膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理旅順人民醫(yī)院消化內(nèi)科課件

膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理旅順人民醫(yī)院消化內(nèi)科1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)2膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)2治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)

3治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)3經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流--逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD)

金屬支架引流術(shù)(EMBE)4經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)4內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來廣泛用于膽管梗阻的臨時(shí)或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注5內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得鼻膽管的類型6鼻膽管的類型6ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧⑵渌猛灸懙拦δ軠y定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)7ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流膽道藥物灌注7ENBD禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者8ENBD禁忌癥ERCP禁忌者8膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9肝門部膽管癌放置鼻膽管引流10肝門部膽管癌放置鼻膽管引流10肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBD11肝葉切除術(shù)后11膽總管囊腫行鼻膽管引流12膽總管囊腫行鼻膽管引流12ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道>2.8mm)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴(kuò)張管造影導(dǎo)管20ml注射器13ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒13術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動(dòng)藥:解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許14術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備14術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前訪視家屬簽署同意書碘過敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí)15術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)16術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥16ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗(yàn)證引流通暢后膠布固定17ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)17ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征18ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖18ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細(xì)記錄引流量及性狀必要時(shí)抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通19ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理19ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高操作簡便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少20ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高20ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護(hù)理嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時(shí)性引流，一般不宜超過1月21ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適21塑料內(nèi)支架22塑料內(nèi)支架22內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失1979年Soehendra率先報(bào)道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流23內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失23ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺24ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻其它24ERBD禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者25ERBD禁忌證ERCP禁忌者25膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢26膽管癌行ERBD后26膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27胰頭癌行ERBD28胰頭癌行ERBD28壺腹癌行ERBD29壺腹癌行ERBD29肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道>3.2mm)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準(zhǔn)備同ENBD32ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備32ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)導(dǎo)絲超過梗阻段超選引流部位行狹窄段擴(kuò)張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗(yàn)證引流效果33ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)33ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準(zhǔn)確測量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴(yán)格無菌操作34ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無膽管炎和膿毒血癥長期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次35ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶35ERBD的優(yōu)點(diǎn)無膽汁丟失，符合生理無咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無需特殊護(hù)理相對永久引流ERBD缺點(diǎn)-----阻塞與移位

36ERBD的優(yōu)點(diǎn)無膽汁丟失，符合生理36可膨式金屬膽道支架37可膨式金屬膽道支架37內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功1989年國外用于臨床1994年我院率先在國內(nèi)開展38內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功EMBE適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(>40%)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活>3月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌證

---良性膽管疾病39EMBE適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻39胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌行EMBE41胰頭癌行EMBE41肝門部膽管癌放置金屬支架42肝門部膽管癌放置金屬支架42EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)導(dǎo)絲通過梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴(kuò)張金屬支架釋放前準(zhǔn)備順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放43EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)43EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不<2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤滑防止送入過程中支架提前釋放釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑44EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能44EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架45EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后45

EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準(zhǔn)確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小46EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞46

EMBE缺點(diǎn)不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長入價(jià)格昂貴47EMBE缺點(diǎn)不易取出47括約肌切開取石48括約肌切開取石48內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道1980年周岱云在國內(nèi)率先報(bào)道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)49內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前50ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石50ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴(yán)重門脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者51ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者51膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52

機(jī)械碎石器構(gòu)造53機(jī)械碎石器構(gòu)造53機(jī)械碎石器碎石過程54機(jī)械碎石器碎石過程54膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石56肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES56ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備57ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備57ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血58ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES58ES術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好避免切開刀插入過深及導(dǎo)絲張力過大調(diào)整切開方向，最佳切線為11點(diǎn)方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準(zhǔn)備止血藥物及器械備用59ES術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好59ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔---胃手術(shù)后病人多見膽管炎---往往切開不充分，取石不完全60ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)ES術(shù)后護(hù)理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切觀察生命體征變化，必要時(shí)查血常規(guī)觀察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血淀粉酶觀察糞便顏色，必要時(shí)查潛血試驗(yàn)3次/日觀察頸部有無皮下氣體，必要時(shí)透視檢查61ES術(shù)后護(hù)理臥床休息61膽道鏡技術(shù)62膽道鏡技術(shù)62膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)PTCD竇道經(jīng)口膽道鏡----母子鏡常用的是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療63膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡63膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲等可進(jìn)入12指腸及肝內(nèi)3-4級膽管，克服手術(shù)盲區(qū)對膽管內(nèi)病灶可病理檢查核實(shí)T管造影的準(zhǔn)確性結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診斷膽管外病變64膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，提高手術(shù)療效擴(kuò)張膽管狹窄協(xié)助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內(nèi)放療65膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)6膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄66膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石66膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)熱者67膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者67膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查術(shù)后6周以后行膽道鏡取石肌注少量鎮(zhèn)靜劑內(nèi)鏡及器械無菌消毒準(zhǔn)備無菌生理鹽水準(zhǔn)備無菌T管準(zhǔn)備液電碎石機(jī)(EHL)69術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查69操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管經(jīng)瘺道插入內(nèi)鏡，邊注水邊檢查順序探查肝內(nèi)外膽管取石籃套取結(jié)石較大結(jié)石可行液電碎石若有膽管狹窄可酌情擴(kuò)張?jiān)\療完畢視情況是否放置T管引流70操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療70術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合注水裝置的安裝取石的配合術(shù)中出血的處理液電碎石的配合71術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合71術(shù)后護(hù)理觀察體溫、出血、腹瀉情況酌情給予適量抗生素觀察引流通暢情況固定T管，防止滑脫需再次膽道鏡取石者一周后進(jìn)行72術(shù)后護(hù)理觀察體溫、出血、腹瀉情況72內(nèi)鏡護(hù)理---全新的護(hù)理領(lǐng)域全新的技術(shù)-新技術(shù)、新方法層出不窮先進(jìn)的設(shè)施-設(shè)備、器械不斷創(chuàng)新專業(yè)的操作技巧-參與操作的全過程廣泛的知識要求-涉及臨床、影像、電子等 多學(xué)科、多領(lǐng)域全方位的護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、 心理護(hù)理、管理學(xué)等73內(nèi)鏡護(hù)理---全新的護(hù)理領(lǐng)域全新的技術(shù)-新技術(shù)、新方法謝謝！74謝謝！74膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理旅順人民醫(yī)院消化內(nèi)科75膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)76膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)2治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)

77治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)3經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流--逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD)

金屬支架引流術(shù)(EMBE)78經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)4內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來廣泛用于膽管梗阻的臨時(shí)或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注79內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得鼻膽管的類型80鼻膽管的類型6ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧⑵渌猛灸懙拦δ軠y定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)81ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流膽道藥物灌注7ENBD禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者82ENBD禁忌癥ERCP禁忌者8膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD83膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9肝門部膽管癌放置鼻膽管引流84肝門部膽管癌放置鼻膽管引流10肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBD85肝葉切除術(shù)后11膽總管囊腫行鼻膽管引流86膽總管囊腫行鼻膽管引流12ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道>2.8mm)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴(kuò)張管造影導(dǎo)管20ml注射器87ENBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備---嚴(yán)格滅菌消毒13術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動(dòng)藥:解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許88術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備14術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前訪視家屬簽署同意書碘過敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí)89術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)90術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥16ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗(yàn)證引流通暢后膠布固定91ENBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)17ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征92ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖18ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細(xì)記錄引流量及性狀必要時(shí)抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通93ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理19ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高操作簡便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少94ENBD優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高20ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護(hù)理嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時(shí)性引流，一般不宜超過1月95ENBD缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適21塑料內(nèi)支架96塑料內(nèi)支架22內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失1979年Soehendra率先報(bào)道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流97內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失23ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺98ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻其它24ERBD禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者99ERBD禁忌證ERCP禁忌者25膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢100膽管癌行ERBD后26膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管101膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27胰頭癌行ERBD102胰頭癌行ERBD28壺腹癌行ERBD103壺腹癌行ERBD29肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管104肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管105肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道>3.2mm)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準(zhǔn)備同ENBD106ERBD術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備32ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)導(dǎo)絲超過梗阻段超選引流部位行狹窄段擴(kuò)張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗(yàn)證引流效果107ERBD操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)33ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準(zhǔn)確測量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴(yán)格無菌操作108ERBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無膽管炎和膿毒血癥長期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次109ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶35ERBD的優(yōu)點(diǎn)無膽汁丟失，符合生理無咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無需特殊護(hù)理相對永久引流ERBD缺點(diǎn)-----阻塞與移位

110ERBD的優(yōu)點(diǎn)無膽汁丟失，符合生理36可膨式金屬膽道支架111可膨式金屬膽道支架37內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功1989年國外用于臨床1994年我院率先在國內(nèi)開展112內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功EMBE適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(>40%)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活>3月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌證

---良性膽管疾病113EMBE適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻39胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像114胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌行EMBE115胰頭癌行EMBE41肝門部膽管癌放置金屬支架116肝門部膽管癌放置金屬支架42EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)導(dǎo)絲通過梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴(kuò)張金屬支架釋放前準(zhǔn)備順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放117EMBE操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)43EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不<2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤滑防止送入過程中支架提前釋放釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑118EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能44EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架119EMBE術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后45

EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準(zhǔn)確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小120EMBE優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞46

EMBE缺點(diǎn)不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長入價(jià)格昂貴121EMBE缺點(diǎn)不易取出47括約肌切開取石122括約肌切開取石48內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道1980年周岱云在國內(nèi)率先報(bào)道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)123內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前124ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石50ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴(yán)重門脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者125ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者51膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石126膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52

機(jī)械碎石器構(gòu)造127機(jī)械碎石器構(gòu)造53機(jī)械碎石器碎石過程128機(jī)械碎石器碎石過程54膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出129膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石130肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES56ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備131ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備57ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血132ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES58ES術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好避免切開刀插入過深及導(dǎo)絲張力過大調(diào)整切開方向，最佳切線為11點(diǎn)方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準(zhǔn)備止血藥物及器械備用133ES術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好59ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔---胃手術(shù)后病人多見膽管炎---往往切開不充分，取石不完全134ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)ES術(shù)后護(hù)理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切