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簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表姓名：____________出生日期：____/_____/___

性別：女性男性

電話：____________記錄日期：___/_____/___一、在一生中，我們大多數(shù)人都曾體驗(yàn)過(guò)輕微頭痛或扭傷和牙痛，今天您是否有疼痛

1．是2．否二、請(qǐng)您用陰影在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X。三、請(qǐng)您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您在24小時(shí)內(nèi)疼痛最重的程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛四、請(qǐng)您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您在24小時(shí)內(nèi)疼痛最輕的程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛五、請(qǐng)您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您在24小時(shí)內(nèi)疼痛的平均程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛六、請(qǐng)您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您現(xiàn)在疼痛的程度。

012345678910

不痛

您能想象的最痛七、目前您正在接受什么藥物和療法治療疼痛――――――――――――――――――――――――――――――――八、請(qǐng)圈出一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示24小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解了多少

0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％

無(wú)緩解

完全緩解九、請(qǐng)圈出一個(gè)數(shù)字，表示您上周受疼痛影響的程度。

A．日常活動(dòng)

012345678910

無(wú)影響

完全影響

B．情緒

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無(wú)影響

完全影響

C．行走能力

012345678910

無(wú)影響

完全影響

D．日常工作

012345678910

無(wú)影響

完全影響

E．與他人的關(guān)系

012345678910

無(wú)影響

完全影響

F．睡眠

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無(wú)影響

完全影響

G．生活

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