病例分享-營養(yǎng)支持治療課件

病例分享

—營養(yǎng)支持治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科病例分享

—營養(yǎng)支持治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急1/64不同的危重病，會遇到什么同樣的問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！不同的危重病，會遇到什么同樣的問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)2危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對能量和攝入能量和各種原因引3二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)支持被認(rèn)為是二十世紀(jì)最后四分之一世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)發(fā)展二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護(hù)與支持FromSab4危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維5病史介紹:患者女，19歲主訴：車禍致頭、胸、腹多發(fā)外傷12天，伴發(fā)熱11天于8-9入院。既往史：既往體健?，F(xiàn)病史：入院前12天車禍致外傷，于“市三院”住院治療，行頭、胸、腹CT檢查，診斷為：可疑肝破裂、可疑脾破裂、頭外傷、肺挫傷、肋骨骨折，行剖腹探查術(shù)，肝破裂修補(bǔ)術(shù)，結(jié)腸漿膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見腹腔積血約800ml，腹膜后有血腫。病史介紹:患者女，19歲6診治經(jīng)過術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹脹，體溫最高達(dá)39度，于7天前再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔有大量黃綠色積液，十二指腸降部可見一約5cm挫裂傷，給予十二指腸修補(bǔ)術(shù)及空腸造瘺術(shù)。診治經(jīng)過術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹脹，體溫最高達(dá)39度，于7天前再次7診治經(jīng)過兩次手術(shù)分別放置“腹腔引流管、十二指腸引流管、空腸造瘺管”等多根引流管。術(shù)后一直有發(fā)熱，第二次手術(shù)后一直呼吸機(jī)輔助通氣，痰培養(yǎng)曾提示鮑曼不動桿菌，對“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后給予美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦，聯(lián)合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天體溫呈下降趨勢，一直未排氣，且無法脫機(jī)，為行進(jìn)一步診治入院診治經(jīng)過兩次手術(shù)分別放置“腹腔引流管、十二指腸引流管、空腸造8體格檢查經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水腫，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，前額敷料覆蓋，局部裂傷已愈合?？诖綗o發(fā)紺，左胸部可見引流管，引流通暢，有少許淡黃色引流液，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴及干鳴音，未聞及濕性羅音，兩肺底呼吸音低，心率81次/分，未聞及雜音，腹稍膨隆，腹帶包扎，可見多條引流管，引流通暢，造瘺管可見墨綠色，另兩條引流管呈褐色渾濁液，輔料有血性滲出，觸診全腹稍韌，腸鳴音未聞及，雙下肢皮膚可見多處劃傷、擦傷，已結(jié)痂。雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。體格檢查經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部9化驗檢查血常規(guī)（示：WBC15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。便常規(guī)（8-10）示：黑軟便，潛血+++尿常規(guī)未見異常。肝功能：白蛋白26g/L，余未見異常腎功能未見異常血糖8.69mmol/L化驗檢查血常規(guī)（示：WBC15.9×109，NEUT95.10初步診斷1、多發(fā)傷。肝破裂修補(bǔ)術(shù)后；結(jié)腸漿膜層修補(bǔ)術(shù)后；十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后；腹膜后血腫；右側(cè)第6、8、9肋骨骨折；肺挫傷？右腎挫傷？頭外傷：左額骨骨折；左額頭皮裂傷縫合術(shù)后；前腹壁皮膚撕裂傷縫合術(shù)后；2、腹腔感染？3、肺部感染。4、空腸造瘺術(shù)后。初步診斷1、多發(fā)傷。肝破裂修補(bǔ)術(shù)后；結(jié)腸漿膜層修補(bǔ)術(shù)后；十二11治療原則外科引流抗感染機(jī)械通氣營養(yǎng)？治療原則外科引流12外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加感染并發(fā)癥增加死亡率增高住院時間延長醫(yī)療費用升高外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果死亡率增高13營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義——3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定義——2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定義——1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于營養(yǎng)14營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)；（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；（3）3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于疾病15營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（70歲以上加1分）。（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：16那么，將如何選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：那么，將如何選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：17腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等

腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人18存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力19腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正20腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往21營養(yǎng)支持途徑選擇原則指南推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。營養(yǎng)支持途徑選擇原則指南推薦意見：22患者情況：8-9腸鳴音未聞及胃管引流有咖啡色物質(zhì)全腹及盆腔CT：1、腹腔內(nèi)可見大量積液，腹腔內(nèi)可見多條引流管影，腹膜增厚，腸系膜密度增高。2、前腹壁可見體外造瘺小腸影。3、腹腔內(nèi)部分小腸腸管擴(kuò)張，可見氣液平。4、腹腔內(nèi)可見少許游離氣體。5、前腹部皮下組織廣泛腫脹。腸外營養(yǎng)患者情況：8-9腸鳴音未聞及腸外營養(yǎng)23病例分享—營養(yǎng)支持治療課件24病例分享—營養(yǎng)支持治療課件25病例分享—營養(yǎng)支持治療課件26病例分享—營養(yǎng)支持治療課件27腸外營養(yǎng)能量補(bǔ)充營養(yǎng)素方式腸外營養(yǎng)能量補(bǔ)充28腸外營養(yǎng)——能量指南推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）能量來源：碳水化合物和脂肪雙能源腸外營養(yǎng)——能量指南推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌29腸外營養(yǎng)——主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）腸外營養(yǎng)——主要營養(yǎng)素碳水化合物30碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋31脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量32氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）氨基酸液應(yīng)包含必須氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:1~1:3根據(jù)疾病不同，挑戰(zhàn)氨基酸的種類和比例氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-133水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為34維生素與微量元素維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量（B級）維生素與微量元素維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組35谷氨酰胺(Gln)應(yīng)激時消耗大量Gln，超過自身合成能力。而Gln是腸粘膜、肝、腎代謝所必需，腸粘膜最主要的營養(yǎng)物質(zhì)，缺乏Gln可以會造成腸粘膜萎縮，繼發(fā)感染。 --AlverdyJC.JPEN,1990,14:109谷氨酰胺

滋養(yǎng)腸粘膜，減小粘膜通透性，維護(hù)腸屏障提高免疫功能，減少感染改善腸道吸收功能谷氨酰胺(Gln)應(yīng)激時消耗大量Gln，超過自身合成能力。而36-37-谷氨酰胺在ICU危重病人中的應(yīng)用

推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln（A級）推薦意見2：靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)腸道補(bǔ)充Gln。(C級)-37-谷氨酰胺在ICU危重病人中的應(yīng)用推薦意見1：接受腸37方式“全合一”混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)（3L袋），然后進(jìn)行靜脈輸注。優(yōu)點：減少操作過程，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。減輕工作量方式“全合一”混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)（3L袋38本例患者TPN10%葡萄糖1000ml50%葡萄糖250ml25%硫酸鎂10ml10%氯化鉀30ml10%葡萄糖酸鈣20ml20%中長鏈脂肪乳500ml18種氨基酸500ml丙氨酰谷氨酰胺100ml水溶性維生素+脂溶性維生素1支甘油磷酸鈉1支安達(dá)美1支本例患者TPN10%葡萄糖1000ml39本例患者TPN8-10加用ω-3魚油脂肪乳注射液作為輔助治療型藥物調(diào)節(jié)重癥患者的炎癥反應(yīng)。降低炎癥反應(yīng)程度，維持或重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免器官功能異常、多臟器功能障礙綜合癥本例患者TPN8-10加用ω-3魚油脂肪乳注射液40PN的缺點有創(chuàng)性給藥途徑營養(yǎng)成分不夠完全沒有經(jīng)過胃腸道長期給藥副作用較多副作用風(fēng)險較高價格較高PN的缺點長期給藥副作用較多41PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而有可能引起腸源性感染，有可能導(dǎo)致敗血癥，多臟器功能衰竭*AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

絨毛數(shù)量減少高度降低絨毛頂端破損細(xì)菌移位長期PN&腸粘膜屏障PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而有可能引42腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點更符合人體的生理

更少的臨床并發(fā)癥

更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費更安全方便的營養(yǎng)

營養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復(fù)

防止代謝紊亂防止肝臟損害避免了導(dǎo)管相關(guān)的感染費用只占PN的1/5（國外）1/2（國內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜43PNENContemporarySurgeryV.32,No.2-AEN維護(hù)胃腸道免疫屏障功能經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護(hù)腸道機(jī)械、化學(xué)屏障，提高免疫、減少感染PNENContemporarySurgeryV.32,44營養(yǎng)支持的基本原則首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):

美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會“Ifthegutworks,useit”只要有可能,就應(yīng)盡早地從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的基本原則美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會“Ifthegu45治療經(jīng)過8-11有排氣，未排便。8-12排氣排便指南推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的治療經(jīng)過8-11有排氣，未排便。46早期腸內(nèi)營養(yǎng)的要點選擇最適合的營養(yǎng)配方合理的喂養(yǎng)速度恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)途徑早期腸內(nèi)營養(yǎng)的要點選擇最適合的營養(yǎng)配方47腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口√腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置鼻胃管48經(jīng)空腸營養(yǎng)指南推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間經(jīng)空腸營養(yǎng)指南推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險49喂養(yǎng)速度——應(yīng)用目標(biāo)指導(dǎo)下的EN方案開始喂養(yǎng)20-25ml/hr檢查胃殘余量q6h＞200ml∞控制速度或暫停輸注∞增加胃動力藥∞再評價q2-4h<100ml∞增加輸注速度<200ml維持原速度∞再評價q2-4h喂養(yǎng)速度——應(yīng)用目標(biāo)指導(dǎo)下的EN方案開始喂養(yǎng)20-25ml/50腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇？整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，營養(yǎng)完全預(yù)消化配方-短肽配方：GI有部分消化功能者，簡單消化即可吸收氨基酸單體配方-氨基酸類要素飲食：消化功能障礙者，易消化吸收免疫增強(qiáng)配方-Gln，Arg，ω-3FA，抗氧化劑（VitE，C，Se，Zn等）特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纖維制劑，用于糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙、腫瘤等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇？整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，營養(yǎng)完51治療經(jīng)過8-13加用腸內(nèi)營養(yǎng)5%葡萄糖氯化鈉溶液，20ml/h經(jīng)空腸造瘺管泵入8-14加用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（游離氨基酸型，維沃），合用腸外營養(yǎng)。8-17換用整蛋白型TPF（能全力）治療經(jīng)過8-13加用腸內(nèi)營養(yǎng)52治療經(jīng)過——化驗檢查日期白蛋白g/L8-98-128-158-178-20262930.830.932.9治療經(jīng)過——化驗檢查日期白蛋白g/L8-92653治療經(jīng)過8-21空腸造瘺管脫落，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為TPN。治療經(jīng)過8-21空腸造瘺管脫落，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為TPN。54治療經(jīng)過8-22日空腸造瘺管重置，再次給予腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)治療經(jīng)過8-22日空腸造瘺管重置，再次給予腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)55治療經(jīng)過治療經(jīng)過56治療經(jīng)過8-25患者再次發(fā)熱，全腹壓痛、反跳痛，腹部傷口呈銳角處皮瓣壞死脫落，引流管周圍有腐蝕性皮損，腹部滲液較多，考慮引流不暢，仍有十二指腸瘺，轉(zhuǎn)外科于全麻下行剖腹探查，術(shù)中可見右側(cè)腹腔內(nèi)大量壞死組織及惡臭膿液約1000ml，行膿腫切開引流，并放置引流管。治療經(jīng)過8-25患者再次發(fā)熱，全腹壓痛、反跳痛，腹部傷口呈銳57治療經(jīng)過治療經(jīng)過58治療經(jīng)過8-26—8-27全腸外營養(yǎng)8-28—8-30氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)8-31整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)之后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)9-13日之后完全腸內(nèi)營養(yǎng)10-5經(jīng)口進(jìn)流食。10-25出院。治療經(jīng)過8-26—8-27全腸外營養(yǎng)59小結(jié)成功的外科手術(shù)和引流是治療成功的基礎(chǔ)合理的營養(yǎng)支持至關(guān)重要重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)根據(jù)患者胃腸道功能，個體化、序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療。小結(jié)成功的外科手術(shù)和引流是治療成功的基礎(chǔ)60謝謝!

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—營養(yǎng)支持治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科病例分享

—營養(yǎng)支持治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急62/64不同的危重病，會遇到什么同樣的問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！不同的危重病，會遇到什么同樣的問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)63危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對能量和攝入能量和各種原因引64二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)支持被認(rèn)為是二十世紀(jì)最后四分之一世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)發(fā)展二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護(hù)與支持FromSab65危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維66病史介紹:患者女，19歲主訴：車禍致頭、胸、腹多發(fā)外傷12天，伴發(fā)熱11天于8-9入院。既往史：既往體健。現(xiàn)病史：入院前12天車禍致外傷，于“市三院”住院治療，行頭、胸、腹CT檢查，診斷為：可疑肝破裂、可疑脾破裂、頭外傷、肺挫傷、肋骨骨折，行剖腹探查術(shù)，肝破裂修補(bǔ)術(shù)，結(jié)腸漿膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見腹腔積血約800ml，腹膜后有血腫。病史介紹:患者女，19歲67診治經(jīng)過術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹脹，體溫最高達(dá)39度，于7天前再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔有大量黃綠色積液，十二指腸降部可見一約5cm挫裂傷，給予十二指腸修補(bǔ)術(shù)及空腸造瘺術(shù)。診治經(jīng)過術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹脹，體溫最高達(dá)39度，于7天前再次68診治經(jīng)過兩次手術(shù)分別放置“腹腔引流管、十二指腸引流管、空腸造瘺管”等多根引流管。術(shù)后一直有發(fā)熱，第二次手術(shù)后一直呼吸機(jī)輔助通氣，痰培養(yǎng)曾提示鮑曼不動桿菌，對“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后給予美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦，聯(lián)合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天體溫呈下降趨勢，一直未排氣，且無法脫機(jī)，為行進(jìn)一步診治入院診治經(jīng)過兩次手術(shù)分別放置“腹腔引流管、十二指腸引流管、空腸造69體格檢查經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水腫，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，前額敷料覆蓋，局部裂傷已愈合?？诖綗o發(fā)紺，左胸部可見引流管，引流通暢，有少許淡黃色引流液，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴及干鳴音，未聞及濕性羅音，兩肺底呼吸音低，心率81次/分，未聞及雜音，腹稍膨隆，腹帶包扎，可見多條引流管，引流通暢，造瘺管可見墨綠色，另兩條引流管呈褐色渾濁液，輔料有血性滲出，觸診全腹稍韌，腸鳴音未聞及，雙下肢皮膚可見多處劃傷、擦傷，已結(jié)痂。雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。體格檢查經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部70化驗檢查血常規(guī)（示：WBC15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。便常規(guī)（8-10）示：黑軟便，潛血+++尿常規(guī)未見異常。肝功能：白蛋白26g/L，余未見異常腎功能未見異常血糖8.69mmol/L化驗檢查血常規(guī)（示：WBC15.9×109，NEUT95.71初步診斷1、多發(fā)傷。肝破裂修補(bǔ)術(shù)后；結(jié)腸漿膜層修補(bǔ)術(shù)后；十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后；腹膜后血腫；右側(cè)第6、8、9肋骨骨折；肺挫傷？右腎挫傷？頭外傷：左額骨骨折；左額頭皮裂傷縫合術(shù)后；前腹壁皮膚撕裂傷縫合術(shù)后；2、腹腔感染？3、肺部感染。4、空腸造瘺術(shù)后。初步診斷1、多發(fā)傷。肝破裂修補(bǔ)術(shù)后；結(jié)腸漿膜層修補(bǔ)術(shù)后；十二72治療原則外科引流抗感染機(jī)械通氣營養(yǎng)？治療原則外科引流73外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加感染并發(fā)癥增加死亡率增高住院時間延長醫(yī)療費用升高外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果死亡率增高74營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義——3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定義——2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定義——1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于營養(yǎng)75營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。患者虛弱但不需要臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)；（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；（3）3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于疾病76營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（70歲以上加1分）。（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：77那么，將如何選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：那么，將如何選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：78腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等

腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人79存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力80腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正81腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往82營養(yǎng)支持途徑選擇原則指南推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。營養(yǎng)支持途徑選擇原則指南推薦意見：83患者情況：8-9腸鳴音未聞及胃管引流有咖啡色物質(zhì)全腹及盆腔CT：1、腹腔內(nèi)可見大量積液，腹腔內(nèi)可見多條引流管影，腹膜增厚，腸系膜密度增高。2、前腹壁可見體外造瘺小腸影。3、腹腔內(nèi)部分小腸腸管擴(kuò)張，可見氣液平。4、腹腔內(nèi)可見少許游離氣體。5、前腹部皮下組織廣泛腫脹。腸外營養(yǎng)患者情況：8-9腸鳴音未聞及腸外營養(yǎng)84病例分享—營養(yǎng)支持治療課件85病例分享—營養(yǎng)支持治療課件86病例分享—營養(yǎng)支持治療課件87病例分享—營養(yǎng)支持治療課件88腸外營養(yǎng)能量補(bǔ)充營養(yǎng)素方式腸外營養(yǎng)能量補(bǔ)充89腸外營養(yǎng)——能量指南推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）能量來源：碳水化合物和脂肪雙能源腸外營養(yǎng)——能量指南推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌90腸外營養(yǎng)——主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）腸外營養(yǎng)——主要營養(yǎng)素碳水化合物91碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋92脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量93氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）氨基酸液應(yīng)包含必須氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:1~1:3根據(jù)疾病不同，挑戰(zhàn)氨基酸的種類和比例氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-194水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為95維生素與微量元素維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量（B級）維生素與微量元素維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組96谷氨酰胺(Gln)應(yīng)激時消耗大量Gln，超過自身合成能力。而Gln是腸粘膜、肝、腎代謝所必需，腸粘膜最主要的營養(yǎng)物質(zhì)，缺乏Gln可以會造成腸粘膜萎縮，繼發(fā)感染。 --AlverdyJC.JPEN,1990,14:109谷氨酰胺

滋養(yǎng)腸粘膜，減小粘膜通透性，維護(hù)腸屏障提高免疫功能，減少感染改善腸道吸收功能谷氨酰胺(Gln)應(yīng)激時消耗大量Gln，超過自身合成能力。而97-98-谷氨酰胺在ICU危重病人中的應(yīng)用

推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln（A級）推薦意見2：靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)腸道補(bǔ)充Gln。(C級)-37-谷氨酰胺在ICU危重病人中的應(yīng)用推薦意見1：接受腸98方式“全合一”混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)（3L袋），然后進(jìn)行靜脈輸注。優(yōu)點：減少操作過程，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。減輕工作量方式“全合一”混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)（3L袋99本例患者TPN10%葡萄糖1000ml50%葡萄糖250ml25%硫酸鎂10ml10%氯化鉀30ml10%葡萄糖酸鈣20ml20%中長鏈脂肪乳500ml18種氨基酸500ml丙氨酰谷氨酰胺100ml水溶性維生素+脂溶性維生素1支甘油磷酸鈉1支安達(dá)美1支本例患者TPN10%葡萄糖1000ml100本例患者TPN8-10加用ω-3魚油脂肪乳注射液作為輔助治療型藥物調(diào)節(jié)重癥患者的炎癥反應(yīng)。降低炎癥反應(yīng)程度，維持或重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免器官功能異常、多臟器功能障礙綜合癥本例患者TPN8-10加用ω-3魚油脂肪乳注射液101PN的缺點有創(chuàng)性給藥途徑營養(yǎng)成分不夠完全沒有經(jīng)過胃腸道長期給藥副作用較多副作用風(fēng)險較高價格較高PN的缺點長期給藥副作用較多102PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而有可能引起腸源性感染，有可能導(dǎo)致敗血癥，多臟器功能衰竭*AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

絨毛數(shù)量減少高度降低絨毛頂端破損細(xì)菌移位長期PN&腸粘膜屏障PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而有可能引103腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點更符合人體的生理

更少的臨床并發(fā)癥

更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費更安全方便的營養(yǎng)

營養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復(fù)

防止代謝紊亂防止肝臟損害避免了導(dǎo)管相關(guān)的感染費用只占PN的1/5（國外）1/2（國內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜104PNENContemporarySurgeryV.32,No.2-AEN維護(hù)胃腸道免疫屏障功能經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護(hù)腸道機(jī)械、化學(xué)屏障，提高免疫、減少感染PNENContemporarySurgeryV.32,105營養(yǎng)支持的基本原則首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):

美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會“Ifthegutworks,useit”只要有可能,就應(yīng)盡早地從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的基本原則美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會“Ifthegu106治療經(jīng)過8-11有排氣，未排便。8-12排氣排便指南推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，