孕婦屬于高危妊娠，應(yīng)作好孕期保健、早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等予以及時處理。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第二頁，共二十三頁。病因(bìngyīn)

雌激素：子宮肌瘤是一種激素(jīsù)依賴性腫瘤，雌激素(jīsù)是促使肌瘤生長的主要因素。孕激素：也是促進子宮肌瘤生長的因素其發(fā)病涉及機體局部或整體的雌激素(E2)、孕激素(P)的變化、局部多肽生長因子反應(yīng)，細胞有絲分裂率的改變及體細胞突變等諸方面近代細胞遺傳學(xué)研究提示染色體結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)與子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定聯(lián)系。第三頁，共二十三頁。發(fā)病(fābìng)機制巨檢

：子宮肌瘤可單個，但常為多發(fā)性。大小不一，小的只有(zhǐyǒu)米粒大，甚至只有(zhǐyǒu)在顯微鏡下才能識別大的可達到足月妊娠子宮大，有報道甚至超過4.5kg(100磅)者。

第四頁，共二十三頁。發(fā)病(fābìng)機制分類(fēnlèi)：(1)肌壁間子宮肌瘤：此類肌瘤最多見，占總數(shù)的60%～70%(2)漿膜下子宮肌瘤：占肌瘤總數(shù)的20%～30%(3)黏膜下子宮肌瘤：

第五頁，共二十三頁。發(fā)病(fābìng)機制平滑肌瘤的幾種特殊生長方式(1)脈管內(nèi)平滑肌瘤?。鹤訉m平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內(nèi)，稱為(chēnɡwéi)脈管內(nèi)平滑肌瘤病。以進入靜脈管內(nèi)多見。

(2)腹膜播散性平滑肌瘤?。憾嘁娪谌焉锲冢c性激素的刺激有關(guān)。酷似惡性腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠結(jié)束后亦可部分或完全自然消退。

(3)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤：較罕見。除子宮肌瘤外還可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移。第六頁，共二十三頁。變性：

當肌瘤生長較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營養(yǎng)缺乏，使肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)及外觀，稱為變性。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。(1)良性變性：①玻璃樣變性

②囊性變性③紅色變性：多見于妊娠期和產(chǎn)褥期。④脂肪變性⑤鈣化(2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤(ròuliú)變，發(fā)生率低，占子宮肌瘤的0.5%左右多見于年齡較大婦女。發(fā)病(fābìng)機制第七頁，共二十三頁。子宮(zǐgōng)肌瘤對妊娠的影響1.不孕不育：發(fā)生率約為20％－30％2.流產(chǎn)、早產(chǎn)：子宮肌瘤合并妊娠的自然流產(chǎn)發(fā)生率也可達20％－30％，其發(fā)生率是非肌瘤孕婦的2－3倍3.胎盤胎位(tāiwèi)異常比例增高：易致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連的發(fā)生。4.胎膜早破：5.產(chǎn)前出血：肌瘤位于胎盤后者產(chǎn)前出血發(fā)生率高6.妊娠期肌瘤性疼痛綜合征：腹痛在肌瘤直徑>5cm時發(fā)生率高達25.6%。在孕34周以前可以通過短期應(yīng)用前列腺素抑制劑來緩解疼痛。第八頁，共二十三頁。子宮(zǐgōng)肌瘤對分娩的影響1、胎位異常比例增高，難產(chǎn)的機率增加，手術(shù)產(chǎn)率也相應(yīng)增加。

2、分娩過程中使產(chǎn)程延長；嵌頓在盆腔內(nèi)的肌瘤，如宮頸肌瘤，可以使產(chǎn)道阻塞(zǔsè)，造成難產(chǎn)。3、產(chǎn)時出血、產(chǎn)后出血。不論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，妊娠合并子宮肌瘤都可能發(fā)生產(chǎn)后出血。第九頁，共二十三頁。子宮(zǐgōng)肌瘤對產(chǎn)褥期的影響1、直徑較大的肌瘤或子宮肌瘤數(shù)目較多者，由于影響(yǐngxiǎng)子宮的收縮，可引起子宮復(fù)舊不良或晚期產(chǎn)后出血；2、子宮肌瘤如果影響到宮腔的引流，導(dǎo)致惡露引流不暢或者粘膜下肌瘤表面發(fā)生潰瘍，容易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，也可導(dǎo)致出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血，尤其是子宮下段肌瘤和肌瘤較大者的感染率相對更高。第十頁，共二十三頁。妊娠(rènshēn)對子宮肌瘤的影響1.子宮肌瘤增大2.子宮肌瘤變性3.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)、子宮肌瘤嵌頓、子宮扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)是比較少見的并發(fā)癥第十一頁，共二十三頁。臨床表現(xiàn)(1)子宮出血(2)腹部腫塊及壓迫癥狀(3)疼痛(4)白帶增多(zēnɡduō)

(5)不孕與流產(chǎn)(6)貧血(7)其他：紅細胞增多癥，低血糖，一般認為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。第十二頁，共二十三頁。鑒別(jiànbié)診斷1.子宮腺肌病及腺肌瘤2.妊娠子宮3.卵巢腫瘤4.子宮惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)

5.子宮肥大癥6.子宮內(nèi)翻

7.子宮畸形8.盆腔炎性包塊

第十三頁，共二十三頁。輔助(fǔzhù)檢查1.超聲檢查

2.診斷(zhěnduàn)性刮宮

3.宮腔鏡檢查

4.腹腔鏡檢查5.放射學(xué)檢查

第十四頁，共二十三頁。妊娠合并(hébìng)子宮肌瘤的處理早期妊娠合并子宮肌瘤的處理

早期妊娠階段，一般不對子宮肌瘤作處理，定期觀察，如果子宮肌瘤很大，估計繼續(xù)妊娠出現(xiàn)(chūxiàn)并發(fā)癥的機會較多，孕婦要求人工流產(chǎn)或?qū)儆媱澩馊焉镎邉t可以終止妊娠，短期內(nèi)行子宮肌瘤剔除術(shù)，或人工流產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)后的女性應(yīng)先避孕1-2年再考慮妊娠。中期妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠中期后，觀點并不一致，一般認為，無論(wúlùn)肌瘤大小、單發(fā)還是多發(fā)，宜首選在嚴密監(jiān)測下行保守治療。如子宮肌瘤影響到胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育；或者發(fā)生紅色變性，經(jīng)保守治療無效：或發(fā)生子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)壞死、子宮肌瘤嵌頓，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀者，則需行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)最好是在妊娠5個月之前施行。第十五頁，共二十三頁。晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理主要與肌瘤病變的大小等因素有關(guān)，如果肌瘤小可不予處理，如果肌瘤直徑雖>8cm，但孕婦沒有任何不適癥狀可等到足月時作剖宮產(chǎn)，同時行子宮肌瘤剔除術(shù)：如果肌瘤發(fā)生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產(chǎn)同時處理子宮肌瘤，如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無明顯療效亦可行子宮肌瘤剔除術(shù)或提前終止(zhōngzhǐ)妊娠（估計胎兒能存活時）并同時處理子宮肌瘤。妊娠合并子宮(zǐgōng)肌瘤的處理妊娠(rènshēn)合并子宮肌瘤的處理晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理

若肌瘤小可不予處理，若肌瘤直徑雖>8cm，但孕婦沒有癥狀可等到足月時作剖宮產(chǎn)，同時行子宮肌瘤剔除術(shù)；如果肌瘤發(fā)生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產(chǎn)同時處理子宮肌瘤；如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無明顯療效亦可行子宮肌瘤剔除術(shù)或提前終止妊娠（估計胎兒能存活時）并同時處理子宮肌瘤。第十六頁，共二十三頁。妊娠期子宮肌瘤變性(biànxìng)的處理妊娠期由于受到體內(nèi)高濃度的雌、孕激素的作用，子宮肌瘤迅速增大，瘤體供血不足，致子宮肌瘤退行性變，其中以紅色變性為多見，約占所有變性的40％，紅色變性多發(fā)生于直徑大于6cm的肌瘤，且大多數(shù)發(fā)生在妊娠中晚期，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、局部壓痛及白細胞升高而出現(xiàn)急腹癥，如果出現(xiàn)上述情況，不僅(bùjǐn)孕婦不適，還有可能因刺激而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，患者應(yīng)立即住院治療。妊娠期肌瘤發(fā)生紅色變性確診后可采用保守治療，包括臥床休息，糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋冷敷下腹部以及適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，予預(yù)防感染等處理，多可在7－14天內(nèi)自行緩解。如保守治療效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，術(shù)后保胎治療；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。第十七頁，共二十三頁。妊娠(rènshēn)合并漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)的處理

在妊娠期，隨著子宮增大，帶蒂的漿膜下肌瘤則易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，其發(fā)生率要高于非妊娠時期(shíqī)，可表現(xiàn)為慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，均可導(dǎo)致肌瘤壞死、感染，而引起急腹癥表現(xiàn)。

妊娠期漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)首先亦可考慮短期保守治療，如予休息、預(yù)防感染(gǎnrǎn)、加強監(jiān)測等處理，部分患者經(jīng)保守治療后有解除扭轉(zhuǎn)者，但如保守治療效果不佳，應(yīng)及時行手術(shù)治療，行肌瘤剔除術(shù)。第十八頁，共二十三頁。妊娠期子宮(zǐgōng)肌瘤剔除術(shù)孕期行肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征有：①肌瘤大，增長快，易發(fā)生紅色變性。②肌瘤已成為繼續(xù)妊娠的障礙。③認為肌瘤可能是既往流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因。④癥狀多，經(jīng)常有腹痛、宮縮、陰道出血，或肌瘤退行性變嚴重，刺激腹膜(fùmó)有急腹痛、低熱等癥狀。⑤肌瘤與胎盤位置接近，易產(chǎn)生收縮不良致產(chǎn)后出血及胎盤滯留。第十九頁，共二十三頁。妊娠合并子宮肌瘤患者分娩方式(fāngshì)的選擇子宮肌瘤患者分娩方式一方面取決于產(chǎn)科的情況，如胎位、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小等因素，另一方面取決于子宮肌瘤的部位、大小等。合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦如有下列情況可適當放寬剖宮產(chǎn)指征：①胎位不正，如臀位、橫位；②宮頸肌瘤或肌瘤嵌頓在骨盆腔，阻礙胎先露下降或影響宮口開大者；③孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者；④B超檢查提示胎盤位于肌瘤表面，可能引起胎盤剝離后血竇難以閉合致產(chǎn)后出血者；⑤有多次流產(chǎn)或早產(chǎn)史，胎兒珍貴(zhēnguì)者。子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者選擇何種分娩方式，主要依據(jù)子宮肌瘤剔除術(shù)距妊娠和分娩的時間間隔、肌瘤剔除術(shù)時切開子宮的深度及手術(shù)后的恢復(fù)情況、子宮肌瘤的部位等因素加以綜合考慮。第二十頁，共二十三頁。剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮(zǐgōng)肌瘤的處理原則子宮肌瘤患者如果因為產(chǎn)科因素或者因為子宮肌瘤的存在導(dǎo)致產(chǎn)程受阻，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。目前多數(shù)學(xué)者認為剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，但應(yīng)強調(diào)嚴格挑選病例以及包括及時的縮宮素或血管阻斷技術(shù)應(yīng)用的充分的醫(yī)療技術(shù)準備。凡擬在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)者，應(yīng)作好(zuòhǎo)如下術(shù)前準備：①準備充足的血源供應(yīng)，以備應(yīng)急。②施術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，能承擔髓內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎木及子宮切除術(shù)。此外術(shù)前應(yīng)作B超檢查，了解肌瘤及胎盤位置，以決定手術(shù)切口位置及方式。第二十一頁，共二十三頁。謝謝(xièxie)第二