冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)與圖像解析課件

冠狀動(dòng)脈造影概述張博冠狀動(dòng)脈造影概述張博

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治（PCI）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變及病變冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同時(shí)顯影，其缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠(yuǎn)端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進(jìn)行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評(píng)估）如何造影過程順利（人員和設(shè)備以及搶救經(jīng)驗(yàn)）怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風(fēng)險(xiǎn)）提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術(shù)）制造出圖象清晰結(jié)果有效的結(jié)果（器械與影象的選擇）安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評(píng)估）介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致的操作過程、及時(shí)準(zhǔn)確處理各種危險(xiǎn)的能力具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能具有豐富的常規(guī)操作導(dǎo)管經(jīng)歷和良好的放射線防護(hù)安全意識(shí)具有其他檢證冠狀動(dòng)脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力應(yīng)有掌握臨床、操作、放射和各種有關(guān)理論的多種風(fēng)范有出色的識(shí)別和處理并發(fā)癥的能力具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)的工作作風(fēng)。

介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器-搶救設(shè)備－除顫儀－麻醉機(jī)－心肺復(fù)蘇裝置－呼吸機(jī)－IABP－心電圖機(jī)－臨時(shí)起搏器－心包穿刺包－帶膜支架導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器-搶救設(shè)備介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮搶救藥品－升壓藥：多巴胺、腎上腺素等－阿托品－鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋惯^敏藥：地塞米松、非那根等－擴(kuò)冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等－IIb/IIIa受體拮抗劑－漁精蛋白介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘冠脈檢查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評(píng)估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者PCI或CABG術(shù)后復(fù)查>45歲，需行瓣膜置換術(shù)先心病，疑有冠心病或冠狀動(dòng)脈畸形者HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者冠脈檢查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動(dòng)期對(duì)造影劑（碘）過敏嚴(yán)重的肝腎功能障礙冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)和肝、腎功能，CIN風(fēng)險(xiǎn)高者必要時(shí)術(shù)前水化血常規(guī)出凝血時(shí)間準(zhǔn)備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用華法令者，術(shù)前用肝素代替簽署知情同意書預(yù)留靜脈管道術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后出血

2.外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

3.與冠狀動(dòng)脈相關(guān):冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞造影劑不良反應(yīng).常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)增加死亡的危險(xiǎn)因素1.冠狀動(dòng)脈急性閉塞2.嚴(yán)重的左心功能不全3.其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄病變進(jìn)行介入治療

增加死亡的危險(xiǎn)因素1.冠狀動(dòng)脈急性閉塞腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。介入對(duì)腎臟最大的風(fēng)險(xiǎn)是造影劑引起腎損害－－造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%～14.5%。危險(xiǎn)因素越多發(fā)生率越高，無危險(xiǎn)因素者為1.2％～1.6％。4項(xiàng)危險(xiǎn)因素者為100％有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達(dá)31.6%~42.0%CIN死亡率高達(dá)35%，2年生存率僅18%腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。影響腎功能的相關(guān)因素年齡>70歲糖尿病高血壓痛風(fēng)心力衰竭腎病或近期腎臟手術(shù)近期大手術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

長(zhǎng)期服用腎毒性藥物近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）CIN的危險(xiǎn)因素重要危險(xiǎn)因素：原有腎功能減退糖尿病充血性心力衰竭大劑量使用造影劑其他危險(xiǎn)因素：有效血容量降低多發(fā)性骨髓瘤近期用ACEI，非激素類抗炎藥等腎毒性藥物嚴(yán)重感染肝硬化及腹水影響腎功能的相關(guān)因素年齡>70歲CIN的危險(xiǎn)因素重要我們常見的造影導(dǎo)管Judkins左和右TIGAmplatz左和右多功能MP冠脈旁路左和右我們常見的造影導(dǎo)管Judkins左和右經(jīng)下肢導(dǎo)管

進(jìn)入左冠導(dǎo)管JudkinsLAmplatzL1經(jīng)下肢導(dǎo)管

進(jìn)入左冠導(dǎo)管JudkinsLAmplatzL經(jīng)下肢進(jìn)入右冠導(dǎo)管JudkinsRAmplatzL1經(jīng)下肢JudkinsRAmplatzL1各種導(dǎo)管彎曲和進(jìn)入冠脈情況Kiesz?LeftallRight?Q-Curve?CLS?VodaLeft?Kimny?Muta?RightMuta?LeftRadialMann?IMIMC經(jīng)橈動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈各種導(dǎo)管彎曲和進(jìn)入冠脈情況Kiesz?LeftallRig導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表3.00mm.1179FR2.66mm.1048FR2.33mm.0917FR2.00mm.0786FR1.66mm.0655FR1.33mm.0524FR1.00mm.0393FR

0.66mm.0262FR

0.33mm.0131FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我們?cè)u(píng)估血管內(nèi)徑的大小和病變的長(zhǎng)短導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表3.00mm.1179FR2.6經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)segmentsofcoronaryarteries

冠狀動(dòng)脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細(xì)區(qū)分可選用15段分法來描述。右冠狀動(dòng)脈分四段：第1段為右冠狀動(dòng)脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結(jié)支；左冠狀動(dòng)脈分11段：第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對(duì)角支；第8段為前降支的遠(yuǎn)段，第二對(duì)角支分出以后；第9段為第一對(duì)角支；第10段為第二對(duì)角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠(yuǎn)段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。segmentsofcoronaryarteries冠脈造影途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性腹主動(dòng)脈以下血管病變，經(jīng)股動(dòng)脈途徑困難或不可能出血出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑出血并發(fā)癥較少

橈動(dòng)脈途徑禁忌證無橈動(dòng)脈搏動(dòng)Allen試驗(yàn)陰性橈動(dòng)脈細(xì)小，尤其是小個(gè)老年婦女既往有大血管異常病史用6F或7F鞘管不能完成的治療冠脈造影途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性左主干

（Leftmaincoronaryartery，LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開口，多數(shù)長(zhǎng)度在0-10mm之間，少數(shù)人左主干缺如，左前降支及左回旋支分別起源于左冠竇。

左主干

（Leftmaincoronaryartery左前降支

（Leftanteriordescending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下行，約78%可到達(dá)心尖部。沿途分支：對(duì)角支（一般為1-3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45-55%。

左前降支

（Leftanteriordescending左回旋支

（Leftcircumflexartery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié)支。供血范圍占左心室的15-25%。左優(yōu)勢(shì)型時(shí)可達(dá)40-50%。

左回旋支

（Leftcircumflexartery，L右冠狀動(dòng)脈

（Rightcoronaryartery，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行至后十字交叉處，分為左室后支及后降支，供血范圍占左心室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結(jié)支、右室支（銳緣支）、房室結(jié)支。

右冠狀動(dòng)脈

（Rightcoronaryartery，R投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將

RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如

RAO+Cra、LAO+Cau等。投照體位AP，正位冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）較全面的顯示左冠冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠(yuǎn)段、Diag及Septal左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段LM主干冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠(yuǎn)段、D冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮Diag左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度LM開口冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠(yuǎn)段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程前三叉LAD近段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM左前斜30度冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM左前斜3冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA中段冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢(shì)）左/右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動(dòng)脈。冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型并不意味著右冠的重要性超過左冠。冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢(shì)）左/右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型冠脈供血左優(yōu)勢(shì)型冠脈供血左優(yōu)勢(shì)型冠脈供血均衡型冠脈供血均衡型

冠狀動(dòng)脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇回旋支起源于右冠竇右冠起源于左主干右冠起源于高位升主動(dòng)脈

……發(fā)生率約為0.5%-1%。不引起血流動(dòng)力學(xué)改變

冠狀動(dòng)脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)與圖像解析課件冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于左冠竇罕見。可能使造影變得非常困難，通常為良性。冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于左冠竇罕見?？赡苁乖煊肮跔顒?dòng)脈解剖變異

－－左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變異較大。冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LAD與LCX分別起源于左冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LAD與LCX分別起源于左冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LCX起源于右冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LCX起源于右冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于升主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于升主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）

－－冠狀動(dòng)脈瘺50％起源于右冠，可引流至右心室、右心房、肺動(dòng)脈、左心室及上腔靜脈，超過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血及心內(nèi)膜炎。冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）

－－冠狀動(dòng)脈瘺50％起源

－－冠狀動(dòng)脈開口于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀，僅25％存活至成年－－冠狀動(dòng)脈開口于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動(dòng)力學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）指一段心外膜冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀狹窄狹窄長(zhǎng)度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變點(diǎn)片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄冠脈血流分級(jí)TIMI0級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全TIMIⅡ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢TIMIIII級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除冠脈血流分級(jí)TIMI0級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流前降支開口病變

－－左前斜足位、頭位比較前降支開口病變

－－左前斜足位、頭位比前降支近段閉塞

－－多體位比較前降支近段閉塞

－－多體右冠病變

－－左前斜、頭位比較右冠病變

－－左前斜、頭位比較向心性狹窄向心性狹窄偏心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄局限性狹窄節(jié)段性狹窄節(jié)段性狹窄彌漫性狹窄彌漫性狹窄管腔不規(guī)則管腔不規(guī)則完全閉塞病變完全閉塞病變偏心、類似夾層病變偏心、類似夾層病變分叉病變分叉病變左主干病變左主干病變潰瘍性斑塊潰瘍性斑塊冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（>7mm）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（>7mm）冠狀動(dòng)脈瘤（<7mm）冠狀動(dòng)脈瘤（<7mm）血栓血栓鈣化病變（一）鈣化病變（一）扭曲、成角病變扭曲、成角病變移植血管內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管：通常為左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）。大隱靜脈橋血管：左冠的橋血管通常起源于升主動(dòng)脈左側(cè)，右冠的橋血管通常起源于升主動(dòng)脈右側(cè)。移植血管內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管：通常為左冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)與圖像解析課件橋血管病變橋血管病變CABG后的橋血管造影技巧首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連接為動(dòng)脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動(dòng)脈橋到病變血管.大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動(dòng)脈升或血管標(biāo)記銀夾或升主動(dòng)脈造影顯示,吻合口通常在升主動(dòng)脈壁的前方,所選擇JR4、AL1或Champ導(dǎo)管實(shí)施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影相同.內(nèi)乳動(dòng)脈造影:開口起源于左鎖骨下動(dòng)脈胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近,通常選擇JR4或5F-JR導(dǎo)管,也可以選擇Bypass專用導(dǎo)管.進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈是成功的關(guān)鍵之一,方法:1.所用導(dǎo)管送到弓降部鎖骨下動(dòng)脈開口附近,撤回引導(dǎo)鋼絲到導(dǎo)管中,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,開口指向鎖骨下動(dòng)脈開口,再送入引導(dǎo)鋼絲,將導(dǎo)管送至鎖骨下動(dòng)脈中段撤除導(dǎo)絲,到達(dá)內(nèi)乳動(dòng)脈開口附近“冒煙”觀察開口位置,可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口,以便能進(jìn)入內(nèi)乳動(dòng)脈.CABG后的橋血管造影技巧首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連冠脈旁路血管開口移植血管吻合于主動(dòng)脈前壁冠脈旁路血管開口移植血管吻合于主動(dòng)脈前壁左心室造影RAO30°豬尾導(dǎo)管于左心室腔中部，連續(xù)測(cè)壓至升主動(dòng)脈,左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LAO45°觀察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻二尖瓣開放與返流LAO60°觀察室間隔穿孔、側(cè)壁運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)脈竇左心室造影RAO30°豬尾導(dǎo)管于左心室腔中部，連續(xù)測(cè)壓至側(cè)枝循環(huán)心臟內(nèi)固有的血管通路，直徑20－200微米，正常時(shí)無功能。血管閉塞后24小時(shí)內(nèi)被動(dòng)擴(kuò)張，側(cè)枝循環(huán)建立。血管閉塞后1－21天，細(xì)胞增殖，血管腔增粗可達(dá)10倍。血管閉塞后3周－半年，更多的細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增生，側(cè)枝血管直徑可達(dá)1mm。血管開通后側(cè)枝血管功能迅速喪失。側(cè)枝循環(huán)心臟內(nèi)固有的血管通路，直徑20－200微米，正常時(shí)無側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)并發(fā)癥及處理心肌梗死術(shù)前、術(shù)中保持肝素化，溶栓，或PTCA或急診搭橋冠脈內(nèi)膜脫落或撕裂操作輕柔，避免損傷，急診PTCA持續(xù)性冠脈痙攣硝酸甘油和/或鈣離子拮抗劑空氣栓塞術(shù)中防止持續(xù)心絞痛注射硝酸甘油等心律失常對(duì)癥處理并發(fā)癥及處理心肌梗死謝謝！謝謝！

冠狀動(dòng)脈造影概述張博冠狀動(dòng)脈造影概述張博

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治（PCI）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變及病變冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同時(shí)顯影，其缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠(yuǎn)端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進(jìn)行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評(píng)估）如何造影過程順利（人員和設(shè)備以及搶救經(jīng)驗(yàn)）怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風(fēng)險(xiǎn)）提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術(shù)）制造出圖象清晰結(jié)果有效的結(jié)果（器械與影象的選擇）安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評(píng)估）介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致的操作過程、及時(shí)準(zhǔn)確處理各種危險(xiǎn)的能力具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能具有豐富的常規(guī)操作導(dǎo)管經(jīng)歷和良好的放射線防護(hù)安全意識(shí)具有其他檢證冠狀動(dòng)脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力應(yīng)有掌握臨床、操作、放射和各種有關(guān)理論的多種風(fēng)范有出色的識(shí)別和處理并發(fā)癥的能力具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)的工作作風(fēng)。

介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器-搶救設(shè)備－除顫儀－麻醉機(jī)－心肺復(fù)蘇裝置－呼吸機(jī)－IABP－心電圖機(jī)－臨時(shí)起搏器－心包穿刺包－帶膜支架導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器-搶救設(shè)備介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮搶救藥品－升壓藥：多巴胺、腎上腺素等－阿托品－鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋惯^敏藥：地塞米松、非那根等－擴(kuò)冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等－IIb/IIIa受體拮抗劑－漁精蛋白介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘冠脈檢查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評(píng)估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者PCI或CABG術(shù)后復(fù)查>45歲，需行瓣膜置換術(shù)先心病，疑有冠心病或冠狀動(dòng)脈畸形者HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者冠脈檢查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動(dòng)期對(duì)造影劑（碘）過敏嚴(yán)重的肝腎功能障礙冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)和肝、腎功能，CIN風(fēng)險(xiǎn)高者必要時(shí)術(shù)前水化血常規(guī)出凝血時(shí)間準(zhǔn)備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用華法令者，術(shù)前用肝素代替簽署知情同意書預(yù)留靜脈管道術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后出血

2.外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

3.與冠狀動(dòng)脈相關(guān):冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞造影劑不良反應(yīng).常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)增加死亡的危險(xiǎn)因素1.冠狀動(dòng)脈急性閉塞2.嚴(yán)重的左心功能不全3.其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄病變進(jìn)行介入治療

增加死亡的危險(xiǎn)因素1.冠狀動(dòng)脈急性閉塞腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。介入對(duì)腎臟最大的風(fēng)險(xiǎn)是造影劑引起腎損害－－造影劑腎病（CIN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%～14.5%。危險(xiǎn)因素越多發(fā)生率越高，無危險(xiǎn)因素者為1.2％～1.6％。4項(xiàng)危險(xiǎn)因素者為100％有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達(dá)31.6%~42.0%CIN死亡率高達(dá)35%，2年生存率僅18%腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。影響腎功能的相關(guān)因素年齡>70歲糖尿病高血壓痛風(fēng)心力衰竭腎病或近期腎臟手術(shù)近期大手術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

長(zhǎng)期服用腎毒性藥物近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）CIN的危險(xiǎn)因素重要危險(xiǎn)因素：原有腎功能減退糖尿病充血性心力衰竭大劑量使用造影劑其他危險(xiǎn)因素：有效血容量降低多發(fā)性骨髓瘤近期用ACEI，非激素類抗炎藥等腎毒性藥物嚴(yán)重感染肝硬化及腹水影響腎功能的相關(guān)因素年齡>70歲CIN的危險(xiǎn)因素重要我們常見的造影導(dǎo)管Judkins左和右TIGAmplatz左和右多功能MP冠脈旁路左和右我們常見的造影導(dǎo)管Judkins左和右經(jīng)下肢導(dǎo)管

進(jìn)入左冠導(dǎo)管JudkinsLAmplatzL1經(jīng)下肢導(dǎo)管

進(jìn)入左冠導(dǎo)管JudkinsLAmplatzL經(jīng)下肢進(jìn)入右冠導(dǎo)管JudkinsRAmplatzL1經(jīng)下肢JudkinsRAmplatzL1各種導(dǎo)管彎曲和進(jìn)入冠脈情況Kiesz?LeftallRight?Q-Curve?CLS?VodaLeft?Kimny?Muta?RightMuta?LeftRadialMann?IMIMC經(jīng)橈動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈各種導(dǎo)管彎曲和進(jìn)入冠脈情況Kiesz?LeftallRig導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表3.00mm.1179FR2.66mm.1048FR2.33mm.0917FR2.00mm.0786FR1.66mm.0655FR1.33mm.0524FR1.00mm.0393FR

0.66mm.0262FR

0.33mm.0131FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我們?cè)u(píng)估血管內(nèi)徑的大小和病變的長(zhǎng)短導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表3.00mm.1179FR2.6經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)segmentsofcoronaryarteries

冠狀動(dòng)脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細(xì)區(qū)分可選用15段分法來描述。右冠狀動(dòng)脈分四段：第1段為右冠狀動(dòng)脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結(jié)支；左冠狀動(dòng)脈分11段：第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對(duì)角支；第8段為前降支的遠(yuǎn)段，第二對(duì)角支分出以后；第9段為第一對(duì)角支；第10段為第二對(duì)角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠(yuǎn)段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。segmentsofcoronaryarteries冠脈造影途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性腹主動(dòng)脈以下血管病變，經(jīng)股動(dòng)脈途徑困難或不可能出血出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑出血并發(fā)癥較少

橈動(dòng)脈途徑禁忌證無橈動(dòng)脈搏動(dòng)Allen試驗(yàn)陰性橈動(dòng)脈細(xì)小，尤其是小個(gè)老年婦女既往有大血管異常病史用6F或7F鞘管不能完成的治療冠脈造影途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性左主干

（Leftmaincoronaryartery，LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開口，多數(shù)長(zhǎng)度在0-10mm之間，少數(shù)人左主干缺如，左前降支及左回旋支分別起源于左冠竇。

左主干

（Leftmaincoronaryartery左前降支

（Leftanteriordescending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下行，約78%可到達(dá)心尖部。沿途分支：對(duì)角支（一般為1-3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45-55%。

左前降支

（Leftanteriordescending左回旋支

（Leftcircumflexartery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié)支。供血范圍占左心室的15-25%。左優(yōu)勢(shì)型時(shí)可達(dá)40-50%。

左回旋支

（Leftcircumflexartery，L右冠狀動(dòng)脈

（Rightcoronaryartery，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行至后十字交叉處，分為左室后支及后降支，供血范圍占左心室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結(jié)支、右室支（銳緣支）、房室結(jié)支。

右冠狀動(dòng)脈

（Rightcoronaryartery，R投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將

RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如

RAO+Cra、LAO+Cau等。投照體位AP，正位冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）較全面的顯示左冠冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠(yuǎn)段、Diag及Septal左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段LM主干冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠(yuǎn)段、D冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮Diag左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度LM開口冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠(yuǎn)段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程前三叉LAD近段冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM左前斜30度冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM左前斜3冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA中段冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢(shì)）左/右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動(dòng)脈。冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型并不意味著右冠的重要性超過左冠。冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢(shì)）左/右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型冠脈供血左優(yōu)勢(shì)型冠脈供血左優(yōu)勢(shì)型冠脈供血均衡型冠脈供血均衡型

冠狀動(dòng)脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇回旋支起源于右冠竇右冠起源于左主干右冠起源于高位升主動(dòng)脈

……發(fā)生率約為0.5%-1%。不引起血流動(dòng)力學(xué)改變

冠狀動(dòng)脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)與圖像解析課件冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于左冠竇罕見?？赡苁乖煊白兊梅浅＠щy，通常為良性。冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于左冠竇罕見?？赡苁乖煊肮跔顒?dòng)脈解剖變異

－－左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變異較大。冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LAD與LCX分別起源于左冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LAD與LCX分別起源于左冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LCX起源于右冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－LCX起源于右冠竇冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于升主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－右冠起源于升主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）

－－冠狀動(dòng)脈瘺50％起源于右冠，可引流至右心室、右心房、肺動(dòng)脈、左心室及上腔靜脈，超過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血及心內(nèi)膜炎。冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）

－－冠狀動(dòng)脈瘺50％起源

－－冠狀動(dòng)脈開口于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖變異（病理畸形）冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀，僅25％存活至成年－－冠狀動(dòng)脈開口于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動(dòng)力學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）指一段心外膜冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀狹窄狹窄長(zhǎng)度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變點(diǎn)片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄冠脈血流分級(jí)TIMI0級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充