婦產(chǎn)科疾病醫(yī)療及管理知識(shí)學(xué)

婦產(chǎn)科學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗3編者朱蘭（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）第二十七章

盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病4盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功能障礙性疾病由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷導(dǎo)致女性生殖器官與相鄰的泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺5第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病概述女性盆底組織解剖及功能

盆底支持結(jié)構(gòu)

6盆底韌帶（PelvicLigaments）肛提肌及周圍組織（Levatoranimuscleandconnectivetissue）789盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一對(duì)寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對(duì)稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌1011腔室理理論在垂直直方向向?qū)⑴枧璧追址譃榍扒啊⒅兄?、后后三腔腔室前腔室室：陰道前前壁、、膀胱胱、尿尿道中腔室室：陰道頂頂部、、子宮宮后腔室室：陰道后后壁、、直腸腸由此可可將脫脫垂量量化到到各個(gè)個(gè)腔室室12DeLancey三水平平理論論水平一一：上上層支支持結(jié)結(jié)構(gòu)（主韌韌帶－－宮骶骶韌帶帶復(fù)合合體））水平二二：旁旁側(cè)支支持結(jié)結(jié)構(gòu)（肛提提肌群群及膀膀胱、、直腸腸陰道道筋膜膜）水平三三：遠(yuǎn)遠(yuǎn)端支支持結(jié)結(jié)構(gòu)（會(huì)陰陰體及及括約約肌））13盆底功功能障障礙性性疾病?。╬elvicfloordysfunction,PFD）14又稱盆盆底缺缺陷（（pelvicfloordefects）或盆盆底支支持組組織松松弛（（relaxationofpelvicsupports）主要內(nèi)內(nèi)容子宮脫脫垂壓力性性尿失失禁陰道前前壁膨膨出陰道后后壁膨膨出陰道穹穹隆膨膨出15第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié)節(jié)陰陰道道前壁壁膨出出16陰道前前壁膨膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因分娩產(chǎn)后過過早參參加體體力勞勞動(dòng)分類膀胱膨膨出（（cystocele）尿道膨膨出（（urethrocele）17治療療癥狀輕者無無癥狀狀重者陰陰道內(nèi)內(nèi)腫物物脫出出，伴伴腰酸酸、下下墜感感尿頻、、尿急急、尿尿痛壓力性性尿失失禁癥癥狀排尿困困難體征陰道前前壁呈呈球狀狀膨出出潰瘍18分度*傳統(tǒng)分分度法法Ⅰ度：陰陰道前前壁球球狀物物突出出，達(dá)達(dá)處女女膜緣緣，但但仍在在陰道道Ⅱ度：部部分陰陰道前前壁突突出于于陰道道口外外Ⅲ度：陰陰道前前壁全全部突突出于于陰道道口外外陰道半半程系系統(tǒng)分分級(jí)法法（halfwaysystem）Ⅰ度：陰陰道前前壁突突出部部位下下降到到了距距處女女膜的的半程程處Ⅱ度：陰陰道前前壁突突出部部位到到達(dá)處處女膜膜Ⅲ度：陰陰道前前壁突突出部部位達(dá)達(dá)處女女膜以以外19診斷病史查體注意：：膀胱膨膨出尿道膨膨出兩者合合并存存在壓力性性尿失失禁20治療輕、中中度無無癥狀狀患者者不需需治療療重度有有癥狀狀的患患者可可子宮宮托等等非手手術(shù)治治療重度有有癥狀狀的患患者應(yīng)應(yīng)行加用網(wǎng)網(wǎng)片（（合成成網(wǎng)片片或生生物補(bǔ)補(bǔ)片））的陰陰道前前壁修修補(bǔ)術(shù)術(shù)合并壓壓力性性尿失失禁者者同時(shí)時(shí)行陰道無無張力力尿道道中段段懸吊吊帶術(shù)術(shù)21第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié)節(jié)陰陰道道后壁壁膨出出22陰道后后壁膨膨出（（Douglascele）陰道分分娩高齡便秘常伴有有直腸腸膨出出（rectocele）23臨床表表現(xiàn)癥狀輕度多多無不不適重度有有外陰陰摩擦擦異物物感下墜感感、腰腰酸痛痛排便困困難，，需下下壓陰陰道后后壁方方能排排便體征可見陰陰道后后壁黏黏膜呈呈球狀狀物膨膨出，，陰道道松馳馳，多伴陳陳舊性性會(huì)陰陰裂傷傷肛門檢檢查手手指向向前方方可觸觸及向向陰道道凸出出的直直腸24分度傳統(tǒng)分分度法法Ⅰ度：陰陰道后后壁達(dá)達(dá)處女女膜緣緣，但但仍在在陰道道內(nèi)Ⅱ度：陰陰道后后壁部部分脫脫出陰陰道口口Ⅲ度：陰陰道后后壁全全部脫脫出陰陰道口口外盆底器器官膨膨出的的陰道道半程程系統(tǒng)統(tǒng)分級(jí)級(jí)法Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：陰陰道后后壁的的突出出部下下降到到了距距處女女膜的的半程程處Ⅱ度：陰陰道后后壁突突出部部位到到達(dá)處處女膜膜Ⅲ度：陰陰道后后壁突突出部部位達(dá)達(dá)處女女膜以以外直腸膨膨出的的檢查查25診斷病史查體注意：：了解肛肛提肌肌的肌肌力和和生殖殖裂隙隙寬度度26治療輕、中中度無無癥狀狀患者者不需需治療療重度有有癥狀狀的患患者可可子宮宮托等等非手手術(shù)治治療有癥狀狀的陰陰道后后壁膨膨出伴伴會(huì)陰陰陳舊舊性裂裂傷者者應(yīng)行陰道后壁壁（合成成網(wǎng)片/生物補(bǔ)片片）及會(huì)會(huì)陰修補(bǔ)補(bǔ)術(shù)27陰道穹隆隆膨出（vaultprolapse）病因：子宮切除后后陰道支支持軸的的第一水水平仍薄薄弱第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病28臨床表現(xiàn)現(xiàn)癥狀輕度患者者有下墜墜、腰酸酸痛不適適重度患者者有外陰陰異物感感，行走走不便摩擦可有有破潰和和糜爛體征可見陰道道口壁黏黏膜呈球球狀物膨膨出，陰陰道松馳馳如合并有有腸膨出出，指診診可觸及及疝囊內(nèi)內(nèi)的小腸腸29分度Ⅰ度：穹隆隆下降達(dá)達(dá)坐骨棘棘水平Ⅱ度：穹隆隆下降超超過坐骨骨棘水平平但未達(dá)達(dá)到陰道道外口Ⅲ度：穹隆隆下降已已到陰道道外口Ⅳ度：穹隆隆下降超超過陰道道外口以屏氣下下膨出最最大程度度來判定定30診斷病史主觀癥狀狀排便習(xí)慣慣查體膀胱功能能直腸功能能非手術(shù)治治療手術(shù)治療療同子宮脫脫垂31治療32第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié)子子宮宮脫垂33病因妊娠、分分娩產(chǎn)后過早早參加體體力勞動(dòng)動(dòng)腹腔內(nèi)壓壓力增加加：慢性咳嗽嗽、腹水水、頻繁繁舉重、、便秘、、肥胖年齡增長(zhǎng)長(zhǎng)，絕經(jīng)經(jīng)醫(yī)源性34臨床表現(xiàn)現(xiàn)（1）癥狀外陰腫物物脫出輕癥患者者一般無無不適重癥患者者腰骶部部酸痛或或下墜感感排便排尿尿困難、、便秘，，殘余尿尿增加壓力性尿尿失禁、、排尿困困難、尿尿路感染染潰瘍、出出血35臨床表現(xiàn)現(xiàn)（2）體征常伴陰道道前后壁壁膨出陰道黏膜膜增厚角角化宮頸肥大大并延長(zhǎng)長(zhǎng)隨脫垂子子宮的下下移，膀膀胱、輸輸尿管下下移與尿尿道開口口形成正正三角區(qū)區(qū)36盆腔器官官脫垂定定量分期期法（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）37子宮脫垂垂POP-Q分度38評(píng)價(jià)盆腔腔器官功功能解剖學(xué)分分期用力屏氣氣時(shí)進(jìn)行行分度功能評(píng)價(jià)價(jià)還應(yīng)分別別詢問病病人泌尿尿系癥狀狀、腸道道癥狀、、性生活活情況等等癥狀，，才能更更精確地地評(píng)價(jià)盆盆腔器官官功能POP-Q九格表39診斷病史體格檢查查向下用力力屏氣時(shí)時(shí)進(jìn)行分分度直腸檢查查：區(qū)別別直腸膨膨出和腸腸疝注意潰瘍有無壓力力性尿失失禁癥狀狀陰道前、、后壁膨膨出的程程度40鑒別診斷斷陰道壁腫腫物宮頸延長(zhǎng)長(zhǎng)宮體在盆盆腔內(nèi)，，屏氣不不下移子宮黏膜膜下肌瘤瘤41治療原則：安安全、簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、有有效分類：非手術(shù)治治療手術(shù)治療療42非手術(shù)治治療盆底肌肉肉鍛煉（（Kegel運(yùn)動(dòng)）適用于輕輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮宮脫垂者者縮肛門運(yùn)運(yùn)動(dòng)，用用力收縮縮盆底肌肌肉3秒鐘以上上后放松松，每次次10～15min，每日2～3次，輔助助生物反反饋效果果更好子宮托適用于：：患者全全身狀況況不適宜宜做手術(shù)術(shù)；妊娠娠期和產(chǎn)產(chǎn)后膨出面潰潰瘍手術(shù)術(shù)前促進(jìn)進(jìn)潰瘍面面的愈合合副反應(yīng)：：瘺、嵌嵌頓、出出血、感感染中藥和針針灸43手術(shù)治療療：個(gè)體體化（1）曼氏手術(shù)術(shù)（manchester手術(shù)）：：適用于年年齡較輕輕、宮頸頸延長(zhǎng)的的子宮脫脫垂患者者。診斷性刮刮宮宮頸部分分切除術(shù)術(shù)陰道前后后壁修補(bǔ)補(bǔ)主韌帶縮縮短44手術(shù)治療療：個(gè)體體化（2）經(jīng)陰道子子宮全切切除及陰陰道前后后壁修補(bǔ)補(bǔ)術(shù)：適用于年年齡較大大、無需需考慮生生育功能能的患者者，重度度脫垂復(fù)復(fù)發(fā)率高高。目前觀點(diǎn)點(diǎn)：增加陰道道頂端支支持重建建骶棘韌帶帶固定術(shù)術(shù)坐骨棘筋筋膜固定定縫合術(shù)術(shù)髂尾肌筋筋膜固定定縫合術(shù)術(shù)高位骶韌韌帶懸吊吊縫合術(shù)術(shù)45手術(shù)治療療：個(gè)體體化（3）陰道封閉閉術(shù)：術(shù)后失失去性交交功能，，故僅適適用于年年老體弱弱不能耐耐受較大大手術(shù)者者。夫婦婦雙方簽簽字。陰道半封封閉術(shù)（（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封封閉術(shù)46手術(shù)治療療：個(gè)體體化（4）盆底重建建手術(shù)（經(jīng)陰道道、腹腔腔鏡和開開腹）骶骨前固固定術(shù)加用網(wǎng)片片的盆底底重建手手術(shù)47第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第四節(jié)壓壓力力性尿失失禁48壓力性尿尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）定義：腹腹壓的突突然增加加導(dǎo)致尿尿液不自自主流出出中國成年女性性現(xiàn)患率為18.9%49病因解剖型壓力性性尿失禁占90%以上盆底組織松弛弛：妊娠、陰陰道分娩損傷傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌肌障礙型<10%先天發(fā)育異常常50臨床表現(xiàn)腹壓增加下不不自主溢尿不伴尿急、尿尿頻和急迫尿尿失禁排尿后膀胱區(qū)區(qū)脹滿感可伴有膀胱膨膨出51分度主觀分度Ⅰ級(jí)：尿失禁只只發(fā)生在劇烈壓力下諸如咳嗽、打打噴嚏或慢跑跑Ⅱ級(jí)：尿失禁發(fā)發(fā)生在中度壓力下諸如快速運(yùn)動(dòng)動(dòng)、上下樓梯梯。Ⅲ級(jí)：尿失禁發(fā)發(fā)生在輕度壓力下站立時(shí)即發(fā)生生，仰臥位時(shí)時(shí)可控制尿液液?？陀^分度尿墊試驗(yàn)52診斷病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁禁、充盈性尿尿失禁及感染染等情況壓力試驗(yàn)（stresstest）指壓試驗(yàn)（Bonneytest）棉簽試驗(yàn)（Q-tiptest）尿動(dòng)力學(xué)檢查查（urodynamics）尿道膀胱鏡檢檢查（cystoscopy）超聲檢查53治療（1）非手術(shù)治療：：輕、中度壓力力性尿失禁盆底肌肉鍛煉煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充充物注射-腎上腺素能激激動(dòng)劑（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代54治療（2）手術(shù)治療恥骨后膀胱尿尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿尿道中段懸吊吊帶術(shù)（一線治療方方法）Tension-FreeVaginalTape(TVT)TransobturatorSling56第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第五節(jié)生生殖道瘺生殖道瘺57由于各種原因因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。分類尿瘺（urinaryfistula）糞瘺（fecalfistula）混合性瘺（combinedfistula）尿瘺及糞瘺58尿瘺（URINARYFISTULA）分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道道瘺輸尿管陰道瘺瘺膀胱子宮瘺59病因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷傷其他病因外傷、放射治治療后、膀胱胱結(jié)核、晚期期生殖泌尿道道腫瘤、子宮宮托安放不當(dāng)當(dāng)、局部藥物物注射治療等等60臨床表現(xiàn)（1）漏尿：尿液不不能控制的自自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁禁膀胱充盈性漏漏尿等漏尿發(fā)生的時(shí)時(shí)間壞死型尿瘺：：產(chǎn)后及手術(shù)術(shù)后3～7日開始漏尿手術(shù)直接損傷傷：術(shù)后即開開始漏尿放射損傷：漏漏尿發(fā)生時(shí)間間晚且常合并并糞瘺61臨床表現(xiàn)（2）外陰部不適癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼疼痛明顯尿路感染尿頻尿急尿痛下腹部不適62診斷病史：手術(shù)史史、漏尿發(fā)生生時(shí)間和漏尿尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液液、血液中的的電解質(zhì)和肌肌酐含量亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡、輸尿尿管鏡檢查靜脈腎盂造影影腎圖63治療（1）非手術(shù)治療：：僅限于分娩或或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰陰道瘺和輸尿尿管小瘺孔放置導(dǎo)尿管膀胱造瘺雌激素（絕經(jīng)經(jīng)后婦女）注意預(yù)防感染染64治療（2）手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間：直接損傷——盡早手術(shù)修補(bǔ)補(bǔ)；其他原因——等待3～6個(gè)月手術(shù)方式：經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)術(shù)手術(shù)目的：保護(hù)腎功能解除尿路梗阻阻恢復(fù)輸尿管的的完整性防止泌尿系感感染65預(yù)防提高產(chǎn)科質(zhì)量量，疑有損傷傷者，留置導(dǎo)尿管10日婦科手術(shù)時(shí)，，對(duì)盆腔粘連連嚴(yán)重、惡性性腫瘤有廣泛泛浸