縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件

縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違規(guī)操作致26人染丙肝

官方啟動問責(zé)

日

10:56:03

中新網(wǎng)西安2月25日電

(記者

田進(jìn))記者25日從陜西官方獲悉，2月17日至19日，陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院在對該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時，發(fā)現(xiàn)有部分患者丙肝病毒抗體陽性，隨即將該院相關(guān)透析患者的血液樣本送往省級醫(yī)院檢測。截至24日，初步確認(rèn)丙肝病毒感染者26人。官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制。

事件發(fā)生后，陜西省衛(wèi)計(jì)委派出了專家指導(dǎo)組，當(dāng)?shù)爻闪⑻幹霉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，全面展開處置工作。經(jīng)專家組初步調(diào)查分析，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件。

在專家組指導(dǎo)下，立即對鎮(zhèn)安縣醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行整改，嚴(yán)格透析室診療制度和操作規(guī)范，緊急調(diào)配增加透析設(shè)備，實(shí)行分區(qū)診治，對感染患者及非感染患者分離透析，確保透析安全；對已確診的丙肝病毒感染者制訂診療方案，實(shí)行免費(fèi)治療；積極普及丙肝醫(yī)學(xué)知識；流行病學(xué)調(diào)查同步展開。

目前，官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制，各項(xiàng)處置工作正在進(jìn)行中。

鎮(zhèn)安縣是陜西省商洛市所轄的建制縣之一。位于陜西省東南部，秦嶺南麓，山大溝多，耕地少，是個“九山半水半分田”的土石山區(qū)。(完)

來源：中國新聞網(wǎng)

22022/12/16陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違規(guī)操作致26人染丙肝

官方啟動問責(zé)

日

10中國文字博大精深，何為贏？亡：代表要有危機(jī)意識口：代表溝通：必須把想法告訴所屬月：代表的是時間，任何贏都需要時間的積累，需要在歲月上下功夫貝：貝錢籌碼如何利用資源增加自己的籌碼？凡：保持平常心，注重細(xì)節(jié)，從小事做起，32022/12/16中國文字博大精深，何為贏？32022/12/10背景資料42022/12/16背景資料42022/12背景資料基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控薄弱，醫(yī)源性感染往往演變?yōu)楸┌l(fā)…52022/12/16背景資料基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控背景資料陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違規(guī)操作致26人染丙肝官方啟動問責(zé)廣西電視網(wǎng)2016年02月25日10:56:03

中新網(wǎng)西安2月25日電(記者田進(jìn))記者25日從陜西官方獲悉，2月17日至19日，陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院在對該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時，發(fā)現(xiàn)有部分患者丙肝病毒抗體陽性，隨即將該院相關(guān)透析患者的血液樣本送往省級醫(yī)院檢測。截至24日，初步確認(rèn)丙肝病毒感染者26人。官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制。

事件發(fā)生后，陜西省衛(wèi)計(jì)委派出了專家指導(dǎo)組，當(dāng)?shù)爻闪⑻幹霉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，全面展開處置工作。經(jīng)專家組初步調(diào)查分析，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件。

在專家組指導(dǎo)下，立即對鎮(zhèn)安縣醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行整改，嚴(yán)格透析室診療制度和操作規(guī)范，緊急調(diào)配增加透析設(shè)備，實(shí)行分區(qū)診治，對感染患者及非感染患者分離透析，確保透析安全；對已確診的丙肝病毒感染者制訂診療方案，實(shí)行免費(fèi)治療；積極普及丙肝醫(yī)學(xué)知識；流行病學(xué)調(diào)查同步展開。

目前，官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制，各項(xiàng)處置工作正在進(jìn)行中。

鎮(zhèn)安縣是陜西省商洛市所轄的建制縣之一。位于陜西省東南部，秦嶺南麓，山大溝多，耕地少，是個“九山半水半分田”的土石山區(qū)。(完)

來源：中國新聞網(wǎng)62022/12/16背景資料陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函【2015】862號）2016年1月自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于開展2016年新疆醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)及調(diào)查工作的通知》（新衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】3號）2016年1月21日昌吉州衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于開展2016年全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)與調(diào)查工作的通知》背景72022/12/162015年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展縣級醫(yī)院和基層醫(yī)一、時間安排1.2016年3月1日州衛(wèi)生局對全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始督導(dǎo)檢查2.本縣衛(wèi)生局檢查等通知

二、督導(dǎo)形式

督導(dǎo)及調(diào)查工作由昌吉州衛(wèi)生計(jì)生委牽頭組織，依托昌吉州醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心、護(hù)理質(zhì)控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和疾病預(yù)防控制中心等多方共同負(fù)責(zé)完成，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織專家對各地督導(dǎo)情況進(jìn)行抽查，昌吉州衛(wèi)生局組織上述專家組對我縣各醫(yī)院（二級醫(yī)院與民營醫(yī)院必查）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院，基層醫(yī)院、個體醫(yī)、村衛(wèi)生室進(jìn)行檢查或抽查，縣衛(wèi)生局組織上述人員對全縣105家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面檢查或70%的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。工作安排及督導(dǎo)方式了解82022/12/16一、時間安排工作安排及督導(dǎo)方式了解82022牽頭部門及人員組成昌吉州衛(wèi)生局呼圖壁縣衛(wèi)生局92022/12/16牽頭部門及人員組成昌吉州呼圖壁縣9督導(dǎo)檢查內(nèi)容手衛(wèi)生基線調(diào)查（護(hù)理組）安全注射基線調(diào)查（護(hù)理組）基層醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)及調(diào)查（院感組，其中傳染病部分由疾控部門完成，消毒設(shè)備、消毒劑、一次性耗材資質(zhì)由監(jiān)督所督導(dǎo)檢查與調(diào)查）102022/12/16督導(dǎo)檢查內(nèi)容手衛(wèi)生基線調(diào)查（護(hù)理組）縣級及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表

1～12評分要求檢查內(nèi)容分值符合不適用1.1100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門；100張以下的醫(yī)院應(yīng)有分管醫(yī)院感染管理工作的部門；其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)到感染管理專（兼）職人員?！?3

1.2感染管理工作負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)為主管院長或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表?！?3

1.3專兼職院感工作人員為醫(yī)療相關(guān)專業(yè)，專兼職人員需參加院感相關(guān)崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)。3

1.4按照《醫(yī)院感染管理辦法》中，專（兼）職人員職責(zé)開展工作，工作有計(jì)劃和總結(jié)。2

112022/12/16縣級及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表

1～院感專兼職人員職責(zé)（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌及隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作;（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。122022/12/16院感專兼職人員職責(zé)（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，如未獨(dú)立設(shè)置扣1分；100張以下的醫(yī)院應(yīng)有分管醫(yī)院感染管理工作的部門；如醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部下設(shè)院感辦，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，如不符合扣1分；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)到設(shè)感染管理專（兼）職人員，如鄉(xiāng)村衛(wèi)生室無醫(yī)院感染科（室），應(yīng)有專職或兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，如無扣1分。感染管理工作應(yīng)由主管醫(yī)療的副院長或院長作為責(zé)任人，不符合扣3分。配備的院感專兼職人員應(yīng)該是醫(yī)生或護(hù)士相關(guān)專業(yè)，不符合扣1分，專兼職人員應(yīng)參加院感相關(guān)崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不符合扣2分/人。專（兼）職人員應(yīng)按職責(zé)開展工作，制定工作有計(jì)劃和總結(jié)，無計(jì)劃扣1分，無總結(jié)扣1分。132022/12/16100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，如未獨(dú)立設(shè)置扣1工作計(jì)劃根據(jù)本縣、本醫(yī)院特點(diǎn)，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，計(jì)劃完成各項(xiàng)工作。不能轉(zhuǎn)用他院的工作計(jì)劃或總結(jié)。142022/12/16工作計(jì)劃根據(jù)本縣、本醫(yī)院特點(diǎn)，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求152022/12/16152022/12/102.建立健全并督促落實(shí)管理制度（10分）2.1根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的防控制度（至少有“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”?！?3

2.2醫(yī)院感染防控工作有監(jiān)管、有落實(shí)，并持續(xù)改進(jìn)。3

2.3針對上級衛(wèi)生行政部門提出的問題進(jìn)行及時整改。2

2.4醫(yī)院感染管理人員熟知本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)制度、工作流程及院感特點(diǎn)。2

162022/12/162.建立健全并督促落實(shí)管理制度（10分）2.1根據(jù)相關(guān)法律法在《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》中第二十三條本辦法中下列用語的含義：

（一）醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。我的理解：醫(yī)源性感染發(fā)生地不單是醫(yī)院，還包括所有從事醫(yī)學(xué)診療活動的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如CDC、采供血機(jī)構(gòu)、門診部、個體診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。172022/12/16在《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》中172022/12/1未制定醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染病例的上報(bào)制度，各扣1分；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)未按要求報(bào)告，扣2分；醫(yī)院感染遲報(bào)扣1分，漏報(bào)扣2分。醫(yī)院感染病例要及時登記，醫(yī)院感染漏報(bào)率＞10%，扣2分。182022/12/16未制定醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染病例的上報(bào)制度，各扣1分；18204.開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（7分）4.1感染專兼職人員每年至少有一次以上的專業(yè)培訓(xùn)培訓(xùn)后有記錄。2

4.2對醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及新上崗人員開展醫(yī)院感染培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)80%以上。3

4.3相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。2

192022/12/164.開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（7分）4.1感染專兼職人員每年至少無論您是院感專職人員或是兼職人員，您每年必須參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)，至少一次，可以是全國的也可以是省內(nèi)的；培訓(xùn)結(jié)束后須有合格證、繼續(xù)教育學(xué)分，如果未達(dá)到扣2分。對本院的醫(yī)護(hù)人員、工勤人員及新上崗人員須開展醫(yī)院感染培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)達(dá)到80%，未達(dá)到扣3分。提問相關(guān)人員對院感知識掌握情況，回答不正確扣2分，回答不全面扣1分。202022/12/16無論您是院感專職人員或是兼職人員，您每年必須參加醫(yī)院感染的培5.1制定全院的清潔、消毒和隔離制度并落實(shí)。2

5.2注射室、治療室、換藥室等布局合理、潔污分開，室內(nèi)環(huán)境整潔。2

5.3根據(jù)不同部門要求采取適宜的空氣凈化措施，并按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)。2

5.4地面、物體表面及潔具依據(jù)要求進(jìn)行清潔與消毒、所用布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用，用后消毒。2

5.5進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)或與破損的皮膚粘膜接觸的高度危險(xiǎn)性物品需一人一用一滅菌?！?3

5.6與完整黏膜相接觸的中度危險(xiǎn)性物品需達(dá)到高水平消毒。2

5.7完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材低度危險(xiǎn)性物品依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清潔或消毒。2

5.8科室自行消毒的各類物品及器械清洗、消毒方法正確。3

5.9依據(jù)《隔離技術(shù)規(guī)范》各科室對感染患者采取有效的隔離措施。2

212022/12/165.1制定全院的清潔、消毒和隔離制度并落實(shí)。25.2注射無清潔、消毒和隔離制度扣1分，有制度但未落實(shí)扣1分；布局不合理合理、潔污未分開，室內(nèi)環(huán)境不整潔扣2分；選擇空氣凈化方法：自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)正確，反之扣1分；如采用機(jī)械通風(fēng)方式，而未對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)及保養(yǎng)，扣1分（查閱記錄資料）。發(fā)現(xiàn)高度危險(xiǎn)性物品未一人一用一滅菌，每一人次扣3分。科室自行消毒的各類物品，消毒液濃度及方法需正確，反之扣1分；科室自行器械清洗、消毒方法不正確扣2分。對感染患者采取有效的隔離措施，未采取措施或措施錯誤扣2分/每人次。參照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范222022/12/16無清潔、消毒和隔離制度扣1分，有制度但未落實(shí)扣1分；2220使用中紫外線燈輻射照度值檢查方法儀器法：開啟紫外線燈5min后,將測定波長為253.7nm的紫外線輻照計(jì)探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后，所示數(shù)據(jù)為該紫外線燈的輻射照度值。指示卡法：開啟紫外線燈5min后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min，觀察指示卡色塊的顏色，將其及標(biāo)準(zhǔn)色塊比較。注意事項(xiàng):紫外線輻照計(jì)必須在計(jì)量部門檢定的有效期內(nèi)使用；紫外線監(jiān)測指示卡應(yīng)經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用。232022/12/16使用中紫外線燈輻射照度值檢查方法232022/12/106.消毒藥械管理符合要求（8分）6.1消毒藥械資質(zhì)齊全，按照使用說明規(guī)范使用?！?3

6.2使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間。2

6.3各類物品消毒方法選擇正確，定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。※63

242022/12/166.消毒藥械管理符合要求（8分）6.1消毒藥械資質(zhì)齊全，打開網(wǎng)頁，點(diǎn)擊“產(chǎn)品批件庫查詢”，再點(diǎn)擊“消毒產(chǎn)品批件庫”，然后輸入你要查詢的消毒劑和省份，選擇批件狀態(tài)，最后點(diǎn)擊查詢即可。252022/12/16打開網(wǎng)頁，點(diǎn)擊“產(chǎn)品批件庫查詢”，再點(diǎn)擊“消毒產(chǎn)品批件庫”，262022/12/16262022/12/10對消毒劑/械的管理

（1）國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)取得所在地省級衛(wèi)生行政部門發(fā)放的“消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證”；（2）消毒劑和消毒器械應(yīng)取得衛(wèi)生部“消毒劑和消毒器械衛(wèi)生行政許可批件”；產(chǎn)品使用范圍和使用方法必須及批件內(nèi)容一致；（3）紫外線殺菌燈、壓力蒸汽滅菌器、單方乙醇消毒液、4-7%次氯酸鈉消毒液、2%戊二醛消毒液、漂白粉、漂粉精類消毒劑、抗抑菌劑已不再實(shí)行許可管理，應(yīng)索取衛(wèi)生安全評價報(bào)告。272022/12/16對消毒劑/械的管理

（1）國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)何謂合法有效的消毒產(chǎn)品？進(jìn)口消毒產(chǎn)品1、在華責(zé)任單位營業(yè)執(zhí)照；2、三新產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件/批復(fù)；其他產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報(bào)告?zhèn)浒笐{證以及衛(wèi)生安全評價報(bào)告、檢測報(bào)告、標(biāo)簽說明書等。國產(chǎn)消毒產(chǎn)品1、提供生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證；2、三新產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件/批復(fù)；其他產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報(bào)告?zhèn)浒笐{證以及衛(wèi)生安全評價報(bào)告、檢測報(bào)告、標(biāo)簽說明書等。三新產(chǎn)品：新材料、新工藝技術(shù)和新殺菌原理。282022/12/16何謂合法有效的消毒產(chǎn)品？進(jìn)口消毒產(chǎn)品282022/12/10抽查消毒藥械資質(zhì)齊全，并按照使用說明規(guī)范使用，反之扣3分；應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間，采取提問的方式和現(xiàn)場查看，不符合，扣2分；消毒方法選擇正確，定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測，查看院感辦的監(jiān)測記錄，未監(jiān)測扣3分；如有監(jiān)測但對監(jiān)測異常情況未分析和整改，扣2分。292022/12/16抽查消毒藥械資質(zhì)齊全，并按照使用說明規(guī)范使用，反之扣3分；27.傳染病管理（5分）7.1制定控制突發(fā)傳染病及醫(yī)院感染暴發(fā)流行及突發(fā)公共衛(wèi)生事件（SARS、禽流感、麻疹等）應(yīng)急處理預(yù)案。 1

7.2在傳染病流行期間，門（急）診應(yīng)依據(jù)流程做好預(yù)檢分診和轉(zhuǎn)診工作，落實(shí)消毒、隔離、防護(hù)和信息登記及上報(bào)工作?！? 3

7.3對呼吸道傳播或飛沫傳播的患者在就診期間要做好相對隔離和必要的防護(hù)。 1

302022/12/167.傳染病管理（5分）7.1制定控制突發(fā)傳染病及醫(yī)院感染暴發(fā)各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)傳染病疫情及時制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，例如：麻疹應(yīng)急預(yù)案.doc人感染H7N9禽流感應(yīng)急預(yù)案.doc并制定相應(yīng)制度、轉(zhuǎn)診流程等；無應(yīng)急預(yù)案扣1分。312022/12/16各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)傳染病疫情及時制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，312022/門（急）診應(yīng)依據(jù)流程做好預(yù)檢分診和轉(zhuǎn)診工作，落實(shí)消毒、隔離、防護(hù)和信息登記及上報(bào)工作。未制定預(yù)檢分診和轉(zhuǎn)診制度和流程，扣1分；無消毒、隔離制度及防護(hù)措施，也無落實(shí)，扣1分；無信息登記及上報(bào)制度和落實(shí)，扣1分322022/12/16門（急）診應(yīng)依據(jù)流程做好預(yù)檢分診和轉(zhuǎn)診工作，落實(shí)消毒、隔離、8.一次性醫(yī)療用品管理符合規(guī)定（8分）8.1醫(yī)院根據(jù)相關(guān)要求制定一次性醫(yī)療用品的管理制度。1

8.2使用的一次性醫(yī)療用品具有資質(zhì)齊全、符合要求。1

8.3一次性使用的醫(yī)療用品一人一用一更換?！?3

8.4一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用。2

8.5使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)對產(chǎn)品質(zhì)量和安全性進(jìn)行檢查。使用中如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并報(bào)告相關(guān)部門。1

332022/12/168.一次性醫(yī)療用品管理符合規(guī)定（8分）8.1醫(yī)院根據(jù)相關(guān)要求未制定或制定的一次性醫(yī)療用品的管理制度不符合本院實(shí)際，扣1分；一次性使用的醫(yī)療用品一人一用一更換，發(fā)現(xiàn)1人違規(guī)扣3分；發(fā)現(xiàn)一次性使用醫(yī)療用品過期，每件次扣2分；查閱有無產(chǎn)品質(zhì)量安全不良事件，如有而未報(bào)告，每件次扣1分。342022/12/16未制定或制定的一次性醫(yī)療用品的管理制度不符合本院實(shí)際，扣1分一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證件（1）生產(chǎn)企業(yè)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》復(fù)印件（進(jìn)口產(chǎn)品無）。（2）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件復(fù)印件。（3）經(jīng)營企業(yè)《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》復(fù)印件。（4）產(chǎn)品合格證。資質(zhì)不全扣1分。352022/12/16一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證件352022/12/10《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。362022/12/16《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)9.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（10分）9.1有手衛(wèi)生管理制度，感染管理部門有對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓(xùn)。2

9.2醫(yī)院各部門手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，貼有“六步或七步法”的宣教圖示。2

9.3醫(yī)院感染重點(diǎn)部門配備足夠的洗手池，非接觸式水龍頭、合格的洗手液、速干手消毒劑、干手措施?！?3

9.4醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行手衛(wèi)生。3

372022/12/169.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（10分）9.1有手衛(wèi)生管理制度，感染管理未制定手衛(wèi)生管理制度并未落實(shí)，扣1分；查看培訓(xùn)記錄，每年均應(yīng)有手衛(wèi)生的內(nèi)容，如資料不全或無資料，扣1分。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)符合要求（流動水、手觸/非手觸式水龍頭、洗手圖、洗手液、干手設(shè)施）反之，扣1-2分。例如：ICU、血透室、口腔診室等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)配備足夠的洗手池、非接觸式水龍頭、合格的洗手液、速干手消毒劑、干手措施，反之，扣1-3分。如未按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行扣3分。382022/12/16未制定手衛(wèi)生管理制度并未落實(shí)，扣1分；查看培訓(xùn)記錄，每年均應(yīng)10.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防10.1防護(hù)用品配備充足，便于取用。1

10.2工作人員各項(xiàng)診療操作中個人防護(hù)到位。1

10.3工作人員熟練掌握職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露知識。2

10.4醫(yī)務(wù)人員的發(fā)生感染性職業(yè)暴露進(jìn)行報(bào)告和登記。1

392022/12/1610.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防10.1防護(hù)用品配備充足，便于取用。1101、防護(hù)用品配備應(yīng)齊全、適時穿戴、便于取用，反之，扣1分；2、未制定防護(hù)具體措施，并未落實(shí)，扣1分；3、提問標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和職業(yè)暴露的定義，回答不全面各扣1分；4、提問和查閱工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理、上報(bào)流程及登記，共1分。402022/12/161、防護(hù)用品配備應(yīng)齊全、適時穿戴、便于取用，反之，扣1分；411.醫(yī)療廢棄物管理1-5(9分)11.1建立醫(yī)療廢物管理制度并落實(shí)。1

11.2醫(yī)療廢物分類正確，交接登記齊全。2

11.3銳器盒符合密封、防穿刺、防滲漏要求，安全使用利器盒，已放入包裝袋內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出?！?03

11.4包裝物及運(yùn)送工具防遺撒、防滲漏，且標(biāo)識正確，1

11.5醫(yī)療廢物安全運(yùn)送，運(yùn)送人員在接觸、運(yùn)送的過程中做好個人防護(hù)，運(yùn)送工具定期進(jìn)行消毒2

412022/12/1611.醫(yī)療廢棄物管理1-5(9分)11.1建立醫(yī)療廢物管理無醫(yī)療廢物管理制度并未落實(shí)，扣1分；醫(yī)療廢物分類正確，交接登記齊全，反之，各扣1分；銳器盒符合密封、防穿刺、防滲漏要求，安全使用利器盒，反之扣1分；已放入包裝袋內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出，包裝袋符合要求、并有效封口，反之，扣1分；包裝物及運(yùn)送工具應(yīng)密閉并符合規(guī)范要求，如發(fā)生遺撒、滲漏，或無標(biāo)識、標(biāo)識不正確，扣2分。運(yùn)送人員在接觸、運(yùn)送的過程中未做好個人防護(hù)，扣1分；查閱清洗消毒登記本，如未對運(yùn)送工具定期進(jìn)行消毒扣1分如無清洗消毒登記本視為運(yùn)送工具未清洗消毒。422022/12/16無醫(yī)療廢物管理制度并未落實(shí)，扣1分；422022/12/1011.醫(yī)療廢棄物管理6-8(9分)11.6醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施設(shè)別，不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時儲存時間不得超過2天。2

11.6設(shè)立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，嚴(yán)密封閉措施，專人管理，有警示標(biāo)記，房內(nèi)有禁止吸煙、飲食警示標(biāo)記有防鼠、防蠅、防蟑螂、防盜等措施，有供水龍頭，及時清洗、消毒。2

11.7將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理的，接受單位暫存點(diǎn)應(yīng)符合以上要求，應(yīng)做好交接登記避免醫(yī)療廢物流失。2

11.8不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)主管部門的要求自行就地處置。使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能焚燒的可消毒后集中填埋。※113

432022/12/1611.醫(yī)療廢棄物管理6-8(9分)11.6醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，將醫(yī)療廢物露天存放，或醫(yī)療廢物暫時儲存時間不得超過2天，扣2分；暫存點(diǎn)未遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，無嚴(yán)密封閉措施，無專人管理，無警示標(biāo)記，無禁止吸煙、飲食警示標(biāo)記，無防鼠、防蠅、防蟑螂、防盜等措施，無供水龍頭，扣2分；未做好交接登記，扣2分；不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)主管部門的要求自行就地處置。使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能焚燒的可消毒后集中填埋，共3分。442022/12/16未建立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，將醫(yī)療廢物露天存放，或醫(yī)療廢物暫時儲存12.抗菌藥物管理（5分）12.1嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。2

12.2有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí)。1

12.3限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征。1

12.4根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率。1

452022/12/1612.抗菌藥物管理（5分）12.1嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》

（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號）

1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；3、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；4、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥；5、輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥；6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征；7、嚴(yán)格掌握外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則。462022/12/16《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》

抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑不符合規(guī)范要求，扣1分；未遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則，扣1分。未制定“圍手術(shù)期”用藥制度，并未落實(shí)，扣1分；無限制性藥物和聯(lián)合用藥使用指征，扣1分；根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥物，須提高送檢率，共1分。

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（%）＝出院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢例數(shù)/同期接受抗菌藥物治療住院患者總例數(shù)×100%

472022/12/16抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑不符合規(guī)范要求，扣1分；圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用482022/12/16圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用482022/12/10圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)492022/12/16圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用切口類別定義Ⅰ類切口手術(shù)不涉條目檢查內(nèi)容分值得分不適用13.實(shí)驗(yàn)室感染管理（采血室）（10）13.1實(shí)驗(yàn)室入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制無關(guān)人員進(jìn)入。2

13.2工作人員靜脈采血做到一人一針一管一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片?！?23

13.3報(bào)告單應(yīng)保持清潔。1

13.4醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)要求。2

13.5工作人員嚴(yán)格做好個人防護(hù)。2

502022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用13.1實(shí)驗(yàn)室入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志條目檢查內(nèi)容分值得分不適用14.

口腔科醫(yī)院感染管理（10分）14.1制定口腔科感染管理制度和消毒隔離制度。1

14.2布局合理，口腔診療區(qū)和口腔診療器械清洗消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開。1

14.3口腔診療器械清洗程序符合規(guī)范要求，高危物品必須達(dá)到滅菌。中危物品必須達(dá)到消毒，凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品送技工室操作前必須消毒?！?33

14.4使用快速滅菌鍋要進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測?！?42

14.5醫(yī)務(wù)人員診療過程中個人防護(hù)到位。1

14.6洗手設(shè)施齊全，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，手套應(yīng)做到一人一換，脫手套后洗手或手消毒。2

512022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用14.1制定口腔科感染管理制度和消條目檢查內(nèi)容分值得分不適用15.產(chǎn)房（10分）15.1.制定產(chǎn)房醫(yī)院感染的制度并落實(shí)。1

15.2布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確?！?52

15.3器械用后清洗、消毒與滅菌符合要求。2

15.4手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備符合要求。1

15.5墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。1

15.6醫(yī)務(wù)人員診療過程中嚴(yán)格做好個人防護(hù)。1

15.7對傳染病、疑似傳染病和急診產(chǎn)婦有額外的預(yù)防隔離措施及隔離產(chǎn)房，產(chǎn)生的胎盤按醫(yī)療廢物處理。2

522022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用15.1.制定產(chǎn)房醫(yī)院感染的制度并條目檢查內(nèi)容分值得分不適用16.人流室（10分）16.1有人流室消毒隔離制度。1

16.2設(shè)有手術(shù)間（操作間）、休息室（觀察室）、處置物品室（清洗消毒間）。2

16.3隔離手術(shù)放在最后進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理。1

16.4醫(yī)務(wù)人員遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防護(hù)到位。2

16.5手衛(wèi)生設(shè)施合格，手衛(wèi)生方法正確。2

16.6器械的清洗消毒滅菌工作流程符合要求?！?62

532022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用16.人流室（10分）16.1有人條目檢查內(nèi)容分值得分不適用17.手術(shù)室（10分）17.1有手術(shù)室的感染管理或消毒隔離制度。0.5

17.2手術(shù)室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)志明顯,符合功能流程和潔污分開的要求。※172

17.3手術(shù)室嚴(yán)格限定人員流動，限制人數(shù)。0.5

17.4手術(shù)室墻壁、地面無裂隙，表面光滑、易于消毒。0.5

17.5手衛(wèi)生設(shè)施合格，數(shù)量足，開關(guān)為非觸摸式、各類手衛(wèi)生用品資質(zhì)符合要求、干手方式正確、洗手刷一用一滅菌或一次性使用，洗手效果達(dá)標(biāo)，有定期監(jiān)測結(jié)果。2

542022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用17.手術(shù)室（10分）17.1有手條目檢查內(nèi)容分值得分不適用17.手術(shù)室（10分）17.6依據(jù)要求進(jìn)行空氣凈化，空氣凈化設(shè)備定期維護(hù)與保養(yǎng)。2

17.7傳染病患者隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，條件不允許的情況下，隔離手術(shù)放在最后進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理。0.5

17.8手術(shù)用器械的清洗、消毒流程符合有關(guān)規(guī)定，并開展消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。※182

552022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用17.手術(shù)室（10分）17.6依據(jù)條目檢查內(nèi)容分值得分不適用18.供應(yīng)室（10分）18.1結(jié)合國家有關(guān)制度制訂供應(yīng)室醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并符合現(xiàn)狀.1

18.2布局合理，分區(qū)明確，路線為單向通過方式，沒有交叉，墻面、地面易于清洗。2

18.3清洗、消毒流程符合有關(guān)規(guī)定，有基本清洗工作條件?！?93

18.4供應(yīng)室開展工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測?！?03

18.5使用壓力蒸汽滅菌鍋及低溫滅菌裝置的部門要有相對固定的消毒員，消毒員有上崗證。0.5

18.6工作人員洗手設(shè)施齊全。0.5

562022/12/16條目檢查內(nèi)容分值得分不適用18.供應(yīng)室（10分）18.1結(jié)合進(jìn)入規(guī)定在實(shí)驗(yàn)室入口處應(yīng)貼生物危害警告標(biāo)志。注明病原微生物、實(shí)驗(yàn)室生物安全等級和負(fù)責(zé)人電話；未經(jīng)許可非授權(quán)人員不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；實(shí)驗(yàn)室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)；及實(shí)驗(yàn)室無關(guān)的動物，個人衣物不應(yīng)帶人實(shí)驗(yàn)室572022/12/16進(jìn)入規(guī)定572022/12/10582022/12/16582022/12/101.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。592022/12/161.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐4.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。602022/12/164.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整潔，嚴(yán)禁擺放及實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品，無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。需要帶出實(shí)驗(yàn)室的手寫文件應(yīng)保證在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)沒有受到污染612022/12/16實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整潔，嚴(yán)禁擺放及實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品，無菌物品、清潔物使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施；所有收集感染性廢物的容器都應(yīng)有“生物危害”標(biāo)志；感染性廢料的處置即減少或限制其潛在致病性的過程，滅菌和焚燒是最常用的處置方法。處置的主要目的是去除污染，使病原體數(shù)量減少到致病水平以下。

622022/12/16使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接在實(shí)驗(yàn)室工作時應(yīng)穿工作服，實(shí)驗(yàn)室工作服不應(yīng)及日常服裝放在一起；不應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)穿露腳趾頭的鞋子；不應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域進(jìn)食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼睛；在進(jìn)行可能直接或意外接觸到血液、體液以及其他具有潛在感染性材料的操作時，應(yīng)帶上合適的手套。脫手套后和離開實(shí)驗(yàn)室前都應(yīng)洗手；632022/12/16在實(shí)驗(yàn)室工作時應(yīng)穿工作服，實(shí)驗(yàn)室工作服不應(yīng)及日常服裝放在一起結(jié)合實(shí)際情況制定適合自己的感染控制和消毒隔離制度消毒防護(hù)耗材醫(yī)療廢棄物642022/12/16結(jié)合實(shí)際情況制定適合自己的感染控制和消毒隔離制度642022布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)及診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。652022/12/16布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌（滅菌包裝容器應(yīng)符合要求）。綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。662022/12/16進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必物理監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，溫度、壓力、外觀等；化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行，包內(nèi)指示卡和包外指示帶；生物監(jiān)測：每周進(jìn)行。查看記錄672022/12/16物理監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，溫度、壓力、外觀等；672022/12/工作服口罩帽子手套面罩682022/12/16工作服682022/12/10692022/12/16692022/12/101.區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。2.凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。702022/12/161.區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；712022/12/16712022/12/10722022/12/16722022/12/10732022/12/16732022/12/103.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。742022/12/163.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦1、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)本院的實(shí)際情況，制定了醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)、人流室消毒隔離制度、洗手制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)暴露防護(hù)制度及處理流程、一次性醫(yī)療器械、器具的管理制度等。根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)院感染質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，科室的醫(yī)院感染質(zhì)量控制要求責(zé)任到人，分工明確，細(xì)節(jié)具體落實(shí)到各班。

752022/12/161、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)本院的實(shí)際情況，制定了醫(yī)院感染2、人流室的布局要合理化人流室的布局應(yīng)便于工作，安全且符合隔離及無菌操作為原則。人流室普通人流室及隔離人流室，并有明顯的標(biāo)志。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，人物流向合理。

762022/12/162、人流室的布局要合理化人流室的布局應(yīng)便于工作，安全且符合隔3、消毒隔離的管理

(1)空氣：用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)對人流室的空氣進(jìn)行消毒，每周對消毒機(jī)和空調(diào)機(jī)的過濾網(wǎng)進(jìn)行清洗。(2)物體表面：無明顯污染的物體表面用清水擦拭，有污染或血跡時立即用500mg/L有效氯消毒液擦拭。各室的拖把、抹布分開使用，抹布實(shí)行一桌一巾一消毒，使用后的拖把消毒后清洗定點(diǎn)放置，減少拖把抹布的污染。772022/12/163、消毒隔離的管理

772022/12/10(3)無菌物品：無菌物品每日核對清理，標(biāo)識清楚，專柜存放，嚴(yán)防過期使用，為了減少接觸無菌包次數(shù)，要求供應(yīng)室將消毒包標(biāo)識粘貼在規(guī)定區(qū)域內(nèi)，讓科室放在無菌柜里不用挪動包就可看到有效日期(4)消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用。(5)常用物品中：人流床每次使用后更換床上一切用品，并使用消毒液擦拭床單位。沖洗外陰用符合要求的抗菌洗液(原液0.5

g/L)沖洗。782022/12/16(3)無菌物品：無菌物品每日核對清理，標(biāo)識清楚，專柜存放，嚴(yán)4、每月對科室的空氣、物體表面、無菌物品、醫(yī)護(hù)人員的手和使用中的消毒液進(jìn)行采樣監(jiān)測。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作凡進(jìn)入人流室的工作人員，必須洗手、戴口罩、帽子、換人流室專用鞋，人流時應(yīng)進(jìn)行外科洗手，穿手術(shù)衣，戴手套，嚴(yán)格無菌操作，配合護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌操作，發(fā)現(xiàn)污染及時更換。

792022/12/164、每月對科室的空氣、物體表面、無菌物品、醫(yī)護(hù)人員的手和使用6、傳染病患者的管理

凡患者有或可疑有傳染性疾病，均應(yīng)安置在隔離人流室進(jìn)行手術(shù)，并按隔離技術(shù)規(guī)程進(jìn)行操作。所有用后物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求處理。房間嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。7、醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療廢棄物等處理不當(dāng)將引起二次感染和污染環(huán)境，對人類健康產(chǎn)生極大威脅。人流室根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)對醫(yī)療廢物的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格的管理。

802022/12/166、傳染病患者的管理

凡患者有或可疑有傳染性疾病，均應(yīng)安置在8、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)由于人流室接觸的血液、體液等有感染的可能，有發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，為預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要工作。通過一系列的措施和管理方法，使工作人員提高對醫(yī)院感染的認(rèn)識，自身防護(hù)意識增強(qiáng)，是預(yù)防和控制人流室交叉感染的有效措施。812022/12/168、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)由于人流室接觸的血液、體液等有感染的可能，有1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。822022/12/161.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手3.手術(shù)器械及物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。832022/12/163.手術(shù)器械及物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、842022/12/16842022/12/10852022/12/16852022/12/10862022/12/16862022/12/10872022/12/16872022/12/10882022/12/16882022/12/10基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。892022/12/16基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（一）安全注射1.進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。902022/12/16重點(diǎn)環(huán)節(jié)（一）安全注射902重點(diǎn)環(huán)節(jié)4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。6.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在及患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。912022/12/16重點(diǎn)環(huán)節(jié)4.抽出的藥液、開重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。922022/12/16重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.基層醫(yī)療機(jī)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（二）醫(yī)療廢物管理1.當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并及醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。2.自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。

932022/12/16重點(diǎn)環(huán)節(jié)（二）醫(yī)療廢物管重點(diǎn)環(huán)節(jié)3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。942022/12/16重點(diǎn)環(huán)節(jié)3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污專項(xiàng)督導(dǎo)中的問題及思考從2015年參及監(jiān)督所對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查情況與目前評估標(biāo)準(zhǔn)比較問題不少，需要持續(xù)改進(jìn)。本次檢查時間緊，任務(wù)重院感質(zhì)量：人力、物力、財(cái)力、各部門協(xié)作、主管局的支持缺一不可不能一概而論，要循序漸進(jìn)，基層感控工作，任重而道遠(yuǎn)醫(yī)院水平參差不齊，差距較大，不具可比性規(guī)范可能要從源頭抓起，多部門的聯(lián)合協(xié)作必不可少制度、流程從無到有，再說從有到規(guī)范基礎(chǔ)知識知曉率低，意識差，宣傳培訓(xùn)很重要，各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與督導(dǎo)落實(shí)的責(zé)任部門尤為重要建立完善組織體系，成立院感委員會或院感質(zhì)控小組或院感院感專兼職人員負(fù)責(zé)制，定期監(jiān)督指導(dǎo)供應(yīng)問題急待解決醫(yī)療廢物處置急待相關(guān)衛(wèi)生局及環(huán)保部門解決952022/12/16專項(xiàng)督導(dǎo)中的問題及思考從2015年參及監(jiān)督所對部結(jié)束語

噴泉之所以漂亮是因?yàn)樗辛藟毫?，瀑布之所以壯觀是因?yàn)樗鼪]了退路，水之所以穿石是因?yàn)樗辛四繕?biāo)?？刂聘腥灸阄宜餐呢?zé)任962022/12/16結(jié)束語謝謝大家！歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)各位同行批評指正972022/12/16謝謝大家！歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)各位同行批評指正972022/12/人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識，就會具備各種分析能力，縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)學(xué)習(xí)縣級與以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表培訓(xùn)陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違規(guī)操作致26人染丙肝

官方啟動問責(zé)

日

10:56:03

中新網(wǎng)西安2月25日電

(記者

田進(jìn))記者25日從陜西官方獲悉，2月17日至19日，陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院在對該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時，發(fā)現(xiàn)有部分患者丙肝病毒抗體陽性，隨即將該院相關(guān)透析患者的血液樣本送往省級醫(yī)院檢測。截至24日，初步確認(rèn)丙肝病毒感染者26人。官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制。

事件發(fā)生后，陜西省衛(wèi)計(jì)委派出了專家指導(dǎo)組，當(dāng)?shù)爻闪⑻幹霉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，全面展開處置工作。經(jīng)專家組初步調(diào)查分析，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件。

在專家組指導(dǎo)下，立即對鎮(zhèn)安縣醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行整改，嚴(yán)格透析室診療制度和操作規(guī)范，緊急調(diào)配增加透析設(shè)備，實(shí)行分區(qū)診治，對感染患者及非感染患者分離透析，確保透析安全；對已確診的丙肝病毒感染者制訂診療方案，實(shí)行免費(fèi)治療；積極普及丙肝醫(yī)學(xué)知識；流行病學(xué)調(diào)查同步展開。

目前，官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制，各項(xiàng)處置工作正在進(jìn)行中。

鎮(zhèn)安縣是陜西省商洛市所轄的建制縣之一。位于陜西省東南部，秦嶺南麓，山大溝多，耕地少，是個“九山半水半分田”的土石山區(qū)。(完)

來源：中國新聞網(wǎng)

1002022/12/16陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違規(guī)操作致26人染丙肝

官方啟動問責(zé)

日

10中國文字博大精深，何為贏？亡：代表要有危機(jī)意識口：代表溝通：必須把想法告訴所屬月：代表的是時間，任何贏都需要時間的積累，需要在歲月上下功夫貝：貝錢籌碼如何利用資源增加自己的籌碼？凡：保持平常心，注重細(xì)節(jié)，從小事做起，1012022/12/16中國文字博大精深，何為贏？32022/12/10背景資料1022022/12/16背景資料42022/12背景資料基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控薄弱，醫(yī)源性感染往往演變?yōu)楸┌l(fā)…1032022/12/16背景資料基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控背景資料陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違規(guī)操作致26人染丙肝官方啟動問責(zé)廣西電視網(wǎng)2016年02月25日10:56:03

中新網(wǎng)西安2月25日電(記者田進(jìn))記者25日從陜西官方獲悉，2月17日至19日，陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院在對該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時，發(fā)現(xiàn)有部分患者丙肝病毒抗體陽性，隨即將該院相關(guān)透析患者的血液樣本送往省級醫(yī)院檢測。截至24日，初步確認(rèn)丙肝病毒感染者26人。官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制。

事件發(fā)生后，陜西省衛(wèi)計(jì)委派出了專家指導(dǎo)組，當(dāng)?shù)爻闪⑻幹霉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，全面展開處置工作。經(jīng)專家組初步調(diào)查分析，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件。

在專家組指導(dǎo)下，立即對鎮(zhèn)安縣醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行整改，嚴(yán)格透析室診療制度和操作規(guī)范，緊急調(diào)配增加透析設(shè)備，實(shí)行分區(qū)診治，對感染患者及非感染患者分離透析，確保透析安全；對已確診的丙肝病毒感染者制訂診療方案，實(shí)行免費(fèi)治療；積極普及丙肝醫(yī)學(xué)知識；流行病學(xué)調(diào)查同步展開。

目前，官方已啟動調(diào)查問責(zé)機(jī)制，各項(xiàng)處置工作正在進(jìn)行中。

鎮(zhèn)安縣是陜西省商洛市所轄的建制縣之一。位于陜西省東南部，秦嶺南麓，山大溝多，耕地少，是個“九山半水半分田”的土石山區(qū)。(完)

來源：中國新聞網(wǎng)1042022/12/16背景資料陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院違2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函【2015】862號）2016年1月自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于開展2016年新疆醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)及調(diào)查工作的通知》（新衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】3號）2016年1月21日昌吉州衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于開展2016年全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)與調(diào)查工作的通知》背景1052022/12/162015年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展縣級醫(yī)院和基層醫(yī)一、時間安排1.2016年3月1日州衛(wèi)生局對全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始督導(dǎo)檢查2.本縣衛(wèi)生局檢查等通知

二、督導(dǎo)形式

督導(dǎo)及調(diào)查工作由昌吉州衛(wèi)生計(jì)生委牽頭組織，依托昌吉州醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心、護(hù)理質(zhì)控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和疾病預(yù)防控制中心等多方共同負(fù)責(zé)完成，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織專家對各地督導(dǎo)情況進(jìn)行抽查，昌吉州衛(wèi)生局組織上述專家組對我縣各醫(yī)院（二級醫(yī)院與民營醫(yī)院必查）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院，基層醫(yī)院、個體醫(yī)、村衛(wèi)生室進(jìn)行檢查或抽查，縣衛(wèi)生局組織上述人員對全縣105家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面檢查或70%的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。工作安排及督導(dǎo)方式了解1062022/12/16一、時間安排工作安排及督導(dǎo)方式了解82022牽頭部門及人員組成昌吉州衛(wèi)生局呼圖壁縣衛(wèi)生局1072022/12/16牽頭部門及人員組成昌吉州呼圖壁縣9督導(dǎo)檢查內(nèi)容手衛(wèi)生基線調(diào)查（護(hù)理組）安全注射基線調(diào)查（護(hù)理組）基層醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)及調(diào)查（院感組，其中傳染病部分由疾控部門完成，消毒設(shè)備、消毒劑、一次性耗材資質(zhì)由監(jiān)督所督導(dǎo)檢查與調(diào)查）1082022/12/16督導(dǎo)檢查內(nèi)容手衛(wèi)生基線調(diào)查（護(hù)理組）縣級及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表

1～12評分要求檢查內(nèi)容分值符合不適用1.1100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門；100張以下的醫(yī)院應(yīng)有分管醫(yī)院感染管理工作的部門；其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)到感染管理專（兼）職人員。※13

1.2感染管理工作負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)為主管院長或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表。※23

1.3專兼職院感工作人員為醫(yī)療相關(guān)專業(yè)，專兼職人員需參加院感相關(guān)崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)。3

1.4按照《醫(yī)院感染管理辦法》中，專（兼）職人員職責(zé)開展工作，工作有計(jì)劃和總結(jié)。2

1092022/12/16縣級及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表

1～院感專兼職人員職責(zé)（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌及隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作;（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。1102022/12/16院感專兼職人員職責(zé)（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，如未獨(dú)立設(shè)置扣1分；100張以下的醫(yī)院應(yīng)有分管醫(yī)院感染管理工作的部門；如醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部下設(shè)院感辦，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，如不符合扣1分；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)到設(shè)感染管理專（兼）職人員，如鄉(xiāng)村衛(wèi)生室無醫(yī)院感染科（室），應(yīng)有專職或兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，如無扣1分。感染管理工作應(yīng)由主管醫(yī)療的副院長或院長作為責(zé)任人，不符合扣3分。配備的院感專兼職人員應(yīng)該是醫(yī)生或護(hù)士相關(guān)專業(yè)，不符合扣1分，專兼職人員應(yīng)參加院感相關(guān)崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不符合扣2分/人。專（兼）職人員應(yīng)按職責(zé)開展工作，制定工作有計(jì)劃和總結(jié)，無計(jì)劃扣1分，無總結(jié)扣1分。1112022/12/16100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，如未獨(dú)立設(shè)置扣1工作計(jì)劃根據(jù)本縣、本醫(yī)院特點(diǎn)，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，計(jì)劃完成各項(xiàng)工作。不能轉(zhuǎn)用他院的工作計(jì)劃或總結(jié)。1122022/12/16工作計(jì)劃根據(jù)本縣、本醫(yī)院特點(diǎn)，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求1132022/12/16152022/12/102.建立健全并督促落實(shí)管理制度（10分）2.1根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的防控制度（至少有“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”。※33

2.2醫(yī)院感染防控工作有監(jiān)管、有落實(shí)，并持續(xù)改進(jìn)。3

2.3針對上級衛(wèi)生行政部門提出的問題進(jìn)行及時整改。2

2.4醫(yī)院感染管理人員熟知本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)制度、工作流程及院感特點(diǎn)。2

1142022/12/162.建立健全并督促落實(shí)管理制度（10分）2.1根據(jù)相關(guān)法律法在《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》中第二十三條本辦法中下列用語的含義：

（一）醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。我的理解：醫(yī)源性感染發(fā)生地不單是醫(yī)院，還包括所有從事醫(yī)學(xué)診療活動的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如CDC、采供血機(jī)構(gòu)、門診部、個體診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。1152022/12/16在《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》中172022/12/1未制定醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染病例的上報(bào)制度，各扣1分；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)未按要求報(bào)告，扣2分；醫(yī)院感染遲報(bào)扣1分，漏報(bào)扣2分。醫(yī)院感染病例要及時登記，醫(yī)院感染漏報(bào)率＞10%，扣2分。1162022/12/16未制定醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染病例的上報(bào)制度，各扣1分；18204.開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（7分）4.1感染專兼職人員每年至少有一次以上的專業(yè)培訓(xùn)培訓(xùn)后有記錄。2

4.2對醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及新上崗人員開展醫(yī)院感染培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)80%以上。3

4.3相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。2

1172022/12/164.開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（7分）4.1感染專兼職人員每年至少無論您是院感專職人員或是兼職人員，您每年必須參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)，至少一次，可以是全國的也可以是省內(nèi)的；培訓(xùn)結(jié)束后須有合格證、繼續(xù)教育學(xué)分，如果未達(dá)到扣2分。對本院的醫(yī)護(hù)人員、工勤人員及新上崗人員須開展醫(yī)院感染培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)達(dá)到80%，未達(dá)到扣3分。提問相關(guān)人員對院感知識掌握情況，回答不正確扣2分，回答不全面扣1分。1182022/12/16無論您是院感專職人員或是兼職人員，您每年必須參加醫(yī)院感染的培5.1制定全院的清潔、消毒和隔離制度并落實(shí)。2

5.2注射室、治療室、換藥室等布局合理、潔污分開，室內(nèi)環(huán)境整潔。2

5.3根據(jù)不同部門要求采取適宜的空氣凈化措施，并按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)。2

5.4地面、物體表面及潔具依據(jù)要求進(jìn)行清潔與消毒、所用布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用，用后消毒。2

5.5進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)或與破損的皮膚粘膜接觸的高度危險(xiǎn)性物品需一人一用一滅菌?！?3

5.6與完整黏膜相接觸的中度危險(xiǎn)性物品需達(dá)到高水平消毒。2

5.7完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材低度危險(xiǎn)性物品依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清潔或消毒。2

5.8科室自行消毒的各類物品及器械清洗、消毒方法正確。3

5.9依據(jù)《隔離技術(shù)規(guī)范》各科室對感染患者采取有效的隔離措施。2

1192022/12/165.1制定全院的清潔、消毒和隔離制度并落實(shí)。25.2注射無清潔、消毒和隔離制度扣1分，有制度但未落實(shí)扣1分；布局不合理合理、潔污未分開，室內(nèi)環(huán)境不整潔扣2分；選擇空氣凈化方法：自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)正確，反之扣1分；如采用機(jī)械通風(fēng)方式，而未對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)及保養(yǎng)，扣1分（查閱記錄資料）。發(fā)現(xiàn)高度危險(xiǎn)性物品未一人一用一滅菌，每一人次扣3分?？剖易孕邢镜母黝愇锲?，消毒液濃度及方法需正確，反之扣1分；科室自行器械清洗、消毒方法不正確扣2分。對感染患者采取有效的隔離措施，未采取措施或措施錯誤扣2分/每人次。參照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范1202022/12/16無清潔、消毒和隔離制度扣1分，有制度但未落實(shí)扣1分；2220使用中紫外線燈輻射照度值檢查方法儀器法：開啟紫外線燈5min后,將測定波長為253.7nm的紫外線輻照計(jì)探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后，所示數(shù)據(jù)為該紫外線燈的輻射照度值。指示卡法：開啟紫外線燈5min后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min，觀察指示卡色塊的顏色，將其及標(biāo)準(zhǔn)色塊比較。注意事項(xiàng):紫外線輻照計(jì)必須在計(jì)量部門檢定的有效期內(nèi)使用；紫外線監(jiān)測指示卡應(yīng)經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用。1212022/12/16使用中紫外線燈輻射照度值檢查方法232022/12/106.消毒藥械管理符合要求（8分）6.1消毒藥械資質(zhì)齊全，按照使用說明規(guī)范使用?！?3

6.2使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間。2

6.3各類物品消毒方法選擇正確，定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。※63

1222022/12/166.消毒藥械管理符合要求（8分）6.1消毒藥械資質(zhì)齊全，打開網(wǎng)頁，點(diǎn)擊“產(chǎn)品批件庫查詢”，再點(diǎn)擊“消毒產(chǎn)品批件庫”，然后輸入你要查詢的消毒劑和省份，選擇批件狀態(tài)，最后點(diǎn)擊查詢即可。1232022/12/16打開網(wǎng)頁，點(diǎn)擊“產(chǎn)品批件庫查詢”，再點(diǎn)擊“消毒產(chǎn)品批件庫”，1242022/12/16262022/12/10對消毒劑/械的管理

（1）國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)取得所在地省級衛(wèi)生行政部門發(fā)放的“消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證”；（2）消毒劑和消毒器械應(yīng)取得衛(wèi)生部“消毒劑和消毒器械衛(wèi)生行政許可批件”；產(chǎn)品使用范圍和使用方法必須及批件內(nèi)容一致；（3）紫外線殺菌燈、壓力蒸汽滅菌器、單方乙醇消毒液、4-7%次氯酸鈉消毒液、2%戊二醛消毒液、漂白粉、漂粉精類消毒劑、抗抑菌劑已不再實(shí)行許可管理，應(yīng)索取衛(wèi)生安全評價報(bào)告。1252022/12/16對消毒劑/械的管理

（1）國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)何謂合法有效的消毒產(chǎn)品？進(jìn)口消毒產(chǎn)品1、在華責(zé)任單位營業(yè)執(zhí)照；2、三新產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件/批復(fù)；其他產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報(bào)告?zhèn)浒笐{證以及衛(wèi)生安全評價報(bào)告、檢測報(bào)告、標(biāo)簽說明書等。國產(chǎn)消毒產(chǎn)品1、提供生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證；2、三新產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件/批復(fù)；其他產(chǎn)品：提供產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報(bào)告?zhèn)浒笐{證以及衛(wèi)生安全評價報(bào)告、檢測報(bào)告、標(biāo)簽說明書等。三新產(chǎn)品：新材料、新工藝技術(shù)和新殺菌原理。1262022/12/16何謂合法有效的消毒產(chǎn)品？進(jìn)口消毒產(chǎn)品282022/12/10抽查消毒藥械資質(zhì)齊全，并按照使用說明規(guī)范使用，反之扣3分；應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌