等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用課件

主要內(nèi)容評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色2簡(jiǎn)單介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審1如何進(jìn)行資料準(zhǔn)備

4如何準(zhǔn)備自評(píng)工作3如何迎接檢查及評(píng)審

5主要內(nèi)容評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色2簡(jiǎn)單介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審1如等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評(píng)審周期為4年醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個(gè)月的自評(píng)工作（建議1年）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章評(píng)審表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。評(píng)審表述方式Ａ-優(yōu)秀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指標(biāo)……

B=C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施“A”符合“B”并……“B”符合“C”項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)如果病人突然倒下來(lái)，怎么辦？第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)搶救用設(shè)備完好率100%；二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、（19）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：科學(xué)管理護(hù)士七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)章章都與護(hù)理有關(guān)（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全（護(hù)理）

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯(cuò)誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第三章患者安全（護(hù)理）一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1.各專(zhuān)科，醫(yī)療護(hù)理并進(jìn)2.強(qiáng)調(diào)單病種及臨床路徑管理3.臨床用藥及藥物管理（藥品儲(chǔ)存、麻、精藥物管理）4.急診、重癥、中醫(yī)、康復(fù)……一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書(shū)管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開(kāi)管理

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的評(píng)價(jià)維度1.自評(píng)、書(shū)面評(píng)價(jià)

2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專(zhuān)家分組：管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理）

3.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)4.社會(huì)評(píng)價(jià)：定期收集院內(nèi)外意見(jiàn)，關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的評(píng)價(jià)維度1.自評(píng)、書(shū)面評(píng)價(jià)教育者督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

教育者護(hù)士長(zhǎng)的角色教育者護(hù)士長(zhǎng)的角色教育者評(píng)審知識(shí)教育評(píng)審方法教育評(píng)審流程教育專(zhuān)科知識(shí)教育教育者評(píng)審知識(shí)教育（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意度調(diào)查評(píng)審重點(diǎn)（1）急危重癥患者就診管理：評(píng)審重點(diǎn)（3）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專(zhuān)職接待部門(mén)及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對(duì)（5）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（6）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況（3）投訴管理：（7）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（8）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士

三方核查記錄（9）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（10）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（11）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（7）急危重患者搶救：教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；如果病人突然倒下來(lái)，怎么辦？第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性分階段（普及、專(zhuān)項(xiàng)、重點(diǎn)）十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護(hù)理?yè)尵扔迷O(shè)備完好率100%；七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（12）“危急值”報(bào)告管理：制度；流程；記錄；評(píng)估（13）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（15）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識(shí)宣教教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)布局合理；管理措施（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：（19）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過(guò)10%；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施（20）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（21）門(mén)診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書(shū)管理（22）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用課件（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（24）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（25）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門(mén)監(jiān)管措施；

主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（27）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力（28）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（29）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士

與實(shí)際開(kāi)放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)

臺(tái)比例等（28）輸血管理：（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)部門(mén)管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接

記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處

理流程（31）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化

并報(bào)告（32）護(hù)理操作及常見(jiàn)病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：（24）急救設(shè)施和藥品管理：八、后勤保障管理績(jī)效考核護(hù)士總體要求：學(xué)習(xí)、落實(shí)、自查、改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表（25）手術(shù)質(zhì)量管理：如何迎接檢查及評(píng)審第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一章至第六章評(píng)審結(jié)果患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬（33）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（34）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度（24）急救設(shè)施和藥品管理：（33）醫(yī)療廢棄物管理：上述評(píng)審涉及護(hù)理的問(wèn)題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)流程需要制定、優(yōu)化制度、流程需要培訓(xùn)、落實(shí)落實(shí)的質(zhì)量需要有資料……都與護(hù)士長(zhǎng)有關(guān)上述評(píng)審涉及護(hù)理的問(wèn)題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)都與護(hù)士督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色督導(dǎo)-組織、落實(shí)、改進(jìn)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)

本次評(píng)審確定以醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的持續(xù)改善為核心內(nèi)容，總在對(duì)醫(yī)院功能、現(xiàn)狀的評(píng)估，體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。護(hù)士長(zhǎng)在促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用督導(dǎo)-組織、落實(shí)、改進(jìn)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)護(hù)理、規(guī)范操作行為疾病的護(hù)理過(guò)程體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理提高危重病人護(hù)理質(zhì)量護(hù)士的應(yīng)急、搶救能力全面觀察病情的能力護(hù)理文書(shū)健康教育落實(shí)患者滿意度如何做到？與護(hù)士長(zhǎng)的作用息息相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理、規(guī)范操作行為患者滿意度如何做到？與護(hù)士長(zhǎng)的作用息息從檢查方法：追蹤方法看護(hù)士長(zhǎng)管理跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運(yùn)送各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)從檢查方法：追蹤方法看護(hù)士長(zhǎng)管理跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個(gè)月的自評(píng)工作（建議1年）（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章醫(yī)院管理從評(píng)審重點(diǎn)看護(hù)士長(zhǎng)角色三、醫(yī)療技術(shù)管理病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個(gè)流程追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程詢問(wèn)病人及陪人

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)看整個(gè)醫(yī)院科學(xué)管理護(hù)士有效培訓(xùn)護(hù)士績(jī)效考核護(hù)士

追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)從日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)看護(hù)士長(zhǎng)管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）從日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)看護(hù)士長(zhǎng)管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位2.實(shí)施“以病人為中心的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)從評(píng)審重點(diǎn)看護(hù)士長(zhǎng)角色1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位從評(píng)審重點(diǎn)看護(hù)士長(zhǎng)角色評(píng)審的重點(diǎn)

1.通過(guò)看排班是不是責(zé)任制護(hù)理病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？

2.通過(guò)詢問(wèn)病人是不是護(hù)理到位？

3.通過(guò)了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情掌握查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？

4.通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣？是不是護(hù)士做護(hù)理工作？評(píng)審的重點(diǎn)2022/12/1540第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法2022/12/1440第一步第二步第三步第四步第五步第六步遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護(hù)理服務(wù)及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)如何遵照醫(yī)囑做？確保無(wú)誤？如何觀察？遵照醫(yī)囑如何遵照醫(yī)囑做？確保無(wú)誤？如何觀察？護(hù)士長(zhǎng)的角色宣傳員護(hù)士長(zhǎng)的角色宣傳員做好宣傳工作人人參與評(píng)審人人可能被評(píng)人人參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)做好宣傳工作人人參與評(píng)審護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等（20）消毒隔離管理：（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行救護(hù)車(chē)，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、如何準(zhǔn)備自評(píng)工作遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等制度、流程需要培訓(xùn)、落實(shí)掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？如果醫(yī)生護(hù)士發(fā)生不良事件怎么辦？?jī)?nèi)審員1.做好病區(qū)（科）內(nèi)自評(píng)工作總體要求：學(xué)習(xí)、落實(shí)、自查、改進(jìn)依據(jù)衛(wèi)生部權(quán)威文件、標(biāo)準(zhǔn)自查有計(jì)劃準(zhǔn)備資料設(shè)計(jì)自評(píng)流程分時(shí)段（培訓(xùn)期：解讀、自評(píng)期：檢查執(zhí)行、改進(jìn)期：執(zhí)行的效果）分階段（普及、專(zhuān)項(xiàng)、重點(diǎn)）完成自評(píng)、改進(jìn)、再次自評(píng)2.與各科室的協(xié)調(diào)、促進(jìn)危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等內(nèi)審隨時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行提問(wèn)如果病人突然倒下來(lái)，怎么辦？如果病人滑到了怎么辦？如果醫(yī)生護(hù)士發(fā)生不良事件怎么辦？如果需要護(hù)士人力支援，怎么辦？?jī)?nèi)審員：模擬場(chǎng)景演練隨時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行提問(wèn)內(nèi)審員：模擬場(chǎng)景演練自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面核心條款自查指引第五章護(hù)理?xiàng)l款自查指引病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料護(hù)士花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)護(hù)士績(jī)效分配方案各種規(guī)章制度各種工作流程各類(lèi)人員崗位職責(zé)人員培訓(xùn)方案、計(jì)劃、考核資料護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料護(hù)士花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門(mén)的技術(shù)準(zhǔn)入資料排班表分層級(jí)使用（機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)）人員的合理使用臨床各種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)自評(píng)資料護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門(mén)的技術(shù)準(zhǔn)入資料迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌2.謙虛接受意見(jiàn)3.不要輕易打斷說(shuō)話4.尋求引向指導(dǎo)意見(jiàn)（把評(píng)審者放在指導(dǎo)的位置，不要放在檢查的位置）經(jīng)過(guò)您這樣指導(dǎo)，我明白了…..我們做了…還需要…我們平時(shí)也是這么做的，可是有些病人……迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌各組檢查線路圖各組檢查線路圖訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門(mén)主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門(mén)后勤部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門(mén)訪談人員：部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門(mén)主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門(mén)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門(mén)主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門(mén)管理組線路圖醫(yī)院管理訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人事管理部門(mén)后勤部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：信息管理部53/52評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書(shū)，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車(chē)，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門(mén)診或急診入院醫(yī)療組線路圖53/52評(píng)價(jià)者訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：訪談人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類(lèi)與處理，針扎處理，清潔工具管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車(chē)等ICU評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門(mén)禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門(mén)診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：患者和家屬護(hù)士訪談人員：護(hù)士訪談人員：護(hù)士，清潔工訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組線路圖評(píng)價(jià)要點(diǎn)：供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：IC結(jié)語(yǔ)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則：章章都與護(hù)理有關(guān)評(píng)審專(zhuān)家組：組組可能找到護(hù)理了解情況

全員參與重在改進(jìn)就能成功！結(jié)語(yǔ)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則：章章都與護(hù)理有關(guān)感謝您的聆聽(tīng)！感謝您的聆聽(tīng)！等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評(píng)審周期為4年醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個(gè)月的自評(píng)工作（建議1年）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用課件教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)看整個(gè)醫(yī)院科學(xué)管理護(hù)士有效培訓(xùn)護(hù)士績(jī)效考核護(hù)士

追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)一、確立護(hù)理管理組織體系二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)尋求引向指導(dǎo)意見(jiàn)（把評(píng)審者放在指導(dǎo)的位置，不要放在檢查的位置）跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運(yùn)送十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；制度及使用情況急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等如果需要護(hù)士人力支援，怎么辦？糾紛處置預(yù)案；質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)第六章醫(yī)院管理符合規(guī)范要求為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護(hù)理（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：（25）手術(shù)質(zhì)量管理：糾紛處置預(yù)案；護(hù)士長(zhǎng)的角色宣傳員一、確立護(hù)理管理組織體系護(hù)士長(zhǎng)的角色宣傳員護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門(mén)的技術(shù)準(zhǔn)入資料排班表分層級(jí)使用（機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)）人員的合理使用臨床各種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)自評(píng)資料護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門(mén)的技術(shù)準(zhǔn)入資料主要內(nèi)容評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色2簡(jiǎn)單介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審1如何進(jìn)行資料準(zhǔn)備

4如何準(zhǔn)備自評(píng)工作3如何迎接檢查及評(píng)審

5主要內(nèi)容評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色2簡(jiǎn)單介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審1如等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評(píng)審周期為4年醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個(gè)月的自評(píng)工作（建議1年）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章評(píng)審表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。評(píng)審表述方式Ａ-優(yōu)秀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指標(biāo)……

B=C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施“A”符合“B”并……“B”符合“C”項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)如果病人突然倒下來(lái)，怎么辦？第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)搶救用設(shè)備完好率100%；二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、（19）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：科學(xué)管理護(hù)士七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)章章都與護(hù)理有關(guān)（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全（護(hù)理）

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯(cuò)誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第三章患者安全（護(hù)理）一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1.各專(zhuān)科，醫(yī)療護(hù)理并進(jìn)2.強(qiáng)調(diào)單病種及臨床路徑管理3.臨床用藥及藥物管理（藥品儲(chǔ)存、麻、精藥物管理）4.急診、重癥、中醫(yī)、康復(fù)……一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書(shū)管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開(kāi)管理

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的評(píng)價(jià)維度1.自評(píng)、書(shū)面評(píng)價(jià)

2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專(zhuān)家分組：管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理）

3.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)4.社會(huì)評(píng)價(jià)：定期收集院內(nèi)外意見(jiàn)，關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的評(píng)價(jià)維度1.自評(píng)、書(shū)面評(píng)價(jià)教育者督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

教育者護(hù)士長(zhǎng)的角色教育者護(hù)士長(zhǎng)的角色教育者評(píng)審知識(shí)教育評(píng)審方法教育評(píng)審流程教育專(zhuān)科知識(shí)教育教育者評(píng)審知識(shí)教育（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意度調(diào)查評(píng)審重點(diǎn)（1）急危重癥患者就診管理：評(píng)審重點(diǎn)（3）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專(zhuān)職接待部門(mén)及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對(duì)（5）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（6）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況（3）投訴管理：（7）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（8）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士

三方核查記錄（9）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（10）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（11）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（7）急危重患者搶救：教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；如果病人突然倒下來(lái)，怎么辦？第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性分階段（普及、專(zhuān)項(xiàng)、重點(diǎn)）十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護(hù)理?yè)尵扔迷O(shè)備完好率100%；七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（12）“危急值”報(bào)告管理：制度；流程；記錄；評(píng)估（13）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（15）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識(shí)宣教教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)布局合理；管理措施（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：（19）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過(guò)10%；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施（20）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（21）門(mén)診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書(shū)管理（22）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用課件（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（24）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（25）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門(mén)監(jiān)管措施；

主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（27）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力（28）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（29）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士

與實(shí)際開(kāi)放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)

臺(tái)比例等（28）輸血管理：（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)部門(mén)管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接

記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處

理流程（31）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化

并報(bào)告（32）護(hù)理操作及常見(jiàn)病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：（24）急救設(shè)施和藥品管理：八、后勤保障管理績(jī)效考核護(hù)士總體要求：學(xué)習(xí)、落實(shí)、自查、改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表（25）手術(shù)質(zhì)量管理：如何迎接檢查及評(píng)審第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一章至第六章評(píng)審結(jié)果患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬（33）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（34）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度（24）急救設(shè)施和藥品管理：（33）醫(yī)療廢棄物管理：上述評(píng)審涉及護(hù)理的問(wèn)題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)流程需要制定、優(yōu)化制度、流程需要培訓(xùn)、落實(shí)落實(shí)的質(zhì)量需要有資料……都與護(hù)士長(zhǎng)有關(guān)上述評(píng)審涉及護(hù)理的問(wèn)題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)都與護(hù)士督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色督導(dǎo)-組織、落實(shí)、改進(jìn)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)

本次評(píng)審確定以醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的持續(xù)改善為核心內(nèi)容，總在對(duì)醫(yī)院功能、現(xiàn)狀的評(píng)估，體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。護(hù)士長(zhǎng)在促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用督導(dǎo)-組織、落實(shí)、改進(jìn)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)護(hù)理、規(guī)范操作行為疾病的護(hù)理過(guò)程體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理提高危重病人護(hù)理質(zhì)量護(hù)士的應(yīng)急、搶救能力全面觀察病情的能力護(hù)理文書(shū)健康教育落實(shí)患者滿意度如何做到？與護(hù)士長(zhǎng)的作用息息相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理、規(guī)范操作行為患者滿意度如何做到？與護(hù)士長(zhǎng)的作用息息從檢查方法：追蹤方法看護(hù)士長(zhǎng)管理跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運(yùn)送各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)從檢查方法：追蹤方法看護(hù)士長(zhǎng)管理跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個(gè)月的自評(píng)工作（建議1年）（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章醫(yī)院管理從評(píng)審重點(diǎn)看護(hù)士長(zhǎng)角色三、醫(yī)療技術(shù)管理病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個(gè)流程追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程詢問(wèn)病人及陪人

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)看整個(gè)醫(yī)院科學(xué)管理護(hù)士有效培訓(xùn)護(hù)士績(jī)效考核護(hù)士

追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)從日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)看護(hù)士長(zhǎng)管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）從日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)看護(hù)士長(zhǎng)管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位2.實(shí)施“以病人為中心的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)從評(píng)審重點(diǎn)看護(hù)士長(zhǎng)角色1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位從評(píng)審重點(diǎn)看護(hù)士長(zhǎng)角色評(píng)審的重點(diǎn)

1.通過(guò)看排班是不是責(zé)任制護(hù)理病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？

2.通過(guò)詢問(wèn)病人是不是護(hù)理到位？

3.通過(guò)了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情掌握查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？

4.通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣？是不是護(hù)士做護(hù)理工作？評(píng)審的重點(diǎn)2022/12/15104第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法2022/12/1440第一步第二步第三步第四步第五步第六步遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護(hù)理服務(wù)及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)如何遵照醫(yī)囑做？確保無(wú)誤？如何觀察？遵照醫(yī)囑如何遵照醫(yī)囑做？確保無(wú)誤？如何觀察？護(hù)士長(zhǎng)的角色宣傳員護(hù)士長(zhǎng)的角色宣傳員做好宣傳工作人人參與評(píng)審人人可能被評(píng)人人參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)做好宣傳工作人人參與評(píng)審護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等（20）消毒隔離管理：（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行救護(hù)車(chē)，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、如何準(zhǔn)備自評(píng)工作遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等制度、流程需要培訓(xùn)、落實(shí)掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？如果醫(yī)生護(hù)士發(fā)生不良事件怎么辦？?jī)?nèi)審員1.做好病區(qū)（科）內(nèi)自評(píng)工作總體要求：學(xué)習(xí)、落實(shí)、自查、改進(jìn)依據(jù)衛(wèi)生部權(quán)威文件、標(biāo)準(zhǔn)自查有計(jì)劃準(zhǔn)備資料設(shè)計(jì)自評(píng)流程分時(shí)段（培訓(xùn)期：解讀、自評(píng)期：檢查執(zhí)行、改進(jìn)期：執(zhí)行的效果）分階段（普及、專(zhuān)項(xiàng)、重點(diǎn)）完成自評(píng)、改進(jìn)、再次自評(píng)2.與各科室的協(xié)調(diào)、促進(jìn)危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等內(nèi)審隨時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行提問(wèn)如果病人突然倒下來(lái)，怎么辦？如果病人滑到了怎么辦？如果醫(yī)生護(hù)士發(fā)生不良事件怎么辦？如果需要護(hù)士人力支援，怎么辦？?jī)?nèi)審員：模擬場(chǎng)景演練隨時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行提問(wèn)內(nèi)審員：模擬場(chǎng)景演練自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面核心條款自查指引第五章護(hù)理?xiàng)l款自查指引病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料護(hù)士花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)護(hù)士績(jī)效分配方案各種規(guī)章制度各種工作流程各類(lèi)人員崗位職責(zé)人員培訓(xùn)方案、計(jì)劃、考核資料護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料護(hù)士花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門(mén)的技術(shù)準(zhǔn)入資料排班表分層級(jí)使用（機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)）人員的合理使用臨床各種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)自評(píng)資料護(hù)士長(zhǎng)需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門(mén)的技術(shù)準(zhǔn)入資料迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌2.謙虛接受意見(jiàn)3.不要輕易打斷說(shuō)話4.尋求引向指導(dǎo)意見(jiàn)（把評(píng)審者放在指導(dǎo)的位置，不要放在檢查的位置）經(jīng)過(guò)您這樣指導(dǎo)，我明白了…..我們做了…還需要…我們平時(shí)也是這么做的，可是有些病人……迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌各組檢查線路圖各組檢查線路圖訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門(mén)主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門(mén)后勤部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門(mén)訪談人員：部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門(mén)主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門(mén)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門(mén)主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門(mén)管