網(wǎng)球肘(肱骨髁上炎)課件

=====AAOSInstructionalCourseLecture,2004.=====AAOSInstructionalCourse1文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通過手術(shù)治療網(wǎng)球肘，松解伸肌腱起點(diǎn)，減少應(yīng)力和潛在的overuse；.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth2..3..4..5文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)球肘發(fā)病的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，但沒有臨床數(shù)據(jù)支持；Goldie(1964年)及CoonradHopper(1973年)報(bào)道了病理改變，但沒有解剖定位；.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)6文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1979年NirschlandPettrone報(bào)道了導(dǎo)致肱骨外髁炎的ERCB的病理改變，在組織學(xué)上提出angiofibroblastichyperplasia的概念，而后修正為angiofibroblastictendinosis，并在病因上提出了退變的因素（無炎性細(xì)胞浸潤）。.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1979年NirschlandPettro7文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌和橈側(cè)屈腕?。?，1981年提出定位于肱三頭肌的后側(cè)網(wǎng)球肘，組織學(xué)改變等同肱骨外髁炎，無炎性細(xì)胞浸潤。.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌8作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎：ECRB及EDC；內(nèi)上髁炎：最常見旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、掌長肌，其次見于尺側(cè)屈腕肌、屈指淺?。缓髠?cè)炎：肱三頭肌。.作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎：ECRB及EDC；.9病因Overuse.病因Overuse.10病因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡：例如運(yùn)動員發(fā)病年齡較小，與其高頻率和高強(qiáng)度的參與活動有關(guān)。.病因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡：.11間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。Golf:leadingelbow—lateraltenniselbowtrailingarm—medialtenniselbow.間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。.12病理既往認(rèn)為機(jī)械性微損傷→炎性反應(yīng)過程；組織學(xué)：無炎性細(xì)胞浸潤，而是退化性改變（繼發(fā)于overuse,fatigue,weakness,avascularchange)。.病理既往認(rèn)為機(jī)械性微損傷→炎性反應(yīng)過程；.13病理大體：灰白發(fā)污、易碎、水腫；顯微：成纖維細(xì)胞、血管侵入，不典型的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，血管纖維組織遍布于肌腱與周圍組織中；炎性細(xì)胞見于創(chuàng)傷修復(fù)；.病理大體：灰白發(fā)污、易碎、水腫；.14病理.病理.15病理

血管纖維組織增生的程度與臨床疼痛及癥狀持續(xù)時間有關(guān)。.病理血管纖維組織增生的16診斷起始癥狀：活動相關(guān)性疼痛；體征：典型的觸痛位置，肌力下降，肘關(guān)節(jié)活動基本正常，有時可以伸直欠15°；X線表現(xiàn)：20％的病人有鈣化或反應(yīng)性增生性骨疣。.診斷起始癥狀：活動相關(guān)性疼痛；.17分期.分期.18

建議分期在Ⅵ、Ⅶ期的病人采取手術(shù)治療。.建議分期在Ⅵ、Ⅶ期的病人采取手術(shù)治療。.19鑒別診斷橈神經(jīng)深支卡壓：早期表現(xiàn)為彌漫疼痛，查體神經(jīng)沿途有壓痛，旋后試驗(yàn)（＋），肌電圖可以輔助診斷。肘關(guān)節(jié)疾患：包括滑膜炎、軟骨軟化、骨疣等，病史、體征及X線檢查可輔助診斷。.鑒別診斷橈神經(jīng)深支卡壓：早期表現(xiàn)為彌漫疼痛，查體神經(jīng)沿20鑒別診斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷：多見于內(nèi)側(cè)韌帶，多發(fā)于投擲運(yùn)動員，局部有明確壓痛，外翻試驗(yàn)（＋）及不穩(wěn)定。尺神經(jīng)壓迫.鑒別診斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷：多見于內(nèi)側(cè)韌帶，多發(fā)于投擲運(yùn)動21治療保守治療：保護(hù)休息：refrainfromoveruse,notfromactivity.冰敷：減少炎性物質(zhì)滲出、出血及氧自由基損害。藥物及物理治療：不能制止纖維、血管增生，只能作為治療的一部分。.治療保守治療：.22治療康復(fù)治療：重復(fù)非對抗性活動支具：減少應(yīng)力控制強(qiáng)度及持續(xù)時間.治療康復(fù)治療：重復(fù)非對抗性活動.23手術(shù)治療適應(yīng)征：保守治療無效；慢性癥狀4期以上＞1年；不能規(guī)律地進(jìn)行康復(fù)治療；持續(xù)疼痛，肌無力，3次以上激素治療無效；生活質(zhì)量不能被患者接受。.手術(shù)治療適應(yīng)征：.24手術(shù)治療原則：辨別病變組織并切除；保護(hù)正常組織；術(shù)后康復(fù)。.手術(shù)治療原則：.25肱骨外髁炎文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移，環(huán)狀韌帶松解等方法，1961年Garden提出在前臂延長ERCB，所有方法都是減少應(yīng)力，以減少組織張力為目的。缺點(diǎn)：損傷外側(cè)韌帶，偶爾會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；無力；疼痛；不可預(yù)知的結(jié)果。.肱骨外髁炎文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移，環(huán)狀韌帶松解等方法26肱骨外髁炎作者提倡辨認(rèn)并切除造成疼痛的病變組織。ERCB起點(diǎn)（100％）；EDC前緣（50％）；ERCL（偶爾）。盡管X線有20％有骨疣，除非有明顯觸痛，可不予處理，切除可導(dǎo)致術(shù)后1-2個月的疼痛。.肱骨外髁炎作者提倡辨認(rèn)并切除造成疼痛的病變組織。.27肱骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：ERCB在伸肌腱膜的附著點(diǎn)及所有受累組織的清除；ERCB起點(diǎn)廣泛，切除后不會出現(xiàn)明顯的退縮，不需修復(fù)，防止造成醫(yī)源性屈曲攣縮；骨鉆孔加強(qiáng)血供，刺激修復(fù)及正常纖維腱性組織生長。.肱骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：.28肱骨外髁炎5％的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎，與長期慢性網(wǎng)球肘有關(guān)，除非有明確的臨床或放射學(xué)證據(jù)證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)病理情況存在，不必行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。.肱骨外髁炎5％的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎，與長29肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)缺點(diǎn)：干擾關(guān)節(jié)，造成不必要的損傷；有潛在的血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；長期結(jié)果未見優(yōu)勢；關(guān)節(jié)外病變無法辨別。.肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù).30肱骨外髁炎Nirschl小切口手術(shù)：1979年提出，歷經(jīng)發(fā)展。.肱骨外髁炎Nirschl小切口手術(shù)：1931Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm直切口；切開伸肌腱膜，辨認(rèn)ERCB的附著點(diǎn)，辨別病變組織（灰白發(fā)污、易碎、水腫）并切除（橢圓型）。.Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm直切口；.32Nirschl小切口手術(shù).Nirschl小切口手術(shù).33Nirschl小切口手術(shù).Nirschl小切口手術(shù).34臨床經(jīng)驗(yàn)50％的病人EDC前緣有病變，一并去除；20％的病人有骨改變，需要鑿除；合并關(guān)節(jié)內(nèi)改變，向遠(yuǎn)端延長切口0.5cm，自環(huán)狀韌帶前方進(jìn)入，行關(guān)節(jié)修復(fù)；為改善血運(yùn)，在外髁前方鉆孔至松質(zhì)骨，不能在外髁鉆孔，防止術(shù)后疼痛及損傷EDC起點(diǎn)修復(fù)ERCL，注意線頭埋入，防止術(shù)后疼痛。.臨床經(jīng)驗(yàn)50％的病人EDC前緣有病變，一并去除；.35肱骨內(nèi)上髁炎Nirschl小切口手術(shù)，原則同上；合并尺神經(jīng)受損，行尺神經(jīng)松解；術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)韌帶磨損或破裂，應(yīng)予修復(fù)。.肱骨內(nèi)上髁炎Nirschl小切口手術(shù)，原則同上；.36肱骨內(nèi)上髁炎.肱骨內(nèi)上髁炎.37肱骨內(nèi)上髁炎病變組織：旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)屈腕肌起點(diǎn)，偶見尺側(cè)屈腕肌、屈指淺??；術(shù)前應(yīng)明確壓痛點(diǎn)，可指示病變位置；屈肌起點(diǎn)是內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不適當(dāng)?shù)乃山鈺?dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定（手術(shù)失敗主要原因）；關(guān)閉橢圓型切除術(shù)后的死腔。.肱骨內(nèi)上髁炎病變組織：旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)屈腕肌38三頭肌腱炎少見，組織病理同前；推薦壓痛點(diǎn)后方切入并切除病變組織，去除鷹嘴的骨贅；投擲運(yùn)動員多合并鷹嘴窩滑膜炎、骨贅、軟骨軟化等，可合并處理并考慮關(guān)節(jié)鏡。.三頭肌腱炎少見，組織病理同前；.39術(shù)后處理肘關(guān)節(jié)支具：屈肘、前臂中立位—2天；主動功能鍛煉術(shù)后2天開始，仍需支具保護(hù)；7天后開始日?；顒?，取決于主觀癥狀；3周后開始抗阻力活動；逐漸恢復(fù)體育活動：golf—3-4周，tennis—6-8周；職業(yè)運(yùn)動需4-6個月后恢復(fù)。.術(shù)后處理肘關(guān)節(jié)支具：屈肘、前臂中立位—2天；.40手術(shù)效果1000例lateraltenniselbow：85％疼痛緩解，恢復(fù)力量；12％部分恢復(fù)；3％無效，但無癥狀加重（包括保險(xiǎn)賠償病例）；300例medialtenniselbow：無效比例為5％。.手術(shù)效果1000例lateraltenniselb41并發(fā)癥表淺感染；關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)的病人有皮下滑膜液的滲出；1例正中神經(jīng)損傷（麻醉原因）。.并發(fā)癥表淺感染；.42總結(jié)網(wǎng)球肘為非炎癥性血管纖維性肌腱炎；分為三種：lateraltenniselbow，medialtenniselbow，tricepstendinosis；保守治療：促進(jìn)修復(fù)，恢復(fù)性訓(xùn)練；手術(shù)效果滿意。.總結(jié)網(wǎng)球肘為非炎癥性血管纖維性肌腱炎；.43=====AAOSInstructionalCourseLecture,2004.=====AAOSInstructionalCourse44文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通過手術(shù)治療網(wǎng)球肘，松解伸肌腱起點(diǎn)，減少應(yīng)力和潛在的overuse；.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth45..46..47..48文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)球肘發(fā)病的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，但沒有臨床數(shù)據(jù)支持；Goldie(1964年)及CoonradHopper(1973年)報(bào)道了病理改變，但沒有解剖定位；.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)49文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1979年NirschlandPettrone報(bào)道了導(dǎo)致肱骨外髁炎的ERCB的病理改變，在組織學(xué)上提出angiofibroblastichyperplasia的概念，而后修正為angiofibroblastictendinosis，并在病因上提出了退變的因素（無炎性細(xì)胞浸潤）。.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1979年NirschlandPettro50文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌和橈側(cè)屈腕?。?981年提出定位于肱三頭肌的后側(cè)網(wǎng)球肘，組織學(xué)改變等同肱骨外髁炎，無炎性細(xì)胞浸潤。.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌51作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎：ECRB及EDC；內(nèi)上髁炎：最常見旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、掌長肌，其次見于尺側(cè)屈腕肌、屈指淺?。缓髠?cè)炎：肱三頭肌。.作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎：ECRB及EDC；.52病因Overuse.病因Overuse.53病因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡：例如運(yùn)動員發(fā)病年齡較小，與其高頻率和高強(qiáng)度的參與活動有關(guān)。.病因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡：.54間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。Golf:leadingelbow—lateraltenniselbowtrailingarm—medialtenniselbow.間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。.55病理既往認(rèn)為機(jī)械性微損傷→炎性反應(yīng)過程；組織學(xué)：無炎性細(xì)胞浸潤，而是退化性改變（繼發(fā)于overuse,fatigue,weakness,avascularchange)。.病理既往認(rèn)為機(jī)械性微損傷→炎性反應(yīng)過程；.56病理大體：灰白發(fā)污、易碎、水腫；顯微：成纖維細(xì)胞、血管侵入，不典型的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，血管纖維組織遍布于肌腱與周圍組織中；炎性細(xì)胞見于創(chuàng)傷修復(fù)；.病理大體：灰白發(fā)污、易碎、水腫；.57病理.病理.58病理

血管纖維組織增生的程度與臨床疼痛及癥狀持續(xù)時間有關(guān)。.病理血管纖維組織增生的59診斷起始癥狀：活動相關(guān)性疼痛；體征：典型的觸痛位置，肌力下降，肘關(guān)節(jié)活動基本正常，有時可以伸直欠15°；X線表現(xiàn)：20％的病人有鈣化或反應(yīng)性增生性骨疣。.診斷起始癥狀：活動相關(guān)性疼痛；.60分期.分期.61

建議分期在Ⅵ、Ⅶ期的病人采取手術(shù)治療。.建議分期在Ⅵ、Ⅶ期的病人采取手術(shù)治療。.62鑒別診斷橈神經(jīng)深支卡壓：早期表現(xiàn)為彌漫疼痛，查體神經(jīng)沿途有壓痛，旋后試驗(yàn)（＋），肌電圖可以輔助診斷。肘關(guān)節(jié)疾患：包括滑膜炎、軟骨軟化、骨疣等，病史、體征及X線檢查可輔助診斷。.鑒別診斷橈神經(jīng)深支卡壓：早期表現(xiàn)為彌漫疼痛，查體神經(jīng)沿63鑒別診斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷：多見于內(nèi)側(cè)韌帶，多發(fā)于投擲運(yùn)動員，局部有明確壓痛，外翻試驗(yàn)（＋）及不穩(wěn)定。尺神經(jīng)壓迫.鑒別診斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷：多見于內(nèi)側(cè)韌帶，多發(fā)于投擲運(yùn)動64治療保守治療：保護(hù)休息：refrainfromoveruse,notfromactivity.冰敷：減少炎性物質(zhì)滲出、出血及氧自由基損害。藥物及物理治療：不能制止纖維、血管增生，只能作為治療的一部分。.治療保守治療：.65治療康復(fù)治療：重復(fù)非對抗性活動支具：減少應(yīng)力控制強(qiáng)度及持續(xù)時間.治療康復(fù)治療：重復(fù)非對抗性活動.66手術(shù)治療適應(yīng)征：保守治療無效；慢性癥狀4期以上＞1年；不能規(guī)律地進(jìn)行康復(fù)治療；持續(xù)疼痛，肌無力，3次以上激素治療無效；生活質(zhì)量不能被患者接受。.手術(shù)治療適應(yīng)征：.67手術(shù)治療原則：辨別病變組織并切除；保護(hù)正常組織；術(shù)后康復(fù)。.手術(shù)治療原則：.68肱骨外髁炎文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移，環(huán)狀韌帶松解等方法，1961年Garden提出在前臂延長ERCB，所有方法都是減少應(yīng)力，以減少組織張力為目的。缺點(diǎn)：損傷外側(cè)韌帶，偶爾會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；無力；疼痛；不可預(yù)知的結(jié)果。.肱骨外髁炎文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移，環(huán)狀韌帶松解等方法69肱骨外髁炎作者提倡辨認(rèn)并切除造成疼痛的病變組織。ERCB起點(diǎn)（100％）；EDC前緣（50％）；ERCL（偶爾）。盡管X線有20％有骨疣，除非有明顯觸痛，可不予處理，切除可導(dǎo)致術(shù)后1-2個月的疼痛。.肱骨外髁炎作者提倡辨認(rèn)并切除造成疼痛的病變組織。.70肱骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：ERCB在伸肌腱膜的附著點(diǎn)及所有受累組織的清除；ERCB起點(diǎn)廣泛，切除后不會出現(xiàn)明顯的退縮，不需修復(fù)，防止造成醫(yī)源性屈曲攣縮；骨鉆孔加強(qiáng)血供，刺激修復(fù)及正常纖維腱性組織生長。.肱骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：.71肱骨外髁炎5％的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎，與長期慢性網(wǎng)球肘有關(guān)，除非有明確的臨床或放射學(xué)證據(jù)證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)病理情況存在，不必行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。.肱骨外髁炎5％的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎，與長72肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)缺點(diǎn)：干擾關(guān)節(jié)，造成不必要的損傷；有潛在的血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；長期結(jié)果未見優(yōu)勢；關(guān)節(jié)外病變無法辨別。.肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù).73肱骨外髁炎Nirschl小切口手術(shù)：1979年提出，歷經(jīng)發(fā)展。.肱骨外髁炎Nirschl小切口手術(shù)：1974Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm直切口；切開伸肌腱膜，辨認(rèn)ERCB的附著點(diǎn)，辨別病變組織（灰白發(fā)污、易碎、水腫）并切除（橢圓型）。.Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm直切口；.75Nirschl小切口手術(shù).Nirschl小切口手術(shù).76Nirschl小切口手術(shù).Nirschl小切口手術(shù).77臨床經(jīng)驗(yàn)50％的病人EDC前緣有病變，一并去除；20％的病人有骨改變，需要鑿除；合并關(guān)節(jié)內(nèi)改變，向遠(yuǎn)端延長切口0.5cm，自環(huán)狀韌帶前方進(jìn)入，行關(guān)節(jié)修復(fù)；為改善血運(yùn)，在外髁前方鉆孔至松質(zhì)骨，不能在外髁鉆孔，防止術(shù)后疼痛及損傷EDC起點(diǎn)修復(fù)ERCL，注意線頭埋入，防止術(shù)后疼痛。.臨床經(jīng)驗(yàn)50％的病人EDC前緣有病變，一并去除；.78肱骨內(nèi)上髁炎Nirschl小切口手術(shù)，原則同上；合并尺神經(jīng)受損，行尺神經(jīng)松解；術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)韌帶磨損或破裂，應(yīng)予修復(fù)。.肱骨內(nèi)上髁炎Nirschl小