心血管系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課件

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)

內(nèi)科部分2011年8月執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)

內(nèi)科部分2011年8月第1章心血管系統(tǒng)

本章重點(diǎn)心血管系統(tǒng)是考試的重點(diǎn)，歷年考試中的出題量高，2000～2010約考過147道題。其中原發(fā)性高血壓(約19道題)、休克(約17道題)、心律失常(約l7道題)出題頻率較高，重點(diǎn)掌握主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及副作用，休克常見病因和分類，以及治療原則，房室傳導(dǎo)阻滯、房顫的臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)；其次急性心肌梗死須全面掌握其臨床表現(xiàn)、心電圖及血清心肌酶標(biāo)記物診斷與鑒別診斷、治療。急性心力衰竭、病毒性心肌炎、靜脈曲張這三個不?？迹氄莆掌渑R床表現(xiàn)。第1章心血管系統(tǒng)本章重點(diǎn)

第1單元心肺復(fù)蘇

重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過8題，病因及診斷1題，急救措施7題。歷年考題重點(diǎn)集中在心臟驟停的急救措施，考生應(yīng)重點(diǎn)掌握。

第1單元心肺復(fù)蘇

重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講

一、心搏驟停的常見病因及診斷直接原因多為室顫，以突發(fā)意識喪失為首發(fā)表現(xiàn)，80％原發(fā)病為冠心病?？键c(diǎn)串講一、心搏驟停的常見病因及診斷二、心搏驟停的急救措施1．A——保持氣道通暢

2．B——口對口人工呼吸

3．C——胸外按壓維持循環(huán)按壓胸骨中1下1／3交接處，按壓深度4～5cm，按壓頻率100/min(2007)。二、心搏驟停的急救措施1．A——保持氣道通暢(1)無氣管插管時：按壓︰通氣=15︰2，通氣時停止按壓。

(2)有氣管插管時：按壓︰通氣=5︰1，通氣時繼續(xù)按壓。

(3)15次按壓、2次通氣為一個循環(huán)，4個循環(huán)后評估，如循環(huán)未恢復(fù)則繼續(xù)心肺復(fù)蘇（CPR）,如循環(huán)恢復(fù)但呼吸未恢復(fù)則人工呼吸10～12／min。(1)無氣管插管時：按壓︰通氣=15︰2，

4．D—除顫和復(fù)律室顫或持續(xù)性快速室性心動過速，立即用360J（自動體外除顫儀(AEDs)單相波形電除顫時的電擊能量）進(jìn)行非同步直流電除顫，如果3次無效，繼續(xù)胸外按壓(2002、2006)。4．D—除顫和復(fù)律室顫或持續(xù)性快速室性心動過速，立即用5．藥物治療室顫或室性心動過速者可用利多卡因，有利于保持心臟電穩(wěn)定性，1mg／kg靜脈注射，3～5min重復(fù)1次，后可持續(xù)靜脈滴注，未恢復(fù)竇律者可靜脈注射腎上腺素每3～5min重復(fù)1次，1mg、3mg、5mg，最多0.1mg／kg；無效可用胺碘酮。緩慢性心律失常、停頓、無脈電活動，常用腎上腺素1mg靜脈注射，3～5min重復(fù)應(yīng)用；阿托品1mg靜脈注射3～5min重復(fù)，總量0.04mg／kg(最多2次)。5．藥物治療室顫或室性心動過速者可用利多卡因，有利歷年經(jīng)典試題1．初期復(fù)蘇時心臟按壓的錯誤做法是(B)A．胸外心臟按壓應(yīng)按壓胸骨下半部

B．可使肋骨骨折，以保按壓效果

C．無效時可做開胸心臟按壓

D．成人每分鐘按壓80次

E．小兒每分鐘按壓100次歷年經(jīng)典試題1．初期復(fù)蘇時心臟按壓的錯誤做法是(B)2．心肺初期復(fù)蘇ABC步驟中不包括(D)A．清除口腔異物

B．口對口人工呼吸

C．胸外心臟按壓

D．除顫

E．胸內(nèi)心臟按壓2．心肺初期復(fù)蘇ABC步驟中不包括(D)3．胸外心臟按壓的正確部位是(B)A．心前區(qū)

B．胸骨下半部

C．胸骨中上1／3交界處

D．胸骨中部

E．胸骨角3．胸外心臟按壓的正確部位是(B)(4～6置共用題干)

患者，女，37歲。自縊后呼吸、心搏停止，經(jīng)搶救復(fù)蘇后，為防治腦水腫給予脫水、降溫治療，維持肺功能穩(wěn)定。(4～6置共用題干)4．關(guān)于脫水治療，不正確的是(E)A．保持正常輸液量

B．20％甘露醇250ml靜脈內(nèi)快速滴入，每天2～4次

C．必要時加用呋塞米(速尿)20～40mg／次靜脈注射

D．應(yīng)定期檢查血生化，以免引起水電解質(zhì)紊亂

E．脫水治療應(yīng)持續(xù)2～3d4．關(guān)于脫水治療，不正確的是(E)5．關(guān)于降溫治療，不正確的是(E)A．體溫每降低1℃，可使氧耗率下降5％～6％

B．病人出現(xiàn)體溫上升趨勢或痙攣表現(xiàn)時，

應(yīng)立即開始降溫

C．降溫前用丙嗪類、地西泮、硫噴妥鈉

等防止寒戰(zhàn)

D．降溫時先腦部降溫，再行全身降溫

E．復(fù)溫時逐步撤除冰袋，同時停用降溫輔

助藥5．關(guān)于降溫治療，不正確的是(E)6．維持肺功能穩(wěn)定最有效的藥物是(C)A．多巴胺

B．毛花苷CC．阿托品

D．尼可剎米(可拉明)E．山莨菪堿6．維持肺功能穩(wěn)定最有效的藥物是(C)第2單元慢性心力衰竭重點(diǎn)提示本單元2000~2009年約考過15題，慢性心力衰竭的病因1題，臨床表現(xiàn)2題，并發(fā)癥3題，實(shí)驗(yàn)室和其他檢查l題，診斷與鑒別診斷2題，心功能分級1題，治療5題。本單元出題較多，歷年考題相對來說較分散，考生在復(fù)習(xí)的過程中要全面、熟練掌握。第2單元慢性心力衰竭重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講一、病因1．病因冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死(最常見)等。2．誘因呼吸道感染(最重要，最常見)、心律失常(房顫)等(2003)?？键c(diǎn)串講一、病因二、臨床表現(xiàn)1．慢性左心衰肺循環(huán)淤血和心排血量減少(1)呼吸困難。(2)咳嗽咳痰：從白色漿液樣到粉紅色泡沫樣(2007)。(3)心臟：以左心室擴(kuò)大為主，可合并二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聞及收縮期雜音。(4)交替脈。(5)肺部：雙肺濕啰音，可有哮鳴音(2005)。(6)腎臟：早期夜尿增多，晚期尿量減少BUN上升。二、臨床表現(xiàn)1．慢性左心衰肺循環(huán)淤血和心排血量減少2．慢性右心衰體靜脈淤血(1)體靜脈淤血癥狀(2009)：胃腸道表現(xiàn)為惡性、嘔吐、腹脹、食欲缺乏；肝臟淤血腫大、肝區(qū)痛、肝功能減退(2009)；腎臟因淤血而功能減退，出現(xiàn)少尿、BUN增高；出現(xiàn)胸腔積液、腹水，胸腔積液多為雙側(cè)，以右側(cè)較多。

(2)呼吸困難和咳嗽咳痰：單純右心衰不明顯。2．慢性右心衰體靜脈淤血(1)體靜脈淤血癥狀(2009)：

(3)心臟：單純右心衰多為右心室或右心房大，可合并三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣可聞及收縮期雜音。(4)奇脈。

(5)肺部：單純右心衰無異常，并左心衰可有呼吸困難。

(6)頸靜脈怒張。(3)心臟：單純右心衰多為右心室或右心

三、并發(fā)癥腹水、大咯血、腎衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全等。三、并發(fā)癥四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

X線(心臟擴(kuò)大、肺靜脈壓>25～30mmHg，間質(zhì)性肺水腫，KerleyB線(2002)，放射性核素、呼吸功能試驗(yàn)、超聲心動圖(左心室射血分?jǐn)?shù)降低，正常>50％)(2007、2009)，漂浮導(dǎo)管等。

（Kerley（1933及1951）曾先后描述過肺野的一些病理性的線狀陰影，并將其分為A、B、C線三種，亦稱“淋巴線”。病理基礎(chǔ)為肺小葉間隔因間質(zhì)纖維性變而增厚或是肺內(nèi)深淺層淋巴管的水腫和擴(kuò)張導(dǎo)致，前者是不可逆而后者為可逆的變化。整個小葉間隔增厚的投影，統(tǒng)稱為“間隔線”。作為間質(zhì)性肺水腫的根據(jù)，以B線最常見，A線少見，C線的出現(xiàn)常說明間質(zhì)水腫程度較為嚴(yán)重。B線常見于慢性左心衰竭）四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、診斷與鑒別診斷、心功能分級1．診斷與鑒別診斷根據(jù)病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查可作出診斷。應(yīng)與支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水等鑒別。五、診斷與鑒別診斷、心功能分級1．診斷與鑒別診斷2．心功能分級

Ⅰ級：一般活動不產(chǎn)生氣促等不適；Ⅱ級：一般活動產(chǎn)生氣促等不適；Ⅲ級:小于一般活動就產(chǎn)生不適；Ⅳ級：休息時就有不適。2．心功能分級

六、治療

1．一般治療病因治療(2006)、消除誘因、控制體力活動、避免精神刺激、減少食鹽的攝入。六、治療2．藥物治療

(1)思路：利尿藥+ACEI﹙血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑﹚，不緩解考慮洋地黃類；病情穩(wěn)定后美托洛爾、卡維地洛；短時間使用：硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)（正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用）

。2．藥物治療(2)利尿藥：噻嗪類＋保鉀利尿藥；噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪)用于輕度液體潴留而腎功能正常者，合用KCl（氯化鉀），干擾糖及膽固醇代謝，引起高尿酸血癥；呋塞米用于明顯液體潴留伴有腎功能不全者，注意補(bǔ)鉀；保鉀利尿藥有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，常與噻嗪類利尿藥合用(2003)。(2)利尿藥：噻嗪類＋保鉀利尿藥；噻嗪類利尿藥(氫氯噻

(3)ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：有效延緩心肌重塑。禁忌證包括（血肌酐Cr）Cr>265μmol/L(3mg／dl)，雙側(cè)腎動脈狹窄，血鉀>5.5mmol/L，低血壓不能耐受，嚴(yán)重不良反應(yīng)史(2008)，包括腎功能不全、喉頭水腫，哺乳、妊娠；AT1受體（血管緊張素Ⅱ-1型受體）拮抗藥的作用基本與ACEI相同，沒有咳嗽的不良反應(yīng)。

（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑即降壓多肽，目前臨床應(yīng)用較多的有雷米替利、卡托普利等，除有效降壓外，ACEI還具有心腎保護(hù)作用，可降低各類心血管事件的發(fā)生，尤其適合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者）(3)ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：有效延緩心肌重(4)β受體阻滯藥：代償性交感神經(jīng)興奮雖然暫時可以改善血流動力學(xué)，但是對長遠(yuǎn)預(yù)后不利；β受體阻滯藥可以抑制交感興奮；不能用于急性心衰，在使用ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上心功能Ⅱ／Ⅲ級，射血分?jǐn)?shù)<40％者，病情穩(wěn)定的都可使用，心功能Ⅳ級者在嚴(yán)密監(jiān)測下小劑量開始；美托洛爾、卡維地洛(達(dá)利全)在病情穩(wěn)定后才能從小劑量開始：禁忌證包括哮喘、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、心動過緩(2002)。(4)β受體阻滯藥：代償性交感神經(jīng)興奮雖然暫時可以改善血(5)醛固酮拮抗藥：已經(jīng)使用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和利尿藥，患者仍然處于重度心衰，血鉀<5.5mmol／L、（血肌酐Cr）

Cr<250μmol/L可以使用螺內(nèi)酯，注意鉀和Cr的監(jiān)測。(5)醛固酮拮抗藥：已經(jīng)使用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑(6)強(qiáng)心藥

①洋地黃類

a．作用機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力。強(qiáng)心苷與細(xì)胞膜上Na+-K+泵結(jié)合，抑制其活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+離子濃度增加，通過Na+-Ca2+交換使Na+外流增加Ca2+內(nèi)流增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子濃度增加，從而直接增加心肌收縮力；反射性地降低交感神經(jīng)活性，使血管擴(kuò)張外周阻力降低：增加迷走神經(jīng)張力，如直接刺激中樞迷走神經(jīng)核團(tuán)；降低竇房結(jié)節(jié)律(減慢心率)，P-R間期延長(一度AVB)，心肌細(xì)胞低鉀可導(dǎo)致致死性心律失常。(6)強(qiáng)心藥

①洋地黃類b．中毒表現(xiàn)：缺氧和低血鉀更容易誘發(fā)中毒；心電圖出現(xiàn)魚鉤樣改變提示洋地黃起效，不是中毒的標(biāo)志；竇性心動過緩(擬副交感作用)；房室傳導(dǎo)阻滯(負(fù)性節(jié)律作用)可能為完全AVB，要停藥；異位心律、致命的心律失常(多繼發(fā)于心臟組織的低血鉀)，如室性和房性異位心律可以通過補(bǔ)鉀糾正，室早二聯(lián)律最多見，非陣發(fā)性交界性心動過速；最典型的是非陣發(fā)性交界性心動過速和不同程度的文氏AVB。b．中毒表現(xiàn)：缺氧和低血鉀更容易誘發(fā)中毒；心電圖出現(xiàn)魚鉤樣c．中毒的處理：停藥，單發(fā)室性期前收縮或一度AVB可自行恢復(fù)：快速性心律失常時若有低鉀血癥則先補(bǔ)kcl(補(bǔ)鉀只能處理異位性心律不能治療AVB)；若無低鉀血癥用抗心律失常藥(1B類如苯妥英鈉、利多卡因)；緩慢心律失?？捎冒⑼衅?，禁用電復(fù)律(容易誘發(fā)室顫)。c．中毒的處理：停藥，單發(fā)室性期前收縮或一度AVB可自行恢②非洋地黃類正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥(僅可以短期應(yīng)用)。(7)擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉②非洋地黃類正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑歷年經(jīng)典試題1．老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見誘因是(E)A．過度勞累

B．?dāng)z入液體過多

C．心肌缺血

D．室性期前收縮

E．呼吸道感染歷年經(jīng)典試題1．老年心力衰竭患者癥狀加重的最常2．單純性左心衰最常見的臨床表現(xiàn)是(D)A．黃疸

B．少尿

C．下肢水腫

D．勞力性呼吸困難

E．咳粉紅色泡沫樣痰2．單純性左心衰最常見的臨床表現(xiàn)是(D)3．單純性左心衰的體征(A)A．雙下肺細(xì)小濕啰音

B．腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐

C．頸靜脈怒張

D．水腫

E．肝大3．單純性左心衰的體征(A)4．評價心功能最常用的檢查方法是(B)A．常規(guī)心電圖

B．超聲心動圖

C．動態(tài)心電圖

D．放射性核素

E．心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)4．評價心功能最常用的檢查方法是(B)5．超聲心動圖檢查評價心臟收縮功能的主要指標(biāo)是(E)A．E／A比值

﹙二尖瓣口流速與左室舒張功能的評價﹚B．左房大小

C．左室大小

D．右室大小

E．左室射血分?jǐn)?shù)5．超聲心動圖檢查評價心臟收縮功能的主6．老年患者，常于夜間發(fā)作哮喘，伴頻繁咳嗽，咳出泡沫痰，有時帶血性，雙肺底聞及濕性啰音。以下哪一種疾病可能性大(A)A．心源性哮喘

B．支氣管哮喘

C．過敏性肺炎

D．肺癌

E．喘息型支氣管炎6．老年患者，常于夜間發(fā)作哮喘，伴頻繁咳嗽，咳出泡沫痰，有時7．患者，女性，發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄20年，夜間陣發(fā)性呼吸困難10年，下肢水腫，腹脹，右上腹脹痛5年。1周前，開始咳嗽，咳黃痰。需高枕臥位，頸靜脈怒張，雙肺底下有少量濕啰音，肝肋下2指，質(zhì)中，壓痛，下肢可凹性水腫。以下哪一種疾病可能性大(C)A．左心功能不全

B．右心功能不全

C．全心衰竭

D．心功能Ⅲ級

E．心功能Ⅳ級7．患者，女性，發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄20年，夜間陣發(fā)性呼吸困難10(8～9題共用備選答案)A．使用快速作用的強(qiáng)心藥

B．有效控制感染

C．糾正酸堿失衡

D.使用利尿藥

E．補(bǔ)充鉀鹽8．肺心病發(fā)生心力衰竭時首選治療是(B)9．經(jīng)綜合治療后仍不能控制的心力衰竭再選用(A)(8～9題共用備選答案)第3單元急性心力衰竭

重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過2道題，均為臨床表現(xiàn)。題量較小，重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)。第3單元急性心力衰竭

重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講

一、病因廣泛的急性心肌梗死(2007)、乳頭肌斷裂(2005)等?？键c(diǎn)串講一、病因

二、臨床表現(xiàn)突然呼吸困難，端坐呼吸；劇烈咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰；面色灰白、口唇青紫、大汗。兩肺底可聞及細(xì)小水泡音；心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋；輔助檢查：X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)展(2007)。二、臨床表現(xiàn)三、搶救措施坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。三、搶救措施歷年經(jīng)典試題

1．患者，女性，70歲。急性廣泛前壁心肌梗死10h。查體：端坐位，呼吸30／min，血壓110／60mmHg，心率120／min，律齊，雙肺滿布中、小水泡音。該患者最可能合并(C)A．休克

B．肺部感染

C．心力衰竭

D．呼吸衰竭

E．心肌梗死后綜合征歷年經(jīng)典試題

1．患者，女性，70歲。急性廣泛前壁心肌梗死12．患者，男性，55歲。2d前發(fā)生急性心肌梗死，1h前突發(fā)喘憋、咳粉紅色泡沫樣痰，不能平臥，既往體檢時心臟聽診無異常發(fā)現(xiàn)。體檢血壓90／60mmHg，心尖部可聞及4／6級粗糙的收縮期雜音，雙肺滿布中小水泡音及哮鳴音。該患者喘憋最可能的原因是(B)A．心肌梗死后綜合征B．心臟乳頭肌斷裂C．心臟游離壁破裂D．心室膨脹瘤E．肺動脈栓塞2．患者，男性，55歲。2d前發(fā)生急性心肌梗死，1h前突發(fā)喘第4單元心律失常重點(diǎn)提示本單元心律失常考點(diǎn)2000~2009年約考過l7題，歷年考題重點(diǎn)出現(xiàn)在房室傳導(dǎo)阻滯，房顫的，臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)上，考生在復(fù)習(xí)的過程中要重點(diǎn)復(fù)習(xí)。對其他心律失常的部分內(nèi)容也要重點(diǎn)掌握。第4單元心律失常重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講1．房性期前收縮

(1)病因：各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生，也可見于正常人。(2)ECG表現(xiàn)①無竇性P波。②提早出現(xiàn)的房性P’波，與竇性P波形態(tài)不同。③P波后可有可無QRS波。④形態(tài)多與竇性O(shè)RS波相同，少數(shù)不同(室內(nèi)差異性傳導(dǎo))。P-R間期≥0.12s⑤不完全性代償間歇，完全性代償間歇少見。考點(diǎn)串講1．房性期前收縮(3)一般不需治療，癥狀明顯可給洋地黃、維拉帕米、β受體阻滯藥。(3)一般不需治療，癥狀明顯可給洋地黃、維拉帕米、β受體阻滯2．心房顫動（1）病因：正常人，風(fēng)心病二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)，房顫發(fā)生于無心臟病中青年者稱為孤立性房顫。（2）ECG（3）治療：控制心室率、抗凝、電復(fù)律等(2004)。2．心房顫動3．陣發(fā)性室上性心動過速

(1)ECG：心率150～250／min，節(jié)律規(guī)則；QRS常正常，伴束支或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)阻滯時可有寬QPS波；逆行P波（2001、2007）。

(2)臨床表現(xiàn)：可突然發(fā)生突然終止，持續(xù)時間長短不一；心悸、緊張、乏力等。

(3)治療：刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作；腺苷、維拉帕米；洋地黃、β受體阻滯藥；電復(fù)律、射頻等。3．陣發(fā)性室上性心動過速4．室性期前收縮

(1)ECG①無竇性P波。②偶有逆行P’波。③提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波為室性期前收縮特征。④QRS時限>0.12s，P-R間期>0.20s。⑤代償間歇：室早后完全性代償間歇。(2)無癥狀無需治療，有明顯癥狀者給予Ⅱ、Ⅲ類藥物。4．室性期前收縮5．室性心動過速

(1)連續(xù)出現(xiàn)室性期前收縮≥3個；心室率100～250/min：心室率可規(guī)則或不規(guī)則；房室分離；心室奪獲或室性融合波(2001、2003、2007）。

(2)臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室性期前收縮可無癥狀；持續(xù)發(fā)作者可出現(xiàn)氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等，甚至心衰。

(3)治療①去除病因和誘因。②無血流動力學(xué)障礙者首選利多卡因；有血流動力學(xué)障礙者首選電復(fù)律（2001、2000、2006）③介入和射頻。5．室性心動過速6．心室顫動

(1)ECG：波形、波幅、頻率均極不規(guī)則；無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。

(2)臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，血壓為0。

(3)治療：按心搏驟停治療。6．心室顫動7．房室傳導(dǎo)阻滯

(1)一度房室阻滯：無癥狀(2008)；P-R間期>0.20s，每個P波后均可隨QRS波；無需治療。

(2)二度Ⅰ型房室阻滯：P-R間期進(jìn)行性延長，包含受阻P波在內(nèi)的P-R間期＜正常P-R間期的2倍(2007)，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4，QRS正常。無需治（2000、2006）。7．房室傳導(dǎo)阻滯(3)二度Ⅱ型房室阻滯：P-R間期恒定；部分P波后無QRS；最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：1或4：1;QRS正?；蚧?。心室率顯著緩慢并有癥狀者給予起搏治療；阿托品適用于阻滯部位在房室結(jié)者；異丙基腎上腺素適用于任何部位阻滯(2000)。

(4)三度房室阻滯：完全阻滯;房室各自獨(dú)立;P波與QRS無關(guān)；P-R間期不固定；心房率快于心室率：QRS正常或增寬。治療同二度Ⅱ型房室阻滯。(3)二度Ⅱ型房室阻滯：P-R間期恒定；部分P波后無QR歷年經(jīng)典試題1．在下列疾病中，哪項(xiàng)不會導(dǎo)致意識障礙(B)A．低血糖

B．一度房室傳導(dǎo)阻滯

C．窒息

D．一氧化碳中毒

E．休克歷年經(jīng)典試題1．在下列疾病中，哪項(xiàng)不會導(dǎo)致意識障2．患者，男性，42歲。二尖瓣狹窄10年。查體：脈搏99／min，血壓120／80mmHg，心率108／min，心律絕對不齊。該患者最可能的心律失常是(A)A．心房顫動

B．室性期前收縮

C．陣發(fā)性室上性心動過速

D．陣發(fā)性室性心動過速

E．三度房室傳導(dǎo)阻滯2．患者，男性，42歲。二尖瓣狹窄10年。查體：脈搏99／m3．血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者首選治療是(D)A．利多卡因

B．胺碘酮

C．普羅帕酮(心律平)D．直流電轉(zhuǎn)復(fù)律

E．安置永久性人工心臟起搏器3．血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動4．最宜使用洋地黃類藥物治療的是(E)A．預(yù)防綜合征合并心房顫動

B．二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

C．病態(tài)竇房結(jié)綜合征

D．單純舒張性心力衰竭伴流出道梗阻

E．伴快速心房顫動的重度收縮性心力衰竭4．最宜使用洋地黃類藥物治療的是(E)5．患者，女性，67歲。活動后心悸，氣短3年，患有慢性支氣管炎10年病史。體檢：心臟聽診發(fā)現(xiàn)心率127／min，心律不齊。心電圖P波小時，代之F波，心室律絕對不規(guī)律，QRS波群形態(tài)正常，該患者心律不齊最可能的診斷是(B)A．室性期前收縮

B．心房顫動

C．陣發(fā)性室性心動過速

D．陣發(fā)性室上性心動過速

E．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯5．患者，女性，67歲?；顒雍笮募?，氣短3年，患有慢性支氣管6．不支持室性心動過速診斷的心電圖表現(xiàn)是(E)A．室性融合波

B．房室分離

C．QRS波寬大畸形

D．3個或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)

E．心動過速常由期前發(fā)生的P波開始6．不支持室性心動過速診斷的心電圖表7．患者，男性，56歲。近日來感心悸，乏力，頭暈，心電圖示P-R間期在相繼的心動周期中逐漸延長，最后發(fā)生QRS波群脫漏．如此周而復(fù)始，最可能是(B)A．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

B．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

C．心房顫動

D．一度房室傳導(dǎo)阻滯

E．三度房室傳導(dǎo)阻滯7．患者，男性，56歲。近日來感心悸，乏力，頭暈，心電圖示P8．心電圖示P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期為0.22s。每隔2個P波之后有1次QRS波群脫漏，心房率75／min，心室率50／min。其診斷為(C)A．一度房室傳導(dǎo)阻滯

B．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

C．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

D．三度房室傳導(dǎo)阻滯

E．房性心動過速伴3：2房室傳導(dǎo)阻滯8．心電圖示P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期為0.22s。每隔2個P(9～11題共用題干)

患者，女，56歲，患風(fēng)心病二尖瓣狹窄20年。心悸氣短5年，1個月來咳嗽，咳黃痰，喘憋，不能進(jìn)行任何體力活動，夜間不能平臥。頸靜脈怒張，心率130／min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及奔馬律。(9～11題共用題干)9．該患者最可能的心律失常(A)A．心房顫動

B．房性期前收縮

C．室性期前收縮

D．竇性心律不齊

E．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯9．該患者最可能的心律失常(A)10．該患者頸靜脈怒張的原因?yàn)?D)A．腎功能不全

B．結(jié)核性心包炎

C．肺部感染

D．右心功能不全

E．肝硬化10．該患者頸靜脈怒張的原因?yàn)?D)11．針對患者的心律失常，治療首選(A)A．控制心室律

B．抗凝治療

C．利尿藥

D．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

E．硝酸甘油11．針對患者的心律失常，治療首選(A)第5單元風(fēng)濕性心臟瓣膜病重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過14題，二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)和治療原則11題，二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)和治療原則3道題。本單元較難，考生首先要熟練掌握解剖和病理生理。如此才能理解并準(zhǔn)確記憶。第5單元風(fēng)濕性心臟瓣膜病

考點(diǎn)串講

一、二尖瓣狹窄、主動脈狹窄的臨床表現(xiàn)和治療原則

(一)二尖瓣狹窄

1．臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血(粉紅色泡沫痰)(2007)。

(2)體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，遞減型、無傳導(dǎo)，常有舒張期震顫(2000、2005)；S1亢進(jìn)；P2亢進(jìn)；胸骨左緣2肋間可聞及graham-steell雜音，是相對肺動脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的(2003)。

考點(diǎn)串講

一、二尖瓣狹窄、主動脈狹窄的臨床表現(xiàn)和治療原則2．治療原則預(yù)防鏈球菌感染(2006)。利尿藥、預(yù)防栓塞、手術(shù)或介入治療(經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)是單純二尖瓣狹窄的首選)。一般不用洋地黃(心房顫動除外)(2000)。2．治療原則預(yù)防鏈球菌感染(2006)。利尿藥、預(yù)(二)主動脈瓣狹窄

1．臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征(2003)。

(2)體征：胸骨右緣2肋間、左緣3肋間收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫；心搏量增加時雜音也增加；瓣膜活動受限導(dǎo)致S2減弱，由于左心室撾血時間延長可能導(dǎo)致S2逆分裂；左心衰時出現(xiàn)S3，左心房肥厚導(dǎo)致明顯的S4(2003)。

2．治療內(nèi)科治療、人工瓣膜置換、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)。(二)主動脈瓣狹窄

二、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)和治療原則

(一)二尖瓣關(guān)閉不全

1．臨床表現(xiàn)

(1)急性：呼吸困難、左心衰、肺水腫、心源性休克；心尖搏動為高動力型、P2亢進(jìn)、S4可聞及(左心房不擴(kuò)張而用力收縮)，由于左房壓力較高，心尖部的反流雜音不如慢性二尖瓣關(guān)閉不全時響亮(2000)，為遞減型，不是全收縮期。二、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)和治療原則(2)由于心房心室擴(kuò)張的代償，肺淤血出現(xiàn)較晚，心排血量不足導(dǎo)致的乏力明顯；心尖搏動為高動力型、可向左下移位；S1減弱，A2提前，左室射血提前結(jié)束導(dǎo)致S2分裂增寬；心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下和左肩胛部傳導(dǎo)。

2．治療內(nèi)科治療(術(shù)前過渡)；人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)。(2)由于心房心室擴(kuò)張的代償，肺淤血出現(xiàn)較晚，心排血量不(二)主動脈瓣關(guān)閉不全

1．臨床表現(xiàn)

(1)急性：嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰和低血壓；S1減弱、P2亢進(jìn)、主動脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音。(二)主動脈瓣關(guān)閉不全(2)慢性：即使達(dá)到中重度關(guān)閉不全也無癥狀，但一旦出現(xiàn)心衰就迅速進(jìn)展(2～3年內(nèi)死亡)；癥狀表現(xiàn)為與心搏量增加相關(guān)的心悸、頭部強(qiáng)烈搏動感、直立性頭暈；晚期發(fā)生心衰；體征有周圍血管征(隨心臟搏動的點(diǎn)頭、水沖脈、股動脈槍擊音和雙期雜音、毛細(xì)血管搏動征)；S1減弱、A2減弱、舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音；Austin-Flint雜音(與二尖瓣狹窄的鑒別在于S1減弱)(2003)。

2．治療內(nèi)科治療(手術(shù)過渡)、人工瓣膜置換術(shù)。(2)慢性：即使達(dá)到中重度關(guān)閉不全也無癥狀，但一旦出現(xiàn)心衰歷年經(jīng)典試題

1．口腔排出血性液體經(jīng)pH定性為堿性，多見于(B)A．消化性潰瘍

B．二尖瓣狹窄

C．膽道出血

D．急性胃炎

E．肝硬化歷年經(jīng)典試題

1．口腔排出血性液體經(jīng)pH定性為堿2．二尖瓣狹窄典型的雜音是(D)A．頸靜脈怒張

B．第一心音亢進(jìn)

C．肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂

D．心尖部舒張期隆隆樣雜音

E．GrahamSteell雜音2．二尖瓣狹窄典型的雜音是(D)3．患者，女性，30歲?；硷L(fēng)心病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，心悸，氣短，下肢水腫。每日口服地高辛0.25mg，氫氯噻嗪25mg，1個月后感惡心、嘔吐，心電圖示竇性心律，心率68／min，室性期前收縮二聯(lián)律。治療應(yīng)(B)A．改用毒毛花苷KB．停地高辛，給氯化鉀

C．停地高辛，給呋塞米

D．增加地高辛用量

E．電復(fù)律3．患者，女性，30歲。患風(fēng)心病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，心悸4．風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全最具有診斷意義的體征是(D)A．二尖瓣面容

B．心尖部第一心音增強(qiáng)，呈拍擊樣

C．二尖瓣開放拍擊音

D．心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音

E．肺動脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，分裂4．風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全最具有診斷意5．重度主動脈瓣反流時心尖部可存在(B)A．Graham-Steell雜音

B．Austin-Flint雜音

C．Duroziez征（是由于主動脈瓣關(guān)閉不全等使脈壓增大,血流往返于聽診器胸件下所造成的人工動脈狹窄處所引起的,可聞及雙期雜音）

D．Traube征（即槍擊音，指在四肢動脈處聽到的一種收縮期短促的如同射槍時的聲音。股動脈、肱動脈，足背動脈處聽到。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等）

E．DeMusset征（即點(diǎn)頭運(yùn)動。病人取坐位，由于脈壓增大，頭部血管搏動增強(qiáng)，病人出現(xiàn)隨每次心搏頭部上下擺動的體征稱點(diǎn)頭運(yùn)動）5．重度主動脈瓣反流時心尖部可存在(B)6．患者，女性，40歲。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損38年。3個月前拔牙后持續(xù)發(fā)熱至今。查體：體溫37.6℃，瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音，脾肋下可觸及。最有助于確診的檢查是(C)A．腹部B超

B．血常規(guī)

C．血培養(yǎng)

D．血清鐵

E．尿蛋白6．患者，女性，40歲。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損38年。3個月前拔牙后第6單元感染性心內(nèi)膜炎重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過12題，臨床表現(xiàn)3題，診斷6題，防治原則3題。歷年考題重點(diǎn)在診斷部分，應(yīng)重點(diǎn)掌握。臨床表現(xiàn)及防治原則也需熟練掌握。第6單元感染性心內(nèi)膜炎重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講

一、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、體重減輕等非特異癥狀；幾乎都有心臟雜音或原有雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變、貧血(2009)。周圍體征少見，可出現(xiàn)指甲下的線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害(2002)?？键c(diǎn)串講

一、臨床表現(xiàn)二、診斷1．主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)2次相同細(xì)菌陽性、超聲可見贅生物和新的反流(2003)。2．次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病、發(fā)熱、栓塞、免疫反應(yīng)(脾大、腎小球腎炎)、血培養(yǎng)1次陽性或2次病原體不同、超聲心動符合感染性心內(nèi)膜炎但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)；2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)；5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷

三、防治原則青霉素+氨基糖苷類(2003、2007)；外科手術(shù)瓣膜置換。三、防治原則歷年經(jīng)典試題

1．急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是(B)A．乙型溶血性鏈球菌

B．金黃色葡萄球菌

C．革蘭陰性桿菌

D．白色葡萄球菌

E．草綠色鏈球菌歷年經(jīng)典試題

1．急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病2．診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是(D)A．免疫學(xué)檢查

B．心電圖檢查

C．X線檢查

D．血培養(yǎng)

E．常規(guī)生化檢查2．診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法3．患者，男性，69歲。8周前“感冒”后持續(xù)低熱，有主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全史，首先應(yīng)考慮下列哪種診斷(C)A．結(jié)締組織病

B．急性感染性心內(nèi)膜炎

C.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

D．小葉性肺炎

E．大葉性肺炎3．患者，男性，69歲。8周前“感冒”后(4~6題共用題干)

患者，女性，30歲。發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損20年，2個月前拔牙后感心悸、乏力至今，查體：瞼結(jié)膜蒼白，可見出血點(diǎn)，心率98／min，律齊，雙肺呼吸音清，脾肋下可及。(4~6題共用題干)4．該患者最可能的診斷為(E)A．心肌炎

B．心包炎

C．左心衰竭

D．心房顫動

E．感染性心內(nèi)膜炎4．該患者最可能的診斷為(E)5．最有助于確診的檢查為(A)A．血培養(yǎng)

B．心電圖

C．胸部X線

D．超聲心動圖

E．血心肌酶濃度5．最有助于確診的檢查為(A)6．首選治療措施為使用(B)A．鐵劑

B．抗生素類藥物

c．洋地黃類藥物

D．抗心律失常藥物

E．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥6．首選治療措施為使用(B)第7單元原發(fā)性高血壓重點(diǎn)提示本單元2000~2009年約考過19題，高血壓的概念和分類4題，診斷和鑒別診斷3題，治療目的和靶血壓2題，主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及副作用10題。本單元在歷年考題中相對來說出現(xiàn)的較為頻繁，而且知識點(diǎn)比較散，考生在復(fù)習(xí)的過程中要注意全面了解和掌握。第7單元原發(fā)性高血壓重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講

一、高血壓的概念和分類正常血壓<120／80mmHg、高血壓前期(120～140)／(80～90)mmHg；單純收縮期高血壓收縮壓＞140mmHg,舒張壓<90mmHg；老年高血壓指年齡>60歲的高血壓患者；原發(fā)性高血壓(高血壓病)占95％以上，繼發(fā)性高血壓<5％?？键c(diǎn)串講

一、高血壓的概念和分類二、主要臨床表現(xiàn)無特殊。腎血管性高血壓在上腹部可聞及連續(xù)高調(diào)雜音(2005)。二、主要臨床表現(xiàn)

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷原則是原發(fā)性還是繼發(fā)性；原發(fā)性高血壓應(yīng)評價血壓水平、危險因素、檢查靶器官受損情況，進(jìn)行危險度分層(2000)；繼發(fā)性高血壓應(yīng)尋找原發(fā)病以對因治療。三、診斷和鑒別診斷2．診斷標(biāo)準(zhǔn)非藥物狀態(tài)下、非同日≥2次測量的平均值作為依據(jù)；正常血壓<120／80mmHg、高血壓前期（120～140)／(80～90)mmHg；單純收縮期高血壓收縮壓>140mmHg，舒張壓<90mmHg、老年高血壓患者年齡>60歲；1級高血壓(140～160)／(90～100)mmHg；2級高血壓(160～180)／(100～110)mmHg：3級高血壓>180／110mmHg。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)非藥物狀態(tài)下、非同日≥2次測量的平

四、治療目的和靶血壓治療目的是降低長期心血管疾病發(fā)病和死亡的危險，控制血壓及治療所有可逆的危險因素：一般患者控制在140／90mmHg以下；糖尿病、冠心病患者控制在130／80mmHg以下(2000)；慢性腎小球腎炎患者尿蛋白<1g／d控制在130／80mmHg以下：尿蛋白>1g／d控制在125／75mmHg以下。四、治療目的和靶血壓五、主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)

1．利尿藥用于心衰、腎功能不全、老年高血壓、單純收縮期高血壓，可能導(dǎo)致痛風(fēng)和高鉀。

2．β阻滯藥用于心衰、冠心病，二度或三度AVB、哮喘；COPD(慢性阻塞性肺疾病)及血糖、血脂異常患者不用(2001、2004、2007、2008、2009)。五、主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)3．α阻滯藥用于前列腺增生、血脂高者，可能出現(xiàn)直立性低血壓(2006)。

4．CCB(鈣拮抗劑)(硝苯地平)用于心絞痛(心梗不用)、老年高血壓、單純收縮期高血壓、動脈粥樣硬化，可能導(dǎo)致心律增快。CCB(鈣拮抗劑)(維拉帕米)用于心絞痛、室上速(2008)、動脈粥樣硬化；心衰和二度或三度AVB患者不用。3．α阻滯藥用于前列腺增生、血脂高5．ACEI／ARB（ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利

）/（ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）用于心衰、AMI、蛋白尿；雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀、Cr>4m/dl患者不用(2000、2003、2004)5．ACEI／ARB（ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡歷年經(jīng)典試題

1．對鑒別Ⅱ期Ⅲ期高血壓有意義的是(C)A．有無眼底動脈硬化

B．有無左心室肥大

C．有無左心衰竭

D．尿中有無蛋白

E．血壓增高的程度歷年經(jīng)典試題

1．對鑒別Ⅱ期Ⅲ期高血壓有意義的是(C)2．屬于α受體阻滯藥的是(B)A．呋塞米

B．酚妥拉明

C．硝苯地平

D．硝普鈉

E．肼屈嗪2．屬于α受體阻滯藥的是(B)3．患者，女性，24歲。血壓220／120mmHg，診斷該患者為腎血管性高血壓最有特征性的是(C)A．有高血壓家族史B．眼底可見動脈交叉受壓C．上腹部可聞連續(xù)高調(diào)雜音D．血漿腎素水平升高E．尿蛋白(++)，紅細(xì)胞5個／HP3．患者，女性，24歲。血壓220／4.鑒別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓的要點(diǎn)是(E)A．血壓高低B．有無血尿C．有無腎功能損害D．有無左心室增大E．尿改變和高血壓發(fā)病的先后4.鑒別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓的要點(diǎn)是(E)5.合并哮喘的高血壓患者不宜選用(B)A．利尿藥B．β受體阻滯藥C．鈣通道阻滯藥D．血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥E．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥5.合并哮喘的高血壓患者不宜選用(B)6．高血壓患者，伴發(fā)心悸(HR99／min)和勞力性心絞痛時，應(yīng)首選哪種藥物(A)A．β受體阻滯藥

B．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

C．受體阻滯藥

D．鈣離子拮抗藥

E．利尿藥6．高血壓患者，伴發(fā)心悸(HR99／min)7．患者，男性，48歲。血壓160／100mmHg，空腹血糖8.2mmol／L，尿蛋白(+)，降壓首選(C)A．利尿藥

B．鈣拮抗藥

C．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

D．α受體阻滯藥

E．β受體阻滯藥7．患者，男性，48歲。血壓160／8．患者，男性，61歲?；加懈哐獕海瑫r伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，最佳擇降壓藥物為(B)A．利尿藥

B．鈣拮抗藥

C．ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

D．α受體阻滯藥

E．β受體阻滯藥8．患者，男性，61歲?；加懈哐獕?，同第8單元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病主要危險因素：年齡、性別、血脂異常（最重要）、高血壓、吸煙、糖尿病。本單元2000～2010年約考過8題，典型臨床表現(xiàn)1題，典型心電圖變化l題，診斷及分類4題，治療2題。本單元在歷年考題中相對來說出現(xiàn)的頻率適中，知識點(diǎn)相對比較集中，重點(diǎn)需要掌握的是心絞痛的診斷及分類，考生在復(fù)習(xí)中要注意。第8單元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病主要危險因素：年

考點(diǎn)串講

1．典型臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛，持續(xù)3～5min，休息或含服硝酸甘油可以緩解(2000、2001)。2．典型心電圖變化發(fā)作時ECG表現(xiàn)為ST段壓低>1mm；有時有T波倒置；變異型心絞痛患者發(fā)作時ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)>1mm、胸導(dǎo)聯(lián)>2mm)(2000)。

考點(diǎn)串講

1．典型臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛，持續(xù)3～5m3．診斷及分類

(1)診斷：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，臨床表現(xiàn)不典型者根據(jù)心電圖異常診斷；臨床表現(xiàn)不典型及心電圖正常者根據(jù)其他檢查異常診斷(2000)。冠狀動脈造影是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)(2007)。

(2)分型：分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。3．診斷及分類4．治療

(1)一般內(nèi)科治療。

(2)抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷等。

(3)抗凝治療：肝素。

(4)硝酸鹽糞：主要是緩解癥狀，不改善預(yù)后，只要發(fā)作時含服有效，就是加量的指征(2005)。4．治療(5)β受體阻滯藥：可以改善預(yù)后。除了左心衰、肺水腫、哮喘、竇性心動過緩、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯外常規(guī)使用；美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾可降低心臟做功，可改善遠(yuǎn)期預(yù)后；不能突然停藥，以防止心肌梗死；心率>60／min、血壓>90／60mmHg、患者無不適主訴,美托洛爾最大負(fù)荷量l00mg，每日2次(2003)。(5)β受體阻滯藥：可以改善預(yù)后。除了左心衰、肺水腫、哮(6)鈣離子拮抗藥。(7)溶栓治療。(8)介入治療。(9)冠脈搭橋。(6)鈣離子拮抗藥。歷年經(jīng)典試題1．診斷典型勞力型心絞痛，最具特征的是(E)A．胸痛多在夜間發(fā)作

B．胸痛發(fā)作多在15min以上

C．持續(xù)左前胸憋悶感

D．疼痛時心電圖示ST段抬高

E．休息或含硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)疼痛消失歷年經(jīng)典試題1．診斷典型勞力型心絞痛，最具特征的2．冠心病的確診手段是(E)A．胸部X線

B．常規(guī)心電圖

C．超聲心動圖

D．動態(tài)心電圖

E．冠狀動脈造影2．冠心病的確診手段是(E)3．心絞痛急性發(fā)作時，為迅速緩解癥狀，應(yīng)該選用(D)A．皮下注射阿托品

B．肌內(nèi)注射哌替啶

C．口服對乙酰氨基酚

D．舌下含化硝酸甘油

E．口服硝酸甘油3．心絞痛急性發(fā)作時，為迅速緩解癥4．女性，57歲，高血壓、冠心病患者。近日心前區(qū)悶痛發(fā)作頻繁，伴頭脹，測血壓為20／13.3kPa(150／100mmHg)，發(fā)作時心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高，應(yīng)采取何種藥物治療最為適宜(B)A．洋地黃

B．硝苯地平

C．利多卡因

D．硝酸甘油

E．硝酸異山梨酯4．女性，57歲，高血壓、冠心病患者。近日心前區(qū)悶痛發(fā)作頻繁5．患者，男性，49歲。因勞累后胸痛3年收住入院。入院后根據(jù)其發(fā)作時的心電圖診為“心絞痛”。其發(fā)作時最可能的心電圖表現(xiàn)是(D)A．T波高大

B．左心室肥厚勞損

C．竇性心動過速

D．ST段下移，T波低平、雙向、倒置

E．ST段呈短暫的抬高，形成單向曲線5．患者，男性，49歲。因勞累后胸痛3年收住入院。入院后根據(jù)第10單元急性心肌梗死重點(diǎn)提示

本單元2000～2010年約考過17題，臨床表現(xiàn)3題，并發(fā)癥3題，心電圖及血清心肌酶標(biāo)志物3題，診斷與鑒別診斷3題，治療5題。本單元題量大，出題點(diǎn)散，需全面、熟練掌握。第10單元急性心肌梗死重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講1．臨床表現(xiàn)

(1)前兆：初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛(所以歸入不穩(wěn)定型心絞痛)。

(2)癥狀：胸痛，性質(zhì)類似心絞痛；持續(xù)時間長(大多>20min)(2001)；休息和服用硝酸甘油無效;心衰；心律失常；休克；低血壓及胃腸道癥狀。2．并發(fā)癥左心功能不全、心律失常、心臟破裂、附壁血栓、梗死后綜合征(2006)?？键c(diǎn)串講1．臨床表現(xiàn)3．心電圖及血清心肌損傷標(biāo)志物水平變化懷疑AMI者需要18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并標(biāo)記位置便于以后比較；特征改變有病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波對稱深倒置；超急性出現(xiàn)T波異常高大，不對稱；急性期出現(xiàn)病理性Q波(高度為QRS的1／4，寬度1格)、ST弓背向上抬高與T波形成單向曲線；近期Q波持續(xù)存在、ST段開始回落、T波平坦或倒置；慢性期Q波持續(xù)存在、ST段恢復(fù)、T波銳角對稱倒置(2001、2005、2006)。標(biāo)志物(CK、CK-MB、Tn)水平改變見表1-1(2000、2001)。3．心電圖及血清心肌損傷標(biāo)志物水平變化

表1-1心肌損傷標(biāo)志物變化

開始升高達(dá)峰時間維持時間CK6h24h3～4hCK-MB4～6h16～24h3～4hcTnl3～612～48h7～9dcTnT3～6h12～48h14d表1-1心肌損傷標(biāo)志物變化4．診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：典型缺血性胸痛、心電圖動態(tài)改變、心肌酶譜動態(tài)改變；3者符合2個可以診斷(2000)。

5．治療臥床、(2001)、禁食、擴(kuò)冠、抗凝、β受體阻滯藥和ACEI(改善預(yù)后)。4．診斷與鑒別診斷歷年經(jīng)典試題1．血清肌酸激酶水平開始升高的時間為急性心肌梗死后(B)A．1～3hB．4～6hC．7～9hD．10～12hE．13～24h歷年經(jīng)典試題1．血清肌酸激酶水平開始升高的時間為2．急性前壁心肌梗死后24h內(nèi)出現(xiàn)急性肺水腫時應(yīng)該慎用(A)A．毛花苷CB．呋塞米

C．硝酸甘油

D．硝普鈉

E．氨茶堿2．急性前壁心肌梗死后24h內(nèi)出現(xiàn)急性3．下列哪一項(xiàng)最有助于區(qū)別心絞痛與心肌梗死的是(D)A．疼痛部位

B．疼痛性質(zhì)

C．有無發(fā)熱

D．心電圖變化

E．有無心率增快3．下列哪一項(xiàng)最有助于區(qū)別心絞痛與心4．急性前壁心肌梗死時最常見的心律失常是(D)A．心房顫動

B．預(yù)激綜合征

C．房室傳導(dǎo)阻滯

D．室性期前收縮及室性心動過速

E．非陣發(fā)性交界性心動過速4．急性前壁心肌梗死時最常見的心律失5．患者，男性，52歲。晚間突感左胸前區(qū)疼痛，伴有惡心、嘔吐，并出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，送醫(yī)院途中死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)左心室前壁大面積壞死。最可能發(fā)生阻塞的血管是(D)A．右冠狀動脈

B．左冠狀動脈旋支

C．竇房結(jié)動脈

D．左冠狀動脈前降支

E．后室間支5．患者，男性，52歲。晚間突感左胸前區(qū)疼痛，伴有惡心、嘔吐6．患者，男性，52歲。突發(fā)心前區(qū)悶痛4h，心電圖Vl-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，有病理性Q波，可診斷為(C)A．急性下壁心肌梗死

B．急性前間壁心肌梗死

C．急性廣泛前壁心肌梗死

D．急性高側(cè)壁心肌梗死

E．急性正后壁心肌梗死6．患者，男性，52歲。突發(fā)心前區(qū)悶痛(7～9題共用題干)

患者，男性，65歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛10h，心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查體：血壓150／90mmHg，心率80／min，律齊。(7～9題共用題干)7．最可能的診斷是(A)A．急性廣泛前壁心肌梗死

B．下壁心肌梗死

C．后壁心肌梗死

D．前問壁心肌梗死

E．高側(cè)壁心肌梗死7．最可能的診斷是(A)8．入院后心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，最有效的治療措施是(D)A．直流電復(fù)律

B．按壓頸動脈竇

C．靜脈滴注阿托品

D．靜脈滴注利多卡因

E．安置臨時性人工心臟起搏器8．入院后心電圖提示頻發(fā)室性期前收9．入院第2天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，約3h后上述心臟附加音和雜音消失，提示其可能出現(xiàn)了心臟(A)A．乳頭肌功能失調(diào)

B．乳頭肌斷裂

C．左室游離壁破裂

D．室間隔穿孔

E．心室膨脹瘤9．入院第2天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇(10~12題共用題干)

患者，男性，60歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛4h，心電圖示急性前壁心肌梗死，既往無高血壓史、癲病史和出血性疾病史。入院時心率80／min，律齊，血壓20／12kPa(150／90mmHg)，入院后2h突然出現(xiàn)短暫意識喪失，抽搐，聽不到心音。(10~12題共用題干)10．最可能的心電圖表現(xiàn)是(B)A．心房顫動

B．心室顫動

C．竇房傳導(dǎo)阻滯

D．房室傳導(dǎo)阻滯

E．室性心動過速10．最可能的心電圖表現(xiàn)是(B)11．如果并發(fā)乳頭肌斷裂，出現(xiàn)的可能性最大的體征是(D)A．心包摩擦音

B．心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期奔馬律

C．室性心律失常

D．心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和響亮的收縮期雜音

E．心尖區(qū)S1降低，出現(xiàn)第四心音11．如果并發(fā)乳頭肌斷裂，出現(xiàn)的可能12．急性心肌梗死4h，最適宜的治療方案是(B)A．哌替啶

B．溶栓治療

C．射頻消融治療

D．靜脈滴注硝酸甘油

E．糖皮質(zhì)激素+擴(kuò)血管藥物靜脈滴注12．急性心肌梗死4h，最適宜的治療方第11單元病毒性心肌炎重點(diǎn)提示本單元不?？?。重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)和診斷。第11單元病毒性心肌炎考點(diǎn)串講

1．臨床表現(xiàn)發(fā)病前有病毒感染癥狀如呼吸道癥狀和消化道癥狀癥狀；發(fā)病后出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難、甚至發(fā)生阿-斯綜合征；體檢可見心動過速、心律失常、頸靜脈怒張-肝大(2006)。考點(diǎn)串講

1．臨床表現(xiàn)發(fā)病前有病毒感染癥狀如呼吸道2．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(1)化驗(yàn)檢查：血清學(xué)檢查CK（肌酸磷酸激酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、LDH（乳酸脫氫酶）增高，血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加。病毒感染心肌的施診有賴于心內(nèi)膜、心肌或心肌組織內(nèi)病毒、病毒抗原或病毒基因片段的檢出。

(2)心電圖可見．T改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮等。2．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(3)超聲心動圖檢查：可示左心室壁彌漫性(或局限性)收縮幅度減低，可以有左心室增大等。3．診斷發(fā)病后3周內(nèi)2次血清抗體滴度4倍，心肌活檢等。(3)超聲心動圖檢查：歷年經(jīng)典試題

患者，女性，25歲。發(fā)熱、咳嗽、流涕2周后熱退，但又出現(xiàn)胸悶心悸，心率120／min，心律不齊，偶聞期前收縮，心電圖示：低電壓，T波低平，應(yīng)首先考慮(C)A．急性心包炎B．?dāng)U張型心肌病C．病毒性心肌炎D．風(fēng)濕性心肌炎E．風(fēng)濕性心臟病歷年經(jīng)典試題

患者，女性，25歲。發(fā)熱、咳嗽、流涕2第12單元心肌病重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過9題，心肌病的分類2題，心肌病的臨床特點(diǎn)6題，治療原則1題。本單元出題相對比較集中，重點(diǎn)掌握心肌病的臨床特點(diǎn)。第12單元心肌病重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講

1．分類擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、致心律失常型右室心肌病。2．主要臨床特點(diǎn)

(1)氣急、水腫、肝大、乏力；心臟擴(kuò)大。

(2)心律失?？赡軐?dǎo)致猝死，合并的附壁血栓可導(dǎo)致栓塞(2003)。

(3)勞力性呼吸困難；心室充盈不足和流出道受阻導(dǎo)致心排血量降低，導(dǎo)致暈厥、心絞痛(心肌過于肥厚，即使冠脈正常也不能滿足血供)、猝死?？键c(diǎn)串講1．分類擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限(4)血流通過狹窄的流出道時吸引二尖瓣向室間隔方向移動，導(dǎo)致流出道進(jìn)一步梗阻和MR，胸骨左緣第3～4肋間可聞及收縮期雜音，心尖部可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音；增加心肌收縮力(洋地黃)、降低心室容積(擴(kuò)張外周血管減少回心血量、突然站立、valsalva即閉口呼氣試驗(yàn)動作)可導(dǎo)致雜音增強(qiáng)；降低心肌收縮力(美托洛爾)、提高心室容積(蹲踞)可導(dǎo)致雜音減輕(2002、2003、2007)。3．治療原則松弛肥厚的心肌、糾正心衰和心律失常、心臟移植等。(4)血流通過狹窄的流出道時吸引二尖瓣向室間隔方向移動，導(dǎo)歷年經(jīng)典試題

1．最有助于確診肥厚型心肌病的檢查是(C)A．胸部x線

B．常規(guī)心電圖

C．超聲心動圖

D．動態(tài)心電圖

E．心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)歷年經(jīng)典試題

1．最有助于確診肥厚型心肌病的檢查是2．?dāng)U張型心肌病的主要臨床表現(xiàn)是(B)A．心音減弱

B．左心室明顯擴(kuò)大

C．第三心音或第四心音

D．心尖部收縮期雜音

E．下肢水腫2．?dāng)U張型心肌病的主要臨床表現(xiàn)是(B)3．患者，男性，24歲。因活動時氣短就診，查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽到收縮期噴射性雜音，X線胸片示心臟輕度增大，超聲心動圖示室間隔與左室后壁增厚，其比值>1.3，最可能的診斷是(C)A．冠心病

B．高血壓性心臟病

C．肥厚型心肌病

D．風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄

E．?dāng)U張型心肌病3．患者，男性，24歲。因活動時氣短就診，查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第(4～5題共用備選答案)A．心肌收縮期泵功能障礙

B．心肌搏動減弱，并有反常搏動，局部心緣突出

C．心內(nèi)膜心肌纖維化，心室舒張功能不全

D．血壓升高，左心室肥厚

E．心肌非對稱性肥厚4．?dāng)U張型心肌病(A)5．肥厚型心肌病(C)(4～5題共用備選答案)(6～7題共用備選答案)A．心肌收縮期泵功能障礙

B．心肌非對稱性肥厚

C．心內(nèi)膜心肌纖維化，心室舒張功能受損

D．血壓增高，左心室肥厚

E．局部心緣突出，有反常搏動6．?dāng)U張型心肌病(A)7．肥厚型心肌病(B)(6～7題共用備選答案)第13單元急性心包炎重點(diǎn)提示

本單元2000～2010年約考過7題，病因1題，臨床表現(xiàn)5題，診斷與鑒別診斷1題。出題點(diǎn)相對集中，重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)。第13單元急性心包炎重點(diǎn)提示考點(diǎn)串講1．主要病因感染(2003)、腫瘤、自身免疫性疾病、代謝疾病、外傷等。

2．臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛(性質(zhì)尖銳，咳嗽、深呼吸、變動體位時加重；可放射到頸部、左肩、左臂；有時與心肌梗死的疼痛類似)；心包摩擦音(胸骨左緣第3～4肋間最明顯)（2001