外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講義11復(fù)蘇及重癥監(jiān)測(cè)

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)蘇及重癥監(jiān)測(cè)大綱要求一、概述二、呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸治療三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)四、心、肺、腦復(fù)蘇一、概述重癥監(jiān)測(cè)治療室ICU：是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥患者的生理功能進(jìn)行進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療的專門單位。危重病醫(yī)學(xué)：對(duì)重癥病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)、診斷、治療，對(duì)其生理功能支持和調(diào)控，并進(jìn)行相應(yīng)的研究。復(fù)蘇：搶救各種危重病人所采取的措施，主要指心肺復(fù)蘇CPR，后又?jǐn)U展為心腦肺復(fù)蘇CPCR。二、呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸治療1.呼吸功能監(jiān)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)前正常者3%；術(shù)前異常者70%通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能潮氣量，呼吸頻率，肺內(nèi)分流量，肺活量、最大吸氣力，PaCO2，PaO2，SaO2，2.氧治療通過(guò)不同的供氧裝置或技術(shù)，使吸氧濃度高于正常大氣，使肺泡氣的氧濃度升高，以升高Pa02：達(dá)到緩解或糾正缺氧目的。肺泡完全萎陷或血液灌注完全停止時(shí)，效果差。輕度通氣障礙、肺炎，效果好。貧血、心功能差者，需治療原發(fā)病。高流量系統(tǒng)：氣體流速高，可控制和調(diào)節(jié)吸氣氧濃度，吸氣氧濃度穩(wěn)定。常用Venturi面罩。低流量系統(tǒng)吸氣氧濃度不穩(wěn)定。常用的方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩、貯氣囊面罩等。鼻導(dǎo)管FiO2=21+4×吸入流量3.機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用治療呼吸衰竭的有效方法。呼衰：氧合功能障礙以低氧血癥為主，效果不佳。呼吸泵功能衰竭CO2升高，可繼發(fā)低氧血癥，效果好。并發(fā)癥：肺水腫、肺順應(yīng)性降低、氧合障礙、氣胸、縱隔氣腫等。常用通氣模式：機(jī)控模式（壓力或容量控制）、同步間歇指令通氣、呼氣末正壓通氣等。主要參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、吸氣流速、呼氣末正壓等。三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重患者常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目無(wú)創(chuàng)：心電監(jiān)護(hù)（心率、心電圖），無(wú)創(chuàng)血壓有創(chuàng)：CVP、PCWP、CO、Cl、TPR、PVR2.應(yīng)用PCWP＜10mmHg，容量不足，補(bǔ)液PCWP＞18mmHg，容量過(guò)多或心功不全，擴(kuò)血管、利尿TPR降低，提示后負(fù)荷降低，補(bǔ)液，適當(dāng)縮血管；TPR升高，提示后負(fù)荷增高，擴(kuò)血管藥物CI降低，提示心肌收縮能力減低，正性肌力藥物重癥患者循環(huán)穩(wěn)定是非常重要的，有賴于對(duì)心率、心律、心臟前后負(fù)荷及心肌收縮能力的監(jiān)測(cè)和維持。四、心、肺、腦復(fù)蘇1.概述1950s～1960s早期：在Baltimore創(chuàng)建現(xiàn)代CPR技術(shù)。1950s晚期：創(chuàng)建口對(duì)口人工通氣模式。1956～1957年：胸外電除顫方法應(yīng)用。1963年：Redding和Pearson腎上腺素可增加復(fù)蘇成功率。1960s～現(xiàn)在：CPR技術(shù)有明顯改進(jìn)，2010指南。4分鐘內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇，存活率為50%。4～6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇，存活率為10%。超過(guò)6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇，存活率僅為4%。10分鐘以上開(kāi)始復(fù)蘇，存活率更低。心搏停止3秒：患者感頭暈。10～20秒：患者暈厥或抽搐。60秒：瞳孔散大，呼吸同時(shí)停止。4～6分鐘后：大腦不可逆性損害。復(fù)蘇成功關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。CPR擴(kuò)展為CPCR。三階段：初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后治療。2.初期復(fù)蘇是呼吸、心跳停止時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施。主要是為了迅速、有效地恢復(fù)心、腦等生命器官的氧合及血液灌流，包括步驟CAB。C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸按壓和呼吸比例按照30:2進(jìn)行在到達(dá)搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施CPR高質(zhì)量的CPR包括：按壓頻率至少100次/分胸骨下陷深度至少5㎝按壓后保證胸骨完全回彈胸外按壓時(shí)最大限度地減少中斷避免過(guò)度通氣3.后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，利用器械設(shè)備及較先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)，維持有效的通氣和循環(huán)功能，爭(zhēng)取較佳療效的復(fù)蘇階段。呼吸道的管理：可用各種類型的導(dǎo)氣管，施行氣管內(nèi)插管，必要時(shí)施行氣管切開(kāi)。呼吸器的應(yīng)用：包括簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩裝置和多功能呼吸器。監(jiān)測(cè)：應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)PaO2不低于60mmHg；PaCO2在36～40mmHg；尿量、尿比重、血肌酐、尿素藥物治療：首選途徑為靜脈給藥，或由氣管內(nèi)給藥。腎上腺素是最常用、最有效的藥物，有助于自主心律恢復(fù)，提高除顫成功率，0.5～1mg，每5分鐘可重復(fù)一次。其他常用藥物有阿托品、利多卡因（治療室性心律失常）和碳酸氫鈉（糾正代謝性酸中毒）等。為防止吸入性肺炎和腦水腫，可用腎上腺皮質(zhì)激素。心室纖顫和電除顫電除顫是治療心室纖顫的有效方法，以一定量的電流沖擊心臟而使室顫終止。胸外除顫電能，成人360J，小兒2J／kg。除顫指征：粗顫、無(wú)脈室速心電停止禁除顫起搏：起搏器是以人為的電刺激波去激發(fā)心肌收縮，可行急診臨時(shí)起搏，亦可放置永久性起搏器。治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。4.復(fù)蘇后治療防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。心腦肺腎肝損傷程度對(duì)于預(yù)后起決定意義；心臟損傷是否恢復(fù)決定患者能否存活；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)取決于腦損傷的程度；肺腎肝的損傷程度決定復(fù)蘇過(guò)程是否平穩(wěn)。①維持良好的呼吸功能，對(duì)于心、腦功能恢復(fù)十分重要；②確保循環(huán)功能的穩(wěn)定，這是保證一切復(fù)蘇措施能奏效的先決條件；③防治腎衰竭，呼吸、心跳停止可能損害腎功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，最有效方法是維持血環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟灌注。④腦復(fù)蘇是指防治心跳停止后缺氧