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病歷書寫與管理制度一,病歷書寫制度病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能~它既是確定診斷及制定治療和預防措施的客觀依據(jù)~也是總結醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學內容和進行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據(jù)~醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質量和學術水平的高低~因此~醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度~認真地書寫病歷。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范,修訂版,》。1、門急診病歷1.1,首頁,封面,各項應逐一填寫~尤其要注意藥物過敏史~不能漏填。,1.2,病歷書寫應有“七有一簽名”,時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見、簽名,。急診時間應具體到時分。2、醫(yī)師住院病歷書寫要求住院病歷書寫嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫~現(xiàn)具體提出幾點要求:2.1,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.2,字跡工整~語句通順~標點正確~醫(yī)療術語使用規(guī)范。出現(xiàn)錯字、錯詞時用雙線劃在錯字、錯詞上~不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡~應保持原記錄清楚可辨~簽名并注明修改日期。2.3,病歷各項填寫齊全~不得有缺漏項,如各種檢查申請單、檢查報告單等,~如發(fā)現(xiàn)可以拒收。2.4,病歷書寫資質要求#實習醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄~但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進行審閱、簽修。#入院記錄、再入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會診記錄、病情階段小結記錄、術前小結、交接班記錄、轉出,入,記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師書寫。#手術記錄由術者書寫~也可以由第一助手書寫~但必須由術者審簽。#術后首次病程錄應由術者或第一助手在術后即時書寫。#病危通知單需由主治及以上醫(yī)師審簽。2.5,書寫病歷字跡顏色要求病歷中特殊記錄用紅筆書寫外~其余均應用藍黑墨水筆書寫。特殊記錄包括:#上級醫(yī)師查房的標題,#上級醫(yī)師修改、審簽和日期,#特殊診療記錄項目名稱,如骨穿刺術、胸腔穿刺術、介入穿刺術等,,#藥物過敏~在首頁需注明過敏藥物名稱,#死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄,#取消醫(yī)囑時~注明醫(yī)囑取消日期、時間和簽名,#“術前小結”、“術后病程記錄”標題,#凡轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時~在最后一項醫(yī)囑的下面劃紅橫線~表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。2,6,幾點時效要求:#搶救后6小時內~據(jù)實補記搶救記錄~具體到時分,#病人入院8小時內完成首程,#病人入院24小時內完成入院記錄,#手術記錄應于術后24小時完成。#病人入院48小時內~要有主治醫(yī)師首次查房記錄,#病人入院48小時內~要有入院診斷,#簽修病歷#急會診10分鐘內完成~一般會診24小時內完成~搶救會診隨叫隨到,應在72小時內完成,#危重病人應根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄~每天至少1次~記錄時間具體到分鐘。#病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定病人至少3天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復期病人至少5天記錄1次,術后應由連續(xù)3天的病程錄~術后首次病程錄應在手術后即時書寫。#住院滿1個月者~要有階段小結~相同時間的交接班記錄、轉入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結,疑難病例討論記錄~入院3天未確診者~應有專業(yè)組內討論記錄,入院1周未確診者應有科內討論記錄,入院2周未確診者應報醫(yī)務科~組織院內大會診討論。討論記錄應記錄在《病例討論記錄本》上~同時摘要記入病歷。2.7,各種知情同意書~都應歸入病歷保存。2.8,實習醫(yī)生書寫病史使用教學專用病歷~由各級帶教醫(yī)師對實習醫(yī)師所寫病歷認真修改審閱并簽字~病歷歸檔時不計入頁數(shù)~但需夾放病歷內~隨病歷歸檔存放~僅供教學參考。3、護理文書書寫要求:3.1,遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。3.2,根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則,試行,》的要求~護理人員對住院患者實行分級護理~按護理級別執(zhí)行各項護理措施~并做好記錄。病情變化時隨時記錄。3.3,因搶救危急患者~未能及時書寫病歷的~應在搶救結束后6小時內補記~并注明搶救完成時間和補記時間。3.4,護理文書應由注冊護士書寫~書寫者需簽全名~如實習及試用期護士書寫的病歷應當經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并簽名,審查、修改應保持原記錄清晰可辨,修改和簽名一律用紅墨水筆~并注明修改時間。3.5,病歷書寫時應當使用藍黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫者除外)~病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語~使用規(guī)范漢字。3.6,理文書應當文字工整~圖表、字跡清晰~語句表達準確、通順~符號、標點應用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時~應當用雙線畫在錯字上~然后更正~不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.7,科室對歸檔前的護理文書~應由專人按安徽省制定的《護理文書質量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。二,病歷管理相關規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》~醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實、完整、保護病人合法權益不受侵害~加強病歷檔案規(guī)范化管理~維護醫(yī)務人員和醫(yī)院的合法權益~制定如下規(guī)定:1、病歷檔案管理1.1,門診病歷由患者本人負責保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管。1.2,住院現(xiàn)病歷管理#嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》落實我院病歷書寫制度~保證病歷質量。#病人出院后3日內完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷~任何科室或個人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔~病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進行核對、登記~對于未按時歸檔的病歷將按照《關于醫(yī)療質量督察的規(guī)定》給予相應處罰。#住院病歷都應放在病歷架上由護士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應及時放回病歷架。#醫(yī)院職工,包括進修醫(yī)師、實習生、研究生,不得私自藏匿病歷~不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質量督察人員外~其他人員不得翻閱或攜走病歷。#住院現(xiàn)病歷材料遺失者~由遺失科室和遺失主要責任人負主要責任。1.3,歸檔病歷管理#患者出院后3日內~完成病歷歸檔工作。#病案室將集中管理歸檔病歷。負責病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室。2、查閱病歷管理2.1,查閱病歷資料時要履行相應的登記手續(xù)~只能在病案閱覽室內完成~病歷資料不能帶出閱覽室。2.2,除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、質量控制人員、從事科研教學人員外~任何機構和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務科審批同意的其它情況除外。3、借閱病歷資料管理3.1,為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理~醫(yī)院嚴格限制病歷檔案的借閱~除正常醫(yī)療活動必須借閱外~任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時~必須辦理借閱手續(xù)~原則上不得跨科借閱病歷檔案。3.2,各臨床科室醫(yī)護人員~無權將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。3.3,醫(yī)院職工外出進修、出國和調離時~必須歸還自己所借的歸檔病歷~方可辦理離院手續(xù)。3.4,凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷~病案管理人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的相關病歷復印規(guī)定~違反該規(guī)定引起不良后果的~將按當事人責任大小~遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關醫(yī)療事故爭議的規(guī)定處理。4、病歷復印管理制度4.1,現(xiàn)因全民醫(yī)?!蟛糠植∪硕忌婕暗綀箐N問題~請醫(yī)護人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復印相關病歷資料~減少病人返回復印病歷的痛苦。4.2,復印病歷只能復印客觀病歷資料~包括:入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術及麻醉記錄單、護理記錄、出院記錄。4.3,復印病歷程序#可以申請復印病歷資料的申請人條件病人本人或其代理人,或死亡病人家屬及其代理人,或保險機構、公安、司法機關#申請人攜帶有關證明材料申請人為病人本人的~應提供其有效身份證明,申請人為病人代理人的~應提供病人及其代理人的有效身份證明~申請人與病人代理關系的法定證明材料,申請人為死亡病人近親屬的~應當提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明~申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料,申請人為死亡患者近親屬代理人的~應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料~申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料,申請人為保險機構的~應當提供保險合同復印件~承辦人員的有效身份證明~患者本人或其代理人同意的法定證明材料,患者死亡的~應當提供保險合同復印件~承辦人員的有效身份證明~死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關因辦理案件~需要復印病歷資料的~公安司法機關應

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