鼻炎綜述作業(yè)

鼻炎綜述作業(yè)鼻炎綜述作業(yè)鼻炎綜述作業(yè)鼻炎綜述作業(yè)編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:鼻炎鼻炎的分類傳染性鼻炎分為急性的和慢性的。慢性鼻炎包括萎縮性鼻炎和肉芽腫性鼻炎。非傳染性鼻炎分為過敏性（變應性）鼻炎和非變應性鼻炎。變應性鼻炎分為常年性變應性鼻炎和季節(jié)性變應性鼻炎(又稱枯草熱或花粉癥)。非變應性鼻炎又分為鼻溢型、充血型、干型。充血型包括藥因性鼻炎、心因性鼻炎、懷孕導致的鼻炎、激素導致的鼻炎和感冒導致的鼻炎。藥因性鼻炎是由于長期使用性藥、血管舒張型抗高血壓藥、刺激β受體的抗高血壓藥、支氣管擴張藥、抗抑郁藥或避孕藥片造成的。然而，最常見的原因是過度使用擬交感神經(jīng)藥鼻塞滴劑。[1]鼻炎的癥狀及致病機理鼻炎的主要癥狀有打噴嚏、水樣鼻涕、鼻粘膜腫脹（鼻塞）。黏膜肥大細胞與抗原結合后分泌組胺，打噴嚏是由組胺刺激鼻粘膜內(nèi)的三叉神經(jīng)引起的。為了緩解噴嚏的癥狀副交感神經(jīng)會興奮，釋放乙酰膽堿，導致腺體分泌亢進，從而產(chǎn)生水樣鼻涕，也有百分之十是組織胺直接刺激黏膜血管導致血漿滲漏造成的。鼻塞是鼻粘膜間質水腫血漿滲漏和鼻粘膜血管充血共同引起的。圖來自JapaneseGuidelineforAllergicRhinitis2014變應性鼻炎的治療進展變應性鼻炎(allergicrhinitis,AR)是身體對某些過敏原等敏感性增高而在鼻部出現(xiàn)的異常反應。是以突然和反復發(fā)作性鼻癢、打噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的一類鼻科常見病。噴嚏以清晨和睡眠為最嚴重，部分病人伴有眼睛發(fā)紅，發(fā)癢及流淚等過敏性結膜炎的癥狀。鼻腔檢查顯示鼻腔粘膜蒼白水腫，并有水樣粘液。有季節(jié)性反復發(fā)作或常年性反復發(fā)作病史，因此分為季節(jié)性（間歇性）與常年性(持續(xù)性）變應性鼻炎。該病是機體接觸外界過敏原后所引起的以IgE介導為主的Ⅰ型變態(tài)反應性鼻黏膜炎性反應疾病。AR患病年齡大約在10～40歲，隨著工業(yè)化的進展，現(xiàn)代生活方式和生態(tài)環(huán)境的污染（尤其室內(nèi)裝潢材料中苯、甲醛等有害物質嚴重超標等因素），AR發(fā)病率有全球性增長趨勢，被視為“21世紀的流行病”。其全球平均發(fā)病率為10%～25%。治療方式的選擇取決于鼻炎的嚴重性、鼻炎的類型和患者的生活方式。下面將詳述國內(nèi)外各種療法。1、避免與變應原接觸盡量避免暴露于致敏物是最有效的治療方法，可減少許多常年性的誘發(fā)因素。植物類：如花粉、艾篙花粉、葎草花粉、法國梧桐花粉；動物類：所有溫血動物，包括鳥類，羽毛、狗毛、貓毛、蟑螂、動物皮屑；微生物類：屋塵螨、真菌粉塵螨、戸螨、酵母菌、煙曲霉素；食物類：牛奶、雞蛋、帶魚、海蝦、黃鱔等；刺激物如煙霧、生活物品棉絮。藥物治療肥大細胞穩(wěn)定劑穩(wěn)定肥大細胞的細胞膜，阻止肥大細胞脫顆粒，從而抑制組胺、5-羥色胺、慢反應物質等過敏反應介質的釋放，進而阻抑過敏反應介質對組織的不良反應。主要有色甘酸鈉噴霧劑、酮替芬、奈多羅米鈉和四唑色酮?；瘜W中介受體拮抗劑抗組胺藥抗組胺藥主要是H1受體拮抗劑,它能與組胺競爭效應細胞上的組胺H1受體，使組胺不能同H1受體結合，從而抑制其引發(fā)過敏反應的作用。可有效減少噴嚏、鼻發(fā)癢和流涕，但對于鼻塞癥狀無效。第一代抗組胺藥大多有中樞抑制和抗膽堿能作用，不能用于青光眼、前列腺肥大、哮喘患者。第二代抗組胺藥如氯雷他定、西替利嗪、非索非那定等，抗組胺作用明顯增強，且克服了中樞抑制作用，所以常被作為一線藥用于治療輕度過敏性鼻炎。新一代抗組胺藥為第二代抗組胺的活性代謝物和光學異構體，它們保持了第二代組胺藥鎮(zhèn)靜作用較小的特性，同時沒有第二代的心臟毒性，如非索非那定、地氯雷他定、阿司咪哩的活性代謝產(chǎn)物替卡咪哩和左西替立嗦。富馬酸盧帕他定是一種具有組胺H1受體和血小板活化因子（PAF）受體雙重拮抗作用的新型抗過敏藥,高度親和H1受體，其抗組胺活性比特非那定、氯雷他定、西替利嗪、羥嗪(安他樂)、苯海拉明更強，而與地氯雷他定相當。在動物實驗中，富馬酸盧帕他定顯示出很強的抗組胺作用和PAF受體阻斷作用。此外，對肥大細胞脫顆粒、中性粒細胞和嗜酸細胞移動以及細胞因子釋放均具有抑制作用。[2]白三烯受體拮抗劑過敏反應早期，花生四烯酸從膜磷脂釋放,經(jīng)環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)生前列腺素和血栓素,經(jīng)脂氧合酶作用產(chǎn)生白三烯。在過敏性鼻炎患者的鼻腔分泌物中可以檢測到白三烯存在。白三烯受體拮抗劑通過與半胱氨酰白三烯受體選擇性結合，競爭性地阻斷半胱氨酰白三烯的作用，進而阻斷器官對半胱氨酰白三烯的反應。白三烯受體拮抗劑單一治療被證實可有效減少過敏性鼻炎的發(fā)作頻率和癥狀的嚴重程度,并改善生活質量。例如普侖司特能顯著緩解鼻粘膜腫脹。扎魯司特顯著緩解鼻充血、鼻漏和噴嚏等癥狀。孟魯司特在美國是唯一一個應用于臨床用來治療過敏性鼻炎的白三烯受體拮抗劑，治療患有春、秋季過敏性鼻炎的患者,與安慰劑對比還能夠顯著改善夜間難以入睡、易醒。前列腺素D2和血栓素A2受體拮抗劑雷馬曲班Ramatroban通過阻斷凝血惡烷受體增強鼻腔粘膜血管的滲透和抑制嗜酸性粒細胞遷移,通過阻斷CRTh2和一部分前列腺素D2受體抑制嗜酸性粒細胞遷移。他們能強效延遲對鼻腔堵塞的影響。[1]Th2細胞因子抑制劑IPD抑制Th2細胞因子的生產(chǎn),如T淋巴細胞中的IL-4、IL-5，減少過敏性炎癥。沒有嗜睡的副作用發(fā)生。[1]類固醇腎上腺皮質激素，尤其是糖皮質激素用于過敏性鼻炎的治療，能抑制炎性介質的產(chǎn)生和釋放，抑制參與炎癥反應的免疫細胞的活性和數(shù)量，提高機體對毒素的耐受力，所以對變態(tài)反應有較強的拮抗作用。給藥方式包括全身用藥和局部吸入。為避免全身用藥所致的不良反應，多采用局部吸入。目前應用皮質激素鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎是國際公認的有效的治療方法之一，已經(jīng)被ARIA推薦為治“一線用藥”。是治療中、重度過敏性鼻炎的國際公認的治療方法，尤其對于嚴重或持續(xù)癥狀效果顯著，安全且耐受性良好。它可顯著改善癥狀。如布地奈德鼻噴霧劑、曲安奈得鼻劑，其作用機制主要是增強內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制介質的釋放，并促進其代謝，減少循環(huán)炎癥細胞的數(shù)量。抑制免疫反應和降低抗體合成，毛細血管的滲出，減少粘性細胞，從而迅速緩解癥狀。許多隨機、雙盲的長期研究都證實，幾乎所有使用該藥的兒童都不會影響到自身內(nèi)源性皮質醇的產(chǎn)生，也不會影響到生長發(fā)育。解充血藥鼻內(nèi)充血是過敏性鼻炎最嚴重的癥狀之一，減充血劑具有擬交感活性，經(jīng)鼻使用減充血劑可使鼻粘膜血管收縮，減少組織的腫脹，有效緩解鼻充血致鼻塞，改善鼻腔通氣，常和抗組胺藥合用，由于這類藥物會引起反跳性鼻充血，因此在過敏性鼻炎的長期治療中不推薦使用。減充血劑包括口服的偽麻黃堿、去氧腎上腺素和鼻腔內(nèi)局部應用的鹽酸輕甲哩琳、去氧腎上腺素、麻黃素等。但口服不良反應較多，有興奮、鼻粘膜干燥、青光眼、疼痛、高血壓（非選擇性血管收縮型）、失眠、煩躁不安、震顫、尿儲留、心悸、心動過速和期外收縮等。對于患有心臟病、高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、前列腺肥大所致排尿困難的患者使要謹慎。且鼻用減充血劑有可能導致藥物性鼻炎，連續(xù)應用幾天后反跳性引起鼻腔充血和水腫。因此，鼻噴減充血劑的使用時間為3~5天。β2受體激動劑具有松弛支氣管平滑肌的作用，常用短效劑，如沙丁胺醇、特布他林，是哮喘合并過敏性鼻炎的首選藥物。抗IgE抗體目前抗IgE抗體是一個很有前景的藥物，該藥通過抑制炎癥級聯(lián)反應中的主要啟動因子而發(fā)揮功能。奧馬珠單抗（Omalizumab）是人工合成的單克隆抗IgE抗體，可直接作用于IgE及其高親和力的Fc受體結合位點，減少血清游離IgE水平，同時使肥大細胞及嗜堿粒細胞IgE受體表達降低，有效地阻止血清游離IgE與肥大細胞及其他效應細胞的結合，從而阻止IgE介導的炎癥反應。Omalizumab可有效地減少AR癥狀，阻止病情變化，并可減少患者對類固醇藥物的依賴。此外，該藥還有一個潛在優(yōu)勢，特別是對那些同時合并其他過敏性疾?。ㄗ儜匝劢Y膜炎，特應性皮炎，食物過敏）的患者非常有效。[3]中藥辛夷鼻炎丸。辛夷鼻炎丸其處方由蒼耳子、辛夷、薄荷、防風、山白芷、菊花、紫蘇葉、廣藿香、鵝不食草、板藍根、魚腥草、三叉苦、甘草組成，方中蒼耳子溫和疏達，味辛發(fā)散，散風熱，化濕濁、通鼻竅。辛夷辛溫發(fā)散，芳香透竅，其性上達，升達清氣，有散風邪、通鼻竅之功。兩藥配伍散風邪，升清陽，化濕濁，通鼻竅，共為君藥。薄荷宣散風熱，清利頭目，紫蘇葉解表散風，防風解表散風，除濕止痛，白芷散風，排膿止痛，菊花疏散風熱，清熱解毒，以輔助君藥增強宣散風熱，通竅止痛之功，故為臣藥。廣藿香、鵝不食草芳香，化濕濁，通鼻竅，板藍根、魚腥草、三叉苦清熱解毒消腫，以佐助君、臣化濕濁，解熱毒，通鼻竅之功。甘草既可清熱解毒，又能調和諸藥，故為佐使藥。諸藥合用，共奏祛風通竅，清熱解毒之功。[5]特異性免疫療法包括皮下注射免疫治療、舌下免疫治療、特異性減敏治療(LNIT)及近年探索的變應原基因免疫治療。免疫療法主要用于吸入性變應原所致的I型變態(tài)反應，它是通過用反復和遞增變應原劑量的方法注射特異性變應原，提高患者對變應原的耐受能力，從而達到再次遇到變應原后不發(fā)病或雖發(fā)病，但癥狀輕。變應性鼻炎是由IgE介導的速發(fā)型變態(tài)反應性疾病，它是由于Ｔ淋巴細胞亞群功能異常乃至細胞因子免疫調控功能失調引起的。T輔助細胞2型(Th2)細胞因子的分泌增加促進了特異性IgE抗體的合成與分泌增加。有研究表明特異性免疫治療能改善患者白細胞介素分泌失調狀況,使變應性鼻炎患者細胞因子IL-6、IL-8、IL-12的分泌趨于正常化，這樣通過改善機體的免疫功能來治療變應性鼻炎。①皮下注射免疫治療包括常規(guī)療法和快速免疫療法。常規(guī)療法在劑量累加階段,一般每次治療注射1～2針,每周1次,共3～6個月;而在劑量維持階段,每4～8周注射1針,免疫療法的常規(guī)療法的持續(xù)治療時間長,一般達3～5年,患者一般難以堅持治療。在臨床實踐中,快速免疫療法的療程較常規(guī)療程大大縮短,注射次數(shù)減少。一般每1～3h注射1針,甚至可每15～60min注射1針,共1～4d,而在劑量維持階段,每4～8周注射1針。其療效與常規(guī)皮下注射免疫治療無差別。②舌下免疫治療療效與皮下注射免疫治療相似,盡管舌下免疫治療所需的劑量是皮下免疫治療的50～100倍,但是有研究表明,舌下免疫治療是安全的,目前得到歐美很多國家的重視。張瑜等研究顯示,舌下免疫治療總有效率達%,而且未發(fā)現(xiàn)明顯局部或全身過敏反應。③特異性減敏治療(LNIT)臨床應用前景良好,LNIT的作用機制是將變應原作用在鼻黏膜時,增加了鼻分泌物中sIgA類封閉抗體,它與皮下免疫療法產(chǎn)生的類封閉抗體一樣,能首先與再次進入鼻黏膜的變應原結合。阻斷變應原與親細胞抗體IgE的結合,從而防止變應性鼻炎的發(fā)生。特異性減敏治療與常規(guī)皮下免疫療法相比,其療效確切、副作用小,而且療程更短。目前,也有關于免疫調節(jié)劑治療變應性鼻炎的報道,其方法是對患者雙下鼻甲黏膜下注射轉移因子(TF)、胎盤肽(PF)或口服特非那丁(TD)。④變應性鼻炎的變應原基因治療。近年來,分子遺傳學的研究表明,變應性鼻炎可能存在著特異基因,也可能是一定的相關易感基因的相互共同作用而引起?，F(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有多個與此相關的候選基因區(qū),如與IgE水平相關的11q13區(qū)和細胞因子基因簇5q31的IL-4及12q等。[6]手術治療目前多采用藥物治療，在藥物治療療效不佳時，可考慮手術治療。傳統(tǒng)手術多采用激光、微波、低溫等離子等治療方法，但均對鼻腔粘膜造成一定損害，影響鼻腔的生理功能，現(xiàn)采用超聲波鼻炎治療儀治療過敏性鼻炎。超聲波鼻炎治療儀(又稱高強度超聲波聚焦刀)。治療方法：患者取半臥位，(1%丁卡因加1:1000腎上腺素棉片行兩側鼻腔粘膜表面麻醉兩次，約10min更換棉片1次。首先使用CZB型超聲波鼻炎治療儀(重慶海扶技術有限公司生產(chǎn))，調節(jié)輸出功率為2級，時間為20s。在鼻內(nèi)鏡下，使用超聲波刀頭放置鼻丘部及鼻中隔前上方，時間約6~10s，反復2次；完畢后將超聲波刀頭放置在下鼻甲后端，由后往前在粘膜上持續(xù)20s左右，反復2次；一側做完后做對側。術后患者無出血，不需止血和填塞。所有患者均在門診治療，時間約10~15min左右，無需住院。因術中患者無明顯疼痛，故10歲左右的小兒患者也比較適用。[7]參考文獻：[1]KimihiroOkubo,YuichiKurono,ShigeharuFujieda,SatoshiOgino,EiichiUchio,HiroshiOdajima,HiroshiTakenaka,andJapaneseSocietyofAllergology,JapaneseGuidelineforAllergicRhinitis2014[J]，AllergologyInternational，2014，63：357-375[2]秦樂，曾強，歐云娜等，過敏性鼻炎的治療進展[J]，中藥與臨床，2014，5（4）:50-55[3]左冬至，變應性鼻炎治療的進展[J]，中國耳鼻咽喉