版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革社會(huì)保障研究所王宗凡2011.11.9醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革社會(huì)保障研究所付費(fèi)方式改革的必要性和意義主要付費(fèi)方式及比較付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀《意見》的解讀對(duì)地方開展付費(fèi)方式改革的建議付費(fèi)方式改革的必要性和意義一、付費(fèi)方式改革的必要性和意義一、付費(fèi)方式改革的必要性和意義全民醫(yī)?;緦?shí)現(xiàn),工作重心轉(zhuǎn)變:從制度建設(shè)到強(qiáng)化管理服務(wù),管理服務(wù)的核心是付費(fèi)方式及相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管醫(yī)保購買力增強(qiáng),有制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力和能力全民醫(yī)保、提待,醫(yī)療需求、費(fèi)用增長快,醫(yī)?;鹩袎毫θ襻t(yī)保基本實(shí)現(xiàn),工作重心轉(zhuǎn)變:從制度建設(shè)到強(qiáng)化管理服務(wù),管新醫(yī)改其他方面的改革不到位(公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物、藥品定價(jià)),也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快現(xiàn)行的付費(fèi)方式還比較落后,不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求:控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置新醫(yī)改其他方面的改革不到位(公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物二、主要付費(fèi)方式及比較二、主要付費(fèi)方式及比較按項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)方式優(yōu)點(diǎn):能調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性,服務(wù)質(zhì)量好缺點(diǎn):容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求,提供過度服務(wù)按服務(wù)單元付費(fèi)(按住院床日、按門診診次)優(yōu)點(diǎn):能激勵(lì)醫(yī)生控制床日和單次費(fèi)用缺點(diǎn):可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)(單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)-DRGs)優(yōu)點(diǎn):激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)控制成本和費(fèi)用,能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量缺點(diǎn):確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜,技術(shù)要求高,難度大按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn):方法簡單,易于操作,能減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān),也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動(dòng)開展健康管理缺點(diǎn):可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量,推諉病人按病種付費(fèi)(單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)-DRGs)總額預(yù)算優(yōu)點(diǎn):能激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用,也簡化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理,降低醫(yī)保管理成本缺點(diǎn):科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難,也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人總額預(yù)算幾種付費(fèi)方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴(kuò)大,經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)越來越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方隨著支付單元的擴(kuò)大,服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大按病種付費(fèi)(DRGs)是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險(xiǎn)與服務(wù)提供方風(fēng)險(xiǎn)、兼顧費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式幾種付費(fèi)方式的比較基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革課件小結(jié)每種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn),有各自適用的范圍和環(huán)境,支付制度往往是多種付費(fèi)方式的組合,每種付費(fèi)方式的實(shí)施都要針對(duì)其缺點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管小結(jié)三、付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)三、付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)國際付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢(shì)1980年代以前,大多實(shí)行的是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi),供方主導(dǎo)1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中,付費(fèi)方式改革成為重要內(nèi)容付費(fèi)方式改革以強(qiáng)化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任(保險(xiǎn)方、購買方主導(dǎo))、促進(jìn)積極的購買為前提改革的方向:從后付制到預(yù)付制,從單一的費(fèi)用控制到費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧(DRGs成為主流付費(fèi)方式)國際付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢(shì)各國付費(fèi)方式改革的基本路徑:付費(fèi)方式改革大多從(總額)預(yù)算約束開始(從供方主導(dǎo)的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算);住院支付:向DRGs發(fā)展;門診支付:實(shí)行醫(yī)藥分開;醫(yī)師服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)并精細(xì)化人頭費(fèi)計(jì)算方法;門診藥品實(shí)行總額控制下的按量付費(fèi)(FFS),且增加個(gè)人對(duì)藥品的支付責(zé)任(個(gè)人付費(fèi))各國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度都是各種支付方式的多元組合各國付費(fèi)方式改革的基本路徑:德國門診:總額預(yù)付下的點(diǎn)數(shù)法住院:轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按項(xiàng)目付費(fèi);1985年后逐步采用總額預(yù)算,實(shí)行彈性總額預(yù)算下的按單元(床日)付費(fèi);1996年后引入部分病種的按病種付費(fèi);1999年,德國決定引入DRGs;2003年開始逐步實(shí)施DRGs;2009年在全國普遍實(shí)行DRGs德國荷蘭醫(yī)保基金預(yù)算三層預(yù)算:中央醫(yī)?;鸱峙涞降胤交饡?huì);再由基金會(huì)根據(jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個(gè)服務(wù)類別的類別預(yù)算;再在醫(yī)院類別預(yù)算的基礎(chǔ)上確定每個(gè)醫(yī)院的預(yù)算額度住院支付:2005年前是年度總額預(yù)算,2005年后開始逐步用DRGs替代總額預(yù)算
荷蘭門診支付全科醫(yī)師:按人頭付費(fèi)為主、按其他付費(fèi)為輔(咨詢費(fèi)按次付費(fèi)、出診費(fèi)按次付費(fèi)、非工作時(shí)間按小時(shí)計(jì)費(fèi)、預(yù)防服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi));全科醫(yī)師的按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。因素包括年齡(分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔)、地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況(是否貧困地區(qū)),年齡越大、貧困地區(qū),人頭費(fèi)權(quán)重越高??漆t(yī)師:按項(xiàng)目付費(fèi)或工資制(醫(yī)院的??漆t(yī)師)藥品支付:按項(xiàng)目付費(fèi)門診支付國外支付制度改革的啟示醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變:從被動(dòng)的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者通過協(xié)商談判來開展付費(fèi)方式改革以(總額)預(yù)算為基礎(chǔ),實(shí)行多種付費(fèi)方式組合支付標(biāo)準(zhǔn)及其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素需不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進(jìn)、不斷調(diào)整和完善國外支付制度改革的啟示四、我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀四、我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀我國付費(fèi)方式現(xiàn)狀醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從一開始的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向混合式多元支付方式發(fā)展一些地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)算,很多地區(qū)對(duì)部分病種實(shí)行了單病種付費(fèi),并且病種范圍不斷擴(kuò)大總的來說,按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的主流,實(shí)行總額預(yù)算的地方比較少,單病種付費(fèi)的病種比較少、所占費(fèi)用支付比重也比較小,支付方式還比較落后、傳統(tǒng)我國付費(fèi)方式現(xiàn)狀國內(nèi)付費(fèi)方式改革探索的典型經(jīng)驗(yàn)上海等地的總額預(yù)付中山、淮安的按病種分值付費(fèi)牡丹江、濟(jì)寧等地的按病種付費(fèi)北京的DRGs試點(diǎn)珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費(fèi)
國內(nèi)付費(fèi)方式改革探索的典型經(jīng)驗(yàn)五、《意見》的解讀五、《意見》的解讀推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo):--結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付--在此基礎(chǔ)上,結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi),結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)--建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng),激勵(lì)與約束并重的支付制度推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo):改革原則--保障基本。--建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制--加強(qiáng)管理。要針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn),完善監(jiān)督考核辦法,在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制
--因地制宜。改革原則基金預(yù)算管理:編制基金收支預(yù)算,特別是支出預(yù)算支出預(yù)算分解:按項(xiàng)目(普通門診、門診大病、住院、異地)、按區(qū)域(從市分解到各區(qū)縣)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別(三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和基層)、按付費(fèi)方式類別(按病種、按人頭、按總額、按項(xiàng)目)總額控制與總額預(yù)付:針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制:落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),體現(xiàn)在協(xié)議中總額預(yù)付(探索):建立合理的激勵(lì)機(jī)制—結(jié)余留用基金預(yù)算管理:普通門診:按人頭付費(fèi)結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展:基層就醫(yī),定點(diǎn)就醫(yī),明確服務(wù)包,協(xié)議管理住院門診大?。喊床》N付費(fèi)單病種起步,后逐步按病種組(DRGs)暫不具備條件的,改為總額控制下的平均定額付費(fèi)控制個(gè)人負(fù)擔(dān),防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁普通門診:按人頭付費(fèi)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判,動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管重心:服務(wù)質(zhì)量針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控重點(diǎn),明確監(jiān)控指標(biāo),納入?yún)f(xié)議管理付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法
六、對(duì)地方開展付費(fèi)方式
改革的建議
六、對(duì)地方開展付費(fèi)方式
改革的建議
提升認(rèn)識(shí)把付費(fèi)方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位轉(zhuǎn)變管理方式從行政管理逐步過渡到協(xié)商談判強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)分析把付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上,為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心注重個(gè)人負(fù)擔(dān)控制,避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部行為變化,以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行模式(控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本)為導(dǎo)向提升認(rèn)識(shí)一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程1.現(xiàn)狀評(píng)估。根據(jù)現(xiàn)狀評(píng)估制定付費(fèi)方式改革實(shí)施措施;2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個(gè)支出項(xiàng)目;3.建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“協(xié)商談判”機(jī)制;4.通過“協(xié)商談判”確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配,以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配;5.測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并通過談判機(jī)制確定。包括普通門診按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),住院和門診大病的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中,按人頭付費(fèi)應(yīng)該建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制;一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制;7.采取措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭。包括促進(jìn)參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息便于參保人監(jiān)督等;8.建立考核機(jī)制。明確監(jiān)控指標(biāo),將其納入考核辦法;9.監(jiān)督考核的結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算結(jié)合起來;10.完善信息系統(tǒng),收集詳細(xì)的臨床診療數(shù)據(jù),為完善定額標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制提供基礎(chǔ)。6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制;謝謝!謝謝!注:文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動(dòng)位置;文字可編輯POWERPOINT模板適用于簡約清新及相關(guān)類別演示注:文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動(dòng)位置;文字可編輯POWER1234點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題1234點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革課件會(huì)議基調(diào)年會(huì)視頻:http://會(huì)議基調(diào)年會(huì)視頻:http:/www.nianhuiship會(huì)議主題1、攜手超越,馭領(lǐng)未來2、你在我心里面
---用心創(chuàng)造新未來會(huì)議主題1、攜手超越,馭領(lǐng)未來2、你在我心里面會(huì)議主體環(huán)節(jié)—年度總結(jié):由公司各職能部門、高層做09年總結(jié)報(bào)告,傳遞10年度公司戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃以及嘉許09年度優(yōu)秀員工—感謝晚宴:讓員工在享受晚宴的同時(shí),感受公司對(duì)他們一年來付出的感謝;讓嘉賓感受耀光紡織的關(guān)注和企業(yè)文化—員工才藝秀:加強(qiáng)員工互動(dòng),展現(xiàn)員工風(fēng)采會(huì)議主體環(huán)節(jié)—年度總結(jié):由公司各職能部門、高層做09年總結(jié)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革社會(huì)保障研究所王宗凡2011.11.9醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革社會(huì)保障研究所付費(fèi)方式改革的必要性和意義主要付費(fèi)方式及比較付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀《意見》的解讀對(duì)地方開展付費(fèi)方式改革的建議付費(fèi)方式改革的必要性和意義一、付費(fèi)方式改革的必要性和意義一、付費(fèi)方式改革的必要性和意義全民醫(yī)?;緦?shí)現(xiàn),工作重心轉(zhuǎn)變:從制度建設(shè)到強(qiáng)化管理服務(wù),管理服務(wù)的核心是付費(fèi)方式及相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管醫(yī)保購買力增強(qiáng),有制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力和能力全民醫(yī)保、提待,醫(yī)療需求、費(fèi)用增長快,醫(yī)?;鹩袎毫θ襻t(yī)保基本實(shí)現(xiàn),工作重心轉(zhuǎn)變:從制度建設(shè)到強(qiáng)化管理服務(wù),管新醫(yī)改其他方面的改革不到位(公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物、藥品定價(jià)),也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快現(xiàn)行的付費(fèi)方式還比較落后,不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求:控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置新醫(yī)改其他方面的改革不到位(公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物二、主要付費(fèi)方式及比較二、主要付費(fèi)方式及比較按項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)方式優(yōu)點(diǎn):能調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性,服務(wù)質(zhì)量好缺點(diǎn):容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求,提供過度服務(wù)按服務(wù)單元付費(fèi)(按住院床日、按門診診次)優(yōu)點(diǎn):能激勵(lì)醫(yī)生控制床日和單次費(fèi)用缺點(diǎn):可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)(單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)-DRGs)優(yōu)點(diǎn):激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)控制成本和費(fèi)用,能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量缺點(diǎn):確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜,技術(shù)要求高,難度大按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn):方法簡單,易于操作,能減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān),也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動(dòng)開展健康管理缺點(diǎn):可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量,推諉病人按病種付費(fèi)(單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)-DRGs)總額預(yù)算優(yōu)點(diǎn):能激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用,也簡化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理,降低醫(yī)保管理成本缺點(diǎn):科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難,也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人總額預(yù)算幾種付費(fèi)方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴(kuò)大,經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)越來越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方隨著支付單元的擴(kuò)大,服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大按病種付費(fèi)(DRGs)是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險(xiǎn)與服務(wù)提供方風(fēng)險(xiǎn)、兼顧費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式幾種付費(fèi)方式的比較基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革課件小結(jié)每種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn),有各自適用的范圍和環(huán)境,支付制度往往是多種付費(fèi)方式的組合,每種付費(fèi)方式的實(shí)施都要針對(duì)其缺點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管小結(jié)三、付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)三、付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)國際付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢(shì)1980年代以前,大多實(shí)行的是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi),供方主導(dǎo)1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中,付費(fèi)方式改革成為重要內(nèi)容付費(fèi)方式改革以強(qiáng)化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任(保險(xiǎn)方、購買方主導(dǎo))、促進(jìn)積極的購買為前提改革的方向:從后付制到預(yù)付制,從單一的費(fèi)用控制到費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧(DRGs成為主流付費(fèi)方式)國際付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢(shì)各國付費(fèi)方式改革的基本路徑:付費(fèi)方式改革大多從(總額)預(yù)算約束開始(從供方主導(dǎo)的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算);住院支付:向DRGs發(fā)展;門診支付:實(shí)行醫(yī)藥分開;醫(yī)師服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)并精細(xì)化人頭費(fèi)計(jì)算方法;門診藥品實(shí)行總額控制下的按量付費(fèi)(FFS),且增加個(gè)人對(duì)藥品的支付責(zé)任(個(gè)人付費(fèi))各國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度都是各種支付方式的多元組合各國付費(fèi)方式改革的基本路徑:德國門診:總額預(yù)付下的點(diǎn)數(shù)法住院:轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按項(xiàng)目付費(fèi);1985年后逐步采用總額預(yù)算,實(shí)行彈性總額預(yù)算下的按單元(床日)付費(fèi);1996年后引入部分病種的按病種付費(fèi);1999年,德國決定引入DRGs;2003年開始逐步實(shí)施DRGs;2009年在全國普遍實(shí)行DRGs德國荷蘭醫(yī)保基金預(yù)算三層預(yù)算:中央醫(yī)?;鸱峙涞降胤交饡?huì);再由基金會(huì)根據(jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個(gè)服務(wù)類別的類別預(yù)算;再在醫(yī)院類別預(yù)算的基礎(chǔ)上確定每個(gè)醫(yī)院的預(yù)算額度住院支付:2005年前是年度總額預(yù)算,2005年后開始逐步用DRGs替代總額預(yù)算
荷蘭門診支付全科醫(yī)師:按人頭付費(fèi)為主、按其他付費(fèi)為輔(咨詢費(fèi)按次付費(fèi)、出診費(fèi)按次付費(fèi)、非工作時(shí)間按小時(shí)計(jì)費(fèi)、預(yù)防服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi));全科醫(yī)師的按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。因素包括年齡(分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔)、地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況(是否貧困地區(qū)),年齡越大、貧困地區(qū),人頭費(fèi)權(quán)重越高??漆t(yī)師:按項(xiàng)目付費(fèi)或工資制(醫(yī)院的專科醫(yī)師)藥品支付:按項(xiàng)目付費(fèi)門診支付國外支付制度改革的啟示醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變:從被動(dòng)的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者通過協(xié)商談判來開展付費(fèi)方式改革以(總額)預(yù)算為基礎(chǔ),實(shí)行多種付費(fèi)方式組合支付標(biāo)準(zhǔn)及其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素需不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進(jìn)、不斷調(diào)整和完善國外支付制度改革的啟示四、我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀四、我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀我國付費(fèi)方式現(xiàn)狀醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從一開始的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向混合式多元支付方式發(fā)展一些地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)算,很多地區(qū)對(duì)部分病種實(shí)行了單病種付費(fèi),并且病種范圍不斷擴(kuò)大總的來說,按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的主流,實(shí)行總額預(yù)算的地方比較少,單病種付費(fèi)的病種比較少、所占費(fèi)用支付比重也比較小,支付方式還比較落后、傳統(tǒng)我國付費(fèi)方式現(xiàn)狀國內(nèi)付費(fèi)方式改革探索的典型經(jīng)驗(yàn)上海等地的總額預(yù)付中山、淮安的按病種分值付費(fèi)牡丹江、濟(jì)寧等地的按病種付費(fèi)北京的DRGs試點(diǎn)珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費(fèi)
國內(nèi)付費(fèi)方式改革探索的典型經(jīng)驗(yàn)五、《意見》的解讀五、《意見》的解讀推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo):--結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付--在此基礎(chǔ)上,結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi),結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)--建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng),激勵(lì)與約束并重的支付制度推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo):改革原則--保障基本。--建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制--加強(qiáng)管理。要針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn),完善監(jiān)督考核辦法,在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制
--因地制宜。改革原則基金預(yù)算管理:編制基金收支預(yù)算,特別是支出預(yù)算支出預(yù)算分解:按項(xiàng)目(普通門診、門診大病、住院、異地)、按區(qū)域(從市分解到各區(qū)縣)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別(三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和基層)、按付費(fèi)方式類別(按病種、按人頭、按總額、按項(xiàng)目)總額控制與總額預(yù)付:針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制:落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),體現(xiàn)在協(xié)議中總額預(yù)付(探索):建立合理的激勵(lì)機(jī)制—結(jié)余留用基金預(yù)算管理:普通門診:按人頭付費(fèi)結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展:基層就醫(yī),定點(diǎn)就醫(yī),明確服務(wù)包,協(xié)議管理住院門診大?。喊床》N付費(fèi)單病種起步,后逐步按病種組(DRGs)暫不具備條件的,改為總額控制下的平均定額付費(fèi)控制個(gè)人負(fù)擔(dān),防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁普通門診:按人頭付費(fèi)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判,動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管重心:服務(wù)質(zhì)量針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控重點(diǎn),明確監(jiān)控指標(biāo),納入?yún)f(xié)議管理付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法
六、對(duì)地方開展付費(fèi)方式
改革的建議
六、對(duì)地方開展付費(fèi)方式
改革的建議
提升認(rèn)識(shí)把付費(fèi)方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位轉(zhuǎn)變管理方式從行政管理逐步過渡到協(xié)商談判強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)分析把付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上,為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心注重個(gè)人負(fù)擔(dān)控制,避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部行為變化,以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行模式(控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本)為導(dǎo)向提升認(rèn)識(shí)一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程1.現(xiàn)狀評(píng)估。根據(jù)現(xiàn)狀評(píng)估制定付費(fèi)方式改革實(shí)施措施;2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個(gè)支出項(xiàng)目;3.建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“協(xié)商談判”機(jī)制;4.通過“協(xié)商談判”確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配,以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配;5.測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并通過談判機(jī)制確定。包括普通門診按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),住院和門診大病的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中,按人頭付費(fèi)應(yīng)該建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制;一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制;7.采取措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭。包括促進(jìn)參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息便于參保人監(jiān)督等;8.建立考核機(jī)制。明確監(jiān)控指標(biāo),將其納入考核辦法;9.監(jiān)督考核的結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算結(jié)合起來;10.完善信息系統(tǒng),收集詳細(xì)的臨床診療數(shù)據(jù),為完善定額標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制提供基礎(chǔ)。6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制;謝謝!謝謝!注:文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動(dòng)位置;文字可編輯POWERPOINT模板適用于簡約清新及相關(guān)類別演示注:文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動(dòng)位置;文字可編輯POWER1234點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題1234點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 醫(yī)用超聲儀器相關(guān)項(xiàng)目投資計(jì)劃書范本
- 三維編織型材織物相關(guān)項(xiàng)目投資計(jì)劃書范本
- 秋季動(dòng)態(tài)課程調(diào)整方案計(jì)劃
- 班級(jí)年度回顧與總結(jié)會(huì)議計(jì)劃
- 【課件】HR安徽電信培訓(xùn) 招聘與配置篇-安徽大學(xué)
- T-CFIAS 3025-2024 包被型飼料添加劑 氧化鋅
- 【9物(北師)期末】阜陽市臨泉縣2023-2024學(xué)年九年級(jí)上學(xué)期期末考試物理試題
- 《政府改革與治理》課件
- 《修免考說明》課件
- 《證券基本知識(shí)培訓(xùn)》課件
- 養(yǎng)老院入住須知
- 外資企業(yè)技術(shù)合作合同模板
- 混血豺王課件
- 村民活動(dòng)中心組織設(shè)計(jì)方案
- 2024年制冷空調(diào)系統(tǒng)安裝維修工(五級(jí))鑒定考試題庫(濃縮500題)
- 2024年度企業(yè)形象策劃與市場營銷合同
- 低血糖護(hù)理新技術(shù)新進(jìn)展
- 《全球數(shù)字經(jīng)濟(jì)白皮書(2023年)》
- 上海市2024-2025學(xué)年高一上學(xué)期期中數(shù)學(xué)試題(無答案)
- 辦公室安全知識(shí)培訓(xùn)
- 護(hù)理情景模擬教學(xué)案例
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論