膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶的MRI診斷

膝關(guān)節(jié)的解剖膝關(guān)節(jié)：結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、損傷最多的關(guān)節(jié)組成：內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)包括：骨、半月板、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)第一頁，共八十八頁。第二頁，共八十八頁。第三頁，共八十八頁。正常膝關(guān)節(jié)MR解剖骨髓信號基本同脂肪組織正常肌腱、半月板和韌帶：通常呈低信號關(guān)節(jié)軟骨在各種序列中的信號各不相同正?；ひ蚍票〉木壒食２伙@示正常膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液很少正常膝關(guān)節(jié)MR解剖第四頁，共八十八頁。膝關(guān)節(jié)MR解剖（矢狀位）可整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如髕支持帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶等，因容積效應(yīng)作用而顯示不清膝關(guān)節(jié)MR解剖（矢狀位）第五頁，共八十八頁。第六頁，共八十八頁。第七頁，共八十八頁。第八頁，共八十八頁。第九頁，共八十八頁。膝關(guān)節(jié)MR解剖（冠狀位）多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶有無信號和結(jié)構(gòu)改變能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切面像，易造成判斷的錯誤側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角兩方位相互補充得以取長補短膝關(guān)節(jié)MR解剖（冠狀位）第十頁，共八十八頁。第十一頁，共八十八頁。第十二頁，共八十八頁。第十三頁，共八十八頁。膝關(guān)節(jié)MR解剖（橫斷面）是三維影像首選的方位，也是為了便于MRI與CT比較可準確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面第十四頁，共八十八頁。第十五頁，共八十八頁。第十六頁，共八十八頁。第十七頁，共八十八頁。半月板解剖由脛骨和股骨之間纖維軟骨構(gòu)成分為前角、體部、后角三個部分半月板內(nèi)纖維呈有規(guī)律的環(huán)形和橫向排列環(huán)形纖維：占大部分，維持著半月板的形狀橫向纖維：連接半月板的外緣和內(nèi)緣，形成半月板的抗張強度（韌性）第十八頁，共八十八頁。第十九頁，共八十八頁。正常半月板的MR表現(xiàn)正常半月板在各個序列中均呈低信號矢狀面：半月板前、后角分開2個尖端相對的三角形冠狀面：一尖端指向髁間窩的三角形低信號影，寬度一般不超過15mm橫斷面：5mm層厚對于半月板病變顯示的作用不大第二十頁，共八十八頁。外側(cè)半月板前后角大小相仿正常半月板第二十一頁，共八十八頁。正常半月板內(nèi)側(cè)半月板后角較前角大第二十二頁，共八十八頁。正常半月板半月板的游離緣為三角形的尖端第二十三頁，共八十八頁。半月板病變包括撕裂、變性、盤狀和囊腫

MRI是顯示半月板結(jié)構(gòu)最為理想的檢查方法T2WI像的半月板和關(guān)節(jié)液信號對比強烈，利于觀察半月板表面質(zhì)子密度像對板內(nèi)信號變化十分敏感聯(lián)合冠狀面和矢狀面成像基本可滿足診斷第二十四頁，共八十八頁。半月板損傷內(nèi)側(cè)半月板的“C”形結(jié)構(gòu)大，與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層（囊韌帶）粘連，更容易受到損傷外側(cè)半月板活動度較內(nèi)側(cè)大。MRI分級：根據(jù)信號的形態(tài)及其與半月板關(guān)節(jié)面間的相對關(guān)系來確定。半月板損傷第二十五頁，共八十八頁。半月板損傷的MR分級0級：正常半月板，均勻的低信號，形態(tài)規(guī)則I級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性信號增高影II級：半月板內(nèi)線性信號增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣，是I級信號改變的繼續(xù)，范圍更廣III級：半月板內(nèi)的高信號達到半月板的關(guān)節(jié)面，代表半月板的撕裂IV級：半月板破碎成多塊并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位半月板損傷的MR分級第二十六頁，共八十八頁。分級MRI表現(xiàn)病理表現(xiàn)Ⅰ級半月板內(nèi)局限性信號升高局限性早期黏液樣變性Ⅱ級板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，黏液樣變性范圍較Ⅰ級大，可從半月板的囊緣直達游離雖無明顯的肉眼可見的裂

緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣隙，顯微鏡下見纖維斷裂Ⅲ級板內(nèi)略高信號線累及半月板纖維軟骨撕裂的關(guān)節(jié)緣第二十七頁，共八十八頁。0級第二十八頁，共八十八頁。I級第二十九頁，共八十八頁。II級第三十頁，共八十八頁。盤狀半月板伴水平撕裂II級第三十一頁，共八十八頁。III級第三十二頁，共八十八頁。III級第三十三頁，共八十八頁。IV級

TIWISAG半月板后角損傷IV級（紅箭示）

STIRSAG半月板后角損傷IV級（紅箭示）第三十四頁，共八十八頁。半月板撕裂的分類水平撕裂：比較少見，高信號的方向與脛骨平臺平行，內(nèi)緣達半月板的游離緣垂直撕裂：其高信號的方向與脛骨平臺垂直斜行撕裂：最常見類型，高信號的方向與脛骨平臺成一定的角度縱行撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向平行放射狀撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1/3部半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類第三十五頁，共八十八頁。半月板撕裂的分類正確分類對半月板手術(shù)方案的制定很重要水平撕裂容易在半月板的囊緣形成半月板囊腫縱向的垂直撕裂易演化成桶柄狀撕裂斜線撕裂具有活瓣作用，易發(fā)生翻轉(zhuǎn)鑲嵌第三十六頁，共八十八頁。縱行撕裂水平撕裂放射狀撕裂第三十七頁，共八十八頁。水平撕裂第三十八頁，共八十八頁。斜形撕裂第三十九頁，共八十八頁。為縱行撕裂的一個特殊類型。半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶。多見于內(nèi)側(cè)半月板，多見于嚴重外傷所致的年輕患者中。桶柄樣撕裂第四十頁，共八十八頁。半月板的寬度減小，同時可見半月板內(nèi)移矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截斷，信號有或無增高矢狀面上出現(xiàn)“雙前交叉韌帶征”或“雙后交叉韌帶征”。冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號的半月板組織位于交叉韌帶旁。桶柄樣撕裂的MR表現(xiàn)第四十一頁，共八十八頁。第四十二頁，共八十八頁。內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂碎片位于髁間嵴處第四十三頁，共八十八頁。外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2*（圖A）和關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影T1WI(圖B）揭示半月板分割成三段第四十四頁，共八十八頁。半月板桶柄樣撕裂“雙交叉韌帶征”第四十五頁，共八十八頁。診斷以矢狀面為主，但需結(jié)合冠狀面橫斷面斜形撕裂是最常見類型，但半月板體部的斜行撕裂在冠狀面顯示較矢狀面為好。水平撕裂較少見，有時作為半月板囊腫的伴發(fā)癥出現(xiàn)。診斷半月板撕裂的注意點診斷半月板撕裂的注意點第四十六頁，共八十八頁。MRI掃描序列的比較T1WI：顯示半月板撕裂敏感性高，但特異性差T2WI：顯示半月板撕裂敏感性較差質(zhì)子加權(quán)相：診斷半月板病變敏感性與特異性均較高第四十七頁，共八十八頁。T1WI后角見線樣異常信號第四十八頁，共八十八頁。質(zhì)子相：后角顯示均質(zhì)低信號第四十九頁，共八十八頁。MRI假陽性：小于5％的半月板內(nèi)撕裂，在關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)檢查中易被漏診，需用探子探查時才能發(fā)現(xiàn)MRI假陰性：部分病例是在關(guān)節(jié)鏡中將半月板的毛刷狀改變或纖維化解釋為半月板撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂第五十頁，共八十八頁。半月板假性撕裂橫韌帶：連續(xù)層面觀察，圓形低信號影自外側(cè)半月板前角一直延伸至內(nèi)側(cè)半月板的前角板股韌帶：連續(xù)矢狀面觀察，假撕裂線逐漸增寬，直至消失半月板松弛：半月板皺褶或波浪樣改變，但半月板內(nèi)無異常信號瘢痕：外側(cè)半月板的游離緣多見，多有手術(shù)史或嚴重的膝關(guān)節(jié)炎史。半月板本身無異常。第五十一頁，共八十八頁。膝橫韌帶脂肪囊內(nèi)見點狀低信號影（箭示）第五十二頁，共八十八頁。腘肌腱鞘內(nèi)液體第五十三頁，共八十八頁。第五十四頁，共八十八頁。容積效應(yīng)可反常地產(chǎn)生半月板信號的升高矢狀面像上內(nèi)側(cè)半月板體部靠近囊緣層面見橫行的略高信號線，該線既不是變性，更不是撕裂，而是半月板的囊緣凹陷，在容積效應(yīng)的作用下，出現(xiàn)高信號線。第五十五頁，共八十八頁。外側(cè)半月板前角與橫韌帶（箭頭）之間見高信號影，形似撕裂線，稍不注意就可能誤診為半月板前角撕裂。若連續(xù)觀察多幅圖片就可以見兩結(jié)構(gòu)逐漸分開或合并。第五十六頁，共八十八頁。盤狀半月板屬發(fā)育變異；外側(cè)（占95%）遠比內(nèi)側(cè)多見臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎第五十七頁，共八十八頁。盤狀半月板矢狀面：連續(xù)三個層面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板大于75%--大盤狀半月板盤狀半月板第五十八頁，共八十八頁。大盤狀半月板覆蓋75%以上的一側(cè)脛骨平臺第五十九頁，共八十八頁。半月板囊腫半月板內(nèi)或囊緣囊性病變多伴有半月板水平撕裂與半月板之間偶可見線樣連接，囊腫尖端指向半月板鄰近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI低信號、T2WI高信號半月板囊腫半月板囊腫第六十頁，共八十八頁。半月板囊腫第六十一頁，共八十八頁。半月板囊腫第六十二頁，共八十八頁。外側(cè)前角水平撕裂伴半月板囊腫第六十三頁，共八十八頁。膝關(guān)節(jié)韌帶包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、囊韌帶、板股韌帶、髕支持帶、橫韌帶等最易損傷的是前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶第六十四頁，共八十八頁。正常前交叉韌帶矢狀面前交叉韌帶自脛骨髁間前區(qū)斜向外后上方呈散開狀止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，表現(xiàn)為較松散的中低信號影在其附著點處可見線樣條紋狀中等或高信號影分隔第六十五頁，共八十八頁。T2WI后交叉韌帶自脛骨后緣關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi)前上方止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，在各序列中均呈低信號。矢狀面后交叉韌帶為凸面向后的弓形，邊緣光滑與脛骨平臺成40~500角，當膝關(guān)節(jié)屈曲時后交叉韌帶呈扭曲狀。第六十六頁，共八十八頁。冠狀面顯示脛側(cè)副韌帶最佳，為一線形低信號影，起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下方止于脛骨內(nèi)側(cè)相當于脛骨結(jié)節(jié)水平長約11cm,寬約1.5cm脛側(cè)副韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻第六十七頁，共八十八頁。在偏后部的冠狀面上腓側(cè)副韌帶為一帶狀低信號影，位于腓骨小頭外上方，長約5-7cm在經(jīng)過關(guān)節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開，其功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。第六十八頁，共八十八頁。結(jié)構(gòu)概況ACL膝關(guān)節(jié)部位最易損傷的韌帶，不易診斷PCL撕裂的機會遠比ACL少，易診斷MCL撕裂發(fā)病率較高，常合并其它結(jié)構(gòu)損傷LCL損傷率很低囊韌帶常與MCL或LCL同時撕裂板股韌帶參與PCL和外側(cè)半月板同時損傷橫韌帶可先天缺損。若有撕裂，MRI診斷困難髕支持帶內(nèi)側(cè)損傷明顯多于外側(cè)，伴隨髕骨外側(cè)脫位膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的概況

第六十九頁，共八十八頁。前交叉韌帶撕裂膝關(guān)節(jié)韌帶中最易損傷斷裂病因：當脛骨前移和股骨外旋時最易發(fā)生臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙MRI：韌帶信號和形態(tài)改變-直接征象相關(guān)結(jié)構(gòu)的伴發(fā)改變-間接征象前交叉韌帶撕裂第七十頁，共八十八頁。前交叉韌帶撕裂MR表現(xiàn)部分撕裂：局部信號增高、邊緣毛糙松弛扭曲完全撕裂：連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀急性撕裂：伴有關(guān)節(jié)腔積液和髕下脂肪墊水腫第七十一頁，共八十八頁。前交叉韌帶完全撕裂直接征象：連續(xù)性中斷、韌帶增粗信號增高間接征象：PCL曲度異常、脛骨前移、股骨髁和脛骨平臺的骨挫傷半月板及側(cè)副韌帶撕裂等第七十二頁，共八十八頁。正常撕裂第七十三頁，共八十八頁。前交叉韌帶撕裂－間接征象第七十四頁，共八十八頁。前交叉韌帶撕裂－間接征象第七十五頁，共八十八頁。前交叉韌帶部分撕裂第七十六頁，共八十八頁。前交叉韌帶撕裂

第七十七頁，共八十八頁。ACL部分損傷第七十八頁，共八十八頁。后交叉韌帶撕裂約占所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的5%至20%直接向后作用于膝關(guān)節(jié)的損傷時最常發(fā)生易伴發(fā)多韌帶損傷，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定MRI顯示韌帶信號和形態(tài)改變最敏感第七十九頁，共八十八頁。后交叉韌帶撕裂MR表現(xiàn)韌帶連續(xù)性部分或完全中斷部分撕裂：局部信號增高、韌帶邊緣毛糙、松弛完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀可伴隨半月板的變性或撕裂股骨髁和脛骨平臺的骨挫傷或骨折較常見第八十頁，共八十八頁。矢狀面T1WI（圖A）T2WI（圖B）像顯示PCL中段信號升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。部