利尿藥與脫水藥課件講義

利尿藥與脫水藥第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

利尿藥是作用于腎臟、促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)及水的排泄，使尿量增多的藥物第24章

利尿藥與脫水藥第一節(jié)利尿藥（Diuretics）第一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）腎小球濾過血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/天）正常人每日尿量1~2L，約99%的原尿在腎小管被重吸收腎單位腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）腎小球濾過腎單位腎臟泌尿生理（二）腎小管的重吸收1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收,90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收

Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞

①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運②以H+-Na+交換方式轉(zhuǎn)運腎小管上皮細(xì)胞H+的來源H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺(-)碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑（2）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進(jìn)入腎周毛細(xì)血管（二）腎小管的重吸收1．近曲小管：腎小管上皮細(xì)胞H+的來源（2．髓袢髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部原尿中30~35%Na+在此段被重吸收

Na+-K+-Cl-共同傳運子Na+經(jīng)Na+-K+-ATP酶泵到間質(zhì)→造成腎髓質(zhì)高滲→利于集合管水分外滲，尿液濃縮髓袢升支原尿滲透壓進(jìn)行性↓，尿液被稀釋K+滲往管腔↑→Ca2+、Mg2+經(jīng)細(xì)胞間通道內(nèi)流2．髓袢髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部原尿中30~35%Na+在轉(zhuǎn)運系統(tǒng):K+-Na+-2Clˉ系統(tǒng)(+)電位PMg2+,Ca2+組織間液轉(zhuǎn)運系統(tǒng):K+-Na+-2Clˉ系統(tǒng)(+)P組織間液3．遠(yuǎn)曲小管與集合管：原尿中約10%Na+在此處被重吸收方式：Na+-Cl-共同傳運子Na+-K+交換Na+從Na+通道進(jìn)入胞內(nèi)，K+從K+通道進(jìn)入管腔甲狀旁腺激素3．遠(yuǎn)曲小管與集合管：原尿中約10%Na+在此處被重吸收甲

排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++各類藥作用部位中效能利尿藥中效能利尿藥高效能利尿藥低效能利尿藥排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、

利尿效能與藥物作用部位有關(guān)Na+再吸收效能近曲小管60-65%低,why?髓袢升枝髓、皮質(zhì)部30-35%高髓袢升枝皮質(zhì)部10-15%中遠(yuǎn)曲小管和集合管5-10%低利尿效能與藥物作用部位有關(guān)Na+再吸收分類高效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+15%以上呋塞米、依地尼酸及布美他尼

中效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+5%~10%噻嗪類及氯酞酮

低效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+5%以下螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶阿米洛利乙酰唑胺

分類高效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+15%以上中效利尿高效能利尿藥：抑制髓袢升支粗段K+-

Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++高效能利尿藥：抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Clˉ同向中效能利尿藥抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子

→腎稀釋功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++中效能利尿藥抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子弱效能利尿藥A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯競爭性對抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該處Na+通道而↓Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓弱效能利尿藥A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯強、中效利尿藥長期應(yīng)用均↑K+排出：抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收→↑Na+-K+交換→排K+↑強大排Na+、利尿→血容量↓→腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性↑→留Na+、排K+強、中效利尿藥長期應(yīng)用均↑K+排出：抑制髓袢升支粗段對Na+利尿藥與脫水藥課件講義二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸,速尿)依他尼酸（利尿酸）、布美他尼二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥［作用及作用原理］1.利尿作用迅速、強大、短暫Po:30’顯效iv:5’顯效，2h達(dá)高峰，維持6-8h2.機制：

3.降低腎血管阻力，增加腎血流量抑制髓袢升支粗段K+-

Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++［作用及作用原理］1.利尿作用迅速、強大、短暫2［用途］1.急性肺水腫和腦水腫

2.心、肝、腎病等各類嚴(yán)重水腫3.預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎功能衰竭初期少尿4.加快毒物排泄、治療藥物中毒

擴張血管，減少回心血量利尿使血液濃縮，增高血漿滲透壓［用途］擴張血管，減少回心血量利尿使血液濃縮，增高血漿滲透壓水和電解質(zhì)平衡紊亂

低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量和高尿酸血癥。2.耳毒性急性聽力下降、永久性耳聾3.高尿酸血癥4.其他胃腸道反應(yīng)、高血糖、高血脂［不良反應(yīng)］水和電解質(zhì)平衡紊亂2.耳毒性3.高尿酸血癥［不良反應(yīng)］（二）中效能噻嗪類

［作用及作用原理］利尿作用中等較慢Po:1-2h顯效4-6h達(dá)高峰，維持時間較長機制：抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-和共同轉(zhuǎn)運2.抗利尿作用3.降壓作用（二）中效能噻嗪類利尿藥與脫水藥課件講義［用途］1.各種水腫2.尿崩癥3.高血壓

[不良反應(yīng)］1.電解質(zhì)紊亂，低血鉀等。2.高尿酸血癥3.代謝變化：高血糖、高血脂4.其他過敏［用途］[不良反應(yīng)］（三）低效能螺內(nèi)酯(Antisterone,安體舒通)作用1.醛固酮對抗藥2.作用弱，起效緩慢而持久,排鈉留鉀一天起效，2-4天達(dá)高峰（三）低效能作用不良反應(yīng)頭痛、困倦、精神紊亂長期應(yīng)用可致高血鉀癥性激素作用禁用于腎功能不全與高血鉀者。應(yīng)用1.伴有醛固酮增多的頑固性水腫，如肝性或腎性水腫2.充血性心力衰竭不良反應(yīng)頭痛、困倦、精神紊亂應(yīng)用氨苯蝶啶(Triamterene)1.作用和用途與螺內(nèi)酯類似2.利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管和集合管

直接抑制Na+的再吸收，并有保鉀作用氨苯蝶啶(Triamterene)

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通氨苯蝶啶阿米洛利機制抑制K+-

Na+-2Cl系統(tǒng)抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運競爭性對抗醛固酮作用阻滯遠(yuǎn)曲小管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+K+++--Clˉ++++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（補液）++++常用利尿藥比較

呋塞米氫氯噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶機制抑制K+-Na+-2C

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特點快，維持6~8h中效起效慢,弱弱效適應(yīng)癥1．嚴(yán)重水腫2．急性腦水腫急性肺水腫3．急、慢性腎功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水腫2．高血壓3．尿崩癥治水腫輔助用藥（醛固酮↑時，效果好）治水腫輔助用藥

呋塞米氫氯噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶特點快，維持6~8h中效起效

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂：2．耳毒性：3．高尿酸血癥4．胃腸道反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂2．代謝改變↑血糖，↑血酯，↑腎素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．過敏4．↑血尿素氮，加重腎功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障礙，婦女多毛癥1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶引起貧血3．過敏4．腎結(jié)石

呋塞米氫氯噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶不良反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂：

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利藥物相互作用1．↑氨基甙類抗生素耳毒性2．非甾體抗炎藥可↓抑制其排Na+作用3．華法令、氯貝特可競爭與血漿蛋白結(jié)合

藥物比較1．布美他尼效價高（>速尿40~50倍），對耳毒性最小（速尿1/6）2．依他尿酸對耳毒性最大

呋塞米氫氯噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶藥物相互作用1．↑氨基甙類抗第二節(jié)脫水藥脫水藥是能使組織脫水的藥物常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等第二節(jié)脫水藥脫水藥是能使組織脫水的藥物特點易經(jīng)腎小球濾過不易被腎小管再吸收多數(shù)藥物在體內(nèi)不被代謝不易從血管透入組織液中大劑量脫水藥iv→血漿滲透壓↑→腎小管液滲透壓↑→組織脫水，尿量↑特點易經(jīng)腎小球濾過甘露醇（Mannitol）作用：1.脫水：2.利尿：10min起效，2~3h達(dá)峰值Na+、K+、水排出↑

甘露醇（Mannitol）作用：機制（1）↑血容量→↑腎小球濾過率（2）腎小管腔液滲透壓↑（3）間接抑制Na+-K+-2Clˉ系統(tǒng)，Na+重吸收入腎髓質(zhì)↓→集尿管對尿濃縮作用↓擴張腎血管→↑腎髓質(zhì)血流→Na+、尿素被血液帶走→腎髓質(zhì)滲透壓↓

機制（1）↑血容量→↑腎小球濾過率應(yīng)用1.治療腦水腫（首選）及急性青光眼2.治療急性腎功能衰竭（1）↑尿量→稀釋腎小管中有害物質(zhì)→保護腎小管；（2）改善腎血流動力學(xué)，維持腎小球濾過率應(yīng)用不良反應(yīng)iv太快可致頭痛、眩暈、視力模糊禁用于心衰者不良反應(yīng)iv太快可致頭痛、眩暈、視力模糊1.試述利尿藥效應(yīng)力的大小及對電解質(zhì)排泄與其作用部位之間的關(guān)系。2.利尿藥是如何分類的？各類藥作用部位及機制如何？3.試述高效利尿藥的作用及作用機制。4.簡述呋塞米的不良反應(yīng)及防治措施。5.試述中效利尿藥的作用及臨床應(yīng)用。6.試述甘露醇的作用及用途。

思考題1.試述利尿藥效應(yīng)力的大小及對電解質(zhì)排泄與其作用部位之間的關(guān)

利尿藥與脫水藥第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

利尿藥是作用于腎臟、促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)及水的排泄，使尿量增多的藥物第24章

利尿藥與脫水藥第一節(jié)利尿藥（Diuretics）第一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）腎小球濾過血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/天）正常人每日尿量1~2L，約99%的原尿在腎小管被重吸收腎單位腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）腎小球濾過腎單位腎臟泌尿生理（二）腎小管的重吸收1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收,90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收

Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞

①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運②以H+-Na+交換方式轉(zhuǎn)運腎小管上皮細(xì)胞H+的來源H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺(-)碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑（2）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進(jìn)入腎周毛細(xì)血管（二）腎小管的重吸收1．近曲小管：腎小管上皮細(xì)胞H+的來源（2．髓袢髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部原尿中30~35%Na+在此段被重吸收

Na+-K+-Cl-共同傳運子Na+經(jīng)Na+-K+-ATP酶泵到間質(zhì)→造成腎髓質(zhì)高滲→利于集合管水分外滲，尿液濃縮髓袢升支原尿滲透壓進(jìn)行性↓，尿液被稀釋K+滲往管腔↑→Ca2+、Mg2+經(jīng)細(xì)胞間通道內(nèi)流2．髓袢髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部原尿中30~35%Na+在轉(zhuǎn)運系統(tǒng):K+-Na+-2Clˉ系統(tǒng)(+)電位PMg2+,Ca2+組織間液轉(zhuǎn)運系統(tǒng):K+-Na+-2Clˉ系統(tǒng)(+)P組織間液3．遠(yuǎn)曲小管與集合管：原尿中約10%Na+在此處被重吸收方式：Na+-Cl-共同傳運子Na+-K+交換Na+從Na+通道進(jìn)入胞內(nèi)，K+從K+通道進(jìn)入管腔甲狀旁腺激素3．遠(yuǎn)曲小管與集合管：原尿中約10%Na+在此處被重吸收甲

排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++各類藥作用部位中效能利尿藥中效能利尿藥高效能利尿藥低效能利尿藥排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、

利尿效能與藥物作用部位有關(guān)Na+再吸收效能近曲小管60-65%低,why?髓袢升枝髓、皮質(zhì)部30-35%高髓袢升枝皮質(zhì)部10-15%中遠(yuǎn)曲小管和集合管5-10%低利尿效能與藥物作用部位有關(guān)Na+再吸收分類高效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+15%以上呋塞米、依地尼酸及布美他尼

中效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+5%~10%噻嗪類及氯酞酮

低效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+5%以下螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶阿米洛利乙酰唑胺

分類高效利尿藥：排鈉量為腎小球濾過Na+15%以上中效利尿高效能利尿藥：抑制髓袢升支粗段K+-

Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++高效能利尿藥：抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Clˉ同向中效能利尿藥抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子

→腎稀釋功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++中效能利尿藥抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子弱效能利尿藥A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯競爭性對抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該處Na+通道而↓Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓弱效能利尿藥A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯強、中效利尿藥長期應(yīng)用均↑K+排出：抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收→↑Na+-K+交換→排K+↑強大排Na+、利尿→血容量↓→腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性↑→留Na+、排K+強、中效利尿藥長期應(yīng)用均↑K+排出：抑制髓袢升支粗段對Na+利尿藥與脫水藥課件講義二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸,速尿)依他尼酸（利尿酸）、布美他尼二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥［作用及作用原理］1.利尿作用迅速、強大、短暫Po:30’顯效iv:5’顯效，2h達(dá)高峰，維持6-8h2.機制：

3.降低腎血管阻力，增加腎血流量抑制髓袢升支粗段K+-

Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++［作用及作用原理］1.利尿作用迅速、強大、短暫2［用途］1.急性肺水腫和腦水腫

2.心、肝、腎病等各類嚴(yán)重水腫3.預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎功能衰竭初期少尿4.加快毒物排泄、治療藥物中毒

擴張血管，減少回心血量利尿使血液濃縮，增高血漿滲透壓［用途］擴張血管，減少回心血量利尿使血液濃縮，增高血漿滲透壓水和電解質(zhì)平衡紊亂

低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量和高尿酸血癥。2.耳毒性急性聽力下降、永久性耳聾3.高尿酸血癥4.其他胃腸道反應(yīng)、高血糖、高血脂［不良反應(yīng)］水和電解質(zhì)平衡紊亂2.耳毒性3.高尿酸血癥［不良反應(yīng)］（二）中效能噻嗪類

［作用及作用原理］利尿作用中等較慢Po:1-2h顯效4-6h達(dá)高峰，維持時間較長機制：抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-和共同轉(zhuǎn)運2.抗利尿作用3.降壓作用（二）中效能噻嗪類利尿藥與脫水藥課件講義［用途］1.各種水腫2.尿崩癥3.高血壓

[不良反應(yīng)］1.電解質(zhì)紊亂，低血鉀等。2.高尿酸血癥3.代謝變化：高血糖、高血脂4.其他過敏［用途］[不良反應(yīng)］（三）低效能螺內(nèi)酯(Antisterone,安體舒通)作用1.醛固酮對抗藥2.作用弱，起效緩慢而持久,排鈉留鉀一天起效，2-4天達(dá)高峰（三）低效能作用不良反應(yīng)頭痛、困倦、精神紊亂長期應(yīng)用可致高血鉀癥性激素作用禁用于腎功能不全與高血鉀者。應(yīng)用1.伴有醛固酮增多的頑固性水腫，如肝性或腎性水腫2.充血性心力衰竭不良反應(yīng)頭痛、困倦、精神紊亂應(yīng)用氨苯蝶啶(Triamterene)1.作用和用途與螺內(nèi)酯類似2.利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管和集合管

直接抑制Na+的再吸收，并有保鉀作用氨苯蝶啶(Triamterene)

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通氨苯蝶啶阿米洛利機制抑制K+-

Na+-2Cl系統(tǒng)抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運競爭性對抗醛固酮作用阻滯遠(yuǎn)曲小管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+K+++--Clˉ++++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（補液）++++常用利尿藥比較

呋塞米氫氯噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶機制抑制K+-Na+-2C

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特點快，維持6~8h中效起效慢,弱弱效適應(yīng)癥1．嚴(yán)重水腫2．急性腦水腫急性肺水腫3．急、慢性腎功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水腫2．高血壓3．尿崩癥治水腫輔助用藥（醛固酮↑時，效果好）治水腫輔助用藥

呋塞米氫氯噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶特點快，維持6~8h中效起效

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂：2．耳毒性：3．高尿酸血癥4．胃腸道反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂2．代謝改變↑血糖，↑血酯，↑腎素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．過敏4．↑血尿素氮，加重腎功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障礙，婦女多毛癥1．高血